Cỏc bệnh nhõn cú một hoặc nhiều tiờu chuẩn sau đõy sẽ bị loại ra khỏi nghiờn cứu:
2. Suy hụ hấp cấp cải thiện nhanh chúng trong vũng 15 phỳt với điều trị cấp cứu ban đầu, thở oxy qua ống thụng mũi hoặc kớnh mũi. 3. Thở chậm < 12 nhịp/phỳt hoặc cú chỉ định đặt NKQ ngay khi
mới vào viện
4. Cú chống chỉ định thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập 5. Tràn khớ màng phổi chưa được dẫn lưu
6. Lao phổi đang tiến triển, tổn thương phổi di chứng do lao hoặc ung thư phổi.
7. Trước khi chuyển đến khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhõn đó điều trị nhiều ngày hoặc đó được đặt nội khớ quản hoặc thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập ở tuyến trước trong cựng đợt nằm viện.
8. Bệnh nhõn hoặc gia đỡnh từ chối tham gia nghiờn cứu.
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tiến cứu, can thiệp, so sỏnh đối chứng.
Can thiệp điều trị được nghiờn cứu là TKNTKXN. Tiờu chớ nghiờn cứu chớnh là tỷ lệ đặt nội khớ quản. Tiờu chớ nghiờn cứu phụ là: (1) diễn biến lõm sàng, khớ mỏu động mạch khi TKNTKXN; (2) sự thớch ứng của bệnh nhõn với TKNTKXN và biến chứng của TKNTKXN; (3) thời gian nằm viện và tử vong; (4) ngoài ra, nghiờn cứu cũng sẽ xem xột cỏc yếu tố cú ý nghĩa dự bỏo khả năng thành cụng hoặc thất bại với TKNTKN.
Địa điểm nghiờn cứu: khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai.
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Bệnh nhõn nghiờn cứu được chia thành 2 nhúm: nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập và nhúm chứng (nhúm thở ụ xy và điều trị hỗ trợ hụ hấp theo thường quy). Ngoài khỏc biệt về hồi sức hỗ trợ hụ hấp, cả hai nhúm đều được theo dừi và điều trị chung theo phỏc đồ thống nhất.
Chia nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn suy hụ hấp khi vào cấp cứu được sơ cứu ban đầu và thở ụ xy. Sau khi xỏc định cú đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu, bệnh nhõn sẽ được chia nhúm theo tỷ lệ bệnh nhõn TKNTKXN/bệnh nhõn chứng là 2/1. Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu được chia nhúm theo cỏch: (1) cứ cú 2 bệnh nhõn được TKNTKXN thỡ bệnh nhõn thứ 3 sẽ được chọn vào nhúm chứng; (2) trong trường hợp cỏc mỏy khụng xõm
cứu cú 3 mỏy thở khụng xõm nhập) thỡ bệnh nhõn nghiờn cứu tiếp theo sẽ được chọn vào nhúm chứng; (3) nếu sau khi sơ cứu và đỏnh giỏ ban đầu xỏc định bệnh nhõn cú biểu hiện mệt cơ hụ hấp rừ (thở ngực bụng luõn phiờn/nghịch thường), tỡnh trạng hụ hấp bấp bờnh hoặc đang cú xu hướng xấu đi thỡ bỏc sỹ điều trị cú thể chọn ngay bệnh nhõn vào nhúm TKNTKXN nếu cũn tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu; (4) chọn bệnh nhõn vào nhúm chứng nếu ngay từ đầu bệnh nhõn đó từ chối thở mỏy qua mặt nạ.
Điều trị can thiệp cho bệnh nhõn nghiờn cứu
Nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập:
Bệnh nhõn được thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập theo kiểu thở CPAP kết hợp với PSV (gọi là BiPAP) qua mặt nạ để duy trỡ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg. Nếu TKNTKXN thất bại, bệnh nhõn sẽ được đặt NKQ và TKNT qua NKQ (TKNT XN). Cỏc điều trị phối hợp khỏc theo phỏc đồ chung thống nhất.
Nhúm chứng (nhúm thở ụ xy thường quy):
Thở ụ xy qua kớnh mũi, mặt nạ thường hoặc mặt nạ cú tỳi dự trữ ụ xy, mặt nạ venturi… theo chỉ định lõm sàng, duy trỡ SpO2 > 92%, PaO2
> 60 mmHg. Nếu thở ụ xy thất bại, bỏc sỹ sẽ cõn nhắc tựy theo: (1) xuất hiện chỉ định đặt NKQ rừ ràng và/hoặc cú chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhõn sẽ được đặt NKQ và TKNT qua NKQ (TKNTXN); (2) chỉ định NKQ cú thể trỡ hoón và khụng cú chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhõn được thử ỏp dụng TKNTKXN (theo quy trỡnh như ỏp dụng cho nhúm nghiờn cứu), nếu khụng cải thiện nhanh chúng (trong vũng 30 phỳt đến 1 giờ) thỡ sẽ đặt NKQ ngay và TKNT qua NKQ (TKNTXN).
Bệnh nhõn nghiờn cứu ở cả hai nhúm đều được điều trị nội khoa thường quy theo phỏc đồ thống nhất chung. Tiờu chuẩn đặt NKQ được quy định từ trước và ỏp dụng chung cho cả hai nhúm nghiờn cứu (xem mục tiờu chuẩn đặt NKQ).
2.3.2. Cỡ mẫu
Chỳng tụi tớnh toỏn cỡ mẫu nghiờn cứu dựa theo tiờu chớ nghiờn cứu chớnh là tỡm sự khỏc biệt về tỷ lệ đặt NKQ. Kết quả của cỏc nghiờn cứu đó tiến hành trước cho thấy tỷ lệ đặt nội khớ quản ở cỏc nhúm bệnh nhõn thở ụ xy là khoảng 35%, ở nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm
mẫu của nghiờn cứu của chỳng tụi là 144 bệnh nhõn (nhúm TKNTKXN là 96 bệnh nhõn và nhúm chứng là 48 bệnh nhõn) để cú thể phỏt hiện được mức khỏc biệt 20% về tỷ lệ đặt nội khớ quản giữa hai nhúm với α = 0,05 và lực mẫu là 80% (β = 0,2).
2.3.3. Thu thập số liệu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được thu thập số liệu theo mẫu chung, bao gồm đặc điểm chung, thụng số nền, diễn biến lõm sàng, khớ mỏu động mạch, hợp tỏc với TKNTKXN, thụng số TKNTKXN, biến chứng và kết quả điều trị cuối cựng.
Cỏc biến nghiờn cứu theo cỏc mục tiờu nghiờn cứu:
Biến nghiờn cứu cho mục tiờu 1
- Thay đổi nhịp thở, nhịp tim, huyết ỏp, mức độ khú thở, tớm, SpO2, co kộo cơ hụ hấp, thở bụng ngực nghịch thường, điểm glasgow, khớ mỏu tại cỏc thời điểm thu thập kết quả.
- Tỷ lệ và thời điểm đặt nội khớ quản
- Tỷ lệ tử vong; Thời gian thụng khớ nhõn tạo; Thời gian nằm viện, thời gian nằm tại khoa cấp cứu, thời gian nằm tại khoa hồi sức.
Biến nghiờn cứu cho mục tiờu 2:
- Cỏc thụng số nền, bệnh lý nền, bệnh lý nguyờn nhõn gõy SHHC
- Cỏc thụng số lõm sàng và cận lõm sàng lỳc vào nghiờn cứu, tại cỏc thời điểm thu thập số liệu cho đến thời điểm phải đặt nội khớ quản.
Biến nghiờn cứu cho mục tiờu 3:
- Sự thớch ứng và sự hợp tỏc của bệnh nhõn với TKNTKXN. Tớnh tỷ lệ bệnh nhõn hợp tỏc tốt với TKNTKXN.
- Ghi nhận cỏc biến chứng do mặt nạ và cỏc biến chứng xuất hiện trong quỏ trỡnh TKNTKXN.
2.3.4. Đỏnh giỏ và phõn tớch kết quả
Số liệu nghiờn cứu được xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học: sử dụng test 2
(Chi-square) để so sỏnh, kiểm định sự khỏc biệt giữa 2 hoặc nhiều tỷ lệ; sử dụng test t-student để so sỏnh 2 trung bỡnh và sử dụng test ANOVA trong trường hợp so sỏnh trờn 2 giỏ trị trung bỡnh; ỏp dụng kỹ thuật phõn tầng để khống chế một số yếu tố nhiễu; ỏp dụng mụ hỡnh hồi quy logistic đơn và đa biến để xỏc định cỏc yếu tố liờn quan đến khả năng thành cụng hay thất bại của biện phỏp can thiệp.
2.3.6. Cỏc tiờu chuẩn và định nghĩa
Tiờu chuẩn chớnh:
- Ngừng thở
- Cơn ngừng thở kốm mất ý thức
- Huyết động khụng ổn định (nhịp tim ≤ 50nhịp/phỳt và/hoặc HA tõm thu ≤ 70 mmHg)
- Kớch thớch, loạn thần đến mức y tỏ khụng thể chăm súc được hoặc phải dựng an thần
Tiờu chuẩn phụ:
- Nhịp thở > 35 nhịp/phỳt và cao hơn giỏ trị lỳc đưa vào nghiờn cứu
- PaO2/FiO2 <150 hoặc PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90%
- PaCO2 tăng thờm > 20% so với khớ mỏu trước đú
- pH khụng cải thiện và < 7,25
- Ngủ gà hoặc rối loạn trạng thỏi tinh thần đến mức cú ảnh hưởng hụ hấp
- Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hụ hấp)
- Khụng cải thiện cỏc dấu hiệu lõm sàng của suy hụ hấp và khớ mỏu (pH, PaCO2, PaO2) sau 1-2 giờ cấp cứu
Trong cỏc tỡnh huống chỉ định khụng thật sự rừ ràng, chỉ định và thời điểm đặt NKQ sẽ do bỏc sỹ lõm sàng trực tiếp theo dừi và điều trị quyết định theo kinh nghiệm.
2.3.6.2.Tiờu chuẩn thành cụng/thất bại của cỏc nhúm nghiờn cứu
Tiờu chuẩn thành cụng/thất bại của nhúm TKNTKXN
- TKNTKXN được coi là thành cụng khi bệnh nhõn đỏp ứng lõm sàng và khớ mỏu tốt đối với TKNTKXN và cuối cựng bệnh nhõn khụng phải đặt NKQ trong thời gian nằm viện khoa cấp cứu và trong vũng 24 giờ sau khi chuyển khỏi khoa cấp cứu; bệnh nhõn khụng phải bỏ dở quy trỡnh nghiờn cứu TKNTKXN để chuyển sang thở ụ xy thụng thường.
- TKNTKXN được coi là thất bại khi bệnh nhõn phải ngừng TKNTKXN để đặt NKQ hoặc khụng chấp nhận TKNTKXN và phải chuyển thở ụ xy thụng thường.
Tiờu chuẩn thành cụng/thất bại của nhúm chứng
- Thành cụng: cải thiện về lõm sàng và khớ mỏu động mạch, khụng phải đặt NKQ và khụng phải chuyển TKNTKXN.
- Thất bại: khụng cải thiện hoặc xấu đi về lõm sàng và khớ mỏu động mạch đến mức cú chỉ định đặt NKQ, phải đặt NKQ hoặc phải chuyển TKNTKXN.
1. Đặc điểm bệnh nhõn nghiờn cứu
Nghiờn cứu gồm 151 bệnh nhõn, tuổi trung bỡnh là 64,03 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 89 tuổi), gồm 110 nam (72,8%), 41 nữ (27,2%), cú điểm APACHE II trung bỡnh là 17,71 (thấp nhất là 8 điểm, cao nhất là 30 điểm). Cỏc nhúm bệnh gõy suy hụ hấp gồm: 77 bệnh nhõn suy hụ hấp do đợt mất bự BPTNMT, 34 bệnh nhõn phự phổi cấp huyết động, 32 bệnh nhõn suy hụ hấp do viờm phổi và 8 bệnh nhõn suy hụ hấp do cơn hen phế quản cấp.
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh lý nền và mức độ nặng của bệnh nhõn nghiờn cứu
Thụng số Nhúm TKNTKXN (n = 97) Nhúm chứng (n=54) p
APACHE II 24 giờ đầu (điểm) (X SD) 17,99 ± 4,10 17,18 ± 4,79 > 0,05
EF% thất trỏi (%)1
(X SD) 52,4 ± 15,61 57,9 ± 17,67 > 0,05
Điểm viờm phổi (điểm)2
(X SD) 111,1 ± 31,92 105,4 ± 31,61 > 0,05
Tõm phế món tớnh (n,%)3 25 (48,1) 9 (40,9) > 0,05
Bệnh lý tim mạch (n,%) 23 (23,71%) 12 (22,22) > 0,05
Đỏi thỏo đường (n,%) 11 (11,34) 4 (7,41) > 0,05
Suy thận món tớnh (n,%) 3 (3,09) 1 (1,85) > 0,05
Tiền sử bệnh khỏc (ung thư, lơ xờ mi,
nghiện rượu…) (n,%)
31 (33,33) 24 (45,28) > 0,05
1Cú 37 bệnh nhõn ở nhúm TKNTKXN và 16 bệnh nhõn nhớm chứng được đỏnh giỏ EF% thất trỏi khi đưa vào nghiờn cứu; 2Chỉ đỏnh giỏ điểm viờm phổi ở nhúm bệnh nhõn viờm phổi; 3Cú 52 bệnh nhõn nhúm TKNTKXN và 22 bệnh nhõn nhúm chứng cú thụng tin về tiền sử tõm phế món tớnh.
Nhận xột: khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa nhúm TKNTKXN và nhúm chứng về đặc điểm bệnh lý nền và mức độ nặng.
Thụng số lõm sàng TKNTKXN Nhúm (n = 97) Nhúm chứng (n=54) p Tuổi (X SD) 64,83 ± 15 62,59 ± 16,7 > 0,05 Giới Nam (n,%) Nữ (n,%) 70 (72,16) 27 (27,84) 40 (74,07) 14 (25,93) > 0,05 Điểm Glasgow (X SD) 14,9 ± 0,40 14,9 ± 0,33 > 0,05 Nhịp thở (lần/phỳt) (X SD) 32,4 ± 5,11 31,5 ± 5,34 > 0,05 SpO2 (%) (X SD) 81,4 ± 8,69 85 ± 9,06 < 0,05 Co kộo cơ hụ hấp (n,%) 68 (70,10) 42 (77,78) > 0,05
Dấu hiệu mệt cơ/thở nghịch thường (n,%)1
41 (80,04) 12 (37,51) < 0,001 Điểm khú thở (điểm)2 (X SD) 6,5 ± 1,21 6,0 ± 1,22 > 0,05 Mạch (lần/phỳt) (X SD) 124,9 ± 17,87 122,2 ± 18,51 > 0,05 HATT (mmHg) (X SD) 136,6 ± 26,36 138,3 ± 26,68 > 0,05 HATTr (mmHg) (X SD) 81,1 ± 14,54 81,8 ± 15,54 > 0,05 1 Cú 51 bệnh nhõn ở nhúm TKNTKXN và 32 bệnh nhõn nhúm chứng được đỏnh giỏ dấu hiệu mệt cơ hụ hấp khi chọn vào nghiờn cứu; 2
Cú 62 bệnh nhõn ở nhúm TKNTKXN và 36 bệnh nhõn ở nhúm chứng được đỏnh giỏ điểm khú thở khi chọn vào nghiờn cứu.
Nhận xột: nhúm TKNTKXN cú SpO2 thấp hơn và cú nhiều bệnh nhõn biểu hiện mệt cơ hụ hấp hơn so với nhúm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.3. Đặc điểm khớ mỏu động mạch khi chọn vào nghiờn cứu Thụng số (X SD) Nhúm TKNTKXN (n=94) Nhúm chứng (n=47) p pH 7,347 ± 0,101 7,370 ± 0,119 > 0,05 PaCO2 (mmHg) 61,4 ± 28,03 56,0 ± 24,43 > 0,05 PaO2 (mmHg) 61,6 ± 18,10 63,7 ± 15,04 > 0,05 SaO2 (%) 85,3 ± 10,23 87,3 ± 8,76 > 0,05 PaO2/FiO2 203,6 ± 73,06 237,2 ± 60,75 < 0,01 HCO3- (mmol/l) 31,7 ± 9,42 30,3 ± 8,65 > 0,05
Nhận xột: nhúm TKNTKXN cú chỉ số PaO2/FiO2 thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (p < 0,01)
Bảng 3.4. Kết quả điều trị của nhúm TKNTKXN và nhúm chứng Thụng số TKNTKXN Nhúm (n = 97) Nhúm chứng (n = 54) p Thành cụng (n,%) 69 (71,13) 16 (29,63) < 0,01 NKQ (n,%) 28 (28,87) 18 (33,33) > 0,05
Chuyển vào khoa hồi sức (n, %) 26 (26,80) 14 (25,93) > 0,05 Tử vong trong bệnh viện (n,%) 15 (15,46) 7 (12,96) > 0,05 Thời gian nằm viện (X SD, ngày) 13,0 ± 8,64 12,0 ± 7,70 > 0,05
Thời gian ở khoa cấp cứu (giờ) Thời gian ở khoa hồi sức (ngày) Thời gian ở khoa hồi sức (nhúm sống)
50,4 ± 37,25 2,3 ± 5,34 1,8 ± 5,47 43,2 ± 43,14 3,3 ± 7,47 2,1 ± 5,32 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xột: tỷ lệ thành cụng của nhúm TKNTKXN cao hơn nhúm chứng một cỏch cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,01).
Bảng 3.5. Kết quả điều trị của nhúm TKNTKXN và nhúm chứng rỳt gọn Thụng số Nhúm TKNTKXN (n = 97) Nhúm chứng rỳt gọn 1 (n = 34) p NKQ (n,%) 28 (28,87) 18 (52,94) < 0,05
Chuyển vào khoa hồi sức (n, %) 26 (26,80) 13 (38,24) > 0,05 Tử vong trong bệnh viện (n,%) 15 (15,46) 7 (20,59) > 0,05 Thời gian nằm viện (ngày) (X SD) 13,0 ± 8,64 12,7 ± 8,95 > 0,05
Thời gian ở khoa cấp cứu (giờ) 50,4 ± 37,25 33,3 ± 42,30 < 0,05
Thời gian ở khoa hồi sức (ngày) 2,3 ± 5,34 5 ± 8,89 > 0,05
1
Khụng bao gồm cỏc bệnh nhõn nhúm chứng ban đầu đó chuyển sang TKNTKXN thành cụng.
Nhận xột: tỷ lệ đặt NKQ ở nhúm TKNTKXN thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng rỳt gọn (p < 0,05).
0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 0 10 20 30 40 50 analysis time
Biểu đồ 3.1. Nguy cơ đặt NKQ tớch lũy theo thời gian giữa nhúm
TKNTKXN và nhúm chứng
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ đặt NKQ tớch lũy theo thời gian giữa nhúm TKNTKXN
và nhúm chứng rỳt gọn
Bảng 3.6. Kết quả điều trị của nhúm TKNTKXN thành cụng và nhúm TKNTKXN thất bại Thụng số TKNTKXN thành cụng (khụng NKQ) (n = 69) TKNTKXN thất bại (đặt NKQ) (n = 28) p Thời gian nằm viện
(ngày) (X SD) 14 ± 8,68 10,7 ± 8,24 > 0,05
Thời gian nằm viện khoa cấp cứu ( giờ)
(X SD)
54,1 ± 37,57 41,4 ± 35,46 > 0,05
Thời gian nằm viện khoa hồi sức ( ngày)
(X SD)1
0,1 ± 0,74 7,6 ± 7,66 < 0,01
Thời gian nằm viện khoa hồi sức ( ngày)
(X SD)2 2,7 ± 2,89 9,3 ± 7,48 > 0,05 Tử vong (n,%) 2 (2,90) 13 (46,13) < 0,01 1Tớnh chung cho cả nhúm (n là 69 ở nhúm TKNTKXN thành cụng; n là 28 ở nhúm TKNTKXN thất bại); 2 Tớnh riờng số bệnh nhõn phải nằm hồi sức (n là 3 ở nhúm TKNTKXN thành cụng; n là 23 ở nhúm TKNTKXN thất bại).
Nhận xột: thời gian nằm viện khoa hồi sức và tử vong của nhúm TKNTKXN thành cụng thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm TKNTKXN thất bại (p < 0,01). N gu y cơ đ ặt N KQ t ớc h th eo t hời g ia n T ỷ lệ đ ặt N K Q tớ ch lũ t he o th ời g ia n TKNTKXN
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phõn tớch tỷ lệ sống tớch lũy theo thời gian của cỏc nhúm nghiờn cứu
Bảng 3.7. Kết quả điều trị của nhúm chứng thở ụ xy thất bại
Thụng số Nhúm chứng thất bại - chuyển TKNTKXN (n = 29) Nhúm chứng thất bại - đặt NKQ (n = 9) p
Chuyển vào khoa hồi sức*
6 (20,69) 8 (88,89) < 0,01 Thời gian TKNT (ngày)
(X SD)
2,6 ± 3,02 11,7 ± 10,85 < 0,01 Thời gian nằm viện (ngày)
(X SD)
11,9 ± 6,88 14,5 ± 11,29 > 0,05
Thời gian nằm viện khoa hồi sức (ngày) (X SD)1
2,4 ± 6,24 12,3 ± 10,82 < 0,01
Thời gian nằm viện khoa hồi sức (ngày) (X SD)2
11,5 ± 9,59 13,9 ± 10,45 > 0,05 Tử vong (n,%) 3 (10,34) 4 (44,44) < 0,05
* Cú 4 bệnh nhõn đặt NKQ được lưu lại ở cấp cứu (do rỳt được NKQ sớm trước khi xếp được chỗ tại khoa hồi sức), khụng trường hợp nào tử vong.
1Tớnh chung cho cả nhúm (n là 29 ở nhúm chứng được TKNTKXN; n là 9 ở nhúm chứng đặt NKQ); 2
Tớnh riờng số bệnh nhõn được chuyển vào khoa hồi sức (n là 6 ở nhúm chứng được TKNTKXN; n là 8 ở nhúm chứng đặt NKQ). Tỷ lệ số ng tớch lũ y th eo th ờ i g ia n
hồi sức, thời gian TKNT và tử vong của nhúm TKNTKXN thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nhúm đặt NKQ (p < 0,05).
Bảng 3.8. Kết quả điều trị của nhúm BPTNMT Thụng số Nhúm TKNTKXN (n=53) Nhúm chứng (n=24)* p Thành cụng (n,%) 35 (66,04) 8 (33,33) < 0,05 Đặt NKQ (n,%) 18 (33,96) 12 (50,00) < 0,05 Tử vong (n,%) 9 (16,98) 2 (8,33) > 0,05
Thời gian nằm viện (ngày) (X SD)
13,8 ± 8,22 15,2 ± 8,09 > 0,05