Trong nghiờn cứu, cỏc bệnh nhõn đều đƣợc ỏp dụng bảng tiờu chuẩn chỉ định đặt nội khớ quản chung cho cả nhúm TKNTKXN và nhúm chứng. Điều đú đảm bảo tớnh chuẩn xỏc trong nhỡn nhận tỷ lệ đặt NKQ giữa hai nhúm. Tuy nhiờn trờn thực tế và trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, cú một số trƣờng hợp mà chỉ định đặt NKQ là một quyết định khú khăn, tiờu chuẩn định trƣớc khụng bao quỏt hết hoặc do khả năng theo dừi khụng đủ đảm bảo an toàn cho bệnh nhõn, khi đú chỉ định đặt NKQ sẽ do bỏc sỹ điều trị quyết định theo kinh nghiệm. So với nhúm chứng, nhúm TKNTKXN đó cú tỷ lệ thành cụng cao một cỏch
rừ rệt (71,13% so với 29,63%, p < 0,01; bảng 3.6). Tuy vậy nhúm
TKNTKXN và nhúm chứng khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ đặt NKQ (28,87% so với 33,33%, p > 0,05) mặc dự là tỷ lệ thất bại của nhúm TKNTKXN thấp hơn rất nhiều so với nhúm chứng (28,87% so với 70,37%). Cỏc trƣờng hợp thất bại của nhúm TKNTKXN là những trƣờng hợp diễn biến lõm sàng và khớ mỏu động mạch khụng cải thiện hoặc xấu đi và phải đặt NKQ, do vậy tỷ lệ
thất bại cũng đỳng bằng tỷ lệ đặt NKQ (bảng 3.6). Ngƣợc lại thỡ trong nhúm
chứng, cỏc trƣờng hợp đƣợc coi là thất bại khi xuất hiện chỉ định đặt NKQ (khỏc với tiờu chuẩn thất bại của nhúm TKNTKXN là khi bệnh nhõn phải đƣợc đặt NKQ). Tuy nhiờn thực tế trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, cỏc bệnh nhõn nhúm chứng đó đƣợc ỏp dụng TKNTKXN khi cú chỉ định đặt NKQ. Cỏc bệnh nhõn trong nhúm chứng cú chỉ định đặt NKQ, nhƣng đƣợc TKNTKXN thay vỡ đặt NKQ ngay cú thể coi là thở ụ xy đơn thuần thất bại, nếu khụng cú TKNTKN thỡ đều phải đặt NKQ và TKNT xõm nhập qua NKQ theo thƣờng quy. Nhƣ vậy, nếu khụng ỏp dụng TKNTKXN cho cỏc trƣờng hợp nguy cơ
phải đặt NKQ thỡ tỷ lệ đặt NKQ của nhúm chứng sẽ là 70,37%. Do cú một số bệnh nhõn trỏnh đƣợc NKQ nhờ TKNTKXN nờn tỷ lệ đặt NKQ thực tế của nhúm chứng lại thấp hơn tỷ lệ thất bại (tƣơng ứng là 33,33% so với 70,37%;
bảng 3.6). Khi so sỏnh với nhúm chứng rỳt gọn (là nhúm chứng sau khi đó loại bỏ cỏc trƣờng hợp trỏnh đƣợc NKQ nhờ TKNTKXN), kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ phải đặt NKQ của nhúm ỏp dụng TKNTKXN giảm một cỏch cú
ý nghĩa so với nhúm chứng (28,87% so với 52,94%, p < 0,05; bảng 3.7).
Trong nhiều nghiờn cứu thực hiện tại cỏc khoa hồi sức đó khẳng định hiệu quả của TKNTKXN giỳp làm giảm tỷ lệ đặt NKQ cho cỏc bệnh nhõn SHHC, đặc biệt ở nhúm bệnh nhõn BPTNMT, phự phổi cấp huyết động [2],[15], [20],[23],[44]. Một số nghiờn cứu ỏp dụng TKNKXN tại khoa cấp cứu, khoa phũng khụng phải khoa hồi sức cũng đó cho thấy cỏc kết quả tƣơng tự [12],[13],[100],[112],[123]. Kết quả của cỏc nghiờn cứu đều cho thấy TKNTKXN cú hiệu quả thành cụng cao, giỳp nhiều trƣờng hợp trỏnh đƣợc NKQ. Hai nghiờn cứu mụ tả tại khoa hồi sức ở bệnh nhõn BPTNMT cho thấy cỏc bệnh nhõn đƣợc TKNTKXN cú tỷ lệ thành cụng cao và trỏnh đƣợc NKQ ở 71,4% và 82,14% bệnh nhõn [2],[20]. Nghiờn cứu hồi cứu TKNTKXN cho bệnh nhõn BPTNMT tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2002-2004) bao gồm 143 bệnh nhõn ở cỏc khoa cấp cứu, khoa hồi sức và khoa hụ hấp cũng cho thấy tỷ lệ thành cụng của TKNTKXN là 65,7% [6]. Chỉ cú ba nghiờn cứu thực hiện trờn nhúm bệnh nhõn SHHC do nhiều nguyờn nhõn khỏc nhau tƣơng tự nhƣ nghiờn cứu của chỳng tụi, trong đú cú một nghiờn cứu thực hiện tại khoa hồi sức [23], 2 nghiờn cứu tại khoa cấp cứu [5],[22]. Nghiờn cứu thực hiện tại khoa hồi sức trờn 32 bệnh nhõn (34% là BPTNMT, 16% do phự phổi cấp huyết động và 50% là do cỏc nguyờn nhõn khỏc) cho thấy tỷ lệ thành cụng chung là 59,4% [23]. Nghiờn cứu hồi cứu trờn 113 bệnh nhõn SHHC đƣợc TKNTKXN tại khoa cấp cứu nhận thấy nhúm bệnh nhõn BPTNMT cú tỷ lệ thành cụng là 73,6%, nhúm bệnh khỏc (chủ yếu là viờm phổi) cú tỷ lệ thành
cụng là 46,4%, cả 4 bệnh nhõn phự phổi cấp và 2 bệnh nhõn hen phế quản đều thành cụng và khụng phải đặt NKQ [5]. Kết quả của nghiờn cứu thực hiện tại cỏc khoa cấp cứu cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của cỏc nghiờn cứu thực hiện tại khoa hồi sức [55],[135]. Triển khai sớm TKNKXN ngay tại cỏc khoa cấp cứu cú thể giỳp bệnh nhõn SHHC tiếp cận với TKNTKXN sớm hơn, cú thể trỏnh phải đặt NKQ và trỏnh phải chuyển vào khoa hồi sức [83],[93],[124].
Trong số 54 bệnh nhõn nhúm chứng của nghiờn cứu, cú 38 trƣờng hợp cần phải đặt NKQ (70,37%), trong số đú cú 29 trƣờng hợp đƣợc chuyển sang ỏp dụng TKNTKXN. Kết quả là cú 20 bệnh nhõn (68,96%) đó khụng phải đặt NKQ và chỉ cú 9 bệnh nhõn (31,04%) thực sự đó đƣợc đặt NKQ. Nhƣ vậy, ngay trong nhúm bệnh nhõn SHHC khụng đỏp ứng với thở ụ xy thụng thƣờng, TKNTKXN vẫn cú hiệu quả giỳp cho phần lớn bệnh nhõn trỏnh đƣợc NKQ. Một nghiờn cứu ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn SHHC đó cú chỉ định đặt NKQ, thực hiện tại khoa hồi sức cũng đó chỉ ra cỏc kết quả tƣơng tự: cú tới 82% bệnh nhõn trỏnh đƣợc đặt NKQ [20]. Ferrer đó thực hiện nghiờn cứu TKNTKXN trờn nhúm bệnh nhõn SHHC nặng, tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn là
PaO2 < 60 mmHg (hoặc SpO2 < 90%) trong vũng 6-8 giờ dự thở ụ xy với
FiO2 lờn tới 50% [65]. Kết quả cho thấy TKNTKXN đó cú hiệu quả làm giảm
đƣợc tỷ lệ đặt NKQ xuống đỏng kể so với nhúm chứng (13,25% so với 28,52%, p=0,01). Việc trỏnh đƣợc NKQ cú thể sẽ giỳp bệnh nhõn trỏnh đƣợc cỏc biến chứng liờn quan đến NKQ và TKNKXN, nhất là biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện, qua đú giỏn tiếp giỳp giảm tỷ lệ tử vong, rỳt ngắn thời gian nằm viện [30],[65].
Phõn tớch kết quả nghiờn cứu theo cỏc phõn nhúm bệnh gõy SHHC cũng cho thấy TKNTKXN cú tỷ lệ thành cụng cao và cú hiệu quả giỳp trỏnh đƣợc đặt NKQ. Nhúm bệnh nhõn SHHC do đợt mất bự BPTNMT gồm 53 bệnh nhõn đƣợc TKNTKXN đó cú tỷ lệ thành cụng cao hơn rừ rệt và cải thiện đỏng
kể tỷ lệ phải đặt NKQ so với nhúm chứng (tỷ lệ thành cụng là 66,04% so với
33,33% và tỷ lệ đặt NKQ là 33,96% so với 50%, p < 0,05; bảng 3.24). Cỏc
nghiờn cứu hồi cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001 đến 2005 về TKNTKXN cho BPTNMT tại khoa cấp cứu và khoa hụ hấp cũng cú kết quả tƣơng tự: tỷ lệ thành cụng và trỏnh đƣợc NKQ là 65,7% [6] và 73,6% [5]. Hai nghiờn cứu thực hiện tại khoa hồi sức ở cỏc bệnh nhõn BPTNMT cú tỷ lệ thành cụng là 71,4% [2], 82,14% [20]. Tuy vậy cả hai nghiờn cứu này đều cú hạn chế là số bệnh nhõn nghiờn cứu nhỏ (21 và 28 bệnh nhõn) và đều là nghiờn cứu mụ tả, khụng cú nhúm chứng so sỏnh. Năm 2009, Keenan và Mehta thực hiện nghiờn cứu phõn tớch tổng hợp cỏc nghiờn cứu so sỏnh TKNTKXN và TKNT xõm nhập cho đợt cấp BPTNMT, kết quả cho thấy TKNTKXN làm giảm tỷ lệ đặt NKQ (giảm 28%, nguy cơ tƣơng đối là 0,42), giảm tỷ lệ tử vong (giảm 10%, nguy cơ tƣơng đối là 0,41), giảm thời gian nằm viện (3,24 ngày so với 4,57 ngày) [93]. Một số cỏc phõn tớch gộp (meta-analysis) hoặc hệ thống (systemic review) cũng thu đƣợc kết quả tƣơng tự [94].
Nhúm bệnh nhõn phự phổi cấp huyết động gồm 21 bệnh nhõn TKNTKXN đó cú tỷ lệ thành cụng cao hơn rừ rệt so với nhúm chứng (95,24%
so với 38,46%, p < 0,01; bảng 3.25). Tuy nhiờn cú 1 bệnh nhõn (4,76%) phải
đặt NKQ ở nhúm TKNTKXN. Cả 5 trƣờng hợp phự phổi cấp của nhúm chứng thất bại với thở ụ xy và điều trị thuốc đều đó chuyển sang TKNTKXN thành cụng và khụng trƣờng hợp nào phải đặt NKQ. Nghiờn cứu tại khoa hồi sức cho thấy TKNTKXN đó giỳp giảm đỏng kể tỷ lệ phải đặt NKQ (3% so với 33%), nhƣng khụng làm thay đổi thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [112]. Cỏc nghiờn cứu trờn nhúm bờnh nhõn phự phổi cấp tại khoa cấp cứu đều cho thấy kết quả thành cụng cao của TKNTKXN và đa số cỏc bệnh nhõn đều trỏnh đƣợc đặt NKQ [13],[21], [116],[123]. TKNTKXN cũng cú hiệu quả ngay cả với phự phổi cấp ở nhúm bệnh nhõn cao tuổi [100]. Cho đến nay đó
cú 8 nghiờn cứu so sỏnh TKNTKXN ỏp dụng phƣơng thức hỗ trợ ỏp lực hoặc BiPAP so với điều trị thƣờng quy ở bệnh nhõn phự phổi cấp huyết động. Cú 5 nghiờn cứu nhận thấy TKNTKXN giỳp cải thiện cỏc dấu hiệu sống và trao đổi khớ. Cú 3 nghiờn cứu cho thấy TKNTKXN giỳp giảm tỷ lệ đặt NKQ [114]. Phõn tớch gộp 17 nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn cú kiểm soỏt ở bệnh nhõn phự phổi cấp cho thấy TKNTKXN bằng thở CPAP và thở hai mức ỏp lực đều cú hiệu quả giảm tỷ lệ phải đặt NKQ, giảm tỷ lệ tử vong (tƣơng ứng cỏc mức giảm là 22% và 13% với thở CPAP; 18% và 7% với thở hai mức ỏp lực). Cả hai kiểu thở đều khụng làm tăng nguy cơ bị nhồi mỏu cơ tim [153].
Nhúm bệnh nhõn SHHC do viờm phổi trong nghiờn cứu gồm 19 bệnh nhõn đƣợc TKNTKXN cú tỷ lệ thành cụng cao hơn đỏng kể so với nhúm
chứng (52,63% so với 15,38%, p < 0,05; bảng 3.26). Mặc dự vậy, tỷ lệ đặt
NKQ lại khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm. Một trong cỏc lý do là phần lớn bệnh nhõn nhúm chứng thất bại, nguy cơ phải đặt NKQ đó đƣợc TKNTKXN và nhiều bệnh nhõn trong số này đó trỏnh đƣợc NKQ. Khi phõn tớch riờng nhúm bệnh nhõn ARDS do viờm phổi nặng (gồm 22 bệnh nhõn), kết quả về tỷ lệ thành cụng của TKNTKXN và tỷ lệ đặt NKQ cũng khụng khỏc biệt giữa hai nhúm (tỷ lệ thành cụng là 47,06% so với 20,0% và tỷ lệ đặt
NKQ là 52,94% so với 60%, p > 0,05; bảng 3.27). Nghiờn cứu trờn 56 bệnh
nhõn viờm phổi cộng đồng tại khoa hồi sức tớch cực, Confalonieri và cs nhận thấy nhúm bệnh nhõn TKNTKXN cú tỷ lệ đặt NKQ thấp hơn (21% so với 50%, p = 0,03) và thời gian nằm viện khoa hồi sức ngắn hơn (1,8 ngày so với 6 ngày, p = 0,04) [54]. Tuy vậy khi phõn tớch cỏc phõn nhúm, kết quả cho thấy là TKNTKXN chỉ cú hiệu quả giảm tỷ lệ đặt NKQ và giảm thời gian nằm viện khoa hồi sức ở nhúm bệnh nhõn viờm phổi trờn nền BPTNMT mà khụng làm thay đổi hai chỉ số này ở nhúm bệnh nhõn viờm phổi khụng trờn nền BPTNMT. Nghiờn cứu 52 bệnh nhõn viờm phổi trờn nền suy giảm miễn
dịch tại khoa hồi sức tớch cực, Hilbert và cs nhận thấy nhúm bệnh nhõn TKNTKXN cú tỷ lệ đặt NKQ thấp hơn (46% so với 77%, p = 0,03), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cũng thấp hơn (50% so với 81%, p = 0,02) so với nhúm chứng [81]. Cho đến nay khụng cú cỏc nghiờn cứu về TKNTKXN riờng cho bệnh nhõn ARDS mà chỉ cú kết quả tỏch ra từ cỏc nghiờn cứu về ARDS núi chung. Khảo sỏt tại một trung tõm lớn và cú kinh nghiệm về sử dụng TKNTKXN cho thấy cỏc bệnh nhõn ALI/ARDS đƣợc ỏp dụng TKNTKXN mà trỏnh đƣợc NKQ thỡ cú tỷ lệ tử vong thấp hơn [29]. Tuy nhiờn thực sự thỡ chỉ cú khoảng 16,7% số bệnh nhõn đƣợc ỏp dụng TKNTKXN thành cụng, trong khi đú nếu chậm trễ đặt nội khớ quản lại làm tăng tỷ lệ tử vong [68]. Hiện nay vẫn cũn thiếu cỏc bằng chứng đủ mạnh chứng minh cho ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn ALI/ARDS, do vậy khụng thể khuyến cỏo dựng TKNTKXN một cỏch thƣờng quy cho bệnh nhõn ALI/ARDS [93].
Thời điểm dựng cú ý nghĩa quan trọng đến hiệu quả của TKNTKXN. Nếu dựng muộn, nhất là đối với những trƣờng hợp cú thể tiến triển nhanh nhƣ đợt cấp BPTNMT hoặc phự phổi cấp, TKNTKN sẽ kộm hiệu quả. Đó cú cỏc khuyến cỏo ỏp dụng sớm TKNTKXN cho bệnh nhõn ngay từ khoa cấp cứu và thậm chớ ngay cả ở giai đoạn cấp cứu trƣớc bệnh viện [36],[47],[83]. Trờn xe cấp cứu cú thể trang bị phƣơng tiện để TKNTKXN. Nghiờn cứu trong 2 năm ở Boston (Mỹ) thu thập đƣợc 138 bệnh nhõn đƣợc ỏp dụng CPAP qua mặt nạ trƣớc khi đến viện, gồm 56% bệnh nhõn suy tim, 28% bệnh nhõn BPTNMT, 16% là bệnh nhõn SHHC do cỏc bệnh lý khỏc. Kết quả cho thấy tỷ lệ thất bại chung là 26%, tƣơng tự nhƣ khi ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn cấp cứu tại bệnh viện [45]. Một nghiờn cứu tại Phỏp trờn 124 bệnh nhõn phự phổi cấp
huyết động đƣợc thở CPAP 7,5 cmH2O ngay hoặc trỡ hoón lại 15 phỳt trong
giai đoạn cấp cứu trƣớc bệnh viện. Nhúm bệnh nhõn đƣợc thở CPAP qua mặt nạ ngay đỡ khú thở nhanh hơn và cú tỷ lệ đặt NKQ cũng nhƣ tỷ lệ tử vong tại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh viện thấp hơn nhúm đƣợc điều trị trỡ hoón [132]. Nhƣ vậy cần triển khai ngay TKNTKXN từ giai đoạn cấp cứu trƣớc bệnh viện, dự cú hạn chế về theo dừi và chẩn đoỏn. Một lợi thế lớn khi ỏp dụng TKNTKXN ở giai đoạn trƣớc bệnh viện là thời điểm bắt đầu điều trị sớm [83].