TKNTKXN cho đợt cấp BPTNMT
Suy hụ hấp do đợt cấp BPTNMT chiếm tỷ lệ lớn cỏc bệnh nhõn suy hụ hấp vào khoa hồi sức cấp cứu. Cỏc bệnh nhõn thƣờng phải thở mỏy nhiều ngày và trong phần lớn trƣờng hợp đều rất khú cai thở mỏy [19]. Đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu chia nhúm ngẫu nhiờn cú kiểm soỏt khẳng định hiệu quả của TKNTKXN khi ỏp dụng cho bệnh nhõn đợt cấp BPTNMT. Một nghiờn cứu đa trung tõm trờn 85 bn đợt cấp BPTNMT, bệnh nhõn đƣợc chia ngẫu nhiờn vào nhúm thở TKNTKXN và nhúm điều trị thƣờng quy [44]. Nhúm TKNTKXN cú tỷ lệ phải đặt NKQ thấp hơn (26% so với 74%, p < 0,001), tỷ lệ biến chứng giảm (16% so với 48%, p = 0,001), thời gian nằm
viện ngắn hơn (23 17 so với 35 33 ngày, p = 0,005), tỷ lệ tử vong giảm (9% so với 26%, p = 0.02). Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong của nhúm BPTNMT phải TKNT trong giai đoạn 1993-1994, khi chƣa cú TKNTKXN, là trờn 40% [8]. TKNTKXN đƣợc ỏp dụng từ năm 1996 và đó làm giảm tỷ lệ tử vong của đợt cấp BPTNMT xuống 15% năm 1997 [2], 10,6% năm 2000 và trỏnh phải đặt NKQ cho 82% trƣờng hợp [20].
TKNTKXN cho phự phổi cấp huyết động
Rất nhiều cỏc nghiờn cứu lõm sàng đó chứng minh hiệu quả của TKNTKXN với thở CPAP hoặc hai mức ỏp lực khi ỏp dụng cho phự phổi cấp huyết động [78],[114],[116],[123],[128],[132],[157]. Tổng kết cỏc nghiờn cứu từ 1985 đến 1995 cho thấy CPAP giỳp làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ (81% so với 53%) [116]. Cho đến nay đó cú khoảng 10 nghiờn cứu kiểm soỏt ngẫu nhiờn đối chứng so sỏnh CPAP qua mặt nạ với điều trị thƣờng quy [114]. Cỏc nghiờn cứu này đều cú điều trị cơ bản về thuốc giống nhau giữa hai nhúm bệnh nhõn và loại trừ cỏc trƣờng hợp hụn mờ, mất khả năng bảo vệ đƣờng thở, huyết động khụng ổn định hoặc cần phải đặt NKQ ngay. Kết quả chung của cỏc nghiờn cứu cho thấy CPAP qua mặt nạ đó cải thiện cỏc dấu hiệu sống, khớ mỏu động mạch so với nhúm điều trị thƣờng quy và cú 6 nghiờn cứu thấy nhúm thở CPAP qua mặt nạ cú tỷ lệ đặt NKQ thấp hơn [114]. Cú 11 nghiờn cứu ngẫu nhiờn đối chứng kiểm soỏt (RCT) so sỏnh TKNTKXN với CPAP so với hỗ trợ ỏp lực (PS hoặc BiPAP). Trong nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn tiến hành sớm nhất, Mehta và cs nhận thấy cỏc bệnh nhõn đƣợc TKNTKXN (PS
hoặc BiPAP) cải thiện PaCO2 nhanh hơn, tỷ lệ đặt NKQ tƣơng tự, nhƣng lại
cú tỷ lệ nhồi mỏu cơ tim cao hơn nhúm thở CPAP (71% so với 31%) [116]. Tuy nhiờn ngay khi thu nhận vào nghiờn cứu đó cú sự khụng đồng đều về tỷ lệ đau ngực giữa hai nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu. Bệnh nhõn ở nhúm thở hỗ trợ ỏp lực cú tỷ lệ đau ngực cao hơn nhúm bệnh nhõn đƣợc thở CPAP. Trong 10 nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn tiến hành sau đú khụng thấy TKNTKXN với
phƣơng thức hỗ trợ ỏp lực cú ƣu điểm vƣợt trội hơn so với thở CPAP. Hai kiểu thở đều khụng cú khỏc biệt về mức độ cải thiện lõm sàng, khớ mỏu, tỷ lệ đặt NKQ, tỷ lệ nhồi mỏu cơ tim và tỷ lệ tử vong [114].
TKNTKXN cho cơn hen phế quản
Cho đến nay cũng mới chỉ cú vài nghiờn cứu ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn HPQ. Kết quả cho thấy TKNTKXN giỳp cải thiện chức năng phổi, tần số thở, giảm tỷ lệ bệnh nhõn phải nhập viện [143]. Tuy cỏc kết quả là đỏng khớch lệ nhƣng số bệnh nhõn nghiờn cứu cũn ớt và ớch lợi khi ỏp dụng TKNTKXN cũn chƣa rừ ràng [93],[124]. Trong khi chờ đợi cỏc nghiờn cứu đỏnh giỏ về TKNTKXN cho HPQ, thỏi độ thực tế hợp lý là thử ỏp dụng TKNTKXN cho cỏc trƣờng hợp khụng đỏp ứng với điều trị thƣờng quy nếu khụng cú chống chỉ định TKNTKXN và phải theo dừi chặt chẽ [124].
TKNTKXN cho ALI/ARDS
Kết quả của cỏc nghiờn cứu ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn ARDS, trờn tổng số 185 bệnh nhõn cho thấy tỷ lệ thành cụng là 58%, thất bại 42% và tử vong cao 29% [32]. Cú 4 nghiờn cứu kiểm soỏt so sỏnh ngẫu nhiờn (RCT) về ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn ALI/ARDS. Kết quả của cỏc nghiờn cứu cho thấy cú vẻ TKNTKXN cú thể ỏp dụng một cỏch an toàn và cú hiệu quả làm giảm tỷ lệ đặt NKQ [93]. Tuy vậy hầu hết cỏc nghiờn cứu cú số lƣợng bệnh nhõn ớt và tiến hành tại một trung tõm và khụng cú nghiờn cứu nào đƣợc thiết kế nhằm vào mục tiờu chớnh là đỏnh giỏ hiệu quả của TKNKXN [93]. Khảo sỏt tai một trung tõm lớn và cú kinh nghiệm về sử dụng TKNTKXN cho thấy cỏc bệnh nhõn ALI/ARDS đƣợc ỏp dụng TKNTKXN mà trỏnh đƣợc NKQ thỡ cú tỷ lệ tử vong thấp hơn [29]. Tuy nhiờn thực sự thỡ chỉ cú khoảng 16,7% số bệnh nhõn đƣợc ỏp dụng TKNTKXN thành cụng, trong khi đú nếu chậm trễ đặt nội khớ quản lại làm tăng tỷ lệ tử vong [68].
Hiện nay vẫn cũn thiếu cỏc bằng chứng đủ mạnh chứng minh cho ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn ALI/ARDS, do vậy khụng thể khuyến cỏo dựng TKNTKXN một cỏch thƣờng quy cho bệnh nhõn ALI/ARDS [93].
TKNTKXN cho SHHC do viờm phổi
Hiệu quả của TKNTKXN cho bệnh nhõn SHHC do viờm phổi là khụng rừ ràng. Cho đến nay mới chỉ cú 2 nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn về TKNTKXN cho bệnh nhõn viờm phổi. Cả hai nghiờn cứu đều tiến hành trờn số lƣợng nhỏ bệnh nhõn. Một nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn trờn 56 bệnh nhõn viờm phổi cho thấy TKNTKXN làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ (21% so với 50%, p = 0,03), giảm thời gian nằm tại khoa hồi sức (1,8 so với 6 ngày, p=0,04), và giảm tỷ lệ tử vong ở phõn nhúm bệnh nhõn COPD [54]. Trong nghiờn cứu thứ hai, khi phõn tớch riờng nhúm bệnh nhõn viờm phổi, kết quả cho thấy TKNTKXN làm giảm tỷ lệ đặt nội khớ quản và giảm tử vong tại khoa hồi sức [65]. Một nghiờn cứu khỏc ở bệnh nhõn viờm phổi, khụng bị COPD, cho thấy TKNTKXN giỳp cải thiện lõm sàng và ụ xy mỏu thoỏng qua lỳc đầu, nhƣng sau đú cú tới 66% bệnh nhõn phải đặt NKQ [89]. Nghiờn cứu trờn 20 bệnh nhõn SARS đƣợc thở TKNTKXN tại Hồng kụng cho thấy TKNTKXN giỳp trỏnh đƣợc NKQ cho 70% bệnh nhõn, và giỳp giảm thời gian nằm viện [52]. Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cú vẻ cú hiệu quả và hợp lý khi ỏp dụng cho bệnh nhõn viờm phổi trờn nền suy giảm miễn dịch [31],[81].
TKNTKXN cho SHHC sau mổ và chấn thương ngực
Đó cú một vài nghiờn cứu ca lõm sàng về ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn suy hụ hấp sau mổ, kết quả cho thấy TKNTKXN giỳp cải thiện độ khú thở, tần số thở, khớ mỏu và giỳp trỏnh phải đặt lại NKQ [79]. Một nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn ở bệnh nhõn SHHC sau mổ cắt phổi cho thấy TKNTKXN làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ, giảm thời gian nằm tại khoa hồi sức và giảm tử vong [27]. Sử dụng TKNTKXN giai đoạn sau mổ cho cỏc bệnh nhõn cú nguy
cơ (tuổi cao, bộo phỡ, BPTNMT...) cú thể giỳp phũng đƣợc cỏc biến chứng hụ hấp và giảm tỷ lệ phải đặt lại nội khớ quản [156]. Cho đến nay chƣa cú nghiờn cứu so sỏnh đối chứng về TKNTKXN cho bệnh nhõn chấn thƣơng ngực [93].
TKNTKXN ứng dụng trong cỏc trường hợp khỏc
TKNTKXN đó đƣợc ỏp dụng để cai thở mỏy và rỳt nội khớ quản sớm cho bệnh nhõn, đồng thời cũng đƣợc ỏp dụng cho cỏc trƣờng hợp suy hụ hấp sau rỳt NKQ với mục đớch trỏnh phải đặt lại NKQ [19],[66]. Soi phế quản cho cỏc bệnh nhõn bệnh lý hụ hấp đụi khi gặp rất nhiều khú khăn do cỏc nguy cơ biến chứng hụ hấp và rối loạn nhịp tim [40]. Áp dụng TKNTKXN hoặc CPAP qua mặt nạ khi soi phế quản cú hiệu quả kiểm soỏt ụ xy trong quỏ trỡnh soi tốt hơn so với thở ụ xy lƣu lƣợng cao [33],[110].
Tiờn lượng thành cụng hoặc thất bại
Hiện nay, SHHC do BPTNMT và do phự phổi cấp là hai chỉ định tốt cho ỏp dụng TKNTKXN. TKNTKXN cũng cú thể ỏp dụng thành cụng cho cỏc SHHC do cỏc bệnh lý khỏc nhƣ viờm phổi, sau mổ… tuy nhiờn hiệu quả khụng chắc chắn và cần phải theo dừi chặt chẽ. Một số yếu tố dự đoỏn ỏp dụng TKNTKXN thành cụng: tuổi trẻ, điểm APACHE II thấp, bệnh nhõn tỉnh
tỏo hợp tỏc tốt, bệnh nhõn thở hợp tỏc với mỏy thở, ớt bị hở khớ, tăng PaCO2
nhƣng khụng quỏ cao (PaCO2 > 45 nhƣng < 92 mmHg), toan mỏu nhƣng
khụng quỏ nặng (pH <7,35 nhƣng >7,10), nhịp thở, nhịp tim và khớ mỏu cải thiện trong vũng 2 giờ đầu sau khi thở TKNTKXN [5],[115],[159]. Nghiờn cứu đa trung tõm về cỏc yếu tố dự đoỏn thất bại của TKNTKXN đối với SHHC, Antonelli nhận thấy TKNTKXN cú tỷ lệ thất bại là 30%, trong đú tỷ lệ phải đặt NKQ cao nhất ở nhúm ARDS (51%), viờm phổi (50%), tỷ lệ đặt NKQ thấp nhất ở nhúm phự phổi cấp (10%) [28]. Cỏc yếu tố dự bỏo TKNTKXN cú nguy cơ cao thất bại là: tuổi > 40 tuổi, điểm SAPS II > 35,