Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ruột thừa có bơm than khí vào ổ bụng

Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ruột thừa có bơm than khí vào ổ bụng

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm Gây Mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi viêm

ruột thừa

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả

Phương pháp: Gây mê toàn diện qua nội khí quản

Kết quả: Tuổi, giới tính, ASA, bệnh cảnh kết hợp không có ảnh hưởng đến tai biến

tim mạch trong phẫu thuật Sau 20ph bơm hơi ETCO2 tăng có ý thống kê (P<0.05) và kéo dài đến cuối cuộc mổ Tăng thông khí để tránh tình trạng ưu thán Trong mổ tai biến mạch nhanh là chủ yếu Hồi sức trước mổ sẽ cải thiện được tình trạng này

Kết luận: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và

ASA II Tăng thông khí để giữ ETCO2 ổ định, khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng không vượt qua12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động

Le Quang Son, Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 481 - 487

Objectives: Survey characteristics of anesthesia in laparoscopic appendectomy Study design: Prospective, descriptive study

Methods: General anesthesia with endotracheal intubation

Results: Age, sex, ASA and combined diseases don't influence cardiovascular complications in laparoscopic appendectomy 20 minutes after the beginning of CO2 insufflation, ETCO2 increases significantly (P<0.05) and extends during operation Hyperventilation is insufficient to avoid hypercapnia In operation, fast puise complication is essential Resuscitation before operation improves this condition

Conclusions: Laparoscopic appendectomy is safe for patients with ASA I and

ASA II Hyperventilation to keep stable ETCO2 Control peritoneal insufflation to IAP less than 12mmHg limits respiratory and hemodynamic disturbaces

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày ở các bệnh viện Từ hơn 100 năm trước, năm 1886 Mac Burney đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa và cho đến ngày nay phẫu thuật này vẫn còn được áp dụng

Sau khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự xuất hiện camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp thế giới và ngày nay đã tiến một bước vượt bậc(4)

Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại khoa áp dụng trong các ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai đã triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu đã được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng trong đó có bệnh viêm ruột thừa So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn Mặt khác về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc ruột(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Ngoài ra về tâm lý bệnh nhân thích được mổ nội soi hơn nên đã làm cho chỉ định này ngày càng rộng rãi

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hô hấp và tuần hoàn hậu quả của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ(Error! Reference source not found.) Đặc biệt những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ và các bệnh kèm theo chưa được phát hiện, chưa được điều trị đã khiến cho các bác si gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng

Mục tiêu chuyên biệt

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt ruôt thừa viêm có bơm thán khí vào ổ bụng

Đánh giá các chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với gây mê toàn diện

Đánh giá các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả

Đối tượng nghiên cứu Đối tượng và địa điểm

Bệnh nhân vào điều trị tại khoa ngoại của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai với chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa

Tiêu chuẩn chọn bệnh

ASA I, II

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Tiêu chuẩn loại

Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ…

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Trong phẫu thuật nội soi rối loạn nhịp tim gặp khoảng 17% trường hợp(Error! Reference

source not found.)

, với độ tin cậy 95% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau: n =

Như vậy cần tối thiểu 217 trường hợp

Phương tiện, máy móc

Máy gây mê có giúp thở, dụng cụ đặt nội khí quản Thuốc tiền mê, thuốc gây mê Monitor theo dõi sinh hiệu, độ bão hòa oxy mao mạch, ECG, đo thán khí cuối kỳ thở ra

Các thuốc dùng để hồi sức: Epinephrin, Lidocain…; dịch truyền: Sodium Chloride 9‰, Lactated Ringer’s

Phương pháp tiến hành

Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Khai thác tiền sử

Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng, tim mạch và hô hấp

Làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, điện tâm đồ

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA Kỹ thuật gây mê hồi sức

Bệnh nhân được theo dõi liên tục dấu sinh tồn, nhịn ăn, truyền dịch thay thế Khi có chỉ định phẫu thuật nội soi ruột thừa sẽ được chuyển đến phòng mổ, kháng sinh phù hợp được cho để phòng ngừa nhiễm trùng Tất cả bệnh nhân đều được bù khoảng 500 –1000ml dung dịch Sodium Chloride 9‰ hoặc Lactated Ringer’s trước khi mổ

Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng bệnh nhân nằm ngửa và ở mặt phẳng ngang Ap lực bơm vào ổ bụng được cài đặt tối đa không vượt quá 12mmHg

Sau bơm thán khí bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu hơi thấp từ 100- 150so với mặt phẳng ngang, nghiêng trái 100- 200

Mổ xong, đặt bệnh nhân trở lại tư thế ngửa, mặt phẳng ngang, sau đó xả hơi từ từ cho đến hết hoàn toàn qua trocar

Giảm đau sau mổ bằng các thuốc như Tramadol, Ketoprofen…

Kháng sinh sau mổ được cho vài ngày tùy theo biến chứng nhiễm trùng

Theo dõi: Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2 lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước lúc dẫn mê, sau lúc dẫn mê, trước khi bơm thán khí, mỗi 5 phút sau khi bơm hơi, trước và sau khi xả hơi 5phút Tại phòng hồi tỉnh các thông số mạch, huyết áp, SpO2 được ghi nhận ở các thời điểm trước rút nội khí quản, sau rút nội khí quản 15phút, 30phút, 1giờ, 2 giờ và 6giờ sau mổ

ETCO2 được theo dõi trước khi bơm hơi và sau khi bơm hơi mỗi 5phút Điều chỉnh thông khí để ETCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg

Chuyển sang mổ mở nếu ETCO2 không thể duy trì ở mức dưới 50mmHg hoặc dự kiến cuộc mổ quá phức tạp

Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng của thuốc dãn cơ Thở oxy qua mũi 3l/ph trong 2 giờ đầu sau mổ

Tai biến trong mổ Tai biến tim mạch

Mạch chậm < 60l/phút hoặc nhanh > 100l/phút trên 5phút

Huyết áp: tăng trên 30% mức ban đầu trên 5phút, giảm dưới 30% mức ban đầu trên 5phút

Loạn nhịp tim trên lâm sàng và trên ECG ECG: ST chênh > 1mm / 5phút

Nhồi máu cơ tim: kết hợp hình ảnh trên ECG + thử men tim

Tai biến hô hấp

Tràn khí màng phổi Tràn khí dưới da Suy hô hấp

Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược Xẹp phổi

Thuyên tắc khí

Xử lý và phân tích số liệu

Biến số liên tục được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

Dùng phép kiểm T bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình trên cùng một nhóm (ETCO2, mạch, huyết áp) ở các thời điểm

Dùng phép kiểm T không bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình ở hai đối tượng nhóm khác nhau (huyết áp, mạch theo giới và ASA) ở các thời điểm

Anova để so sánh giá trị trung bình của mạch, huyết áp ở các nhóm tuổi khác nhau

Phép kiểm chi bình phương để so sánh mạch nhanh trước mổ và lúc phẫu thuật Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là P< 0,05, các số liệu được xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê Stata 10

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Phân bố theo đặc điểm bệnh

Viêm ruột thừa cấp

Viêm phúc mạc

RTKT

VRT/ có thai

Tổng cộng

nhanh

Huyết áp tăng 30 14

Huyết áp không tăng

159 119

P> 0,05

Bảng 4: Phân bố BN theo tuổi

≤ 40 tuổi 41– 60 tuổi > 60 tuổi Tổng cộng

41- 60 tuổi

> 60 tuổi

P

Mạch nhanh 69 14 3

Mạch không nhanh

171 53 12

P>0,05

Huyết áp tăng

Huyết áp 209 57 12

P>0,05

189 47

P> 0,05

Huyết áp tăng 33 11

Huyết áp không tăng

Mạch nhanh

Mạch không nhanh

Huyết áp tăng

Huyết áp không tăng

P

Cao huyết áp

17 8 24 1

Thiểu năng vành

P> 0.05

nhánh

Bệnh khác

Bảng 10: Mối liên quan giữa mạch ở phòng mổ và lúc phẫu thuật

Lúc phẫu thuật

Ở phòng mổ Mạch không nhanh

Mạch nhanh

P

Mạch không nhanh

245 211 34

Mạch nhanh 77 25 52

P< 0,05

Bảng 11: Mối liên quan giữa mạch lúc trước mổ và mạch ở phòng mổ

Ở phòng mổ

không nhanh

Mạch nhanh

P

Mạch không 238 213 25

P

nhanh

Mạch nhanh 84 32 52

<0,05

Biểu đồ 1: Thay đổi ETCO2 ở các thời điểm

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp ở các thời điểm

Bảng 12: Theo dõi mạch, huyết áp, ETCO2 ở các thời điểm

Thời điểm HATB Mạch ETCO2SpO2

phẫu

Sau mổ 6 giờ 82,43 ± 7,43 84,32 ± 5,65 98,50

* Mạch, huyết áp tăng so với thời điểm tiền mê (P< 0,05) ** ETCO2 tăng so với trước bơm hơi (P< 0,05)

Biểu đồ 3: Thay đổi mạch ở các thời điểm

Bảng 13: Theo dõi tai biến trong mổ Tai biến Số trường hợp Tỷ lệ

Mạch nhanh 86 26,7%

Huyết áp tăng 44 13,7%

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa với phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu của chúng tôi có 322 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (93,79%), trong đó có 3 bệnh nhân có thai bị viêm ruột thừa Tỷ lệ nữ bị viêm ruột thừa (58,7%) nhiều hơn nam (41,3%), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa(Error! Reference source not

Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giới tính không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch Tuổi trung bình bệnh nhân viêm ruột thừa là 32,0± 13,75, kết quả này phù hợp với báo cáo của Lê Quang Quốc Ánh(4) Bệnh nhân có tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (75,73%) Tuổi bệnh nhân không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch Bệnh nhân có ASA I chiếm tỷ lệ cao nhất (81,6%) Đây là những bệnh nhân khỏe có thể

chịu đựng được các biến đổi về hô hấp và huyết động do sự bơm hơi vào ổ bụng gây ra Chúng tôi cũng nhận thấy ASA không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 60 bệnh nhân mắc các bệnh khác kèm theo chiếm tỷ lệ 18,6% Bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh kèm theo đặc biệt là cao huyết áp Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy các bệnh lý kèm theo của lô nghiên cứu không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật

Mạch nhanh trước mổ có 84 bệnh nhân (26,09%) Mạch nhanh phản ánh tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn cũng như tình trạng viêm nhiễm của bệnh nhân Mạch nhanh trong phòng mổ là do ảnh hưởng của mạch nhanh trước mổ (P< 0,05) Điều này nói lên rằng công tác hồi sức trước mổ hết sức quan trọng Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có mạch nhanh chiếm tỷ lệ cao do hồi sức chưa tích cực

Đánh giá chỉ số ETCO2, huyết áp, mạch

Tăng ETCO2 5 phút sau bơm thán khí vào ổ bụng có ý nghĩa thống kê (P< 0,05), đạt đến đỉnh điểm 20 phút sau bơm hơi là do sự hấp thu thán khí của màng bụng Sự ổn định ETCO2 sau 20 phút cho đến cuối cuộc mổ có thể là do sự hấp thu thán khí từ màng bụng đạt đến cân bằng với sự tăng thông khí bù trừ

Theo Bhavani-ShanKar K và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở những bệnh nhân có thai được cắt túi mật nội soi thì có sự tăng ETCO2 trong suốt quá trình bơm hơi vào ổ bụng, việc tăng thông khí để giữ ETCO2 trong khoảng 32mmHg không gây ra tình trạng toan hô hấp

Theo Moreno-San Z C và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thừa nội soi, áp lực ổ bụng không vượt quá 12mmHg, thời gian dưới 60 phút, thông khí để giữ ETCO2 từ 30- 40 mmHg sẽ ngăn ngừa tình trạng toan ở mẹ Do đó sẽ ngăn ngừa được tình trạng toan máu ở thai nhi

Theo nghiên cứu của Tan PL và cộng sự(Error! Reference source not found.), về phẫu thuật nội soi vùng chậu điều trị vô sinh Bệnh nhân được đặt ở vị thế Trendelenburg gây mê toàn diện với thông khí kiểm soát Sau 15 phút bơm thán khí vào ổ bụng có tình trạng ưu thán do tăng hấp thu thán khí Tình trạng ưu thán được giảm đi khi tăng thông khí phút từ 20- 30%

Trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi bơm hơi vào ổ bụng chúng tôi nhận thấy có sự tăng ETCO2 so với lúc trước bơm hơi (có ý nghĩa thống kê) Sự tăng ETCO2 được giữ không thay đổi khi chúng tôi tăng thể tích khí lưu thông từ 10ml/kg/phút lên 12ml/kg/phút với nhịp thở được cài đặt không thay đổi là 12 nhịp/phút Chúng tôi thấy kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu cuả Tan PL(Error! Reference source not

Chúng tôi không ghi nhận trường hơp nào có tăng ETCO2 mà không kiểm soát được Sau khi xả hơi 5 phút ETCO2 vẫn còn cao so với lúc trước bơm hơi (P< 0,05) Sự thải CO2 có thể còn kéo dài vài giờ sau mổ, do đó việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ở giai đoạn hậu phẫu là hết sức quan trọng

Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn là áp lực bơm hơi và tư thế bệnh nhân(2) Chính vì vậy việc bơm hơi vào ổ bụng phải được thực hiện từ từ, tăng dần áp lực

nhưng không vượt quá 12mmHg với lưu lượng ban đầu 2,5l/phút để có sự thích nghi về tuần hoàn và hạn chế những hậu quả do áp lực gây ra(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của Tan TL(Error! Reference source not found.) Bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, tác giả nhận thấy có sự tăng huyết áp sau bơm hơi

Trong nghiên cứu của Moreno-SanZ C(Error! Reference source not found.) ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thưà nội soi trong tư thế nghiêng trái 200- 300 Tác giả không thấy có sự thay đổi huyết động lớn

Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sau bơm hơi 5 phút huyết áp động mạch trung bình đạt đến đỉnh điểm (có ý nghĩa thống kê) so với lúc tiền mê Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây chèn ép các mạch máu lớn làm tăng sức cản ngoại vi đưa đến hậu quả làm tăng huyết áp động mạch(9) Sau tháo hơi lượng máu về tim tăng dẫn tới tăng tiền gánh, trong lúc sức cản của hệ thống còn cao do các hormone Vasopressin, catecholamines được tiết ra lúc bơm thán khí làm tăng huyết áp Chính vì vậy sau khi xả hơi chúng tôi nhận thấy huyết áp trung bình vẫn còn cao (P<0,05) Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy huyết áp trung bình tăng nhưng vẫn kiểm soát được, không có trường hợp nào phải dùng thuốc dãn mạch

Khi có hiện tượng tăng thán khí, quan sát mạch lúc mổ chúng tôi thấy mạch tăng có ý nghĩa thống kê trong suốt cuộc mổ (P< 0,05) Sự gia tăng ETCO2 có thể làm kích thích hệ giao cảm(Error! Reference source not found.) Mặt khác mạch nhanh còn do sự thiếu hụt tuần hoàn gây ra

Đánh giá các tai biến

Tất cả bệnh nhân đều được mổ bằng nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp có ETCO2 tăng đến 50mmHg Ba trường hợp này sau khi được kiểm tra kỹ, chúng tôi giảm áp lực ổ bụng xuống còn 10mmHg đồng thời tăng thông khí, ETCO2 giảm dưới 50mmHg Chúng tôi có 3 bệnh nhân có thai, không ghi nhận sự thay đổi bất thường của ETCO2 trong suốt cuộc mổ, sau mổ cả 3 bệnh nhân đã xuất viện an toàn

Tai biến về tim mạch trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ khá cao Mạch nhanh chiếm 26,7% Mạch nhanh trong phẫu thuật là do mạch nhanh lúc trước mổ, có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Mạch nhanh trong nhóm nghiên cứu cao có thể do sự bù dịch của chúng tôi chưa đủ, thêm vào đó việc tăng ETCO2 trong lúc mổ có thể kích thích giao cảm, do đó làm tăng nhịp tim Tai biến về huyết áp trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,7% Tai biến tăng huyết áp là do ảnh hưởng của áp lực bơm vào ổ bụng và tư thế bệnh nhân gây ra Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi bơm khí vào ổ bụng áp lực dưới 12mmHg nhưng tác động của áp lực bơm hơi trong ổ bụng vẫn còn ảnh hưởng nhiều đến huyết động của bệnh nhân

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi ruột thừa có thể thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và ASA II Bệnh cảnh kết hợp, giới, tuổi, ASA không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch Tăng thông khí để giữ ETCO2 ổn định cũng như khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng không vượt quá 12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động và hô hấp