Y học thực hành (762) - số 4/2011 22 2. Tỏc dng ph ca thuc: T l tỏc dng ph ca phỏc EAL trong nghiờn cu ca chỳng tụi l 16,1% (5/31). Cú 5 BN gp tỏc dng ph ca thuc u mc nh, khụng lm nh hng n sinh hot hng ngy ca BN.Theo nghiờn cu ca o Hu Ngụi v cs: tỏc dng ph nhúm iu tr phỏc OAL l 37%, nhúm OAC l 70,5% [2]. Trn Thin Trung v cs: t l cú tỏc dng ph ca nhúm iu tr EAL l 33,3% (6/18 BN), nhúm EBMT( Esomeprazol+ bismuth+ Metronidazol+ Tetracyclin) l 68% (17/25 BN)[8]. Nh vy, t l BN cú tỏc dng ph ca thuc trong nghiờn cu ca chỳng tụi thp hn so vi cỏc nghiờn cu khỏc s dng phỏc PPI-AL. Cng d dng nhn thy t l gp tỏc dng ph ca thuc trong nhúm iu tr PPI-AL thp hn so vi nhúm iu tr PPI-AC hoc PPI-BMT. Trong thc hnh lõm sng, cỏc phỏc cng ớt tỏc dng ph v cú hiu qu cao cng c u tiờn dựng cho BN. Mc dự hiu qu iu tr ca phỏc cu vón EAL trong nghiờn cu ca chỳng tụi cha cao (64,5%) so vi cỏc nghiờn cu trờn th gii nhng do t l tỏc dng ph thp nờn cú th chp nhn l phỏc cu vón trong cỏc trng hp dit HP tht bi vi phỏc trc ú, nht l trong trng hp bnh nhõn khụng chu ng c cỏc tỏc dng ph ca phỏc 4 thuc. KT LUN: õy l mt nghiờn cu m, th hin ỳng thc t lõm sng ó cho thy kt qu iu tr dit HP ca phỏc cu vón sau iu tr tht bi ca cỏc phỏc khỏc: 1, T l dit HP thnh cụng ca phỏc EAL l 64,5%. Phỏc EAL cng cho kt qu ni soi bnh lý viờm, loột d dy, tỏ trng sau iu tr tt hn trc iu tr. 2, Phỏc EAL cú t l tỏc dng ph thp 16,1%. Phỏc EAL 10 ngy cú th chp nhn l phỏc cu vón trong cỏc trng hp dit HP tht bi vi phỏc trc ú, nht l trong trng hp bnh nhõn khụng chu ng c cỏc tỏc dng ph ca phỏc 4 thuc. TI LIU THAM KHO: 1. Chao- Hung Kuo, Efficacy of levofloxacin- based rescue therapy for Helicobacter pylori infection after standard triple therapy: a randomized controlled trial, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, (2009) 63, 1017- 1024. 2. o Hu Ngụi, Nguyn Cụng Kiờm, Nguyn Th Thanh Tõm, Nguyn Hu Ting, Lờ Th Thanh Trỳc, Nguyn Th Thanh Tỳ, Tụ Vn Quyờn v Bựi Hu Hong (2009) Phỏc Omeprazol+ Amoxicillin+ Levofloxacin so vi Omeprazol+ Amoxicillin+ Clarithromycin trong iu tr tit tr Helicobacter pylori BN viờm, loột d dy - tỏ trng, Tp chớ khoa hc Tiờu húa Vit Nam 2009, tp IV, s 16. 3. Georgopoulos S.D, Ladas S.D, Karatapanis S, Triantafyllou K, Spiliadi C, Mentis A, Artikis V and Raptis S. A, "Effectiveness of two quadruple, tetracycline - or clarithromycin-containing, second-line, Helocobacter pylori eradication therapies", Aliment Pharmacol Ther, (2002)16 (3), pp. 569. 4. Gisbert GP, Gisbert GL, Marcos S, et al. Empirical rescue therapy after Helicobacter pylori treatment failure: a 10-year single-centre study of 500 patients. Aliment Pharmacol Ther 2008, 27: 346-354. 5. Malfertheiner P, Megraud F, C OMorain, F Bazzoli, E El-Omar, D Graham, R Hunt, Consensus Report Helicobacter pylori infection: the Maastricht III. Gut 2007;56;772-781 6. Nguyn Thỳy Vinh, Nguyn Th Hng Hnh, Hong Tun Anh, Nguyn Th Qunh Hoa, Lờ Bng Sn, H Vn Mo. Vn khỏng clarithromycin, amoxicillin v metronidazole ca vi khun Helicobacter pylori trong 3 nm (2000-2002) . Y hc Vit nam 2003; 4: 45-51. Nghiên cứu các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Tạ Bá Thắng - Bệnh viện 103 Đồng Khắc Hng - Học viện Quân y Tóm tắt Tràn dịch màng phổi ác tính gặp phổ biến trên lâm sàng. Gây dính màng phổi là một phơng pháp cơ bản điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Mục tiêu: Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi và gây dính màng phổi bằng talc trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Đối tợng và phơng pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 305 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính điều trị tại Khoa lao và bệnh phổi-Bệnh viện 103 từ 4/2004 đến 12/2009. Các bệnh nhân đợc nội soi và gây dính màng phổi bằng talc. Theo dõi và đánh giá hiệu quả sớm của gây dính màng phổi bng các du hiu lâm sng, Xquang sau 48 gi. Kết quả: Gây dính màng phổi đạt kt qu tt 97,04%, tht bi 2,96%. Yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi bằng talc gồm nồng độ glucose dịch màng phổi <3,3mmol/l, thời gian tràn dịch màng phổi ác tính >3 tháng. Kết luận: Nội soi và gây dính màng phổi bằng talc đạt hiệu quả cao. Nồng độ glucose dịch màng phổi và thời gian tràn dịch màng phổi ác tính liên quan đến thất bại của gây dính màng phổi Từ khoá: Yếu tố tiên lợng thất bại điều trị; Nội soi và gây dính màng phổi, Tràn dịch màng phổi ác tính. Summary Malignant pleural effusion is a popular clinical problem. Pleurodosis is the main treatment for management of malignant pleural effusions. Objects: To evaluate predictors of failure of thoracoscopy and talc pleurodosis in the treatment of malignant pleural effusions. Subjects and methods: The prospective study on 305 patients with malignant pleural effusion treated in hospital 103 from april 2004 to Decembre 2009. Patients were performed thoracoscopy and talc pleurodosis. Monotoring and evaluating early efficiency of thoracoscopy and talc pleurodosis by Y học thực hành (762) - số 4/2011 23 clinical features and lung X-ray after 48 hours. Results: Early efficiency of talc pleurodosis: 97.04% patients with good result, 2.96% failure. Predictors of failure caused by talc pleurodosis: glucose concentration of pleural effusion <3.3mmol/l, the time of recurent malignant pleural effusion >3 months. Conclusions: Thoracoscopy and talc pleurodosis had high effsiciency in the treatment of malignant pleural effusion.Glucose concentration of pleural effusion and the time of recurent malignant pleural effusion are predictors of failure of talc pleurodosis. Keywords: Predictors of therapeutic failure; Thoracoscopy and.pleurodosis; Malignant pleural effusion. Đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là một vấn đề gặp phổ biến trên lâm sàng. Nguyên nhân TDMPAT rất phong phú, trong đó nguyên nhân chủ yếu do ung th phế quản [6]. Tiên lợng của TDMPAT thờng xấu, thời gian sống thêm của bệnh nhân ngắn và phụ thuộc chủ yếu vào kết quả điều trị tràn dịch màng phổi. Hút dịch màng phổi chỉ là biện pháp điều trị tạm thời TDMPAT. Phơng pháp hiệu quả nhất hiện nay làm hết dịch màng phổi trong điều trị TDMPAT là làm dính màng phổi. Có nhiều chất làm dính màng phổi, nhng theo các khuyến cáo hiện nay bột talc là tác nhân gây dính màng phổi đợc sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất [4, 6]. Nội soi màng phổi nội khoa (Medical pleural endoscopy) hoặc nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) có vai trò quan trọng trong điều trị TDMPAT. Tuy nhiên nội soi và gây dính màng phổi cũng có tỉ lệ thất bại nhất định. Có nhiều yếu tố liên quan đến thất bại của gây dính màng phổi. Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn đúng bệnh nhân làm kĩ thuật và tăng hiệu quả của phơng pháp gây dính màng phổi [1, 2, 5, 8]. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi và gây dính màng phổi trong điều trị TDMPAT. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: Gồm 305 bệnh nhân đợc chẩn đoán là TDMPAT điều trị tại khoa lao và bệnh phổi - Bệnh viện 103 từ tháng 4/2004 - 12/2009, nam 238, nữ 67, tuổi thấp nhất 27, cao nhất 77 tuổi, tuổi trung bình 60 5,8. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chẩn đoán TDMPAT dựa vào sinh thiết màng phổi kín làm xét nghiệm mô bệnh dơng tính với ung th, hoặc xét nghiệm dịch màng phổi (DMP) có tế bào ung th kết hợp với lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý nguyên nhân ác tính. Chỉ số Karnofski 60% Loại trừ bệnh nhân có xẹp phổi kết hợp và có chống chỉ định với nội soi màng phổi. 2. Phơng pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. - Các bệnh nhân đợc khám lâm sàng, làm các xét nghiệm: chụp Xquang phổi; xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi; sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh và các xét nghiệm theo yêu cầu của nội soi màng phổi để lựa chọn bệnh nhân nội soi và gây dính màng phổi. - Soi màng phổi đợc tiến hành tại phòng phẫu thuật nội soi- Bệnh viện 103: Mở 02 lỗ vào khoang màng phổi (Gian sờn IV và V đờng nách trớc), một lỗ đa ống soi cứng và một lỗ để đa các dụng cụ can thiệp điều trị (Hút dịch, bơm chất gây dính). Đa ống soi quan sát và đánh giá tổn thơng của khoang màng phổi, cắt các dải dính, hút hết dịch màng phổi và tiến hành gây dính màng phổi. - Gây dính khoang màng phổi: Sau khi hút hết dịch màng phổi, tiến hành bơm từ 3-5 g talc phủ khắp bề mặt khoang màng phổi, đặt dẫn lu khoang màng phổi, rút ống soi, cố định và kẹp dẫn lu và đa bệnh nhân về buồng bệnh. Sau 2 giờ duy trì hút dẫn lu liên tục với áp lực -20CmH 2 O. Chụp lại xquang phổi kiểm tra khi hết dịch màng phổi. - Đánh giá hiệu quả của gây dính màng phổi sau 48 giờ: + Kết quả tốt: nếu lợng DMP chảy qua dẫn lu màng phổi <150ml /24 giờ + Thất bại: nếu lợng DMP chảy qua dẫn lu màng phổi 150ml /24 giờ - Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi: Lựa chọn các yếu tố liên quan đến thất bại của yây dính màng phổi nh tuổi, nồng độ glucose máu, thời gian TDMPAT. Tính giá trị nguy cơ tơng đối (OR) của các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị dựa theo phân tích đa biến. - Xử lí số liệu theo phần mềm thống kê Epi.6.0. Phân tích đa biến dựa vào phơng trình hồi quy logistic. Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 1.Tuổi, giới: Nam Nữ Tổng Giới Tuổi n % n % n % 20 30 14 4,59 5 1,64 19 6,22 31 40 16 5,24 9 2,98 25 8,19 41 50 46 15,08 17 5,57 63 22,24 51 60 121 39,67 25 8,19 146 47,5 61 75 15 4,91 11 3,6 26 8,19 Tổng 238 78,03 67 21,97 305 100 Trong cả nam và nữ, gặp nhiều bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 41 - 60. Tỉ lệ nam gặp 78,03%, nữ 21,97%, tỷ lệ nam/ nữ: 238/67 = 3,5/1. Bảng 2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi ác tính Nguyên nhân n % Ung th di căn: 302 99,01 Ung th phế quản 243 76,67 Ung th đờng tiêu hóa 37 12,13 Ung th vú 7 2,29 Bệnh hạch ác tính 6 1,96 Các ung th khác 9 2,95 Ung th màng phổi nguyên phát 3 0,99 Trong các nguyên nhân gây TDMPAT, ung th phế quản là nguyên nhân gặp nhiều nhất (76,67%), tiếp đến ung th đờng tiêu hóa gặp 12,13%, ung th Y học thực hành (762) - số 4/2011 24 màng phổi nguyên phát gặp tỉ lệ thấp nhất (0,99%) 2. Các yếu tố tiên lợng thất bại gây dính màng phổi: Bảng 3: Tỉ lệ thất bại của gây dính màng phổi Kết quả Tốt Thất bại n 296 9 % 97,04 2,96 Tỉ lệ thất bại của gây dính màng phổi gặp ở 9 bệnh nhân (2,96%), kết quả tốt là 97,04%. Bảng 4. Các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi Các yếu tố Nguy cơ tơng đối (OR) Khoảng tin cậy 95% Tuổi >60 1,6 0,81-3,12 Thời gian TDMPAT >3 tháng 2,4 1,31-5,06 Glucose dịch màng phổi <3,3mmol/l 3,7 1,27-9,86 Chúng tôi tìm hiểu 3 yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi và nhận thấy: Thời gian TDMPAT>3 tháng và nồng độ glucose dịch màng phổi có liên quan đến thất bại của gây dính màng phổi (nguy cơ tơng đối 2,4 và 3,7 với khoảng tin cậy 95% là 1,31-5,06 và 1,27-9,86) Bàn luận 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Trong các bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy cả 2 giới lứa tuổi gặp nhiều từ 41 - 60, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/ nữ là 3,5/1. Kết quả này cũng tơng tự nh nhận xét của Diacon A.H và cs (2001), Sahn S.A và cs (2004) [4, 7]. Trong các nguyên nhân gây TDMPAT ở các bệnh nhân nghiên cứu: ung th phế quản là nguyên nhân gặp nhiều nhất (76,67%), tiếp đến ung th đờng tiêu hóa gặp 12,13%, ung th màng phổi nguyên phát gặp tỉ lệ thấp nhất (0,99%). Theo Sahn S.A. và cs (2001) nguyên nhân hàng đầu TDMPAT là ung th phế quản đối với cả nam và nữ [7]. Đây là yếu tố tiên lợng xấu cho bệnh nhân bởi bệnh nhân ung th phế quản có TDMPAT thì đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn IIIB-IV). 2. Các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi bằng talc: Tất cả các bệnh nhân đều đợc nội soi màng phổi, hút hết dịch và gây dính màng phổi bằng talc, kết quả tốt chiếm đa số (97,04%) và có 9 bệnh nhân thất bại, chiếm 2,96%. Boutin C. (1998) [2] cho thấy kết quả nội soi màng phổi gây dính bằng talc có kết quả kém là 4%. Crnjac A. (2004) tiến hành nội soi màng phổi và gây dính màng phổi bằng talc cho 44 bệnh nhân có TDMPAT cũng thấy thất bại của gây dính màng phổi là 6,8% [3]. Theo Boutin C. (1998), kết quả nội soi và gây dính màng phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: kích thớc dẫn lu màng phổi, t thế xoay bệnh nhân, chất gây dính màng phổi.v.v. [2]. Tỉ lệ thất bại của gây dính màng phổi ở các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,96%. Chúng tôi tìm hiểu 3 yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi và nhận thấy: Thời gian TDMPAT>3 tháng và nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3 mmol/l có liên quan đến thất bại của gây dính màng phổi (nguy cơ tơng đối 2,4 và 3,7 với khoảng tin cậy 95% là 1,31-5,06 và 1,27-9,86). Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới của các tác giả, nồng độ glucose dịch màng phổi càng thấp thì khả năng gây dính màng phổi thất bại càng cao. Các tác giả cũng nhận thấy nồng độ glucose dịch màng phổi thấp tơng quan với mức độ lan rộng của ung th trong khoang màng phổi [2, 5, 8]. Sahn S.A. và cs (2008) thấy thất bại của gây dính màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào sự lan rộng của ung th trong khoang màng phổi, phổi mắc cạm, pH dịch màng phổi [7]. Chúng tôi nhận thấy ở những bệnh nhân TDMPAT >3 tháng cũng là yếu tố tiên lợng thấy bại gây dính màng phổi. Điều này có thể giải thích do thời gian mắc bệnh lâu thì mức độ lan rộng của ung th trong khoang màng phổi càng lớn và TDMPAT lâu cũng gây dày màng phổi làm cho phổi giảm khả năng đàn hồi và nở ra sau khi hết dịch. Kết luận - Tỉ lệ thất bại của nội soi và gây dính màng phổi là 2,96%. - Các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây dính màng phổi bằng talc gồm nồng độ glucose dịch màng phổi <3,3mmol/l, thời gian tràn dịch màng phổi ác tính >3 tháng. Tài liệu tham khảo 1. Asamura H., Thoracoscopic procedures for intrathoracic diseases: the present status. Respirology 1999; 4: 9-17. 2. Boutin C., Thoracoscopy talc poudrage in malignant pleural effusion: effective pleurodesis despit low pleural pH, Chest 1998, 113 (4): 1007-12. 3. Crnjac A., The signifcance of thoracoscopic chemical pleurodesis for th treatment of malignant pleural effusion, Wien Klin Wochenschr. 2004, 116 supple 2: 28 32. 4. Diacon A.H, Bolliger C.T, Tamm M., Prospective randomized comparision of thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant pleural effusion, Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001, 162 (4 pt 1): 1445 - 9. 5. GaryLee Y.C., Light R.W, Management of malignant pleural effusions Respirology 2004, 9 (1): 148156 6. Loddenkemper R., Thoracoscopy - state of the art. Eur Respir J 1998; 11: 213221. 7. Sahn S.A, Heffner J.E., Malignant pleural effusion in managment of pleural disease, 7th Ed, Eds Crapo J.D et al, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2008, P 1369 1405. 8. Boutin C., Guerin JC, Thoracoscopie medicale interventionnelle. [Interventional medical thoracoscopy.], Rev. Mal. Respir. 1999; 16: 703-708. . dịch màng phổi ác tính gặp phổ biến trên lâm sàng. Gây dính màng phổi là một phơng pháp cơ bản điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Mục tiêu: Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi. Nghiên cứu các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Tạ Bá Thắng - Bệnh viện 103 Đồng Khắc Hng - Học viện Quân y Tóm tắt Tràn dịch. gây dính màng phổi là 2,96%. - Các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây dính màng phổi bằng talc gồm nồng độ glucose dịch màng phổi <3,3mmol/l, thời gian tràn dịch màng phổi ác tính