nghiên cứu hiệu quả của phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu kehr trong phẫu thuật sỏi mật

B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG    KHÓA LUN TT NGHIP NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU THUT SI MT Sinh viên thc hin : V Tuyt Nhung Mã sinh viên : B00009 Chuyên ngành : iu dng Hà Ni - 2011 B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG    KHÓA LUN TT NGHIP NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU THUT SI MT Ging viên hng dn : TS. Trn Hu Vinh Sinh viên thc hin : V Tuyt Nhung Mã sinh viên : B00009 Chuyên ngành : iu dng Hà Ni - 2011 Thang Long University Library LI CM N Trong thi gian hc tp và nghiên cu hoàn thành khoá lun tt nghip này, tôi đã nhn đc s giúp đ ca nhiu cá nhân và tp th. Vi tt c s kính trng, tôi bày t lòng bit n sâu sc đn : GS.TS. Phm Th Minh c, Trng Khoa iu dng Trng i hc Thng Long cùng toàn th các thy cô giáo trong khoa đã dìu dt, dy d và to mi điu kin thun li cho tôi trong sut 3 nm hc tp ti trng. Tôi xin trân trng cm n Tin s Trn Hu Vinh, Phó ch nhim khoa Ngoi bnh vin Bch Mai, ngi thy đã tn tâm ch bo, cung cp cho tôi nhng kin thc quý báu trong quá trình hc tp và hoàn thành khóa lun tt nghip này. Tôi xin chân thành cm n: ban ch nhim, các bác s, điu dng khoa Ngoi bnh vin Bch Mai, phòng k hoch tng hp, phòng lu tr h s bnh vin Bch Mai đã giúp đ tôi hoàn thành khóa lun tt nghip này. Tôi vô cùng cm n: gia đình, bn bè, đng nghip đã đng viên, giúp đ và to điu kin cho tôi trong sut quá trình hc tp và hoàn thành khóa lun tt nghip này. MC LC LI CM N DANH MC CÁC CH VIT TT T VN  1 CHNG 1: TNG QUAN TÀI LIU 2 1.1. S lc v gii phu đng mt. [6]. [11]. [17] 2 1.1.1. ng gan chung 2 1.1.2. ng mt ch (OMC). 2 1.1.3. Túi mt. 3 1.2. Thành phn cu to ca si mt. 4 1.3. Chn đoán si đng mt chính. [2] 5 1.3.1. Lâm sàng. 5 1.3.2. Xét nghim. 6 1.3.3. Chn đoán hình nh. 6 1.4. Các phng pháp điu tr si đng mt chính. 8 1.4.1. Ni soi mt - ty ngc dòng ly si có hoc không ct c oddi. 8 1.4.2. Ni soi tán si đng mt bng đng xuyên gan qua da. 8 1.4.3. Phu thut ni soi ly si OMC. 8 1.4.4. iu tr phu thut m OMC ly si kinh đin. 9 1.4. 5. Phu thut m OMC ly si và khâu kín OMC. 10 1.5 Chm sóc bnh nhân sau m si mt có dn lu KEHR [14] 11 1.5.1. Chm sóc sau m thng quy ca m bng. 11 1.5.2. Chm sóc đc bit ca m si mt. 12 CHNG 2: I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 14 2.1. a đim nghiên cu 14 2.2. i tng. 14 2.2.1. Tiêu chun la chn: 14 2.2.2. Tiêu chun loi tr: 14 2.3. Phng pháp nghiên cu. 14 Thang Long University Library 2.3.1. Phng pháp. 14 2.3.2. Các bc tin hành nghiên cu. 14 2.3.3. Các ni dung nghiên cu. 14 2.4. X lý s liu. 17 CHNG 3: KT QU NGHIÊN CU 19 3.1. c đim chung v đi tng nghiên cu. 19 3.1.1. Tui. 19 3.1.2. Gii. 19 3.1.3. Ngh nghip. 20 3.1.4. Tin s bnh. 20 3.2. Triu chng lâm sàng và cn lâm sàng. 21 3.2.1. Các triu chng lâm sàng. 21 3.2.2. Các xét nghim cn lâm sàng. 21 3.2.3. Kt qu các phng pháp chn đoán hình nh. 22 3.3. Phu thut. 23 3.3.1 Phng pháp phu thut 23 3.3.2 Ch đnh m 24 3.4. ánh giá kt qu ca phng pháp chm sóc, theo dõi dn lu Kehr 24 3.4.1. Thi gian nm vin sau phu thut. 24 3.4.2. S lng dch dn lu Kehr 25 3.4.3. S ln thay bng vt m và chm sóc chân dn lu Kehr. 25 3.4.4. S ln bm ra Kehr. 26 3.4.5. Chp kim tra Kehr. 26 3.4.6. S ln chp kim tra Kehr 27 3.4.7. Phân loi kt qu 27 CHNG 4: BÀN LUN 28 4.1. c đim chung tui, gii và ngh nghip 28 4.2. Các triu chng lâm sàng và cn lâm sàng. 28 4.2.1. Tin s m si mt 28 4.2.2. Triu chng lâm sàng. 28 4.2.3. Xét nghim. 29 4.2.4 Các phng pháp chn đoán hình nh 30 4.3. iu tr phu thut 31 4.3.1 Ch đnh m 31 4.3.2 Phng pháp m. 31 4.4 Kt qu phu thut 32 4.4.1 Thi gian nm vin 32 4.4.2 Lng dch dn lu sau m 32 4.4.3. Tác dng ca dn lu OMC bng Kehr 33 KT LUN 34 KIN NGH 35 TÀI LIU THAM KHO 36 Thang Long University Library DANH MC CÁC CH VIT TT BN : Bnh nhân CLVT : Ct lp vi tính DSP : Di sn phi MRI : Cng hng t OGC : ng gan chung OMC : ng mt ch DANH MC CÁC BNG, BIU, HÌNH BNG Bng 3.1: Nhóm tui 19 Bng 3.2. Phân b ngh nghip. 20 Bng 3.3 : Tin s bnh . 20 Bng 3.4: Triu chng lâm sàng. 21 Bng 3.5: Kt qu xét nghim huyt hc. 21 Bng 3.6 : Xét nghim sinh hóa. 22 Bng 3.7: Hình nh siêu âm 22 Bng 3.8: Kt qu chp cng hng t. 23 Bng 3.9: Phng pháp phu thut. 23 Bng 3.10: Thi gian nm vin sau m. 24 Bng 3.11: S lng dch dn lu Kehr 25 Bng 3.12: S ln thay bng vt m. 25 Bng 3.13: S ln bm ra Kehr 26 Bng 3.14: Thi gian chp kim tra Kehr. 26 Bng 3.15: S ln chp kim tra Kehr 27 Bng 3.16: ánh giá kt qu 27 BIU Biu 3.1: Phân b theo gii. 19 Biu 3.2: Ch đnh m 24 HÌNH Hình 1.1: ng mt ngoài gan và các thành phn ca cung gan [6] 3 Hình 1.2: Túi mt và đng mt ngoài gan [11]. 4 Hình 1.3: Du hiu vàng mt 5 Hình 1.4: Hình nh si OMC đn thun trên siêu âm: 6 Hình 1.5: Hình nh si ng mt ch trên CLVT. 7 Hình 1.6: Hình nh si đng mt trên phim MRI 7 Hình 1.7: ng dn lu Kelr (ng ch T) 9 Hình 1.8: Hình nh si mt sau m 9 Thang Long University Library 1 T VN  Si mt là mt bnh lý ngoi khoa rt ph bin  Vit Nam. Hàng nm ti các trung tâm ngoi khoa ln  Hà Ni, thành ph H Chí Minh và các tnh có hàng trm lt bnh nhân si mt đc điu tr bng phu thut. Ti bnh vin Bch Mai hàng nm có hàng trm bnh nhân si mt đc phu thut.  các nc phng Tây si mt thng gp  túi mt đn thun, còn  Vit Nam và các nc trong khu vc thì si đng mt li rt thng gp trong đó si đng mt chính ngoài gan chim mt t l không nh. Nguyên nhân gây si mt  nc ta thng do nhim khun và ký sinh trùng (giun đa) [2] V điu tr si đng mt chính, hin nay có nhiu bin pháp khác nhau đc áp dng nh: dùng thuc làm tan si (đi vi si có thành phn cu to là cholesterol), tán si ngoài c th, ni soi mt ty ngc dòng ly si có ct hoc không ct c vòng Oddi, ly si theo đng hm xuyên gan qua da, phu thut ni soi ly si mt. Tuy nhiên phu thut m ng mt ch ly si vi dn lu Kehr vn đang gi vai trò ch yu và chim t l nhiu nht  Vit Nam. Mc đích ca dn lu Kehr là: gim áp đng mt, phát hin si sót sau m đ điu tr, bm ra, ly si qua đng hm Kehr… Vic tìm hiu quy trình chm sóc dn lu Kehr s giúp ngi điu dng ngoi khoa lp k hoch chm sóc và thc hin k hoch chm sóc dn lu Kehr mt cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhim khun ngc dòng, phát hin sm các bin chng sau m đ phi hp cùng bác s x lý kp thi, đm bo an toàn cho bnh nhân, giúp ngi bnh mau chóng bình phc, gim gánh nng cho gia đình và cho xã hi. Vì vy chúng tôi thc hin đ tài « Nghiên cu hiu qu ca phng pháp chm sóc, theo dõi dn lu Kehr trong phu thut si mt » nhm mc tiêu : 1. Tìm hiu đc đim c bn lâm sàng và cn lâm sàng ca bnh lý si mt  Vit Nam 2. ánh giá kt qu chm sóc dn lu Kehr  bnh nhân phu thut si mt ti khoa ngoi bnh vin Bch Mai t 02/2010 đn 08/2010. 2 CHNG 1 TNG QUAN TÀI LIU 1.1. S lc v gii phu đng mt. [6]. [11]. [17] ng dn mt ngoài gan đc tính t ng gan chung (OGC) ni hi t ca ng gan phi và ng gan trái đn c vòng Oddi. 1.1.1. ng gan chung. ng gan chung (OGC) là s tp hp bi ng gan phi và ng gan trái. ng gan phi nhn mt  na gan phi. ng gan trái nhn mt  na gan trái. Hai ng đi t trong gan ra, ni tip nhau thành OGC  trc ch chia đôi ca tnh mch ca hoc hi chch sang phi. OGC chy dc b phi ca mc ni nh xung di và hi chch sang trái có đng kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đi tu theo tng ngi. Khi ti b trên khúc I tá tràng thì OGC nhn ng túi mt đ hình thành ng mt ch. 1.1.2. ng mt ch (OMC). - ng đi: OMC tip theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng ri đi sau đu ty đ đ vào bóng gan - ty (bóng Vater) và đ vào nhú tá ln  khúc II tá tràng cùng vi ng ty chính. OMC đ chung vi ng ty chính thành bóng gan- ty chim 50% trng hp. Nhng có trng hp ng ty chính và OMC không đ chung vi nhau do bóng gan- ty ngn hay dài. OMC chia thành 3 đon chính: + on sau khúc I tá tràng. + on sau ty. + on trong thành tá tràng. - Kich thc: OMC dài khong 5-6cm, đng kính khong 5-6mm, ch hp nht là  bóng Vater, ch rng nht là đon sau tá tràng. - Liên quan: Nh vy đng mt chính ngoài gan bao gm: OGC và OMC t hi lu ca ng gan phi- trái đn c tròn Oddi. ng này có 4 đon: 1. Trong rn gan, 2. Trong cung gan và mc ni nh, 3. Sau tá tràng va sau ty, 4. Trong thành tá tràng. Hai đon đu ca đng mt chính cùng vi tnh mch ca, đng mch gan, các bch mch và mng thn kinh to nên cung gan. Thang Long University Library [...]... t - Tránh t ãi : N ò khè thì ph ãi trong mi à trong thanh khí qu - dày vào khí qu ày - Theo dõi nhi àt : Tái cura, các khó th ãi, co th - Theo dõi m à các ch u trong ì ph 1.5.1.2 Theo dõi 24 gi Theo dõi b òng h Th Theo dõi l ì ch bàng quang N ì ti Theo dõi b th vùng ì ti ì ph Theo dõi chân gd T Làm các xét nghi m theo y l 11 ìc 1.5.1.3 Theo dõi các ngày sau Theo dõi tình tr : - Nhi :V m ành c ãng n... toàn ph + SGOT 40U/l + SGPT: T 40U/l 2.3.3.4 hình • • Ch • Ch 2.3.3.5 Nghiên c k :L •M i, gi ình tr m nhi ùng àt K - ên r - Cách th :M ch khi có s túi m (trong nh ho m -D • Theo dõi và s B õi ch +M + + , nhi b v Rút sau 72 H khi không có d 15 d Theo dõi tình tr + Ch + Rò m + Áp xe sau m +T + Các bi : - Theo dõi màu s Kehr - K +D : - - Panh -G - Thu - - Khay qu -D ùng huy thanh m 0 ùng huy C... bình m ày d 00 - 500 ml/24h trong nh ày sau có th ì có th - Theo dõi màu c :D àu vàng trong, ùn m ên tránh t 1.5.2.3 Giáo d : -C ìn v giun có th ên t vì àm thành s - Gi khám ngay khi xu - :B 3- õi ngày Khi có các d m máu, nhi ùn m 13 2.1 ên c Nghiên c 2.2 2.2.1 Tiêu chu - Các b >17 tu huy ào tri à sinh hoá, ch ình àng, xét nghi siêu âm gan m tính ho trong ch - c ph - ê, theo dõi và - Th /2010 2.2.2... này mang tên ông ên th à Hình 1.7 : T ph m d OMC trong nhi th Ph th kèm theo c túi m ho c không Hình 1.8 : Hình T v m - ã nghiên c à ph 9 m ày T ình nghiên c Kehr sau m s i m OMC l có d v qu , d M c b d Kehr là d ìb , ch m gi qua , có th phát hi ành , có th * Các th pv s - Ph - Ph m nhu mô gan l - Ph m 1.4 5 Ph à khâu kín OMC Ph à Ludwi Courvoisier (Pháp) Tuy nhiên t b ã th b [20] T ên th ã có nhi... ùh 1,4,13] T c n ùh ên c 1,17, c ày c Phúc [16] là 3] là 1.15, c àng B Nghiên c 19] và c trung bình là 72, t à 1.48 ; c bình là 66, t 21] và c à 1.07 Trong nghiên c nghi y à làm ru à nhóm b (30.43%) T nhi 1] là 1.84 àm ru ìv 4.2 Các tri 4.2.1 Ti àng và c àng s Trong nghiên c s hác là 10, 87% K ên c nghiên c s ph àng B à 13.3% Nghiên c ch 1] t 18] t 4] t àm à 10% ; à 5.1% ày l tái phát cao 4.2.2 Tri... nhanh ành b òi ru tm khu toác r chuy ho m òi ra ngoài, ph òng m Theo dõi trung ti ành b à có trung ti l ình th ày b thì nuôi d : các ch các lo êu hóa C C :T ày th già có th T pt :c à s Sau m s ehr, là lo ình ch ành b ành ng ài Nguyên t theo dõi 1.5.2.1 M - ào 12 Thang Long University Library -N àng thì có ch h - Ch òn sót s 1.5.2.2 Cách theo dõi - rùng vào túi d th m ì các túi d à không th - ào n ên n... Dân ã ti ành ph m l Kehr cho 100 b T Nguy ã ti ành ph n Mai K n à 96,55%, không có bi àt th ình là 4,5 ngày [3] 10 Thang Long University Library T tháng tháng 5/2005, Nguy bi thu àng B ã khâu kín OMC cho à 10,4% th ình sau ph à 4,9 ngày 1.5 C KEHR [14] 1.5.1 Ch b òng h M òng h à theo dõi bi phát hi ê và t - và x ên ph : òng có nhi 0 ình kho C, không òa thì ph phòng thoáng khí trong mùa nóng C à và... hi , Stoke i trong gan, s nay v phát tri àc àk ãk às ành công 93- 100% và t d Ngày - 21% (trích : [15]) 1.4.3 Ph N 987 Philipe Mouret thông báo ca c túi m (Pháp) , t tri ên t ên toàn th hi n nay ã b ình Dân, Chí Minh, b ch Mai 90% [1], [3] chóng h ên òi h ph ên n àn c , máy móc hi hi à tùy theo tình tr ình, các b à có th 8 Thang Long University Library 1.4.4 ph m ys ên ph m 1896 , Hans Kehr l c ình,... ài 3- 3 mm Khi t ào b gan chung thì ch à dính vào nhau m [17] 3 ình - 3 mm Hình 1.2 Túi m ài gan [11] 1.2 Thành ph Trên th m :Có nhi xác nh mu rình nghiên c có 3 y ành ph ào quá trình t à canxi à cholesterol, ây h trong trung bình 71% S : Các công trình nghiên c kh S às nhi t còn s b các m ion kim lo ì tr ình thành s tr S im ct àd hình thành do àm l n - s à thông báo g olesterol c 4 Thang Long University... tai bi sau m -D ào k X k BN h - Lo thu à bi ehr l BN không có c 8h ùng DSP ình: BN h - Lo ph Bu à bi Sau ch - Lo l còn s , c BN h à bi ph òn s 2.4 X X m ê yh SPSS 12.0 17 ình ph 2.5 ên c -M ên c - Theo dõi, ch - Các k ên c à trung th 18 Thang Long University Library CH 3 K ÊN C ên c 3.1.1 Tu B Nhóm tu 3.1: Nhóm tu n 40 T % 16 34.78 > 60 24 52.18 T 24, cao nh 13.04 41 – 60 Nh 6 46 100 Tu ình c à . THNG LONG    KHÓA LUN TT NGHIP NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU THUT SI MT Sinh viên thc hin : V Tuyt. THNG LONG    KHÓA LUN TT NGHIP NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU THUT SI MT Ging viên hng dn : TS. Trn. các phng pháp chn đoán hình nh. 22 3.3. Phu thut. 23 3.3.1 Phng pháp phu thut 23 3.3.2 Ch đnh m 24 3.4. ánh giá kt qu ca phng pháp chm sóc, theo dõi dn lu Kehr 24 3.4.1.