Đánh giá những phiền nạn và biến chứng của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng phối hợp với gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá những phiền nạn và biến chứng của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng phối hợp với gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng. Nghiên cứu tiến hành từ 10/2008 đến tháng 2/2009 và thực hiện trên 144 bệnh nhân PTNS lớn ở vùng bụng, nhóm E gồm 72 bệnh nhân được gây tê NMC phối hợp gây mê toàn thân duy trì liên tục giảm đau NMC sau mổ, nhóm G gồm 72 bệnh nhân gây mê toàn thân duy trì giảm đau morphine sau phẫu thuật.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ NHỮNG PHIỀN NẠN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP VỚI GÂY MÊ TOÀN THÂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỚN Ở VÙNG BỤNG Phan Tôn Ngọc Vũ*, Nguyễn Văn Chừng** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phối hợp gây mê tồn thân gây tê màng cứng (NMC) phẫu thuật nội soi (PTNS) giúp bệnh nhân (BN) đạt giảm đau tốt sau phẫu thuật (PT), mà tạo hội cho BN lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm có hội tiếp cận với kỹ thuật mổ xâm lấn với biến chứng Ngồi mục tiêu khảo sát thuận lợi phương pháp vơ cảm này, chúng tơi đánh giá tai biến phiền nạn nhằm giảm thiểu tối đa phòng biến chứng xãy Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau biến chứng phương pháp gây mê phối hợp gây tê màng cứng gây mê toàn thân PTNS bụng Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 đến tháng 2/2009 tiến hành thực 144 bệnh nhân PTNS lớn vùng bụng, nhóm E gồm 72 bệnh nhân gây tê NMC phối hợp gây mê tồn thân trì liên tục giảm đau NMC sau mổ, nhóm G gồm 72 bệnh nhân gây mê tồn thân trì giảm đau morphine sau phẫu thuật Kết nghiên cứu: Khơng có khác biệt giữ nhóm tuổi trung bình cân nặng, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền Lượng fentanyl trung bình nhóm E thấp nhóm G(154 mg so với 376mg), thời gian làm thủ thuật TNMC 12 phút, đau nhẹ đến trung bình làm thủ thuật: 80%, Lượng mocphin trung bình nhóm G dùng giảm đau 24 đầu: 34mg, nhóm E dùng 4mg VAS nằm yên T1 nhóm E G là(3,33 5,00), T2 (2,50 4,00), T4 (1,17 3,17), VAS ho, vận động T1 nhóm E G (4,00 6,33) Mốc chọc tê NMC chủ yếu đoạn ngực D11-D12 (34,73%) D10-D11 (26,39%), biến chứng gồm hạ huyết áp cần điều trị mổ sau mổ 15% 4,16%, suy hô hấp sau mổ chiếm 2,8%, chạm máu chọc 8%, khơng có tụ máu NMC, khơng có tổn thương thần kinh, chọc lại lần thứ 3:16%, yếu chân 2,8%, đau làm thủ thuật chiếm 80% khơng có tai biến nghiêm trọng, tử vong Kết luận: Phối hợp gây tê NMC với gây mê toàn thân sau mổ làm giảm nhu cầu fentanyl mổ nhu cầu sử dụng mocphin sau phẫu thuật nội soi lớn vùng bụng, biến chứng nhóm gây tê NMC hạ huyết áp, suy hơ hấp, chạm máu chọc khó (>3 lần), khơng có biến chứng nghiêm trọng tử vong Từ khóa: phẫu thuật nội soi, gây mê tồn thân, gây tê màng cứng, phối hợp gây tê, gây mê, đau, đau sau phẫu thuật nội soi, biến chứng gây tê NMC, biến chứng PTNS ABSTRACT COMPLICATION OF COMBINED EPIDURAL- GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC MAJOR ABDOMINAL SURGERY Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 81 - 86 Background: The combined epidural and general anesthesia for laparoscopic major abdominal surgery is not only controlled pain after surgery better than morphine, that also help the old patient or abnormal healthy patient received more advantage from invasive surgery with less complications but there is less study about analgesic and ** Đại học Y Dược Tp HCM Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS Bs Phan Tôn Ngọc Vũ, ĐT: 0908883458 Email: vuphan682003@yahoo.com * Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 anesthetic technique of this surgery in the world, especially in Viet Nam Objectives: Study analgesic efficacy and complication of combined epidural anesthesia with general anesthesia for laparoscopic surgery Methods: We performed analgesic and anesthetic management for 144 patients who passed laparoscopic surgery from October 2008 to February 2009 All patients were divided into two group In group 1, patients received general anesthesia and epidural anesthesia to control intraoperative and postoperative pain (group E) In group 2, patients received general anesthesia and infusion of Morphine to control postoperative pain (group G) Results: There was insignificant different in age, ASA classification, anesthetic and surgical duration between two group Average consumption of Fentanyl in group E was less than group G (154mg vs 376mg) Morphine requirement in 24 hours was 34mg vs 4mg (group G vs group E) VAS at rest between group E and group G at assessed times was 3.33 vs 5.00, 2.50 vs 4.00 and 1.17 vs 3.17 VAS on movement was 4.00 in group E vs 6.33 in group G Conclusions: Combined epidural–general anesthesia reduce intraoperative requirement of Fentanyl and postoperative requirement of Morphine in laparoscopic surgery Epidural anesthesia is more efficient than infusion of Morphine to control postoperative pain after laparoscopic surgery Complications of epidural analgesia: severe hypotension in perioperative and postoperative (15%, 4.16%), depressive respiration (2.8%), severe complications (0%), death (0%) Key words: Laparoscopic surgery, epidural anesthesia, general anesthesia, pain after laparoscopic surgery, abdominal laparoscopy, general anesthesia, epidural anesthesia, the combined epidural and general anesthesia, complication of epidural MĐ I) Đặc biệt, lợi ích giảm ĐẶT VẤN ĐỀ đau, điểm tích cực khác chức Hiệu giảm đau màng cứng dày ruột hồi phục sớm khuyến khích (NMC) chứng minh chắn Bất kể nhà lâm sàng ứng dụng nhiều PT sử dụng thuốc gì, vị trí catheter, loại vùng bụng(3,6) phẫu thuật, thời điểm đánh giá đau, NMC Tuy nhiên, biến chứng tiềm tàng đánh giá cung cấp giảm đau tốt NMC tổn thương mạch máu, thần kinh dùng nhóm opioid (Werawatganon & phản ứng thuốc tê, giảm đau khác tụ máu Charuluxanun, 2005 MĐ I; Wu CS, 2005 MĐ NMC, nhiễm trùng làm e ngại giảm I; Guay, 2006 MĐ I; Nishimori CS, 2006 MĐI; nhiệt tình nhiều Bác Sĩ gây mê tiến hành Marret CS, 2007 MĐ I)(3) thủ thuật này(14,6,1) Một nghiên cứu phân tích hồi cứu khác Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày thực lợi ích giảm đau NMC phối hợp với gây mê rộng rãi nhiều PT lớn vùng bụng(0,7) toàn thân (Guay, 2006 MĐ I) Trên nhiều loại Phối hợp gây mê toàn thân gây tê NMC PT, cách thức sử dụng NMC ghi nhận giảm PTNS giúp BN đạt tác dụng phụ loạn nhịp tim, rút NKQ sớm giảm đau tốt sau PT, mà tạo hơn, giảm thời gian nằm săn sóc đặt biệt (ICU), hội cho BN lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm giảm lượng hormon, cortisol glucoza tiết có hội tiếp cận với kỹ thuật mổ xâm lấn với stress giảm suy chức thận biến chứng hơn(9,12) Ngồi mục tiêu khảo sát giảm đau vùng sử dụng thuận lợi phương pháp vô cảm này, Giảm đau cải thiện với gây tê NMC chúng tơi đánh giá tai biến phiền làm tăng PaO2 giảm tỷ lệ nhiễm trùng hơ hấp nạn nhằm giảm thiểu tối đa biến giảm biến chứng hơ hấp so sánh với sử chứng xảy dụng opioid hệ thống (Ballantyne CS, 1998 82 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang có nhóm chứng Chúng tơi tiến hành thực 144 bệnh nhân PTNS lớn vùng bụng, chọn ngẫu nhiên chia thành nhóm, nhóm I gồm 72 bệnh nhân gây tê ngồi màng cứng(NMC) phối hợp gây mê tồn thân trì giảm đau NMC sau mổ (nhóm E), nhóm II gồm 72 bệnh nhân gây mê tồn thân trì giảm đau mocphin (nhóm G) Ghi nhận biến cố làm thủ thuật tê màng cứng, thay đổi sinh hiệu sau phẫu thuật Đánh giá đau nằm yên vận động vào thời điểm sau phẫu thuật, nhu cầu nhóm mocphin sau phẫu thuật nhóm 24 đầu sau phẫu thuật Thu thập xử lý số liệu phần mềm Stata/SE 10.0 Loại khỏi nghiên cứu trường hợp chuyển mổ mỡ thất bại gây tê NMC bệnh nhân phải thở máy sau mổ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Chọn lựa mốc chọc gây tê NMC Mốc L2-L1 D12- D11- D10- D9- D8-D9 Tổng chọc L1 D12 D11 D10 số 25 19 16 72 Số lần % 1,39 8,33 34,73 26,39 22,22 6,94 100 Theo khuyến cáo mổ mở, vị trí catheter NMC nên chọn Bảng 2: Vị trí catheter so với vị trí phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Ngực Bụng Bụng Chi Vị trí catheter D4- D8 D6- D10 D10- L3 L1- L4 (Nguồn: nhà xuất y học 2004)(2) Tuy nhiên, PTNS ổ bụng có bơm tồn phúc mạc chọn lựa vị trí catheter dựa vào đường rạch mổ mỡ kinh điển không đặt ra, gây tê NMC đơn cho PTNS lớn vùng bụng khó khăn, khó mà đạt mốc phong bế từ hoành đến túi Douglas Nên chọn lựa phối hợp gây mê toàn thân gây tê NMC cần thiết để đảm bảo an toàn PTNS(3) Mốc chọc tê chúng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học thường chọn D11-D12 (34,73%) D10-D11 (26,39%), sau luồn catheter 5-6 cm vị trí đầu khoảng D6-D10 Lợi ích gây tê NMC ghi nhân tốt so với gây tê vùng thắt lưng nhiều nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên (MĐ I) Theo Steinbrook (1998), Jorgensen (2000) Giảm đau NMC đoạn ngực sử dụng sau PT lớn bụng lồng ngực Dùng thuốc tê NMC ngực cải thiện hồi phục chức ruột sau PT ổ bụng tốt, lợi ích không chắn dùng thuốc NMC đoạn lưng So sánh dùng NMC đoạn ngực đoạn lưng BN mổ phụ khoa nhận thấy dùng đoạn ngực giảm đau tốt hơn, ức chế vận động tỉ lệ ngứa nhiều (Richman CS, 2007 MĐ I)(3) Trong PTNS cắt đại tràng đa số sử dụng trocars, lấy bệnh phẩm phẫu thuật viên cần rạch da khoảng 5-6cm vùng bụng rốn Vì chọn tê NMC vùng ngực hợp ly Vấn đề đau sau mổ xâm lấn mổ đại tràng khơng phải vết rạch bên ngồi mà phẫu tích bên ổ bụng, BN hạ đại tràng góc lách, góc gan, cắt mạc treo, nạo hạch, cắt đoạn đại tràng, trực tràng…những bóc tách lớn gây nhiều tổn thương mơ kích hoạt phản ứng viêm, tiền đề cho đau sau mổ nội soi(5,4,10,11) Giảm đau PTNS lớn ổ bung cần thiết phải giảm đau đầy đủ, dùng liên tục NMC đoạn ngực làm giảm đau sau PTNS đáp ứng yêu cầu này(12,4,10) Bàn kỹ thuật biến chứng gây tê NMC Một trở ngại thực gây tê NMC đoạn ngực là: kỹ thuật khó đoạn thắt lưng Trong nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ chọc lần chiếm 16%, chạm máu 8%, thủng màng cứng 0%, thời gian thao tác trung bình 12 phút, khơng có ghi nhận thất bại chọc, điều chứng minh nhu cầu fentanyl nhóm E giảm rõ rệt Tuy vậy, bệnh nhân cảm thấy đau chích chiếm 80% làm thủ thuật nên an thần giảm 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đau trước gây tê chổ tốt Một biến chứng đáng ngại tụ máu màng cứng theo y văn khoảng 0,0006%, lô nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nào, bệnh viện ĐHYD vào thời điểm nghiên cứu có trường hợp tụ máu NMC xãy rút catheter, phẫu thuật kịp thời Như phải nhớ đến biến chứng để xử lý theo khuyến cáo Các phiền nạn khác hậu phẫu không xãy ra, yếu chân ghi nhận 2,8% (Bromage =3), cải thiện giảm liều sau dứt thai kỳ sớm có dùng giảm đau NMC sau mổ; nguyên nhân thường tuột catheter khỏi vị trí (10%), giảm đau khơng đầy đủ (3,5%), thiếu hụt cảm giác vận động (2,2%) Phần lớn thất bại xãy sau ngày thứ Hậu củng cố điều tương tự tìm thấy nghiên cứu Burstal cộng (Burstal CS, 1998 MĐ IV) ủng hộ thêm cho cần thiết có chiến lược hổ trợ giảm đau NMC phần giảm đau đa phương thức kiểm soát đau cấp tính(2,15) Bàn chấn thương thần kinh So sánh thay đổi huyết động PTNS ổ bụng nhóm Chấn thương thần kinh vĩnh viển biến chứng sợ giảm đau NMC Một nghiên cứu hồi cứu Thụy Điển biến chứng thần kinh nặng sau giảm đau sản khoa NMC 1:25000 cho tất lọai PT 1:3600; 67% tổn thương vĩnh viển (Moen CS, 2004 MĐ IV) Kết nhận định loãng xương yếu tố nguy đầu tiên(3) Một nghiên cứu khác thông báo tỷ lệ tác dụng phụ giảm đau đẻ 1:240000 tổn thương thần kinh dai dẳng 1:6700 triệu chứng thần kinh thời (trong vòng năm) (Ruppen CS, 2006 MĐ IV) Một nghiên cứu khác theo dõi 16 năm, với 8210 catheter NMC có trường hợp tụ máu NMC, trường hợp áp xe NMC, trường hợp PT giải ép, khơng có BN có tổn thương thần kinh lâu dài (Cameron CS, 2007 MĐ IV) Tổn thương thần kinh dai dẳng sau giảm đau NMC nhiều nghiên cứu khoảng 0,013% đến 0,023% (Xie & Liu, 1991 MĐ IV; Tanaka CS, 1993 MĐ IV; Auroy CS, 1997 MĐ IV) Theo Ballantyne CS (2003 MĐ IV) Giảm đau NMC khơng phải ln ln thành cơng nhiều yếu tố: catheter bị hỏng khơng vị trí, kỹ thuật yếu tố liên quan đến BN làm không đạt giảm đau hiệu Những tác dụng phụ khơng thể chịu đựng định để kết thúc sớm thai kỳ Trong nghiên cứu hồi cứu lớn, 22% BN chấm 84 Tần suất xuất biến cố huyết động như: mạch chậm, mạch nhanh, tăng huyết áp xuất nhiều nhóm G thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ hạ huyết áp nhóm E nhiều nhóm G có ý nghĩa thống kê (p=0,05), nhiên hạ huyết áp mức nguy hiểm (độ 3: < 30%) khơng có khác biệt nhóm, tổng liều ephedrine dùng mổ khơng có khác biệt Hạ huyết áp gây tê màng cứng hay gặp có phối hợp với gây mê(10,11,1), dùng giảm đau màng cứng phối hợp để giảm liều nhóm mocphin sử dụng mổ có nhiều tác giả chọn thời điểm tiêm liều trước gây mê tỷ lệ hạ huyết áp cao Trong nghiên cứu, chọn thời điểm tiêm liều đầu sau gây mê toàn thân với NKQ, sau kiểm tra huyết động ổn định khơng có cố gây mê tồn thân như: sốc phản vệ, đường thở khó…, tỉ lệ hạ huyết áp độ cần dùng ephedrine 15% so với tác giả khác 41%(1) Hơn liều đầu chọn dùng lidocain 1%, liều từ 6-12ml tùy theo BN, tiêm trước rạch da 15 phút, bù dịch khoảng 500ml Ringer lactat, tổng hợp chọn lựa có lẽ giúp nghiên cứu chúng tơi có BN hạ huyết áp việc xử lý chủ động nhẹ nhàng Phác đồ đ gần thực thường qui bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Minh bác sĩ gần không e ngại biến chứng So sánh biến chứng nhóm 24 đầu sau mổ Chúng nhận thấy mạch, huyết áp trung bình, nhịp thở vào thời điểm rút NKQ, sau rút giờ, giờ, hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên tính khơng ổn định dấu sinh hiệu nhóm G phù hợp với điểm VAS vào thời điểm trên, VAS nhóm G cao hơn, ổn định thời điểm mà đau điều trị tích cực thời điểm sau 12 24 Nhận định phù hợp với tác giả đánh giá đau sau PT mổ mở so sánh hiệu giảm đau phương pháp gây tê NMC dùng mocphin để giảm đau sau mổ(1) Sự diện suy giảm hô hấp giảm đau NMC tùy thuộc vào tiêu chí sử dụng để nhận định Trong nghiên cứu hàng loạt trường hợp tra cứu liệu, ghi nhận xuất suy giảm hô hấp khoảng từ 1,1% đến 15,1% sử dụng nhịp thở SpO2 dấu hiệu chẩn đoán; kết giống với diện suy giảm hô hấp dùng PCA (Cashman & Dolin, 2004 MĐ IV) Trong nghiên cứu chúng tơi có ghi nhận trường hợp nhóm E trường hợp nhóm G nhịp thở chậm