Tại Việt Nam, thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập đó bắt đầu đƣợc ỏp dụng cho ngƣời lớn từ cuối những năm 1990 tại khoa hồi sức cấp cứu [2]. Phạm Văn Ngƣ nghiờn cứu ỏp dụng TKNTKXN thành cụng tại khoa hồi sức cho 82,14% bệnh nhõn suy hụ hấp do đợt mất bự BPTNMT đó cú chỉ định đặt nội khớ quản [20]. Trong một nghiờn cứu khỏc thực hiện tại khoa hồi sức, Bựi Xuõn Phỳc nhận thấy TKNTKXN cú hiệu quả cho cỏc bệnh nhõn SHHC núi chung [23]. Vài năm trở lại đõy, TKNTKXN đó bắt đầu đƣợc ỏp dụng với kết quả khả quan tại khoa cấp cứu và khoa hụ hấp cho cỏc bệnh nhõn bị đợt mất bự BPTNMT với mức độ suy hụ hấp nhẹ và trung bỡnh [6],[14] hoặc cho bệnh nhõn SHHC núi chung [22]. Tuy nhiờn hầu hết cỏc nghiờn cứu thực hiện tại khoa cấp cứu đều nghiờn cứu trờn nhúm nhỏ bệnh nhõn và khụng cú so sỏnh đối chứng. Đỗ Minh Hiến thực hiện nghiờn cứu ỏp dụng CPAP qua mặt nạ cho 20 bệnh nhõn phự phổi cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai. Kết quả
cho thấy CPAP giỳp cải thiện rừ rệt tần số thở, SpO2, PaO2, cú 19 bệnh nhõn
khụng phải đặt NKQ trong khi chỉ cú 1 trƣờng hợp phải đặt NKQ do khụng hợp tỏc [12]. Tƣơng tự, Lờ Đức Nhõn tiến hành nghiờn cứu ỏp dụng CPAP Boussignac qua mặt nạ cho 36 bệnh nhõn phự phổi cấp huyết động, kết quả là cú 35 trƣờng hợp đỏp ứng tốt và khụng phải đặt nội khớ quản [21].
Để cú thể triển khai thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cho bệnh nhõn suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu, đặc biệt trong điều kiện và đặc điểm y tế Việt Nam, cần cú thờm cỏc nghiờn cứu tiến hành tại khoa cấp cứu đỏnh giỏ hiệu quả, tổng kết cỏc biến chứng và nguy cơ của thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập. Đặc biệt cần nghiờn cứu xỏc định rừ những trƣờng hợp mà thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cú nhiều khả năng thất bại hoặc cú biến chứng để tập trung theo dừi tốt hơn, kịp thời điều chỉnh điều trị thớch hợp, hạn chế cỏc biến chứng và tử vong.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU
Đối tƣợng nghiờn cứu gồm 151 bệnh nhõn suy hụ hấp cấp mức độ trung bỡnh và nặng, chƣa đặt nội khớ quản, vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ thỏng 9/2005 đến thỏng 9/2010.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu (dựa theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ năm 2001[36] và tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn trong cỏc tài liệu [65], [115]):
Bệnh nhõn đƣợc chọn vào nghiờn cứu khi cú ớt nhất là 2 tiờu chuẩn trong số 3 tiờu chuẩn sau:
a. Khú thở nhanh với nhịp thở ≥ 25 lần/phỳt; hoặc co kộo cơ hụ hấp phụ;
hoặc thở ngực bụng nghịch thƣờng.
b. Tớm; hoặc SpO2 ≤ 90 % hoặc SpO2 ≤ 92% khi đó thở ụ xy (*); hoặc
PaO2 ≤ 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 300.
c. PaCO2 ≥ 45 mmHg và pH ≤ 7,35.
(*)bệnh nhõn khụng phải đợt cấp BPTNMT: được thở ụ xy ≥ 6 lớt/phỳt trong thời gian ớt nhất là 15 phỳt. Bệnh nhõn đợt cấp BPTNMT: thở ụ xy 1-2 lớt/phỳt.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại bệnh nhõn khỏi nghiờn cứu
Cỏc bệnh nhõn cú một hoặc nhiều tiờu chuẩn sau đõy sẽ bị loại ra khỏi nghiờn cứu:
a. Tuổi < 16 tuổi
b. Suy hụ hấp cấp cải thiện nhanh chúng trong vũng 15 phỳt với điều trị
c. Thở chậm < 12 nhịp/phỳt hoặc cú chỉ định đặt NKQ ngay khi mới vào viện
d. Cú chống chỉ định thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập [36]
Ngừng thở hoặc ngừng tim
Bệnh lý nóo nặng, điểm Glasgow < 10 điểm Chảy mỏu tiờu húa cao nặng
Huyết động khụng ổn định hoặc rối loạn nhịp tim với tỡnh trạng lõm sàng khụng ổn định
Phẫu thuật, chấn thƣơng, biến dạng mặt Tắc nghẽn đƣờng hụ hấp trờn
Khụng hợp tỏc/mất khả năng bảo vệ đƣờng thở Mất khả năng ho khạc đờm
Nguy cơ cao hớt vào phổi
e. Tràn khớ màng phổi chƣa đƣợc dẫn lƣu
f. Lao phổi đang tiến triển, tổn thƣơng phổi di chứng do lao hoặc ung
thƣ phổi.
g. Trƣớc khi chuyển đến khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhõn đó
điều trị nhiều ngày hoặc đó đƣợc đặt nội khớ quản hoặc thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập ở tuyến trƣớc trong cựng đợt nằm viện.
h. Bệnh nhõn hoặc gia đỡnh từ chối tham gia nghiờn cứu.
2.2. PHƢƠNG TIỆN NGHIấN CỨU
2.2.1. Mỏy thở
Nghiờn cứu sử dụng mỏy thở BiPAP vision (Respironics) và mỏy thở VPAP III ST (Resmed).
Mỏy thở BiPAP vision (Respironics) là loại mỏy thở khụng xõm nhập. Mỏy cú thể cung cấp ỏp lực hỗ trợ (PSV) và CPAP. Cỏc thụng số kỹ thuật của
mỏy: kiểu thở khụng xõm nhập CPAP hoặc spontaneous/timed, nhịp thở 4 -
40 lần/phỳt, IPAP 4 - 40 cmH2O, EPAP 4 - 20 cmH2O, thời gian thở vào (Ti)
0,5 - 3,0 giõy, IPAP Rise Time 0,05 – 0,40 giõy, nồng độ ụ xy 21 – 100%; Mỏy cú màn hỡnh theo dừi hiển thị cỏc dạng súng ỏp lực, dũng, thể tớch; Mỏy cú cỏc bỏo động về ỏp lực, thể tớch, tần số thở, ngừng thở.
Mỏy thở VPAP III ST (Resmed) là loại mỏy thở khụng xõm nhập, cung cấp kiểu thở khụng xõm nhập CPAP hoặc spontaneous/timed, nhịp thở 5 - 30
lần/phỳt, IPAP 3 - 25 cmH2O, EPAP 3 - 25 cmH2O, thời gian thở vào (Ti) 0,1
- 4,0 giõy, IPAP Rise Time 0,15 – 0,90 giõy.
Hỡnh 2.1. Mỏy thở BiPAP vision (Respironics)
Hỡnh 2.2. Mỏy thở VPAP III ST (Resmed)
2.2.2. Mặt nạ
Trong nghiờn cứu sử dụng loại mặt nạ mũi miệng (mặt nạ mặt) của hóng Respironics và Resmed. Cỏc trƣờng hợp bệnh nhõn khụng thớch ứng với mặt nạ mặt sẽ đƣợc chuyển sang sử dụng mặt nạ mũi thay thế.
Hỡnh 2.3. Mặt nạ mặt (Respironics) Hỡnh 2.4. Mặt nạ Resmed
2.2.3. Cỏc phương tiện khỏc
Mặt nạ venturi để thở ụ xy.
Mỏy theo dừi monitoring nhịp tim, SpO2.
Mỏy đo khớ mỏu.
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tiến cứu, can thiệp, so sỏnh đối chứng.
Can thiệp điều trị đƣợc nghiờn cứu là TKNTKXN. Nghiờn cứu chia bệnh nhõn thành hai nhúm là nhúm TKNTKXN (nhúm can thiệp) và nhúm chứng. Tiờu chớ nghiờn cứu chớnh là tỷ lệ đặt nội khớ quản. Tiờu chớ nghiờn cứu phụ là: (1) diễn biến lõm sàng, khớ mỏu động mạch khi TKNTKXN; (2) sự thớch ứng của bệnh nhõn với TKNTKXN và biến chứng của TKNTKXN; (3) thời gian nằm viện và tử vong; (4) ngoài ra, nghiờn cứu cũng sẽ xem xột cỏc yếu tố cú ý nghĩa dự bỏo khả năng thành cụng hoặc thất bại với TKNTKN.
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Bệnh nhõn nghiờn cứu đƣợc chia thành 2 nhúm: nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập và nhúm chứng (nhúm thở ụ xy và điều trị hỗ trợ hụ hấp theo thƣờng quy). Ngoài khỏc biệt về hồi sức hỗ trợ hụ hấp, cả hai nhúm đều đƣợc theo dừi và điều trị chung theo phỏc đồ thống nhất.
Chia nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn suy hụ hấp khi vào cấp cứu đƣợc sơ cứu ban đầu và thở ụ xy. Sau khi xỏc định cú đủ tiờu chuẩn đƣa vào nghiờn cứu, bệnh nhõn sẽ đƣợc chia nhúm theo tỷ lệ bệnh nhõn TKNTKXN/bệnh nhõn chứng là 2/1. Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đƣợc chia nhúm theo cỏch: (1) cứ cú 2 bệnh nhõn đƣợc TKNTKXN thỡ bệnh nhõn thứ 3 sẽ đƣợc chọn vào nhúm chứng; (2) trong trƣờng hợp cỏc mỏy khụng xõm nhập đó đƣợc dựng hết (trong thời gian nghiờn cứu thực hiện, khoa Cấp cứu cú 3 mỏy thở khụng xõm nhập) thỡ bệnh nhõn nghiờn cứu tiếp theo sẽ đƣợc chọn vào nhúm chứng; (3) nếu sau khi sơ cứu và đỏnh giỏ ban đầu xỏc định bệnh nhõn cú biểu hiện mệt cơ hụ hấp rừ (thở ngực bụng luõn phiờn/nghịch thƣờng), tỡnh trạng hụ hấp bấp bờnh hoặc đang cú xu hƣớng xấu đi thỡ bỏc sỹ điều trị cú thể chọn ngay bệnh nhõn vào nhúm TKNTKXN nếu cũn tiờu chuẩn đƣa vào nghiờn cứu; (4) chọn bệnh nhõn vào nhúm chứng nếu ngay từ đầu bệnh nhõn đó từ chối thở mỏy qua mặt nạ.
Điều trị can thiệp cho bệnh nhõn nghiờn cứu
Nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập:
Bệnh nhõn đƣợc thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập theo kiểu thở
CPAP kết hợp với PSV (gọi là BiPAP) qua mặt nạ để duy trỡ SpO2 > 92%,
PaO2 > 60 mmHg. Nếu TKNTKXN thất bại, bệnh nhõn sẽ đƣợc đặt NKQ
và TKNT qua NKQ (TKNT XN). Cỏc điều trị phối hợp khỏc theo phỏc đồ chung thống nhất.
Nhúm chứng (nhúm thở ụ xy thường quy):
Thở ụ xy qua kớnh mũi, mặt nạ thƣờng hoặc mặt nạ cú tỳi dự trữ ụ xy,
mặt nạ venturi… theo chỉ định lõm sàng, duy trỡ SpO2 > 92%, PaO2 > 60
mmHg. Nếu thở ụ xy thất bại, bỏc sỹ sẽ cõn nhắc tựy theo: (1) xuất hiện chỉ định đặt NKQ rừ ràng và/hoặc cú chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhõn sẽ đƣợc đặt NKQ và TKNT qua NKQ (TKNTXN); (2) chỉ định NKQ cú thể trỡ hoón và khụng cú chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhõn đƣợc thử ỏp dụng TKNTKXN (theo quy trỡnh nhƣ ỏp dụng cho nhúm nghiờn cứu), nếu
khụng cải thiện nhanh chúng (trong vũng 30 phỳt đến 1 giờ) thỡ sẽ đặt NKQ
ngay và TKNT qua NKQ (TKNTXN).
Theo thiết kế nghiờn cứu, trong nhúm bệnh nhõn chứng sẽ cú một số bệnh nhõn cú thể sẽ trỏnh phải đặt NKQ do đƣợc chuyển sang ỏp dụng
TKNTKXN sau khi thở ụ xy thất bại. Trong nghiờn cứu, tờn gọi nhúm chứng
rỳt gọn giành để chỉ nhúm bệnh nhõn chứng sau khi đó loại bỏ cỏc bệnh nhõn chứng trỏnh đƣợc NKQ nhờ đƣợc chuyển sang TKNTKXN.
Bệnh nhõn nghiờn cứu ở cả hai nhúm đều đƣợc điều trị nội khoa thƣờng quy theo phỏc đồ thống nhất chung. Tiờu chuẩn đặt NKQ đƣợc quy định từ trƣớc
và ỏp dụng chung cho cả hai nhúm nghiờn cứu (xem mục tiờu chuẩn đặt NKQ).
Cỏc bệnh nhõn cú đặt nội khớ quản sẽ đƣợc chuyển vào khoa hồi sức: sau khi đƣợc đặt NKQ, bệnh nhõn sẽ nhanh chúng đƣợc chuyển vào khoa hồi sức ngay khi tỡnh trạng bệnh nhõn cho phộp chuyển an toàn và khoa hồi sức sắp xếp đƣợc giƣờng để đún bệnh nhõn.
2.3.2. Cỡ mẫu
Chỳng tụi tớnh toỏn cỡ mẫu nghiờn cứu dựa theo tiờu chớ nghiờn cứu chớnh là tỡm sự khỏc biệt về tỷ lệ đặt NKQ. Nghiờn cứu đƣợc thiết kế với giả thiết là việc ỏp dụng TKNTKXN sẽ là giảm tỷ lệ đặt NKQ so với chỉ ỏp dụng thở ụ xy đơn thuần (khụng ỏp dụng TKNTKXN). Do cỏc nghiờn cứu ở cỏc khoa hồi sức đó cho thấy hiệu quả khỏc rừ ràng của TKNTKXN và với hy
vọng là khi ỏp dụng tại khoa cấp cứu kết quả cũng cú thể tốt tƣơng tự, chỳng tụi cố gắng tăng số bệnh nhõn nghiờn cứu đƣợc hƣởng lợi TKNTKXN (nếu thực sự cú) bằng cỏch thiết kế nghiờn cứu với nhúm TKNTKXN cú số bệnh nhõn cao gấp 2 lần nhúm chứng.
Chỳng tụi ỏp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu cho so sỏnh hai tỷ lệ để tớnh cỡ mẫu: 2 1 1 2 2 2 1 / 1 1 / c Z PQ Z P P P P n 1 2 / 2 1 P P P Q P P1, P2 là 2 tỉ lệ cần so sỏnh.
Cỡ mẫu cần cho nghiờn cứu = nc + nt
nc là số bệnh nhõn nhúm chứng; nt là số bệnh nhõn nhúm can thiệp = λnc
λ = nt / nc
α: mức ý nghĩa thống kờ,; α thường được chọn là 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%.
β: xỏc suất của việc phạm phải sai lầm loại II (chấp nhận H0 khi nú sai); β thường được
xỏc định là 0,1 hoặc 0,2.
Zα và Zβ là hai hằng số tra từ bảng theo mức α, β đó chọn
Kết quả của cỏc nghiờn cứu ban đầu về thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cho bệnh nhõn suy hụ hấp cấp, đó đƣợc tiến hành trong nƣớc và nƣớc ngoài cho thấy tỷ lệ đặt nội khớ quản ở cỏc nhúm bệnh nhõn thở ụ xy là khoảng 35%, ở nhúm thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập là khoảng 15%. Dựa trờn cỏc kết quả này, chỳng tụi tớnh đƣợc cỡ mẫu của nghiờn cứu của chỳng tụi là 144 bệnh nhõn (nhúm TKNTKXN là 96 bệnh nhõn và nhúm chứng là 48 bệnh nhõn) để cú thể phỏt hiện đƣợc mức khỏc biệt 20% về tỷ lệ
đặt nội khớ quản giữa hai nhúm với α = 0,05 và lực mẫu là 80% (β = 0,2). Để
trỏnh nguy cơ cú bệnh nhõn khụng theo đƣợc hết nghiờn cứu hoặc thu thập số liệu khụng đầy đủ do điều kiện cấp cứu, chỳng tụi dự kiến số bệnh nhõn nghiờn cứu là 150.
2.3.3. Thu thập số liệu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều đƣợc thu thập số liệu theo mẫu chung, bao gồm đặc điểm chung, thụng số nền, diễn biến lõm sàng, khớ mỏu động mạch, biến chứng và kết quả điều trị cuối cựng (phụ lục 7).
2.3.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn: tuổi, giới, bệnh lý nền (tiền sử), thể trạng, bệnh lý nguyờn nhõn gõy suy hụ hấp, yếu tố khởi phỏt gõy suy hụ hấp, thời gian từ triệu chứng ban đầu đến khi đƣợc đƣa vào nghiờn cứu, cỏc điều trị trƣớc khi đƣợc đƣa vào nghiờn cứu.
2.3.3.2. Đặc điểm bệnh nhõn khi đưa vào nghiờn cứu:
- Lõm sàng: điểm Glasgow, mạch, huyết ỏp, nhịp thở, điểm khú thở, co kộo cơ hụ hấp, dấu hiệu mệt cơ, tiếng ran phổi, triệu chứng suy tim…. Điểm khú thở đƣợc đỏnh giỏ dựa theo thang điểm Borg (phụ lục 5) [155].
- Cận lõm sàng: cụng thức mỏu, điện giải mỏu, khớ mỏu động mạch, CRP, điện tim, siờu õm tim…
- Tớnh điểm APACHE II 24 giờ đầu (phụ lục 3).
2.3.3.3. Số liệu để đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu (tiờu chớ nghiờn cứu): Thụng số, dấu hiệu lõm sàng:
- Điểm Glasgow, mạch, huyết ỏp, nhịp thở, độ bóo hũa ụ xy mạch (SpO2),
điểm khú thở Borg, mức độ co kộo cơ hụ hấp phụ, mức độ thở bụng ngực nghịch thƣờng.
- Thời điểm đỏnh giỏ: bắt đầu nghiờn cứu, 30phỳt, 1h, 2 h, 4 h, 6 h, 12 h,
24h sau đú mỗi 24h đến khi kết thỳc.
Cận lõm sàng:
- Khớ mỏu động mạch (pH, PaCO2, PaO2, bicarbonat, chỉ số PaO2/FiO2);
Thời điểm đỏnh giỏ: bắt đầu nghiờn cứu, 30phỳt, 1-2 h, 2-4h, 6h, 12h, 24h sau đú mỗi 24h đến khi kết thỳc.
- Xquang phổi: ngay trƣớc khi bắt đầu nghiờn cứu, sau đú tựy theo yờu cầu lõm sàng hoặc khi nghi ngờ cú biến chứng, tổn thƣơng phổi (tràn khớ màng phổi…).
- Lấy bệnh phẩm dịch phế quản qua soi rửa phế quản hoặc catheter bảo vệ
nếu cú tổn thƣơng phổi mới xuất hiện ở bệnh nhõn đó đƣợc đặt NKQ.
- Cấy mỏu nếu sốt > 38°5 hoặc cú rột run.
- Cấy mỏu và cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tõm nếu cú sốt khụng rừ căn
nguyờn ở bệnh nhõn cú đặt catheter tĩnh mạch trung tõm.
- Xột nghiệm tổng phõn tớch nƣớc tiểu ngay khi vào viện, sau đú sẽ xột
nghiệm nếu cú dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.
Cỏc kết quả điều trị
- Tỷ lệ trỏnh đặt NKQ, tỷ lệ phải đặt NKQ,MKQ
- Tỷ lệ thành cụng, thất bại của can thiệp điều trị nghiờn cứu
- Tỷ lệ tử vong
- Thời gian nằm viện, thời gian nằm tại khoa cấp cứu, thời gian nằm tại
khoa hồi sức tớch cực, thời gian thụng khớ nhõn tạo xõm nhập, thời gian thụng khớ nhõn tạo xõm nhập
- Nhiễm trựng bệnh viện (viờm phổi, nhiễm trựng tiết niệu, nhiễm trựng
catheter tĩnh mạch trung tõm, nhiễm trựng huyết...).
- Cỏc thuốc vận mạch, thuốc an thần giảm đau với mục đớch để kiểm soỏt
bệnh nhõn thở theo mỏy.
- Tỷ lệ và thời gian dựng thuốc vận mạch, thuốc an thần, giảm đau (với mục
đớch để bệnh nhõn thở theo mỏy)
Cỏc rối loạn khỏc: tăng đƣờng mỏu, thiếu mỏu, truyền mỏu, loột hoặc xuất huyết tiờu hoỏ do stress...
Cỏc kết quả khỏc: ghi nhận cỏc biến chứng do mặt nạ, do TKNT, cỏc thụng số TKNTKXN, sự thớch ứng và hợp tỏc của bệnh nhõn với TKNTKXN.
2.3.4. Đỏnh giỏ và phõn tớch kết quả
Thụng tin thu thập từ bệnh ỏn nghiờn cứu đƣợc nhập vào mỏy tớnh trờn phần mềm Epidata 3.1 và đƣợc phõn tớch xử lý trờn phần mềm Stata phiờn bản 11.0. Kết quả nghiờn cứu đƣợc trỡnh bày với độ tin cậy 95%. Chỳng tụi sử
dụng test 2
(Chi-square) để so sỏnh, kiểm định sự khỏc biệt giữa 2 hoặc nhiều tỷ lệ, sử dụng test t-student để so sỏnh 2 trung bỡnh và sử dụng test