Nghiờn cứu đó so sỏnh giữa nhúm TKNTKXN với nhúm chứng nhằm tỡm hiểu hiệu quả của TKNTKXN so với điều trị thƣờng quy (thở ụ xy và TKNT qua NKQ). Do yờu cầu đạo đức y học khi cỏc bằng chứng hiệu quả của TKNTKXN đó khỏ rừ ràng trong cỏc nghiờn cứu cập nhật gần đõy, cũng nhƣ cỏc bệnh nhõn đều cú thể dễ dàng ỏp dụng thử TKNTKXN, chỳng tụi đó phải điều chỉnh lại thiết kế và quy trỡnh nghiờn cứu so với dự tớnh ban đầu. Chỳng tụi cũng đó phải thiết kế nghiờn cứu với số bệnh nhõn chứng bằng nửa số bệnh nhõn nhúm can thiệp. Hơn nữa, trƣớc khi quyết định đặt NKQ, cỏc bệnh nhõn thất bại với thở ụ xy đều đó đƣợc thử ỏp dụng TKNTKXN thay vỡ đặt
NKQ ngay (xem mục 2.3.5. Quy trỡnh hồi sức hụ hấp trong nghiờn cứu). Tuy
đó cú cỏc tớnh toỏn điều chỉnh về cỡ mẫu để vẫn đỏp ứng đƣợc yờu cầu của nghiờn cứu nhƣng thiết kế với hai nhúm khụng bằng nhau về số lƣợng bệnh
nhõn và khi cú một số bệnh nhõn nhúm chứng cũng nhận đƣợc can thiệp nghiờn cứu đó làm cho việc phõn tớch số liệu trở nờn khú khăn, dễ bị nhiễu và cú thể khụng đủ mạnh để phỏt hiện đƣợc tỏc động của can thiệp nghiờn cứu đang cần đỏnh giỏ. Đõy là một nghiờn cứu thực hiện trờn lõm sàng tại bệnh phũng cấp cứu, bệnh nhõn nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn cấp cứu, mới vào viện và diễn biến chƣa ổn định đang cần cỏc tiếp cận chăm súc và điều trị nhanh chúng. Trong bối cảnh nhƣ vậy rất khú để cú thể thực hiện lấy số liệu đầy đủ và theo đỳng quy trỡnh nghiờn cứu do cần phải ƣu tiờn cho điều trị hơn là cho nghiờn cứu. Trong nghiờn cứu, bệnh nhõn nghiờn cứu đó đƣợc chia thành hai nhúm nhƣng việc chia nhúm chỉ thực hiện ngẫu nhiờn đƣợc ở một số thời điểm. Sự phõn nhúm nghiờn cứu ở những thời điểm khỏc là tựy theo diễn biến trờn thực tế, quyết định của bỏc sỹ điều trị và điều kiện mỏy thở khụng xõm
nhập. Việc thu thập số liệu khụng đƣợc đầy đủ ở tất cả cỏc thời điểm đỏnh giỏ
cho tất cả cỏc bệnh nhõn đó làm hạn chế kết quả nghiờn cứu. Nghiờn cứu cũng đó gặp cỏc khú khăn trong nhận định kết quả điều trị cuối cựng. Cú một số trƣờng hợp bị thất lạc hồ sơ bệnh ỏn, chƣa tỡm thấy bệnh ỏn tại kho hồ sơ lƣu trữ làm cho nghiờn cứu phải loại bỏ cỏc bệnh nhõn này. Đó cú 9 bệnh nhõn bị loại ra khỏi nghiờn cứu (7 bệnh nhõn nhúm TKNTKXN và 2 bệnh nhõn nhúm chứng) do thất lạc bệnh ỏn (khụng thể chứng minh xỏc nhận mó tại kho hồ sơ) và do thiếu nhiều thụng tin nghiờn cứu. Thời gian nằm viện ở khoa hồi sức cũng nhƣ thời gian nằm viện tại khoa cấp cứu nhiều khi bị cỏc yếu tố khỏc làm nhiễu (chƣa cú giƣờng để chuyển bệnh nhõn, bệnh nhõn và gia đỡnh chƣa muốn chuyển ra khỏi khoa cấp cứu do chƣa thật sự yờn tõm khi vận chuyển…). Cú 5 trƣờng hợp gia đỡnh xin đƣa bệnh nhõn ra viện khi bệnh nhõn hấp hối nhƣng chƣa thật sự tử vong tại bệnh viện. Những trƣờng hợp này vẫn đƣợc xếp vào nhúm tử vong trong nghiờn cứu.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 151 bệnh nhõn suy hụ hấp cấp vào khoa cấp cứu, so sỏnh nhúm bệnh nhõn đƣợc ỏp dụng thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập với nhúm chứng, chỳng tụi rỳt ra cỏc kết luận sau:
1. Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cú hiệu quả trong điều trị bệnh nhõn suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu:
- Cải thiện cỏc thụng số lõm sàng và khớ mỏu động mạch: nhịp thở, điểm
khú thở, SpO2 đó cải thiện một cỏch cú ý nghĩa ngay sau 30 phỳt
TKNTKXN (tƣơng ứng là 29,9 lần/phỳt; 5,6 điểm; 89,4% so với 32,4 lần/phỳt; 6,5 điểm; 81,4%; p < 0,05) và cải thiện rừ rệt sau 1 giờ TKNTKXN (tƣơng ứng là 28,3 lần/phỳt; 4,4 điểm; 93,1%; p < 0,05);
PaO2 và SaO2 đó cải thiện rừ rệt sau 1-2 giờ TKNTKXN (tƣơng ứng là
96 mmHg; 94,17% so với 61,6 mmHg; 85,3%; p < 0,05).
- Giảm đỏng kể tỷ lệ phải đặt nội khớ quản so với nhúm chứng: 28,87% so với 52,94%; p < 0,05.
- Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập vẫn cú hiệu quả cải thiện lõm
sàng, khớ mỏu động mạch và làm giảm tỷ lệ phải đặt nội khớ quản, giảm thời gian nằm viện khoa hồi sức ngay cả khi đƣợc ỏp dụng cho nhúm bệnh nhõn đó cú nguy cơ phải đặt nội khớ quản: nhịp thở, điểm khú thở,
SpO2 đó cải thiện một cỏch cú ý nghĩa ngay sau khi TKNTKXN 30
phỳt so với trƣớc khi đƣợc TKNTKXN (p < 0,05), PaO2 bắt đầu cải
thiện sau 1-2 giờ (p < 0,05); cú 20/29 bệnh nhõn đó trỏnh đƣợc NKQ; thời gian TKNT và thời gian nằm viện khoa hồi sức đều ngắn hơn so với nhúm bệnh nhõn đặt NKQ (tƣơng ứng là 2,6 ngày và 2,4 ngày so với 11,7 ngày và 12,3 ngày, p < 0,01).
- Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập cú hiệu quả cao nhất ở nhúm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh (tỷ lệ thành cụng 66,04%) và phự phổi cấp (tỷ lệ thành cụng 95,24%).
cụng hay thất bại của TKNTKXN khi ỏp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhõn SHHC, tuy nhiờn khụng cú yếu tố nào cú ý nghĩa dự bỏo độc lập về khả năng thành cụng hay thất bại của TKNTKXN và tử vong:
- Chẩn đoỏn phự phổi cấp huyết động cú ý nghĩa dự đoỏn TKNTKXN thành cụng [OR 18 (khoảng tin cậy 95% 1,99 – 162,2)].
- Điểm khú thở > 6 điểm khi vào viện [OR 3,54 (khoảng tin cậy 95%: 1,20-10,40)] và sau 2 giờ TKNTKXN [OR 4,67 (khoảng tin cậy 95%: 1,75-12,47)] cú xu hƣớng dự bỏo TKNTKXN thất bại.
- Tỷ lệ tử vong cú xu hƣớng cao ở nhúm TKNTKXN thất bại [46,13%]. Bệnh nhõn cú điểm APACHE II 24 giờ đầu > 22 cú nguy cơ tử vong cao [OR 6,33 (khoảng tin cậy 95%: 1,63-24,62)].
3. Cú 81% bệnh nhõn thớch ứng tốt với thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập và khụng gặp cỏc biến chứng nguy hiểm liờn quan đến thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập khi ỏp dụng tại khoa cấp cứu:
- Trong số cỏc bệnh nhõn đƣợc ỏp dụng TKNTKXN, cú 81% bệnh nhõn
chấp nhận và hợp tỏc tốt với TKNTKXN.
- Cú 23 biến chứng đƣợc ghi nhận trong tổng số 126 trƣờng hợp đƣợc ỏp
dụng TKNTKXN (97 bệnh nhõn nhúm TKNTKXN và 29 bệnh nhõn từ nhúm chứng chuyển sang), bao gồm: chƣớng hơi bụng, đỏ kết mạc mắt, loột hoặc nề đỏ mặt/sống mũi, tụt huyết ỏp thoỏng qua, cơn nhịp nhanh trờn thất thoỏng qua, đau đầu.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiờn cứu của đề tài, chỳng tụi đề xuất một số kiến nghị sau:
- Cần ỏp dụng rộng rói TKNTKXN tại cỏc khoa, phũng cấp cứu và cú lẽ nờn
triển khai ỏp dụng TKNTKXN tại một số khoa phũng khỏc trong bệnh viện nhƣ phũng cấp cứu tim mạch, khoa hụ hấp…
- TKNTKXN nờn đƣợc ỏp dụng một cỏch thƣờng quy cho cỏc bệnh nhõn
suy hụ hấp do BPTNMT, phự phổi cấp huyết động. Cú thể ỏp dụng TKNTKXN cho cỏc trƣờng hợp suy hụ hấp khỏc nhƣng cần rất thận trọng và theo dừi sỏt.
- Cần tập huấn cho cỏc nhõn viờn của cỏc khoa phũng dự kiến sẽ triển khai
TKNTKXN về chọn bệnh nhõn để ỏp dụng, quy trỡnh kỹ thuật TKNTKXN, cỏch theo dừi và phỏt hiện cỏc cỏc trƣờng hợp cú nguy cơ thất bại với TKNTKXN.
- Nờn tiếp tục triển khai cỏc nghiờn cứu ỏp dụng sớm TKNTKXN cho bệnh
CÁC CễNG TRèNH ĐÃ CễNG BỐ LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đỗ Minh Hiến, Phựng Nam Lõm (2004), “Bước đầu nghiờn cứu ỏp dụng
phương phỏp thở ỏp lực dương liờn tục (CPAP) qua mặt nạ trong điều trị phự phổi cấp huyết động”, Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học bệnh viện Bạch mai 2003-2004, NXB y học, tập 1, trang 30-35.
2. Phựng Nam Lõm, Nguyễn Quang Thắng, Lờ Văn Ký, Lờ Đức Nhõn,
Nguyễn Văn Chi, Nguyễn Đạt Anh (2006), “Bước đầu nghiờn cứu ỏp
dụng CPAP Boussignac qua mặt nạ cho bệnh nhõn suy hụ hấp cấp tớnh”. Y học lõm sàng, số đặc san, tập 1, tr. 16-20.
3. Nguyễn Nam Dƣơng, Phựng Nam Lõm (2007), “Nghiờn cứu kết quả thụng
khớ nhõn tạo khụng xõm nhập trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh tại bệnh viện bạch mai năm 2002-2004”, Y học lõm sàng, 18, tr. 36-40.
4. Nguyễn Nam Dƣơng, Phựng Nam Lõm, Vũ Văn Đớnh, Nguyễn Đạt Anh
(2007), “Cỏc yếu tố dự bỏo thành cụng của thụng khớ nhõn tạo khụng xõm
nhập trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh”, Y học lõm sàng, số chuyờn đề, tr. 5-8.
5. Lờ Đức Nhõn, Phựng Nam Lõm, Nguyễn Văn Chi, Nguyễn Đạt Anh
(2007), “Đỏnh giỏ hiệu quả thở CPAP Boussignac qua mặt nạ trong điều
trị phự phổi cấp huyết động”, Y học lõm sàng, số chuyờn đề, tr. 28-31.
6. Phựng Nam Lõm (2008), “Bước đầu nghiờn cứu ỏp dụng thụng khớ nhõn
tạo khụng xõm nhập cho bệnh nhõn suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu”, Y học thực hành, 7, tr. 45-48.
7. Phựng Nam Lõm (2008), “So sỏnh hiệu quả của thụng khớ nhõn tạo khụng
xõm nhập ỏp dụng tại khoa cấp cứu đối với đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn món tớnh và suy hụ hấp cấp khụng phải bệnh phổi tắc nghẽn món tớnh”, Y học thực hành, số 10, tr. 87-90.
8. Đỗ Minh Hiến, Phựng Nam Lõm (2010), “Nghiờn cứu ỏp dụng thở ỏp lực
dương liờn tục (CPAP) qua mặt nạ trong điều trị phự phổi cấp huyết động”, Y học thực hành, 7, tr. 43-45.
9. Đỗ Minh Dƣơng, Phựng Nam Lõm (2010), “Đỏnh giỏ kết quả thụng khớ
khụng xõm nhập hai mức ỏp lực dương trong điều trị suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch mai năm 2001-2005”, Y học thực hành, 8, tr. 15-18.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Giang Thục Anh (2004), Nhiễm khuẩn bệnh viện, Luận văn tốt nghiệp
thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
2. Lờ Thành Ấn (1997), Thụng khớ hỗ trợ ỏp lực dương cuối thỡ thở ra qua
mặt nạ mũi trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Đào Xuõn Cơ (2004), Nhận xột tỡnh hỡnh tử vong tại khoa Điều trị tớch
cực – bệnh viện Bạch Mai trong năm 2003 và 6 thỏng đầu năm 2004, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Dụ, Phạm Văn Vững (1999), Biến chứng và hậu quả của đặt
ống nội khớ quản và mở khớ quản trong hồi sức cấp cứu, Bỏo cỏo hội nghị khoa học nghiờn cứu sinh, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Đỗ Minh Dƣơng, Phựng Nam Lõm (2010), “Đỏnh giỏ kết quả thụng khớ
khụng xõm nhập hai mức ỏp lực dương trong điều trị suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch mai năm 2001-2005”, Y học thực hành, 8, tr. 15-18.
6. Nguyễn Nam Dƣơng, Phựng Nam Lõm (2007), “Nghiờn cứu kết quả
thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh tại bệnh viện bạch mai năm 2002-2004”, Y học lõm sàng, 18, tr. 36-40.
7. Nguyễn Nam Dƣơng, Phựng Nam Lõm, Vũ Văn Đớnh, Nguyễn Đạt Anh
(2007), “Cỏc yếu tố dự bỏo thành cụng của thụng khớ nhõn tạo khụng xõm
nhập trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh”, Y học lõm sàng, số chuyờn đề, tr. 5-8.
8. Vũ Văn Đớnh (1995), “Thụng khớ nhõn tạo cho đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn món tớnh tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai”, Kỷ yếu
cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai.
9. Vũ Văn Đớnh, Nguyễn Thị Dụ (1995), Thực hành thụng khớ nhõn tạo,
10. Trịnh Văn Đồng (2004), Nghiờn cứu nhiễm khuẩn hụ hấp ở bệnh nhõn chấn thương sọ nóo phải thở mỏy, Luận ỏn tiến sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11. Nguyễn Thanh Hải (2002), Nghiờn cứu viờm mũi xoang cấp sau đặt ống
nội khớ quản qua đường mũi trong hồi sức cấp cứu, Luận văn tốt nghiệp chuyờn khoa cấp II Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Đỗ Minh Hiến, Phựng Nam Lõm (2004), “Bước đầu nghiờn cứu ỏp dụng
phương phỏp thở ỏp lực dương liờn tục (CPAP) qua mặt nạ trong điều trị phự phổi cấp huyết động”, Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 2003-2004, NXB y học, tập 1, trang 30-35.
13. Đỗ Minh Hiến, Phựng Nam Lõm (2010), “Nghiờn cứu ỏp dụng thở ỏp
lực dương liờn tục (CPAP) qua mặt nạ trong điều trị phự phổi cấp huyết động”, Y học thực hành, 7, tr. 43-45.
14. Nguyễn Quang Hiền (2002), Đỏnh giỏ hiệu quả thở tự nhiờn ỏp lực
đường thở dương liờn lục qua mặt nạ mũi trờn đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
15. Lờ Thị Việt Hoa (2010), " Nghiờn cứu so sỏnh phương phỏp thở mỏy
xõm nhập và khụng xõm nhập trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh bựng phỏt", Y dƣợc lõm sàng 108, 5 (2), tr. 21-24.
16. Lờ Bảo Huy (2007), “Khảo sỏt tỏc nhõn gõy viờm phổi bệnh viện và tỡnh
hỡnh khỏng khỏng sinh tại khoa ICU bệnh viện Thống nhất 2004-2006”
Tài liệu hội thảo HSCC và Chống độc lần thứ VI.
17. Phan Thị Diệu Huyền (2005), Nghiờn cứu căn nguyờn gõy viờm phổi
bệnh viện trờn bệnh nhõn thở mỏy và một số yếu tố liờn quan ở khoa điều trị tớch cực tại bệnh viện C Đà Nẵng, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
18. Nguyễn Trung Kiờn (2000), Nghiờn cứu biến chứng của đặt nội khớ
quản đường miệng trong hồi sức cấp cứu, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
19. Trần Hựng Mạnh (2002), Đỏnh giỏ hiệu quả cai thở mỏy bằng phương thức thụng khớ hai mức ỏp lực dương qua mặt nạ mũi ở bệnh nhõn thụng khớ nhõn tạo dài ngày, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
20. Phạm Văn Ngƣ (2000), Đỏnh giỏ thụng khớ nhõn tạo BiPAP qua mặt nạ
mũi trờn bệnh nhõn đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh (bằng mỏy BiPAP vision). Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
21. Lờ Đức Nhõn, Phựng Nam Lõm, Nguyễn Văn Chi, Nguyễn Đạt Anh
(2007), “Đỏnh giỏ hiệu quả thở CPAP Boussignac qua mặt nạ trong điều
trị phự phổi cấp huyết động”, Y học lõm sàng, số chuyờn đề, tr. 28-31.
22. Trần Anh Phong (2009), “Nghiờn cứu ỏp dụng thở mỏy khụng xõm nhập
điều trị bệnh nhõn suy hụ hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện tỉnh Hà
nam”, Tài liệu hội thảo toàn quốc về HSCC và Chống độc lần thứ VII.
23. Bựi Xuõn Phỳc (2001), “Sử dụng thụng khớ hai mức ỏp lực dương khụng
xõm lấn trong điều trị suy hụ hấp cấp”, Y học thành phố Hồ Chớ Minh, 5(2), tr 46-53.
24. Nguyễn Đăng Tuõn (2005), Đỏnh giỏ hiệu quả và biến chứng mở khớ
quản sớm ở bệnh nhõn thong khớ nhõn tạo dài ngày, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25. Nguyễn Minh Tuấn, Đặng Quốc Tuấn (2007), “Nghiờn cứu tỡnh hỡnh suy
đa tạng tại khoa Điều trị tớch cực, bệnh viện Bạch Mai (10/2004-
10/2006), Y học lõm sàng bệnh viện Bạch Mai, số chuyờn đề (4/2007),
tr. 105-108.
26. Vũ Hải Vinh (2005), Đỏnh giỏ nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh
nhõn thở mỏy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
Tiếng Anh
27. Aguilo R, Togores B, et al (1997), "Noninvasive ventilator support after
lung resectional surgery”, Chest,112, pp.117-121.
28. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A et al (2001), “Predictors of
failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute
hypoxic respiratory failure: a multi-center study ”, Intensive Care Med,
27, pp. 1718-1728.
29. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Montini L et al (2007), “A