GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG ppt

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU

CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp

cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm

thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005

Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam,

69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94  15,68 Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt Thời gian mổ trung bình 68,71  32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61  2,19 ngày HA, PetCO2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO2, ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một

phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật

ABSTRACT

Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon

dioxide intraperitoneal

Study design: Prospective, description, crossection study

Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent

emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April

to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies

Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30%

females, the average age was 38,94  15,68, 66,99% laparoscopic appendectomy, 85,62% fever The average duration was 68,71  32,23 minutes, 4,9% conversion to open operating Mean arterial pressure (MAP), PetCO2 were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO2, ECG throughout the study

Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal

makes a lot of difficulties for anesthesia and surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào máu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị triệt để Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ cấp cứu(Error! Reference source not found.)

Vào những năm cuối thập niên 1980, những trường hợp phẫu thuật nội soi cấp cứu đầu tiên được thực hiện, đã cho thấy phẫu thuật nội soi giảm biến chứng, ít đau sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ hơn

so với mổ mở(Error! Reference source not found.) Những năm gần đây, ngoài phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu cũng được thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận…(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng trăm trường hợp(Error! Reference source not found.)

Trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít

được nghiên cứu Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng” với mục

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng, địa điểm

Bệnh nhân nhập vào BV Bình Dân, TP Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 11 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng

- Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

- Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung, vở bàng quang trong phúc mạc

Tiêu chuẩn loại

- Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ

- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:

+ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ

+ Sốc nhiễm khuẩn đường mật

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp Dựa vào công thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang:

Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau:

n tối thiểu là 196 trường hợp

Vật liệu nghiên cứu

+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu

+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê

+ Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO2,PetCO2

+ Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%

Phương pháp nghiên cứu

Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA

Kỹ thuật gây mê hồi sức

Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất cả các bệnh nhân đều được dùng

500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9% trước khi mổ Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo: + ECG 3 điện cực

+ Huyết áp tự động không xâm lấn

+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2)

+ Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2)

Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây

* Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm thì dùng Atracurium 0,4mg/kg

- Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – 2 MAC + Fentanyl 50 - 100g/cuộc mổ

- Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg

Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi

mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi

tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật

Theo dõi PetCO2 trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi Điều chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO2 trong khoảng 35  5mmHg

Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1  90%

Các biến số theo dõi và phân tích

+ Tai biến tim mạch chu phẫu:

- Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút

- Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị số ban đầu trên 5 phút

- Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG

- Nhồi máu cơ tim trên ECG

+ Tai biến hô hấp chu phẫu:

Co thắt thanh quản, phế quản

Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược

Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi

Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows

Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng của mẫu

Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu:

Bảng 1: Đặc điểm của mẫu

Tuổi 38,94  15,68 (16 -82)

Giới Nữ

Nam

212 (69,30%)

94 (30,70%)

ASA I

II

198 (64,70%)

108 (35,30%)

Tình trạng bệnh nhân trước mổ Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ

Tình trạng trước mổ Số TH (%)

Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02  0,170C (37,5 - 39,00C)

Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp

Tỷ lệ bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu là: 32,68%

Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77  295,96ml (100 -1500ml)

Thời gian điều trị trước mổ 4,58  2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ)

Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê

Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản

Tiền mê tâm lý

Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 g/kg Liều dẫn đầu trung bình:

- Propofol: 1,81  0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78  0,21 mg/kg hoặc Etomidate: 0,24  0,04 mg/kg

- Rocuronium: 0,52  0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45  0,06mg/kg

Rocuronium

Atracurium

216 (70,59%)

90 (29,41%)

Thuốc giảm đau dùng trong mỗi cuộc mổ là Fentanyl, liều 80,56g

Duy trì mê bằng Isoflurane

Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20  226,64 ml (100 -1000ml)

2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml) Trong đó có 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu trong mổ

Thay đổi huyết động và PetCO 2 ,SpO 2 ở các thời điểm

Bảng 4: M, HATB, PetCO2 , SpO2 ở các thời điểm

31,33 1,21

98,10

32,46 1,67

32,79 1,72

35,50

2,50**

99,41

98,71

Với:

T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ

T1: thời điểm sau tiền mê

T2: thời điểm sau đặt nội khí quản

T3: thời điểm trước bơm hơi

T4: thời điểm sau thay đổi tư thế

T5: thời điểm 5 phút sau bơm hơi

T6: thời điểm ngay trước khi xả hơi

T7: thời điểm sau xả hơi 5 phút

T30ph, T90ph: thời điểm 30 và 90 phút sau khi bệnh nhân được đưa ra phòng hồi tỉnh

* Khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm sau tiền mê so với lúc vào phòng mổ, p < 0,05

** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05

Số bệnh nhân được theo dõi PetCO2 trong mổ là 178, chiếm tỉ lệ: 58,17%

Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu

Có 15 bệnh nhân (4,90%) phải chuyển sang mổ mở

Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71  32, 23 phút (25 -205 phút)

Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61  2,19 ngày (1 -18 ngày)

Tai biến chu phẫu

Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu

Không có tai biến hô hấp

Tràn khí dưới da có 17 trường hợp, tỷ lệ: 5,56% Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên ECG Tai biến tim mạch chiếm đa số

Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu

Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu

Yếu tố

Không tai biến

Tai biến tim mạch

p

Yếu tố

Không tai biến

Tai biến tim mạch

p

I 152 46 P > 0,05ASA

Có 64 16 P > 0,05Bệnh

Yếu tố

Không tai biến

Tai biến tim mạch

nghiên cứu của chúng tôi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 66,99%, số lượng gấp đôi các bệnh khác Bệnh viện Bình Dân là một bệnh viện chuyên khoa Niệu – Tổng quát, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật các bệnh lý phụ khoa chiếm tỷ lệ thấp (2,95%) Từ những tháng cuối năm 2005 bệnh viện mới bắt đầu triển khai vá lỗ thủng bàng quang trong phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng cho nên tỷ lệ phẫu thuật bệnh này chỉ chiếm 0,98% trong nghiên cứu của chúng tôi

Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp tình hình phân bố bệnh của bệnh viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều hơn nam

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I và II

Vì trước đây, chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu nên chúng tôi chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi gặp 262 bệnh nhân sốt (85,62%) Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói, bệnh nhân nôn

ói chiếm 11,11% (34 trường hợp)

Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên mất nước là những nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động Tuy vậy, bệnh lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt nhẹ khoảng 37,5 - 38,50C, chỉ nôn 1 -2 lần, nên tình trạng huyết động ít bị ảnh

hưởng(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02  0,170C (37,5 - 39,00C) Có 6 (1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn đa số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần

Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động trong

mổ Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58  2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77  295,96 ml (100 -1500ml)

Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên huyết động trước mổ của bệnh nhân tương đối ổn định Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào tụt huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81%

và 18,62% Mạch nhanh là triệu chứng của nhiễm khuẩn cấp và còn là phản ứng bù trừ của hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp khi lo lắng, sợ hãi huyết áp sẽ tăng cao

Cùng với khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng giúp người thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá được tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân Nhưng không phải trường hợp nào cũng đủ thời gian để chờ làm xét nghiệm, vì vậy việc thăm khám tiền mê trước mổ là rất cần thiết nhằm phát hiện những bệnh lý kèm theo như bệnh đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy cơ tai biến cho

bệnh nhân Nhưng nếu bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ dài, khám ban đầu cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, gan, thận thì nên cho bệnh nhân làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng cơ quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, người gây

mê chọn lựa thuốc, duy trì thông khí phổi thích hợp cho từng bệnh nhân Tuy nhiên, tại bệnh viện Bình Dân thì những bệnh nhân được chẩn đoán là ruột thừa viêm thì không được làm các xét nghiệm tiền phẫu như X quang phổi, chức năng gan, thận…dù bệnh nhân đó có thời gian theo dõi trước mổ kéo dài hay bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo

Phương pháp vô cảm

Chọn lựa phương pháp vô cảm

Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về

hô hấp, tuần hoàn Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân

Gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ là phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Bởi vì, khi áp lực ổ bụng tăng trong lúc còn tỉnh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Hơn nữa, những phẫu thuật vùng bụng trên cần mức tê cao sẽ làm ức chế thần kinh giao cảm cao, giãn mạch nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều Thời gian

mổ nội soi cấp cứu thường kéo dài mà thời gian tác dụng của thuốc tê lại có giới hạn

Với gây tê ngoài màng cứng có lưu cathéter thì huyết động thay đổi ít và có thể đáp ứng được những phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên, do bệnh nhân còn tỉnh nên cũng chỉ duy trì áp lực bơm hơi ổ bụng thấp, điều này rất khó khăn cho thao tác phẫu thuật, càng khó khăn hơn khi phẫu thuật khó, chảy máu nhiều(Error! Reference source not found.)

Có ý kiến lo ngại rằng thành bụng khi gây tê sẽ không được giãn cơ tốt, áp lực ổ bụng thấp, khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật, do đó dễ xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng(Error!

Reference source not found.)

Trong lúc cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân tự thở, Gramatica và Pursnani nhận thấy nhịp thở sâu của bệnh nhân làm cơ hoành di động với biên độ lớn, gan và túi mật cũng di động theo, cho nên phẫu trường không cố định Vì vậy, khi kẹp cổ túi mật hay khi cắt đốt các động mạch hay ống cổ túi mật, bệnh nhân phải nín thở Bên cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng cơ hoành cũng có thể làm bệnh nhân đau lói bả vai, bệnh nhân tỉnh sẽ khó chịu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Nghiên cứu mù đôi có đối chứng của Vegfors và cộng sự trên 40 bệnh nhân khỏe mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm 4 nhóm: nhóm thứ nhất thở