Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 T VN Theo WHO, bnh phi tc nghn mn tớnh (COPD) l mt mang tớnh ton cu vi s lng khong 65 triu ngi mc COPD mc trung bỡnh n nng, v hn triu ngi cht vỡ COPD 2005 tng ng vi 5% t vong mi nguyờn nhõn Trong ú khong 90% t vong COPD cỏc nc thu nhp trung bỡnh v thp COPD l nguyờn nhõn gõy t vong hng th vo 2002, hng th thp k qua ch sau bnh thiu mỏu c tim, t qu Theo d oỏn t vong COPD cú th tng lờn 30% 10 nm ti nu khụng cú nhng hnh ng khn cp loi tr cỏc yu t nguy c c bit l thuc lỏ [1] bnh nhõn nhp vin vỡ t cp COPD thng giai on III v IV, thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp (TKNTKXN) c s dng ci thin triu chng lõm sng, tỡnh trng toan hụ hp [2] Phng thc TKNTKXN ln u c Meduri ỏp dng vo nm 1987 cho 11 bnh nhõn t cp COPD v ngy cng ph bin rng rói nh u th gim t l viờm phi liờn quan n th mỏy, trỏnh tai bin t NKQ v m khớ qun (MKQ), gim s ngy nm vin v chi phớ iu tr [3],[4] Mc dự phng phỏp ny cú nhiu u im nhng cú bnh nhõn(BN) tht bi TKNTKXN vi t l t 17,9% n 52,4% [5] Nu khụng phỏt hin kp thi cỏc trng hp tht bi TKNTKXN cú th lm chm vic t NKQ v gõy nguy him cho BN,kộo di thi gian nm vin, tng t l nhim trựng bnh vin Theo nghiờn cu ca Morreti v cng s, t vong nhúm tht bi mun so vi tht bi sm l 92% so vi 53% [6] Do ú vic tiờn lng nguy c tht bi ca TKNTKXN cc kỡ quan trng quyt nh thi im chuyn sang t NKQ hoc TKNTXN ó cú nhiu nghiờn cu trờn th gii v yu t tiờn lng kt qu TKNTKXN Tuy nhiờn iu kin thc t, kt qu thnh cụng hay tht bi ca TKNTKXN cũn ph thuc vo iu kin ca khoa phũng nh trang thit b, kinh nghim ca i ng nhõn viờn y t, kh nng theo dừi BN, thi gian t khi phỏt t cp cho n nhp vin Vỡ th chỳng tụi tin hnh ti: ỏnh giỏ cỏc yu t tiờn lng tht bi ca thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp t cp bnh phi tc nghn mn tớnh nhm mc tiờu: Mụ t cỏc c im lõm sng, cn lõm sng bnh nhõn suy hụ hp cp t cp bnh phi tc nghn mn tớnh c thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp ỏnh giỏ cỏc yu t tiờn lng tht bi ca thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp bnh nhõn suy hụ hp cp t cp bnh phi tc nghn mn tớnh Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 i cng v COPD 1.1.1 nh ngha Bnh phi tc nghn mn tớnh l bnh thng gp, cú th d phũng v iu tr c Bnh c c trng bi s hn ch dũng khớ th thng xuyờn v tin trin, liờn quan n ỏp ng viờm mn tớnh ca ng th v phi vi cỏc phõn t hoc khớ c hi Cỏc t cp v cỏc bnh phi hp lm tng thờm nng ca bnh [7] t cp COPD l bin c cp tớnh, c trng bi s nng lờn ca cỏc triu chng hụ hp, vt quỏ nhng bin i thng ngy v dn ti s thay i iu tr thuc [7] 1.1.2 Nguyờn nhõn v c ch bnh sinh COPD l mt hi chng phc tri qua mt quỏ trỡnh bao gm viờm ng hụ hp, ri lon chc nng lụng chuyn cht nhy v kt qu l thay i cu trỳc ng th Tn thng ch yu COPD l s thõm nhim i thc bo, t bo lympho T v bch cu a nhõn quanh ng th, nhu mụ v mch mỏu phi ti nhiu vựng khỏc ca phi Sau ú chỳng bi tit cỏc cht trung gian húa hc gõy tn thng cu trỳc phi, hot húa bch cu a nhõn Hai c ch khỏc cng úng vai trũ quan trng bnh sinh COPD l: S mt cõn bng gia cht tiờu hy protein v cht khỏng tiờu hy protein (proteinase v antiproteinase) ti phi, s tn cụng ca cỏc cht oxy húa gõy nờn [8],[9] - Tng ỏp ng viờm ca ng th: Bnh COPD c c trng bi tỡnh trng viờm mn tớnh ca ng dn khớ, nhu mụ v mch mỏu phi Cỏc t bo viờm ch yu nh bch cu trung tớnh, t bo lympho TCD8, lympho B, v i thc bo trung Khi c kớch hot, cỏc t bo bt u gõy mt phn ng viờm mnh m,gii phúng cỏc cht trung gian gõy viờm nh yu t hoi t u alpha (TNF), interferon gamma (IFN), men tiờu protein (MMP-6, MMP-9), protein C-reactive (CRP), interleukin (IL-1, IL-6, IL-8) v fibrinogen Nhng trung gian gõy viờm trỡ quỏ trỡnh viờm v dn n tn thng mụ cng nh mt lot cỏc hiu ng h thng Viờm mn tớnh cú mt t u ca bnh v dn n nhiu thay i cu trỳc phi v tip tc trỡ hn ch lung khụng khớ [9] Khoi thuc va cỏc ht khớ ục i thc TB biờu Nguyờn bao Proteases (tiờu Protein) Tng sinh TB c trn TB biờu mụ ng TBco lụng Tuyn X tiu PQ Phỏ hy vỏch PN (khớ thung) nhõy Tng tit Hinh 1.1: Viờm v sdch t bo liờn quan COPD - C ch mt cõn bng Protease v Anti-protease: Bỡnh thng c th luụn cú s cõn bng gia h thng: Protease (h thng tn cụng Elastin) v h thng khỏng protease (h thng bo v Elastin) + H thng tn cụng Elastin l Elastase lm giỏng húa Elastin v collagen t chc + H thng bo v Elastin: alpha 1-Antitrypsin, alpha 2-Macroglobulin, Cystatin-C Cỏc gc t sinh quỏ trỡnh viờm COPD gõy tn thng cỏc cht bo v Cht nhõy Tit cht nhõy quỏ mc Viờm TB lot tiờu PQ Hỡnh 1.2 C ch viờm COPD - Ri lon chc nng lụng chuyờn cht nhõy: Hỳt thuc lỏ v viờm lan toa cỏc tuyn nhy lút thnh ng hụ hp phi, gõy d sn t bo cú chõn dn n cỏc t bo khoe mnh c thay th bng nhiu t bo tit cht nhy Ngoi ra, viờm kt hp COPD gõy tn thng h thng lụng chuyn ca t bo biu mụ ng hụ hp lm mt kh nng lm sch chy nhy nh mang theo d vt (khúi, bi) khoi ng hụ hp C hai yu t gúp phn lmtng cht nhy d tha, tớch ly dn ng hụ gõy bớt tc ng dn khớ - Vai trũ ca cỏc cht oxy húa v cỏc gc t do: Cht gian bo b phỏ hy bi cỏc cht oxy húa v cỏc gc t Cỏc gc t lm alfa 1Antitrypsin mt hot húa t ú lm phi b tn thng hoc trc tip tn thng phi cỏc gc oxy húa Khúi thuc lỏ cú cha cỏc cht oxy húa v gc t do, hớt phi hi, khớ c hi, nhim khun s lm tng bch cu a nhõn v i thc bo phi, chỳng c hot húa s gii phúng cỏc Protease v cỏc gc t do, cỏc gc t tng cao, hoc cỏc cht chng oxy húa gim, phi s b tn thng - Thay i cu trỳc ng th: o Bin i cu trỳc ng hụ hp COPD l mt kt qu trc tip ca cỏc phn ng viờm liờn quan n COPD v dn n thu hp ng hụ hp Ba yu t chớnh úng gúp vo: X húa quanh ph qun, hỡnh thnh cỏc mụ so t tn thng ng hụ hp v quỏ sn cỏc t bo biu mụ lút ng hụ hp o Phỏ hy nhu mụ dnn mt tớnh n hi ca mụ phi, l huqu ca phỏ hy cỏc cu trỳc h tr v cng gión cỏc ph nang (khớ ph thng) iu ny cú ngha l ng hụ hp nho xp li quỏ trỡnh th ra, gõy cn tr lung khụng khớ, to by khớ phi v lm gim dung tớch ca phi Gión Tc PN Xp By khớ tiu PQ Hỡnh 1.3: Hn ch lung khụng khớ COPD - Gi thuyt v bin i cht gian bo: Cht gian bo cú vai trũ quan trng iu hũa dch long, dinh dng v cỏc cytokin nhu mụ phi, trỡ cu trỳc phi bỡnh thng bnh nhõn COPD thy cú bin i cỏc si chun v b mt kh nng gn Superoxide Dismutase vi cỏc phõn t gian bo nờn t chc liờn kt b SuperoxideDismutase phỏ hy kt qu l mt khung chng ca nhu mụ phi, dn n gim lu lng th Bnh hc ca COPD Tc nghn ng dn khớ COPD[9] S hy hoi nhu mụ phi gõy tc nghn ng dn khớ, gim lu lng lung khớ th gng sc qua c ch: - Gim sc kộo cng trũn ng dn khớ cú kh nng lm tng ng kớnh ca ng dn khớ - Lm gim lc n hi phi l ng lc chớnh giỳp y khụng khớ v phớa ming ng dn khớ Khi nhu mụ phi b phỏ hy, lc n hi gim, th tớch th giõy u tiờn gim S bin i ca ng dn khớ: - Bao gm cỏc hin tng ca viờm mn tớnh: Phự n, tớch t proteoglycan v collagen lm gia tng lp mụ di niờm mc, gia tng t bo tit nhy, phỡ i v quỏ sn lp c trn ng dn khớ - ng kớnh ng dn khớ b thu hp li do: Lp niờm mc dy lờn, phỡ i quỏ sn lp c trn v gia tng b dy ca lp ỏo ngoi lm co tht ng dn khớ mnh S gia tng hot ng ca trung tõm hụ hp COPD: Do bin i bt li v mt c hc, trung tõm hụ hp phi gia tng hot ng gi mt mc thụng khớ ph nang cn thit Cỏc bt thng c hụ hp bnh nhõn COPD: Cỏc c hụ hp chu s gia tng kớch thớch thng xuyờn t trung tõm hụ hp trỡ mt thụng khớ phỳt bỡnh thng nhng tng ng vi mtcung lng nh rt ln khong 80 lớt/ phỳt nht l cú suy hụ hp nh hng ca chuyn húa c bit l toan chuyn húa lm gim lc phỏt sinh co c b kớch thớch Tỡnh trng mt c: Do tng lng khớ hớt vo, tng kớch thớch c hụ hp t trung ng, lng ngc cng phng cựng vi cỏc yu t chuyn húa bt li lm mt c hụ hp nht l c honh Bt thng gia thụng khớ v ti mỏu (V/Q): Dựng ng v phúng x cho thy bnh nhõn COPD cú c shunt mao mch tc nghn ng dn khớ (V/Q gim) v nhng vựng khong cht ph nang KPT (V/Q tng) Tng tit m: S tng tit m tng s lng t bo cú chõn v phỡ i cỏc tuyn di niờm mc ỏp ng ca ng th vi khúi thuc v cỏc yu tụ gõy c Tng ỏp ng mch phi:Cú th xut hin tng ỏp ng mch phi t nh n va giai on mun tin trin ca COPD co tht cỏc ng mch phi nho Gii phu bnh lý ca COPD Thnh ph nang Tiu ph qun Hỡnh 1.4 ng th bỡnh thng Mt liờn Khớ ph thng Viờm x Hỡnh 1.5 COPD 10 ng dn khớ trung tõm: Khớ qun, ph qun cú ng kớnh trờn 2mm, cú tỡnh trng xõm nhp t bo viờm vo lp b mt biu mụ gõy phỡ i tuyn tit nhy v tng s lng t bo cú chõn hỡnh i niờm mc ph qun (c lm tng tit nhy), quỏ sn biu mụ ng dn khớ ngoi vi: Cỏc ph qun nho v tiu ph qun cú ng kớnh nho hn 2mm, quỏ trỡnh viờm mn tớnh dn n vũng xon tn thng v phỏ hy ph qun Quỏ trỡnh phỏ hy ny dn n tỏi cu trỳc li thnh ph qun vi tng thnh phn Collagen v t chc so lm hp lũng ph qun v gõy tc ng th vnh vin S phỏ hy nhu mụ phi bnh nhõn COPD in hỡnh gõy gión ph nang phỏ hy tiu ph qun hụ hp v phỏ hy ging mao mch phi Dy thnh mch bnh COPD mn tớnh thng bt u t sm cựng quỏ trỡnh b bnh.S dy lờn ca ni mc l thay i u tiờn, tip ú l s dy lờn ca c lp c trn v xõm nhp t bo viờm vo thnh mch Khi tỡnh trng bnh COPD cng xu i thỡ lng c trn, proteoglycan v collagen thnh mch cng tng ú thnh mch cng dy lờn Thuc lỏ l nguyờn nhõn hng u Theo ATS 15% nhng ngi hỳt thuc lỏ s cú triu chng lõm sng ca COPD, 80-90% bnh nhõn COPD l nhng ngi nghin thuc lỏ Ngoi khúi bp, khụng khớ ụ nhim cng cú nh hng n tin trin ca bnh Bờn cnh ú, nhim khun, nhim virus lm tng kh nng mc bnh i vi ngi nghin thuc lỏ, lm tng nguy c phỏt t cp mt bự ca COPD [10] Thiu alpha 1-antitrypsine cú tn sut khong 1-2% bnh nhõn COPD [11] Cỏc yu t trờn tỏc ng gõy tn thng phi tin trin t t v khụng hi phc: Tn thng ng dn khớ ln, nho (48h V KT QU Kt qu TKNTKXN: Thnh cụng Tht bi Hp tỏc th mỏy: Tt Trung bỡnh Khụng Thi gian iu tr TKKXN: Nguyờn nhõn tht bi: Co tht PQ nng Ho khc yu, tng tit m Khụng chu c mt n Huyt ng khụng n nh Ri lon nhp tim Nguyờn nhõn khỏc Tỏc dng ph va bin chng ca TKNTKXN Bin chng ca TKNTKXN: Chng hi d dy Hoi t gc mi Trn khớ mng phi Sc dch v Loột ming Rũ khớ mt n Xung huyt kt mc o da tip xỳc Bin chng khỏc: Viờm phi Suy tim Suy thn RL in gii Sc nhim khun Suy a tng XHTH Khỏc: Thay i v ch s sinh tn Trc Mch HA TT HA TTr Nhp th Sau 1h Sau 4h Sau 24h Sau 48h Kt thỳc SpO2 S iu tr: S ngy iu tr chung: S ngy iu tr ti khoa cp cu, ICU: Kt qu iu tr chung: Ra vin Chuyn tuyn di Xin v cht T vong Thay i v khớ mỏu ụng mch Trc Sau 1h Sau 4h Sau 24h Sau 48h Kt thỳc pH PaCO2 PaO2 HCO3 PaCO2/FiO2 Cỏc thụng s mỏy th Trc Sau 1h Sau 4h Sau 24h Sau 48h Kt thỳc IPAP EPAP I/E FiO2 TS th mỏy Mode: CPAP BiPAP Mt n: Mi Ming C hai PEEP/CPAP/EPAP: PS/IPAP: FiO2: PH LC Thang im SAPS II [81] Thụng s Hỡnh thc nhp vin Tui Nhit Huyt ỏp tõm thu Nhp tim Nc tiu 24h im Glasgow Bnh mn tớnh Na mỏu Chi tit Phu thut theo hn Ni khoa Phu thut khụng theo hn