NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ các BIỆN PHÁP CAN THIỆP TRONG điều TRỊ CHẢY máu mũi

Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 150 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI NGUYỄN TRỌNG TÀI - Đại học Y Vinh TÓM TẮT Chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật thì việc xác định nguyên nhân, vị trí cũng như việc can thiệp điều trị chảy máu mũi đã có bước tiến lớn so với trước đây. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ, hệ thống về vấn đề này. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 132 bệnh nhân chảy máu mũi được sử dụng một trong các biện pháp cầm máu. Kết quả: Chảy máu mũi nhẹ và vừa chủ yếu là nhét meche mũi trước (100% các trường hợp). Chảy máu mũi nặng, hoặc dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần khó cầm thì được đặt meche mũi sau hoặc sử dụng các phương pháp hiện đại: Laser, đông điện, đặc biệt là kỹ thuật gây tắc mạch chọn lọc cầm máu (12,86%). 100% bệnh nhân đều được cầm máu tốt. SUMMARY Nose bleeding is a common emergency in ENT specialist. Today, with the strong development of science and technology, the determination of the cause, location, as well as interventions for bleeding nose was big step forward compared to the past. In English no adequate studies on this system. Subjects and Methods: cross-sectional descriptive study on 132 patients with bleeding nose used a hemostatic measures. Results: nosebleed mild and moderate mainly stuffed meche nose (100% of cases). Severe nasal bleeding, or persistent, recurring several times hard to handle, are stuffed nose meche after or using modern methods: Laser, electricity, particularly is causing selective embolization technique hemostasis (12.86%). 100% of patients are good hemostasis. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi (CMM) là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng cần được xử lý ngay để tránh mất máu, choáng, đe doạ tính mạng. CMM bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi ra ngoài qua cửa mũi trước hoặc qua cửa mũi sau xuống họng. CMM khá thường gặp chiếm vị trí cao nhất về tần số trong chảy máu đường hô hấp trên. Trên thế giới vấn đề CMM đã được đề cập từ rất sớm không chỉ trong y học mà nó còn để lại dấu ấn cả trong các tác phẩm nghệ thuật cách đây 2500 năm. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt từ khi có máy nội soi ra đời, kỹ thuật điều trị bằng đông điện, laser, kỹ thuật chụp mạch can thiệp…thì việc xác định nguyên nhân, vị trí CMM cũng như việc can thiệp điều trị CMM đã có bước tiến lớn so với trước đây. Ở Việt Nam từ xưa tới nay CMM cũng đã được đề cập nhiều nhưng vẫn chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ, hệ thống về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả các biện pháp can thiệp trong cấp cứu, điều trị chảy máu mũi”. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng Gồm tổng số 132 bệnh nhân được chẩn đoán là CMM và đã được sử dụng một trong các biện pháp cầm máu để cấp cứu điều trị chảy máu mũi. 2. Phương pháp nghiên cứu Đề tài được tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, ghi nhận xét kết quả của việc sử dụng các phương pháp cầm chảy máu trong cấp cứu, điều trị chảy máu mũi. 3. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cưú được xử lý theo thuật toán thống kê y học của chương trình Stata trên máy vi tính. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung 1.1. Tuổi Bảng 1: Số bệnh nhân theo tuổi Tu ổi S ố tr ư ờng hợp T ỷ lệ % < 15 tu ổi 2 1,5% 15 - 19 tu ổi 11 8,3% 20 – 29 tu ổi 34 25,8% 30 – 39 tu ổi 20 15,1% 40 – 49 tu ổi 22 16,6% 50 – 59 tu ổi 20 15,1% > 60 tu ổi 23 17,4% C ộng 132 100% Chủ yếu gặp CMM ở lứa tuổi từ 20 đến 59 tuổi có 96 bệnh nhân chiếm 72,60%. 1.2. Giới Bảng 2: Tỷ lệ phân bố theo giới tính. Giới S ố tr ư ờng hợp Tỷ lệ % P Nam 114 86,36% < 0,01 N ữ 18 13,64% C ộng 132 100% Số bệnh nam 114 trường hợp chiếm tỷ lệ 86,36; nữ 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,64. Tỷ số nam/nữ là 7/1 2. Điều trị 2.1. Tình huống bệnh nhân vào viện Bảng 3. Tình huống bệnh nhân vào viện Tình huống vào viện S ố tr ư ờng hợp Tỷ lệ % P Vào th ẳng bệnh viện 43 32,58% <0,01 Tuy ến d ư ớ i chuy ển đ ến 89 67,42% T ổng số 132 100% - Qua bảng trên chúng tôi thấy số bệnh nhân vào thẳng bệnh viện có 43 trường hợp chiếm tỷ lệ 32,58%, trong khi số bệnh nhân tuyến dưới chuyển đến có 89 trường hợp chiếm tỷ lệ 67,42%. - Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 2.2. Các phương pháp (PP) can thiệp điều trị cầm CMM ở tuyến trước Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 151 Bảng 4: Phương pháp can thiệp tại tuyến trước, trước khi vào viện Phương pháp S ố tr ư ờng hợp (n=89) Tỷ lệ % Nhét meche MT 87 97,75% Nhét meche MS 2 2,25% Tiêm thu ố c c ầm máu 79 88,76% - Chủ yếu bệnh nhân được nhét meche mũi trước để cầm máu có 87/89 trường hợp chiếm 97,75%. - Bệnh nhân được tiêm thuốc cầm máu có 79/89 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,76%%, còn đặt meche mũi sau chỉ có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,25% và không có trường hợp nào xử trí bằng đốt hóa chất để cầm máu và cũng không có trường hợp nào mà qua tuyến trước không được xử trí gì. - Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 2.3. Các phương pháp can thiệp điều trị tại bệnh viện 2.3.1. Các phương pháp can thiệp điều trị tại chỗ Bảng 5: Các PP can thiệp điều trị tại chỗ ở bệnh viện PP xử trí S ố tr ư ờng hợp Tỷ lệ % P Nhét meche MT 132 100% <0,01 Nhét meche MS 10 7,57% Hóa ch ất 1 0,75% Laser 6 4,54% Đông đi ện 5 3,78% Can thi ệp mạch 6 4,54% Bệnh nhân chủ yếu được đặt meche mũi trước để cầm máu gặp ở 132 trường hợp chiếm 100%, trong hki chỉ có 10 trường hợp đặt meche mũi sau chiếm tỷ lệ 7,57%, hóa chất có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,75%, Laser có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,54%, không có trường hợp nào đông điện và thắt động mạch. Có 6 trường hợp chụp mạch chọn lọc can thiệp gây tắc mạch chảy máu để cầm máu chiếm tỷ lệ 4,54%. - Sự khác nhau giữa đặt meche mũi trước để cầm máu mũi với các phương pháp khác rất có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. 2.3.2. Số lần can thiệp 32,57% 56,06% 5,31%6,06% 0 10 20 30 40 50 60 1 lần 2 lần 3 lần Trên 3 lần Biểu đồ 1: Tỷ lệ số lần can thiệp để cầm máu - Bệnh nhân chủ yếu được can thiệp chủ yếu là từ 1 đến 2 lần gặp ở 117 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,63 %. Trong khi số bệnh nhân phải can thiệp từ 3 lần trở lên chỉ có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,37%. - Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 2.3.3. Can thiệp điều trị toàn thân Tại bệnh viện được truyền dịch, truyền máu, tiêm thuốc cầm máu…để hỗ trợ quá trình điều trị. Bảng 6: Các phương pháp (PP) điều trị toàn thân ở bệnh viện PP điều trị S ố tr ư ờng hợp Tỷ lệ % P Truy ền dịch 33 25,00% <0,01 Truy ền máu 3 2,27% Tiêm thu ốc 109 82,57% - Hầu hết các trường hợp đều được tiêm thuốc cầm máu gặp 109 trường hợp chiếm 82,57%. Truyền dịch 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 25%. Trong khi chỉ có 3 trường hợp phải truyền máu chiếm tỷ lệ 2,27%. - Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 2.4. Thời gian nằm viện Bảng 7: Thời gian nằm viện Số ngày nằm viện S ố tr ư ờng hợp Tỷ lệ % P < 5 ngày 16 12,12% < 0,01 5 - 9 ngày 67 50,75% 10 - 14 ngày 35 26,51% 15 - 19 ngày 12 9,09% ≥ 20 ngày 5 3,78% T ổng số 132 100% - Số ngày nằm viện của bệnh nhân chủ yếu là từ 1 đến 9 ngày gặp 83 trường hợp chiếm tỷ lệ 62,87%. Số từ 20 ngày trở lên chỉ gặp 5 trường hợp chiếm 3,78%. - Sự khác biệt giữa số bệnh nhân điều trị từ 1-9 ngày với số từ 20 ngày trở lên rất có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân X±SD=6,8±1,55 ngày; min=2,0 ngày; max=28,0 ngày. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung 1.1. Tuổi Chúng tôi thấy rằng, CMM gặp hầu khắp các lứa tuổi, tuy nhiên tỷ lệ ở các cấp độ tuổi rất khác nhau. - Lứa tuổi từ 1-dưới 15 tuổi chỉ có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,5% so với Bùi Thái Vi, Trần Thị Kim Ngọc là 9,3%, Phạm Quang Hoài 4,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. ở lứa tuổi dưới 15 tuổi hầu hết là CMM trước, lành tính và tự cầm, có thể điều trị ngay ở tuyến dưới. Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ CMM nặng ở trẻ em hoặc tái phát dai dẳng mới chuyển đến viện chúng tôi để điều trị. - Lứa tuổi từ 20-59 có tần suất nhiều nhất với 96 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,60%. Điều này được giải thích rằng ở lứa tuổi này có rất nhiều nguyên nhân gây nên CMM như chấn thương, bệnh tăng HA, các loại bệnh lý tại chỗ (viêm, u lành, u ác tính…) …Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Phạm Quang Hoài thì ở lứa tuổi này chiếm tỷ lệ 64%, Bùi Thái Vi độ tuổi 30-49 chiếm tỷ lệ 40,2% và của Shaheen OH. có tỷ lệ 57.78%. 1.2. Giới - Qua thống kê ở bảng 2 chúng tôi thấy CMM ở nam giới cao hơn hẳn ở nữ giới. Nam giới gặp 114 trường hợp chiếm tỷ lệ 86,36%, nữ giới gặp 18 trường Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 152 hợp chiếm tỷ lệ 13,64%. Tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 7/1. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả trong và ngoài nước như Phạm Quang Hoài thì tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1, Bùi Thái Vi thì tỷ lệ nam là 67,2%, nữ là 32,8%, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Theo số liệu của Shaheen O.H. tỷ lệ nam/nữ là 2/1 và của Frikart L., tỷ lệ này cũng là 2/1. 2. Điều trị 2.1. Tình huống bệnh nhân vào viện Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng bệnh nhân CMM được chuyển từ dưới lên nhiều hơn với 89 trường hợp chiếm 67,42%, số vào thẳng bệnh viện có 43 trường hợp chiếm 32,58%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Qua đây thấy rằng bệnh nhân CMM từ cơ sở y tế tuyến dưới chuyển lên có thể có nhiều lý do như CMM nặng khó cầm mà tuyến dưới đã dùng các biện pháp thông thường không cầm được. Hoặc CMM tái phát nhiều lần ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân, hoặc do đặt meche không đúng kỹ thuật (meche quá nhỏ, meche không chặt…). 2.2. Các phương pháp can thiệp điều trị chảy máu mũi tại tuyến trước Qua số liệu chúng tôi có được (bảng 4) thì bệnh nhân được cấp cứu ở tuyến trước hầu hết can thiệp cấp cứu CMM là đặt meche mũi trước gặp 87/89 trường hợp chiếm tỷ lệ 97,75%, nhét meche mũi sau có 2/89 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,25%. Đồng thời có 79/89 trường hợp được tiêm thuốc cầm máu kết hợp chiếm tỷ lệ 88,76%. Còn các biện pháp khác không thấy được sử dụng. So sánh các số liệu đặt meche mũi trước và sau ở tuyến trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. 2.3. Các phương pháp can thiệp điều trị chảy máu mũi tại bệnh viện 2.3.1.Can thiệp điều trị tại chỗ * Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nhet meche mũi là phương pháp cầm máu tại chỗ được áp dụng nhiều nhất, với tỷ lệ 100% số trường hợp được nhét meche mũi trước và có 10 trường hợp phải đặt meche mũi sau kết hợp chiếm tỷ lệ 7,57%. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Phạm Quang Hoài tỷ lệ đặt meche mũi trước là 88,6%. Đây là phương pháp kinh điển, kỹ thuật đơn giản dễ làm có thể áp dụng rộng rãi ở mọi lúc mọi nơi, đạt hiệu quả tương đối cao và an toàn. Chất liệu nhét meche được làm bằng gạc, hoặc chất hóa học tự tiêu như gelaspon, hoặc không tự tiêu như merocel, entocell, bóng hơi Balloon tương đối sẵn có dễ kiếm. - Bấc để từ 24-48 giờ sau phải rút, có thể lót trong hốc mũi bằng túi cao su hoặc đầu ngón tay găng để sau dễ rút và đỡ tổn thương niêm mạc hốc mũi. - Những tai biến và nhược điểm của việc nhét bấc mũi trước: Gây đau và khó chịu trong quá trình nhét bấc, gây sang chấn tinh thần, dễ gây nhiễm trùng mũi xoang, nếu nhét sai kỹ thuật làm rơi bấc vào họng gây khó chịu và gây tổn thương rách xước niêm mạc hốc mũi nhiều. Nếu nhét bấc cả hai bên mũi làm bệnh nhân phải thở bằng miệng gây khô và rát họng, khó nuốt, khó thở, thiếu oxy. Khi rút bấc cũng rất khó khăn có khi phải rút bấc làm nhiều lần vì phải ngừng rút do chảy máu hoặc dễ chảy máu do tái phát. Có thể gây tắc ống lệ tỵ, dính niêm mạc mũi sau khi rút bấc, hoại tử cấu trúc sụn do ép chặt gây thiếu máu cục bộ. Vì vậy kết quả có lúc hạn chế không cầm được máu phải nhét đi nhét lại nhiều lần, dễ gây ra các biến chứng làm cho thời gian nằm viện kéo dài. - Cầm máu bằng cách sử dụng các hóa chất đốt điểm chảy máu để cầm máu, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp rất ít chỉ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,75%. Đây là biện pháp cầm máu đơn giản tạm thời nhưng không chắc chắn. Các hóa chất được sử dụng gồm nitrat bạc 30%-50%, acid trichloacetic hoặc acid chromic 30%. Ngày nay cách cầm máu này ít được áp dụng. - Cũng có thể đốt lạnh để cầm máu bằng cách dùng dung dịch xylocain 10% làm tê bề mặt niêm mạc mũi, sau khi nhìn rõ vị trí chảy máu, dùng đầu áp lạnh bằng đồng áp vào điểm chảy máu, bấm máy cho dịch nitơ lỏng chạy vào ống sẽ làm lạnh đầu áp, đông lạnh điểm chảy máu thì có thể cầm máu. Nếu không có máy thì dùng phương pháp phun đông lạnh, tức là phun một ít dịch nitơ vào điểm chảy máu, làm cho điểm chảy máu đông lại và cầm máu. * Nếu các phương pháp trên cầm máu không hiệu quả thì tiến hành nhét meche mũi sau. - Đặt meche mũi sau có thể gây ra một số tai biến như: Truỵ tim mạch thứ phát do thiếu oxy máu, hội chứng nhiễm độc, chấn thương hốc mũi do đặt bấc không đúng kỹ thuật, phản xạ dây thần kinh phế vị - mũi rối loạn chức năng vòi, khó nuốt, tắc đường dẫn lưu xoang, ngạt thở khi ngủ, hay chảy máu tái phát khi rút bấc * Cầm máu bằng bóng kép: Kiểu này đồng thời nút được cả mũi trước và mũi sau. Khi bơm không khí qua catheter có lỗ ở thành bên, cả hai túi cao su đều phồng căng và bịt cả đường vào và đường ra của hốc mũi. Hoặc có loại balloon có hai quả bóng ở hai đầu, có ống thông đi qua và có lỗ hở để bơm không khí hoặc nước vào có tác dụng cầm máu cả mũi trước và sau. Tuy không được thật chặt như bấc vải nhưng có lợi rõ ràng là không gây đau và để lưu được nhiều ngày với điều kiện mỗi ngày cho xì bớt hơi ra vài phút rồi lại bơm trở lại. Tuy nhiên nhược điểm rất lớn của balloon là nó cũng giống như đặt meche mũi trước và mũi sau là không chèn ép đúng ngay vị trí chảy máu. Cho nên nếu không dự phòng tốt để balloon chèn ép quá mạnh vào trong hay ra ngoài có thể gây hoại tử vùng bị bóng ép liên tục như vùng cánh mũi và cột mũi tại chỗ sau đó gây sẹo làm hẹp tắc đường dẫn khí. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng các biện pháp cầm máu rất hiện đại đó là: * Đông điện qua nội soi để cầm máu gặp 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,78% biện pháp này đã sử dụng các trang bị tương đối hiện đại để cầm máu mang lại hiệu quả điều trị cao, lại giảm được đau đớn và tâm lý khó chịu cho người bệnh, thời gian nằm viện được rút ngắn. Kỹ thuật đông điện cầm máu sẽ xuyên tổ chức Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 153 sâu hơn và phá hủy nhiều mô hơn nitrat bạc. Tuy nhiên chỉ áp dụng được đối với những điểm chảy rõ có chỉ định phù hợp, không áp dụng được đối với CMM do chấn thương có di lệch xương, ung thư hoặc do các bệnh về máu đã được chẩn đoán xác định. Kỹ thuật cần một số trang thiết bị hiện đại mới có kết quả nên chưa được áp dụng một cách phổ biến ở các tuyến. * Quang đông bằng Laser cũng là một trong những biện pháp sử dụng các kỹ thuật hiện đại có hiệu quả cầm máu tốt, không gây khó chịu cho người bệnh, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tái phát ít. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ áp dụng đối với những bệnh nhân CMM có điểm chảy rõ tái đi tái lại nhiều lần và thường là CMM trước, còn những điểm chảy sâu và lớn thì ít hiệu quả, kỹ thuật này chỉ mới áp dụng ở những nơi có điều kiện về trang thiết bị hiện đại, thầy thuốc có trình độ tay nghề cao và có kinh nghiệm trong việc xử lý cầm máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã áp dụng cầm máu được 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,54%. * Cũng có thể sử dụng phương pháp tiêm vào ống khẩu cái lớn để cầm máu. Kỹ thuật này giống như gây tê nha khoa vào lỗ ống khẩu cái lớn. Chọc kim từ lỗ khẩu cái lớn luồn qua ống khẩu cái sâu chừng 2 cm bơm dung dịch lidocain 1-2% có pha Epinephrin 1: 100.000-1 : 200.000 vào hố chân bướm khẩu cái (nơi phân nhánh của động mạch hàm trong đi qua) để ép tắc động mạch bướm - khẩu cái. Thường dùng để điều trị CMM phía sau mũi. Tuy nhiên cần lưu ý rằng để tránh đâm kim vào nội sọ và ổ mắt, không được đẩy kim vào sâu quá 2,5 cm. * Cách cầm máu vi thể được áp dụng để cầm máu đã góp thêm nhiều thuận lợi mới cho việc xử lý CMM. Dùng ống fiberoptic hay ống nội soi bán kính 2.7 mm thẳng, chếch 30, 70 độ để xác định rõ chính xác vị trí CMM sau khi đã được gây tê, đốt bằng hóa chất hoặc bằng cautery đơn cực hay đa cực, hoặc bằng laser…. Cách xử lý vi thể CMM sau cho phép định vị chính xác điểm chảy máu và quan sát được quá trình tiêm, đốt, chiếu laser, và đặt meche mũi so với kỹ thuật đặt meche “mù” và có thể xử lý một số bệnh nhân cần gây tê tại chỗ mà không phải vào phòng mổ. Ngoài ra còn có thể thu hẹp vùng điều trị so với đặt gạc hay balloon, kết quả làm cho bệnh nhân thấy thoải mái hơn. Nhược điểm của cách này là yêu cầu trình độ chuyên môn cao hơn so với đặt meche mũi, chi phí và cung cấp trang thiết bị hạn chế ở khoa cấp cứu nơi tiếp các bệnh nhân và nhu cầu chuyển bệnh nhân vào phòng mổ do tình trạng không ổn định của bệnh nhân và vì thiếu dụng cụ tại khoa. * Thắt động mạch cầm máu chúng tôi không gặp trường hợp nào. Ngày nay biện pháp này ít áp dụng vì tỷ lệ tai biến, biến chứng lớn. Có nhiều cấp độ thắt động mạch tùy theo mức độ chảy máu mà chúng ta xác định được. + Thắt động mạch hàm trên: Sẽ làm giảm áp lực nội mạch giúp cầm máu ở lỗ mũi sau trừ khi các động mạch nối tồn tại ở áp suất cao. Thắt động mạch hàm trên thực ra là thắt động mạch hàm trên và các nhánh của nó gồm động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu, các động mạch mũi sau và ở mức độ thấp hơn là động mạch hầu. Động mạch bướm khẩu và các nhánh mũi sau thường phân chia ở lỗ bướm khẩu hoặc sớm hơn cần được xác định và thắt qua thành sau xoang hàm trong phẫu thuật Caldwell-Luc. Lấy di thành sau xoang hàm trên. Nong rộng vùng này, lấy bớt mỡ và kẹp động mạch trong hố chân bướm khẩu cái. Theo Mc Donald và Pearson cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công là 87%. + Thắt động mạch bướm khẩu: Kỹ thuật thông qua con đường qua con đường Caldwell-Luc mới là dời phần trong sau của thành dưới xoang hàm trên, động mạch bướm khẩu và thần kinh vidian, tách thần kinh vidian và thắt động mạch. Lợi ích của việc thắt động mạch bướm khẩu ở phần xa là giảm thiểu được nguy cơ thất bại do nhánh nối tuần hoàn phụ. + Thắt động mạch sàng trước và sau: Thắt 2 động mạch này có thể làm giảm lượng máu chảy tới vùng mũi từ hệ động mạch cảnh trong. Thường thì thắt chung với động mạch hàm trên và động mạch cảnh ngoài. + Thắt động mạch cảnh ngoài: Thắt động mạch cảnh ngoài là con đường trực tiếp giảm lượng máu cung cấp cho nhánh động mạch hàm trên so với cách thắt động mạch bướm khẩu theo một trong những phương pháp trên. Một điểm có lợi của phương pháp này là nhanh chóng thắt được động mạch sau khi đã gây tê tại chỗ đối với các bệnh nhân không chịu gây mê được và bị mất máu do CMM. Nhược điểm là không thể kiểm soát tuần hoàn nhánh nối (collateral), điều này sẽ làm giữ cho áp lực ở động mạch hàm trên cao. Cần làm lộ động mạch cảnh chung ở bờ trước cơ ức đòn chũm, phân biệt với động mạch cảnh trong và thần kinh lang thang. Xác định chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung. Có thể dùng động mạch hầu lên, lưỡi giáp để phân biệt động mạch cảnh trong và ngoài. Thắt động mạch cảnh ngoài bằng chỉ không tiêu. Trong thời gian 10 năm sau khi bệnh nhân bị thắt động mạch cảnh ngoài có 45% bệnh nhân bị thất bại. Tuy nhiên một nghiên cứu khác cho thấy trong thời gian 9 năm sau khi thắt động mạch cảnh ngoài và động mạch sàng trước không có biến chứng, có 7% bệnh nhân bị thất bại. * Can thiệp mạch là biện pháp hiện đại nhất hiện nay tiến hành bằng kỹ thuật chụp mạch xóa nền chọn lọc xác định rõ mạch gây chảy máu, dùng chất liệu hóa học nút mạch gây chảy máu, đạt hiệu quả rất cao. 100% các trường hợp được áp dụng đều đạt kết quả cầm máu tốt, không gây ảnh hưởng đáng kể đến tâm sinh lý của người bệnh, thời gian nằm viện rất ngắn vì can thiệp xong bệnh nhân có thể ra viện được ngay. Kỹ thuật được áp dụng để cầm CMM đối với những trường hợp chảy máu phức tạp, dai dẳng khó cầm không xác định được rõ điểm chảy máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp được áp dụng kỹ thuật này chiếm tỷ lệ 4,54%. 2.3.2. Số lần can thiệp điều trị Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 154 Chúng tôi nghiên cứu được thấy rằng số trường hợp can thiệp một lần là 74 chiếm tỷ lệ 56,06%, hai lần có 43 trường hợp chiếm tỷ lệ 32,57%, ba lần có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,06%, trên ba lần có 7 trường hợp chiếm tỷ lệ5,31%. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Phạm Quang Hoài các số liệu tương tự là lần 1: 59,66%; lần 2: 18,22%; lần 3: 9,11%. Vì vậy đứng trước một bệnh nhân bị CMM nên sử dụng nhet meche là biện pháp đầu tiên. 2.3.3. Các phương pháp điều trị toàn thân ở bệnh viện Qua nghiên cứu của chúng tôi (bảng 6) thấy rằng số bệnh nhân CMM gây mất máu phải truyền máu có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,27%, số bệnh nhân phải truyền dịch là 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 25,00%. Còn chủ yếu là dùng các loại thuốc bao gồm thuốc kháng sinh (cho 100% BN), thuốc cầm máu, thuốc hạ áp (cho những bệnh nhân cao HA), thuốc trợ tim trợ sức… Điều này chứng tỏ CMM nặng gây nên rối loạn huyết động không nhiều lắm chỉ có một tỷ lệ nhỏ mà thôi và thường gặp ở nhóm nguyên nhân chấn thương làm tổn thương các mạch máu lớn, hoặc do tăng HA tổn thương động mạch sàng, hoặc do chảy máu dai dẳng tái đi tái lại đã được cầm máu điều trị nhiều nơi không kết quả. Còn chảy máu gây rối loạn huyết động nhẹ phải truyền dịch cũng không nhiều. Hầu hết là chảy máu nhẹ chỉ dùng thuốc hỗ trợ là có thể cầm CMM được. 2.3.4. Kết quả điều trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng 100% bệnh nhân CMM đến cấp cưú, điều trị tại bệnh viện đều được cầm máu triệt để, sức khỏe hồi phục tốt ra viện, không có tử vong. 2.3.5. Thời gian nằm viện Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 7) thấy rằng bệnh nhân CMM nằm viện trong khoảng từ 1- 9 ngày chiếm tỷ lệ nhiều nhất (62,87%), còn thời gian dài từ 20 ngày trở lên chiếm tỷ lệ rất ít (3,78%). Điều này chứng tỏ CMM hầu hết là nhẹ và xử trí có kết quả ngay từ đầu được, còn chảy máu nặng thường tỷ lệ ít và cũng kéo dài hơn, làm cho thời gian nằm viện tăng lên. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Thời gian nằm viện trung bình của một bệnh nhân là 6,8 ngày, ngày nằm viện ít nhất 2 ngày, ngày nằm viện dài nhất là 28 ngày. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 132 trường hợp CMM vào cấp cứu, điều trị, chúng tôi thấy: - Các trường hợp CMM nhẹ và vừa chủ yếu là nhét meche mũi trước (100% các trường hợp). - Những trường hợp CMM nặng, hoặc dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần khó cầm thì được đặt meche mũi sau hoặc sử dụng các phương pháp hiện đại: Laser, đông điện, đặc biệt là kỹ thuật gây tắc mạch chọn lọc cầm máu (12,86%). Kết hợp sử dụng kháng sinh, truyền dịch, thuốc cầm máu, trợ tim, trợ sức… - 100% bệnh nhân đều được cầm máu tốt. - Thời gian nằm viện trung bình 6,8  1,55 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 28 ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Quang Hoài (1997), Góp phần nghiên cứu chảy máu mũi tự phát tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 11/1990 đến 6/1997, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 2. Bùi Đức Nghĩa (2004), Góp phần nghiên cứu đông điện lưỡng cực cầm máu qua nội soi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 4-2004 đến tháng 10-2004, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 3. Nguyễn Thị Thanh Tâm (2001), Nghiên cứu vai trò của nội soi trong chẩn đoán và xử trí chảy máu mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 8/2000 đến tháng 10-2004, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội. 4. Bùi Thái Vy và cs (2001), “Hồi cứu 539 trường hợp nhập viện vì chảy máu mũi và các biện pháp xử trí tại Trung tâm Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh 11/1993 – 12/1998”, Nội san Tai Mũi Họng, số 1, trang 32-37. 5. Frikart L., Agrifoglio A. (1998), “Endoscopic treatment of posterior epitaxis”, Rhinology, 36(2), pp.59- 61. 6. Koh E, Vincent I, Frazzini and Nolan J.Kagetsu (2009), “Epistaxis”, Vascular Anatomy, origins and Endovascular treatment, 174(3), pp.1-16. 7. Kuratani N., Komatsu H., Ogni K. et al (2008), Muntiple but different gen netic underlie enflurance and isoflurance, requirement studied through backcross analysis in C57BL and ddN mice. 8. Shaheen OH. (1979), Epistaxis, Deseases of the ear, nose and throat, Fourth edition, Volum 3, pp.147 – 162. 9. Voegels RL, Thome DC, Iturralde PP, Butugan O. (2001), “Endoscpic ligature of the sphenopalatin artery for severe posterior epistaxis”, Am Otolaryngol, pp.249-251. . 150 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI NGUYỄN TRỌNG TÀI - Đại học Y Vinh TÓM TẮT Chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ, hệ thống về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu hiệu quả các biện pháp can thiệp trong cấp cứu, điều trị chảy máu mũi . ĐỐI. trên 132 bệnh nhân chảy máu mũi được sử dụng một trong các biện pháp cầm máu. Kết quả: Chảy máu mũi nhẹ và vừa chủ yếu là nhét meche mũi trước (100% các trường hợp). Chảy máu mũi nặng, hoặc dai