Mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật cấp cứu

Mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật cấp cứu

MASK THANH QUẢN PROSEAL TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Kết luận: nhóm PLMA ổn định huyết động hơn nhóm NKQ, hiệu quả thông khí ở hai nhóm như nhau

ABSTRACT

EVALUATION OF EFFECTS OF PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY IN EMERGENCY SURGERY

Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach, Truong Trieu Phong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 461 - 467

Objectives: To compare proseal lagynreal mask airway (PLMA) with endotracheal tube (ETT) with respect to pulmonary ventilation, hemodynamic stabilization and accidents

Methods: A prospective study, sixty ASA I-II patients scheduled for emergency surgery were randomly assigned to PLMA group or ETT group Pulse rate (PR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and SpO2 were recorded during and after anesthesia

Results: Successful rate in first attempt by digital insertion technique was 93.33% Time to achieve airway control was 25.33 sec PR, SBP, DBP were increased in ETT group but in PLMA group was not Pulmonary ventilation wasn’t differed in two groups

Conclusion: Pulmonary ventilation in PLMA group is as equal as ETT group, but the use of the PLMA for emergency surgery during general anesthesia result in smaller hemodynamic chance than ETT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong gây mê phẫu thuật, đảm bảo thông khí tốt là vấn đề hết sức quan trọng Gây mê nội khí quản là phương pháp kiểm soát hô hấp hữu hiệu và chắc chắn Tuy nhiên, việc đặt nội khí quản (NKQ) cũng làm tăng mạch, huyết áp (HA), đau họng, nuốt đau, khàn tiếng…

Năm 2000, Archie Brain thiết kế mask thanh quản Proseal (PLMA: Proseal Laryngeal Mask Airway) PLMA giúp giải quyết được những khó khăn khi đặt

NKQ, tránh tăng áp lực dạ dày, phòng ngừa hít sặc, chịu được áp lực cao khi thông khí áp lực dương, kiểm soát hô hấp tốt hơn

Những nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả của PLMA trong các phẫu thuật chương trình như nội soi cắt túi mật, nội soi tiết niệu

Đối với những trường hợp phẫu thuật cấp cứu, khi thời gian chuẩn bị bệnh nhân chưa được hoàn chỉnh thì PLMA có hiệu quả như thế nào? tính an toàn của nó ra sao? Vấn đề này vẫn chưa thấy đề cập tới

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của PLMA so với NKQ trong phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của PLMA so với NKQ trong phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Mục tiêu chuyên biệt

- Đánh giá hiệu quả thông khí qua chỉ số SpO2

- Khảo sát thay đổi mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương(HATTr)

- Khảo sát các tai biến, biến chứng như trào ngược, chấn thương, chảy máu vùng răng - miệng, đau họng, khàn tiếng, kích thích khi rút PLMA, NKQ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân trên 16 tuổi, ASA I và II và có chỉ định phẫu thuật: Viêm ruột thừa

Xuất huyết nội do vỡ lách, thai ngoài tử cung

Chấn thương chi gồm: gãy xương; đứt mạch máu, thần kinh, gân U nang buồng trứng xoắn

Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước mổ Tiêu chuẩn loại trừ

Chống chỉ định đặt mask thanh quản(34812): Bệnh nhân có thai trên 14 tuần; chấn thương vùng hàm mặt, độ mở miệng <2cm; khối u vùng hầu họng; tiền sử trào ngược dạ dày thực quản; dạ dầy đầy; béo phì (BMI trên 35 kg/m­­2)

Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Cỡ mẫu

60 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm

Nhóm PLMA: 30 bệnh nhân được gây mê toàn diện với PLMA Nhóm NKQ: 30 bệnh nhân được gây mê toàn diện với NKQ Phương thức thực hiện

Bệnh nhân thăm khám, kiểm tra hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm thường qui, đánh giá ASA, Mallampati trước khi phẫu thuật

Tiền mê: Midazolam: 0,05mg/kg; Fentanyl: 2 – 3mcg/kg

Khởi mê: bệnh nhân thở O2 trước khi khởi mê, Propofol 2 – 2,5mg/kg; Rocuronium: 0,6mg/kg

Khi đủ thuốc dãn cơ đủ thời gian tác dụng, tiến hành đặt NKQ hoặc PLMA bằng phương pháp ngón tay trỏ

Duy trì mê O2 và Isofluran

Thêm Fentanyl và Rocuronium (nếu cần)

Tiêu chuẩn rút NKQ, PLMA: bệnh nhân tỉnh, thở sâu và đều, tần số thở trên 12 lần/phút, SpO2 trên 95%

Thu thập các chỉ số

Ghi nhận các chỉ số về mạch, HATT, HATTr, SpO2 trước khi đặt PLMA hoặc NKQ; sau khi đặt 1 phút và mỗi 5 – 10 phút trong lúc duy trì mê; lúc bệnh nhân tỉnh

Các tai biến, biến chứng như co thắt thanh quản, đau họng, khàn tiếng… trong và sau khi gây mê

Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 for Windows

Sử dụng phép kiểm Chi-square để so sánh các tỷ lệ, phép kiểm t để so sánh các số trung bình Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Từ tháng 6/2008 đến tháng 9/2008, tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, chúng tôi tiến hành gây mê phẫu thuật cấp cứu cho 60 bệnh nhân bằng phương pháp gây mê toàn diện qua PLMA hoặc NKQ và đã thu được kết quả như sau:

Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi, BMI

Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung BN

Nhóm

P PLMA

NKQ

Tuổi trung bình

39,13± 16,41

43,10 ± 17,79

Nữ

17 (56,7%)

18 (60%)

0,793 Nam

13 (43,3%)

12(40%)

15 (50%)

19 (63,3%) Phẫu thuật

VRT

23 (76,7%)

24 (80%)

0,754 Khác

7 (23,3%)

6 (20%) Mallam- pati

I

8 (26,7%)

6 (20%)

0,66 II

13 (43,3%)

16 (53,3%) III

8 (26,7%)

8 (26,7%) IV

Biểu đồ 1: Thay đổi mạch

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp tâm thu Biểu đồ 3: Thay đổi huyết áp tâm trương Tai biến, biến chứng

Bảng 3: Các tai biến và biến chứng Tai biến, biến chứng

Nhóm

PLMA (n = 30)

NKQ (n = 30) Chảy máu

Nhóm

PLMA (n = 30)

NKQ (n = 30) Có khó chịu

BÀN LUẬN

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang cũng như nhiều bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khác, gây mê NKQ thường được sử dụng trong phẫu thuật cấp cứu, nhất là phẫu thuật vùng bụng Tuy nhiên, các tai biến và biến chứng do đặt đèn soi thanh quản, do ống nội khí quản gặp khá nhiều

PLMA với cấu tạo đặc biệt là có thêm một nhánh dẫn (drain tube) đóng vai trò biệt lập đường thở và đường hô hấp nhằm dẫn lưu dịch từ dạ dày ra ngoài, tránh hiện tượng hít sặc phổi; cấu tạo của bóng hơi cho phép tăng áp lực kín, phù hợp với những cuộc mê đòi hỏi thông khí áp lực cao Qua nghiên cứu so sánh sử dụng trong gây mê giữa NKQ và PLMA, chúng tôi có những nhận xét sau:

Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi, giới và BMI

Các bệnh nhân ở hai nhóm không có sự khác biệt về độ tuổi và BMI (P>0,05) Chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân lớn tuổi do răng rụng, lung lay nên việc đặt PLMA, NKQ chiếm nhiều thời gian hơn người trẻ

Giới tính và BMI liên quan đến việc chọn cỡ PLMA và NKQ Chọn cỡ PLMA và ống NKQ phù hợp với bệnh nhân là yêu cầu quan trọng, đảm bảo cho việc đặt thành công, thông khí tốt và ít tổn thương cho bệnh nhân Nam giới do đường kính khí quản lớn hơn nữ giới nên cỡ ống NKQ thường đuợc chọn lớn hơn PLMA được chế tạo dùng cho bệnh nhân có cân nặng khác nhau, cỡ số 3 dùng cho người từ 30 – 50 kg và cỡ số 4 dùng cho người từ 50 – 70 kg Tuy nhiên, theo Shinichi

và Kihar(15) thì không có sự khác biệt giữa chọn cỡ PLMA theo giới tính và cân nặng

Do đã đặt NKQ nhiều lần nên 100% trường hợp chúng tôi đặt thành công trong lần đầu tiên Trong khi đó, PLMA mới được chúng tôi sử dụng nên có những khó khăn khi đặt Với kỹ thuật đặt bằng ngón tay trỏ, tỉ lệ thành công sau lần đặt đầu tiên là 99,33% (28/30 trường hợp) Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác

Hai trường hợp thất bại trong lần đặt PLMA đầu tiên thì một người là bệnh nhân thứ nhất trong mẫu nghiên cứu và người còn lại có Mallapati IV Các trường hợp này sau khi đặt lại lần hai đều thành công Như vậy, để có tỉ lệ thành công cao cần phải thành thạo trong kỹ thuật, chọn cỡ dụng cụ phù hợp và cần đánh giá đúng cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng của bệnh nhân

Loại phẫu thuật và phân loại nguy cơ phẫu thuật

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 47/60 trường hợp viêm ruột thừa, 5 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung còn lại là chấn thương chi, u buồng trứng Hai bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa, nhưng chẩn đoán sau mổ là một người viêm tụy, một người bị u mạc treo ruột hoại tử Hai bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là thai ngoài tử cung trong khi chẩn đoán sau mổ là xuất huyết nang buồng trứng Các trường hợp chẩn đoán trước và sau mổ khác nhau này gặp đều ở hai nhóm Việc chọn phương pháp gây mê toàn diện với NKQ và PLMA đều tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên dễ dàng thao tác

Bệnh lý viêm ruột thừa chiếm số lượng lớn trong nghiên cứu (78,33%) Điều này phù hợp với nhận định của tác giả Lê Nữ Hòa Hiệp(9) “Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở các bệnh viện quận, tỉnh, thành phố” Vô cảm cho phẫu thuật ruột thừa cũng như các phẫu thuật vùng bụng khác có thể chọn phương pháp gây mê hoặc gây tê Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã viêm phúc mạc thì gây mê là thích hợp, sử dụng PLMA trong các trường hợp này vừa thông khí tốt cho bệnh nhân, vừa thỏa mãn yêu cầu của phẫu thuật viên

ASA II chiếm 56,67%, còn lại 43,33% là ASA I Chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân có ASA I và II vào mẫu nghiên cứu là do PLMA mới được chúng tôi sử dụng, kỹ thuật đặt chưa thành thạo, chọn bệnh nhân có ASA III, IV có thể gây ảnh hưởng đến bệnh nhân

Thời gian đặt PLMA, NKQ

Sự khác biệt về thời gian đặt ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Thời gian đặt PLMA lâu hơn là do đây là kỹ thuật mới nên còn một số lúng túng, chưa có sự phối hợp tốt giữa người đặt PLMA và người phụ Ngoài ra, chúng tôi thấy việc dùng hai ngón tay bàn tay trái mở rộng miệng bệnh nhân trước khi đưa PLMA vào thì sẽ đặt dễ dàng và nhanh chóng hơn Chúng tôi cho rằng qua thời gian sử dụng, với kỹ thuật đặt không quá phức tạp thì thời gian đặt PLMA sẽ rút ngắn lại

Xác định vị trí của PLMA

Trong nghiên cứu, chúng tôi đặt ống thông dạ dày để xác định vị trí của PLMA; nếu đặt dễ dàng thì thường PLMA đúng vị trí, nằm sau sụn nhẫn và ôm kín vùng thanh môn

Nghiên cứu của Nguyễn Thành(13) có 90,2% đặt ống thông dạ dày dễ dàng trong lần đặt đầu tiên và 8,8% đặt lần hai; tác giả F Agro, S Antonelli(1) tỉ lệ đặt lần thứ nhất là 90,7% và lần thứ hai là 8,6% Nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đặt ống thông dạ dày dễ dàng trong lần đặt đầu tiên Đặt ống thông dạ dày là nghiệm pháp đơn giản, do đó nên đặt thường qui để kiểm tra vị trí PLMA thay cho việc dùng ống nội soi khí quản để kiểm tra(3,14)

Hiệu quả thông khí

Để đánh giá chính xác hiệu quả thông khí cần phải đo nồng độ oxy trong máu động mạch Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá hiệu quả thông khí gián tiếp qua độ bão hòa oxy qua mạch đập (SpO2) Harald(6) nhận thấy SpO2 sau đặt PLMA 3 phút là 99,5%, 10 phút là 99,8% SpO2 trung bình của nhóm PLMA là 99,52% và của nhóm NKQ là 99,52%(13)

Kết quả của chúng tôi, trung bình SpO2 nhóm PLMA: 99,62 ± 0,05% và nhóm NKQ: 99,49 ± 0,2% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P>0,05); Kết quả này phù hợp với các tác giả trên Như vậy, có thể thấy hiệu quả thông khí của PLMA và NKQ là như nhau

Thay đổi mạch, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

Các yếu tố tác động lên vùng hầu thanh quản có thể làm tăng mạch, HA như: động tác đặt đèn soi thanh quản, ống NKQ, tác động của bóng chèn, túi hơi của PLMA Nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của mask thanh quản lên mạch, HA không đáng kể và ít hơn nhiều so với NKQ(11,16,5) Tại thời điểm sau đặt dụng cụ 1phút thì mạch và huyết áp của nhóm PLMA ít thay đổi trong khi đó các chỉ số này tăng

cao hơn ở nhóm NKQ(13) Sharma(2) cũng nhận thấy mạch, huyết áp ở những bệnh nhân đặt mask thanh quản ở thời điểm trước và sau đặt 01 phút và 05 phút không có sự khác biệt Wolfgang Oczenski và cộng sự(14) cho kết quả ảnh hưởng lên huyết động của nhóm NKQ ở giai đoạn trước và sau đặt cao gấp hai lần nhóm đặt mask thanh quản Quan sát những thay đổi cúa mạch, HATT, HATTr tại các thời điểm khác nhau (Biểu đồ 1, 2 và 3) chúng tôi nhận thấy: Phút thứ nhất sau đặt PLMA và NKQ, các trị số trung bình của mạch, HATT, HATTr giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05); nhóm PLMA có mạch, HATT, HATTr giảm hơn so với lúc trước khi đặt; ngược lại, nhóm NKQ thì các trị số này tăng hơn so với trước khi đặt (Bảng 2) Các thời điểm còn lại thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Các kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của các tác giả nêu trên Điều đó có thể kết luận PLMA ít ảnh hưởng đến huyết động so với NKQ

Các tai biến, biến chứng

Chảy máu và chấn thương răng

Tổn thương niêm mạc trung bình khi dùng PLMA trong nghiên cứu của Brimacombe và Kihara(8) là 10,2%, của Nguyễn Thành(13) là 5,88% và của chúng tôi là 6,67% Có hai trường hợp bị chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3) một người là bệnh nhân đầu tiên chúng tôi đặt PLMA, người còn lại có Mallampati IV Kỹ thuật đặt chưa thành thạo, đặt nhiều lần là nguyên nhân gây tồn thương niêm mạc cho hai bệnh nhân này

Co thắt thanh quản

Các động tác như đặt PLMA, đèn soi thanh quản hoặc ống NKQ lúc bệnh nhân chưa đủ độ mê, thuốc dãn cơ chưa đủ tác dụng… đều có thể gây co thắt thanh quản Các nghiên cứu khác cho tỉ lệ co thắt thanh quản khi dùng PLMA là từ 3,92% đến 4%(12,13) Chúng tôi không gặp trường hợp co thắt thanh quản nào trong quá trình nghiên cứu

Trào ngược, hít sặc

Ghi nhận của Brimacombe vào năm 2004 có 19 bệnh nhân bị hít sặc khi dùng mask thanh quản cổ điểm và một bệnh nhân bị tai biến này khi dùng PLMA Nhóm bệnh nhân dùng PLMA bị trào ngược theo nghiên cứu của Cook(14) từ 1/200.000 – 2/200.000, một nghiên cứu khác cho tỉ lệ là 1,96%(13) Nhận thấy 30 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị trào ngược và hít sặc

Kích thích khi rút ống nội khí quản, mask thanh quản Proseal

Theo Brimacombe và Brain, thể tích bơm bóng tối thiểu sẽ làm bệnh nhân ít kích thích, giẫy giụa Tỉ lệ bệnh nhân kích thích khi rút PLMA là 13,72% và khi rút NKQ là 100%(13)

Kết quả của chúng tôi có phần thấp hơn, 2/30 bệnh nhân khi rút PLMA (tỉ lệ 6,67%) và 24/30 bệnh nhân (tỉ lệ 80%) bị kích thích khi rút (Bảng 3)

Đau họng, khàn tiếng

Đau họng khi sau khi đặt NKQ hoặc PLMA có thể do động tác đặt đèn soi thanh quản, bóng hơi của PLMA gây ra Tỉ lệ này là 33,33% nhóm PLMA và 53,62% ở

nhóm NKQ trong nghiên cứu của Ketchada(7) Nguyễn Thành(13) cho kết quả là 5,88% ở nhóm PLMA và 33,33% ở nhóm NKQ Nghiên cứu của chúng tôi có 10/30 (33,33%) bệnh nhân nhóm NKQ bị đau họng, không có người nào trong nhóm PLMA bị triệu chứng này (Bảng 3)

Khàn tiếng có thể do bóng hơi bơm căng quá, cũng có thể do kỹ thuật đặt NKQ làm dây thanh âm bị phù nề hoặc bị tổn thương(5) Một nghiên cứu ở 90 bệnh nhân đặt NKQ cho thấy tỉ lệ khàn tiếng là 10%, cỡ ống càng lớn thì khàn tiếng càng gặp nhiều hơn(10) Khàn tiếng ở nhóm NKQ 9,8% và không có trường hợp nào ở nhóm PLMA(13) Bảng 3 cho thấy khàn tiếng ở nhóm NKQ là 1/30 (tỉ lệ 3,33%), không có bệnh nhân nào trong nhóm PLMA Kết quả ở nhóm NKQ thấp hơn này có thể do chúng tôi chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ; đa số người nữ được chúng tôi chọn ống số 7 (14/18 bệnh nhân nữ) và ống số 7,5 đối với nam (9/12 bệnh nhân)

KẾT LUẬN

Tóm lại, so với các nghiên cứu khác, số lượng bệnh nhân trong mẫu của chúng tôi ít hơn Do đó, kết quả các tai biến và biến chứng từ bằng đến thấp hơn Đây là hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Mặc dù vậy, qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

- Phương pháp gây mê toàn diện bằng mask thanh quản Proseal là thích hợp cho phẫu thuật cấp cứu vùng bụng, các phẫu thuật có thời gian kéo dài, những bệnh nhân đã nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 4 giờ