ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAUTRONG CHUYỂN DẠ

ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ Nguyễn Văn Chinh1, Nguyễn Văn Chừng[1] TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến biến chứng phương pháp gây tê màng cứng để giảm đau chuyển Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 340 sản phụ vào giai đoạn chuyển hoạt động Các sản phụ gây tê màng cứng để giảm đau với Bupivacaine Fentanyl Mạch, huyết áp, nhịp thở sản phụ tim thai theo dõi trước sau tiêm thuốc giảm đau Xác định tỷ lệ tai biến biến chứng Kết quả: Tỷ lệ biến chứng: tụt huyết áp: 2,6%, đau đầu: 4,7%, đau lưng: 13,2%, rối loạn bàng quang: 8,5%, lạnh run: 5,3%, buồn nôn, nôn: 3,8% Không ghi nhận tác dụng phụ, tai biến biến chứng quan trọng Chỉ số Apgar thời điểm phút nhỏ (p< 0,05), nhịp tim thai giảm có ý nghĩa 20 phút đầu sau tiêm thuốc tê thuốc giảm đau., sau dần trở trị số bình thường Tổng liều trung bình thuốc Bupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27 mcg Kết luận: Sự theo dõi chặt chẽ trước, sau chuyển để phát xử trí kịp thời tai biến biến chứng xảy góp phần cho thành công Để giảm bớt bất lợi phương pháp cần có phối hợp chặt chẻ với nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt sở giục sanh thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai đặc biệt can thiệp lúc Từ khóa: Giảm đau chuyển dạ, giảm đau màng cứng, gây tê màng cứng, giai đoạn chuyển dạ, trẻ sơ sinh ABSTRACT EVALUATE THE COMPLICATIONS OF PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung Purpose: This study is performed to evaluate the complications and side-effects of epidural analgesia during labor and delivery Methods: Prospective study on 340 pregnant women in labor stage All of them have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl Pulse, blood presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart rate of neonates were monitored right before and after analgesic injection To determine the proportion of complications Results: The proportion of complications: hypotension: 2.6%, headache: 4.7%, backache: 13.2%, urinary retention: 8.5%, shivering: 5.3%, nausea and vomiting: 3.8% Side-effects, accidents and complications were not noted Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection Apgar score less than at minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level Average dose ofBupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg and Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27 mcg Conclusions: Close careful monitoring during and after the labor must be applied in order to detect and manage in time complications It will contribute to succesful method To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time Keywords: Labor Analgesia, Epidural Analgesia, Epidural Anesthesia, Labor Stages, Neonate ĐẶT VẤN ĐỀ Thiên chức lớn người phụ nữ làm mẹ Quá trình từ lúc mang thai lúc sanh đầy khó khăn, gian khổ Không phải hiển nhiên mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau” Đau sanh đau lớn phụ nữ, đau làm cho chuyển trở nên khó khăn, phức tạp hơn, trường hợp sản phụ có bệnh lý kèm theo có phụ nữ phải đánh đổi tính mạng lần “vượt cạn” Phương pháp giảm đau chuyển để góp phần giúp cho việc sanh nở trở nên dễ dàng, thuận lợi Việc phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương dùng GTNMC cách dùng bơm tiêm điện cho thấy ưu điểm, thuận lợi rõ rệt cải thiện chất lượng giảm đau giảm bớt liều lượng sử dụng hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công việc người làm công tác sản khoa, tránh tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng chích liều[6] Ngày nay, phương pháp giảm đau chuyển GTNMC với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương ứng dụng rộng rãi giới phát triển không bó gọn giảm đau cho người mẹ mà nhằm mục đích mang lại kiểm soát tốt hài lòng cho sản phụ Tuy nhiên, thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp có tai biến, biến chứng hạn chế định Đây vấn đề nhiều thầy thuốc sản phụ quan tâm chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Chính lý đó, nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến biến chứng phương pháp giảm đau chuyển gây tê màng cứng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau chuyển gây tê màng cứng Phát hiện, xử trí đề biện pháp ngăn ngừa tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau chuyển ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: Là sản phụ (SP) đến sanh Bệnh Viện Hùng Vương thới gian từ 10/ 2007 đến 07/ 2009 Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận  SP có khả sanh đường (sanh ngã âm đạo)  SP có yêu cầu làm giảm đau chuyển Tiêu chuẩn loại  SP nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn  Không thực chọc dò màng cứng  Có chống định GTNMC: • Tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ Morphin • Có dị dạng, bệnh lý cột sống • Rối loạn đông máu • Nhiễm trùng chỗ chọc kim • Có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ  SP không giao tiếp  SP tình trạng cấp cứu sản khoa: thai suy, sa dây rốn, tiền đạo Cỡ mẫu: Hiện nay, Theo thống kê Bệnh Viện Hùng Vương số sở áp dụng phương pháp giảm đau chuyển GTNMC, tỉ lệ thành công trung bình phương pháp là: p = 92%, áp dụng công thức tính cở mẫu N ≥Z21-α /2 p(1-p) / d2 Với sai số ước lượng d= 3%, p= 0,92 độ tin cậy 95% tương ứng Z = 1,96 cở mẫu 315 sản phụ có GTNMC để giảm đau chuyển với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương Phương tiện trang thiết bị Phương tiện theo dõi hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai gò…Dụng cụ tê NMC: GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng Thuốc dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát trùng, cấp cứu,… Phương thức tiến hành     Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại Hội chẩn sản khoa khả sanh đường dưới, bất thường sanh Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu làm giảm đau chuyển Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động… kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đông máu, X quang phổi, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Thực phương pháp GTNMC:  Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi gò, tim thai Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút Đặt tư sản phụ, người thực rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc Betadin, trải khăn lỗ  Tê chỗ thắt lưng (TL) 3-4 TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg) GTNMC TL 3-4 TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo SP Xác định khoang màng cứng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - cm Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg) Sau mạch, HA sản phụ ổn định giơ hai chân lên cao bình thường bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg Fentanyl Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain 0,125% + Fentanyl mcg/ 1ml với vận tốc ml/g  Theo dõi dấu sinh tồn SP trước, sau thực thủ thuật, xử lý rối loạn cần, bao gồm:  Tại phòng sanh: Tim thai gò tử cung theo dõi liên tục lúc sanh Về SP, sau gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… phút/ lần 15 phút đầu tiên, sau theo dõi phút/ lần kết thúc sanh Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt …  Sau sanh: bệnh nhân trại, thăm khám SP ngày/ lần viện để ghi nhận cảm tưởng SP biến chứng muộn bí tiểu, đau lưng, đau đầu… Thu thập xử lý số liệu Tất số liệu ghi lại phiếu theo dõi nghiên cứu nhập vào máy vi tính để phân tích xử lý số liệu Quản lý xử lý tất số liệu theo SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 10/2007 đến 07/2009 Bệnh Viện Hùng Vương TPHCM, thực 340 trường hợp GTNMC để giảm đau chuyển Kết thu thập phân tích sau: Đặc điểm chung Bảng Thông số Số TH (%) Tuổi 28,6±0,6 Cân nặng Mẹ (kg) 58,6±3,3 Chiều cao (cm) 212 (62,4) Rạ 128 (37,6) Apgar 0,05 30 (8,8) 2,5-3.5 288 (84,7) >3,5 Cách sanh > 0,05 154,8±13,6 So Con P value > 0,05 22 (6,5) Thường 201 (59,1) Dụng cụ 74 (21,8) Mổ 65 (19,1) Đặc điểm kỹ thuật – tai biến biến chứng < 0,05 Đặc điểm kỹ thuật Bảng 2: Thông số Số TH (%) Thời gian làm tê NMC (phút) 16,44 ± 0,43 Thời gian lưu catheter (giờ) 4,47 ± 0,12 Đường chích Hiệu giảm đau sanh Vùng cảm giác đau Đường 247 (72,6) Đường bên 93 (27,4) Tốt 214 (62,9) Khá 98 (28,8) Trung bình 19 (5,6) Kém (2,7) Bên trái 16 (4,7) Bên phải 29 (8,5) Hai bên 289 (85,0) Không (1,8) N 340 (100) P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Thang điểm đau (VAS) Bảng 3: Thang điểm đau 0–1 >1 – >3 – >5 - >8 - 10 Tổng Số TH 83 129 98 21 340 Tỷ lệ % 24,4 37,9 28,8 6,2 2,7 100 P < 0,05 ⇒ có khác biệt thống kê điểm đau Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage Bảng 4: Phong bế vận động Độ Độ Độ Độ Tổng Số TH 265 64 11 340 Tỷ lệ % 77,9 18,8 3,3 100 Biến chứng Bảng 5: Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Tụt HA 2,6 Lạnh run 18 5,3 Buồn nôn - nôn 13 3,8 Đau đầu 16 4,7 Đau lưng 45 13,2 Rối loạn BQ 29 8,5 Thay đổi tim thai sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc Bảng 6: Tim thai Mạch Huyết áp max Huyết áp Tần số thở Trước bơm thuốc 141,2 ± 8,4 86,5 ± 8,1 111,2 ± 10,4 74,2,± 10,9 20,3 ± 2,5 Sau phút 137,9 ± 9,3 ! 91,2 ± 11,3 107,7 ± 6,8 66,4 ± 8,6 20,1 ± 2,4 Sau 10 phút 129,7 ± 7,6 ! 90,4 ± 10,8 109,7 ± 7,8 66,2 ± 8,3 19,8 ± 2,4 Sau 15 phút 130,6± 8,8! 88,7 ± 9,8 110,3± 8,5 64,1± 7,9 20,2 ± 2,5 Sau 20 phút 132,5 ± 7,4 ! 88,5 ± 9,2 110,5 ± 8,6 65,9 ± 8,2 19,7 ± 2,3 Sau 25 phút 139,3 ± 8,5 87,6 ± 8,9 109,4 ± 7,7 63,5 ± 7,7 19,4 ± 2,2 Sau 30 phút 137,8 ± 9,7 87,9 ± 9,1 107,8 ± 6,9 65,7 ± 8,1 19,2 ± 2,2 Sau 138,5 ± 7,6 86,7 ± 8,3 108,3 ± 7,2 63,6 ± 7,7 18,9 ± 1,9 > 137,8 ± 8,9 85,8 ± 7,9 111,2 ± 8,4 63,7 ± 7,8 18,7 ± 1,9 (!) < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhóm P value Liều lượng thuốc dùng Trong nghiên cứu chúng tôi, tất SP dùng liều khởi đầu nhau, bao gồm: • Liều test: Bupivacaine 0,5% ml = 10 mg • Liều bolus: Bupivacaine 0,125% 10 ml = 12,5 mg Fentanyl 50mcg • Liều trì: Bupivacaine 0,125% Fentanyl 1mcg/1ml Kết ghi nhận bảng sau: Bảng 7: liều lượng thuốc trì Liều trì (ml) < 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 Tổng Số TH 50 146 60 52 32 340 Tỉ lệ % 14,7 42,9 17,7 15,3 9,4 100 Liều lượng thuốc trì trung bình: 22,24 ml ± 1,27 ml Trong bao gồm: Bupivacaine 0,125% = 27,8mg ± 1,59 mg Fentanyl 1mcg/ml = 24,24 mcg ± 1,27 mcg Như tổng liều dùng trung bình: Bupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27 mcg NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (bảng 1) - Đa số SP nằm tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình: 28,6 tuổi ± 0,6 tuổi Tuổi thấp 17 tuổi, tuổi cao 45 tuổi Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân thường GTNMC toàn phần [7] - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình: 58,6 kg ± 3,3 kg, cao 80kg, thấp 41kg Chúng nhận thấy SP béo phì, không nguy chọc dò khó khăn mà vấn đề hô hấp, tuần hoàn bệnh lý kèm người mẹ ảnh hưởng nhiều đến - Chiều cao chiếm đa số 150 – 160 cm, cao 165 cm, thấp 140 cm Chiều cao trung bình: 154,8 cm ± 13,6 cm Yếu tố chiều cao ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng thuốc tê việc tính liều lượng thuốc tê GTNMC - Tỷ lệ sanh so (62,4%) rạ (37,6%) chênh lệch nhiều khác biệt có ý nghĩa Với SP sanh so, trình chuyển lâu hơn, cảm giác đau nhiều Hơn tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển kéo dài,… nhiều yếu tố khác làm ảnh hưởng lớn đến trình chuyển Có lẽ mà 10 nhiều sản phụ sanh so yêu cầu làm giảm đau Mặc khác, phương pháp giảm đau phổ biến cộng đồng nên nhiều người biết đến sản phụ sanh đầu lòng - Đánh giá số Apgar trẻ sơ sinh khác biệt có ý nghĩa phút (bảng 1) Điểm số Apgar < chiếm 8,8% thời điểm phút có 1,8% thời điểm phút Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp có diễn tiến nặng - Cân nặng trẻ trung bình: 3,16 kg ± 0,17 kg, trẻ nặng 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ 1,9 kg gặp SP sanh đôi gồm thai 2,1 kg thai 1,9 kg Sau sanh thường, hai thai sống số Apgar sau phút có điểm (thai cân nặng 1,9 kg) Hơn nữa, với SP sanh > kg nhiều nguy có bệnh tiểu đường kèm kéo theo loạt nguy khác từ bệnh lý [2] - Cách sanh thường chiếm đa số khác biệt có ý nghĩa cách sanh mổ (19,1%) hay có can thiệp dụng cụ (21,8%) Giải thích điều có lẻ vì: nay, Bệnh Viện Hùng Vương áp dụng gần thường qui phương pháp giảm đau chuyển cho SP có bệnh lý kèm theo nhằm giảm đau tối đa trình chuyển Do tỉ lệ can thiệp sanh mổ hay sanh dụng cụ tăng lên Mặc khác, định can thiệp nghiên cứu xuất phát từ định sản khoa như: thai suy, dây rốn quấn cổ, mẹ có bệnh lý kèm, bất xứng đầu chậu… Đặc điểm kỹ thuật tai biến biến chứng: Đặc điểm kỹ thuật - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 16,44 phút ± 0,43 phút, cao 40 phút, thấp 10 phút Tất nhiên thời gian thực người có kinh nghiệm, quen với thao tác thủ thuật, khoảng thời gian phù hợp cho phép điều kiện bệnh viện nước ta - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,47 ± 0,12 giờ, cao giờ, thấp Đối với SP sanh rạ thời gian chuyển sinh ngắn trình lưu catheter ngắn hơn, SP sanh so ngược lại, trình chuyển thường kéo dài kéo theo thời gian lưu catheter lâu Hơn nữa, thời điểm mà tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất SP chuyển vào giai đoạn hoạt động, nghĩa CTC mở ≥ cm Do so với tác giả khác, thời gian lưu catheter nghiên cứu tương đối ngắn Chúng tiến hành rút catheter sanh xong may TSM xong (nếu có cắt TSM) [4], [11] 11 - Về đường tiếp cận khoang NMC, thực đa số đường (chiếm 72,6%), đường bên dành cho TH thất bại đường SP khó gập người Hiệu sanh đánh giá bao gồm nhiều yếu tố: mức độ đau có gò, cảm giác mắc rặn, hiệu lúc sổ thai, phiếu theo dõi giảm đau chuyển Kết xếp loại tốt: 62,9%, khá: 28,8%, trung bình: 5,6%, kém: 2,7% Như 90% xếp mức từ tốt đến khá, phù hợp với kết nghiên cứu khác [8] - Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cảm giác đau bên trái chiếm 4,7%, bên phải chiếm 8,5%, hai bên 85,0% vùng cảm giác đau 1,8% Sự không đối xứng liên quan đến khuếch tán không tốt thuốc tê, vị trí catheter khoang NMC chọc dò chưa Tuy nhiên tỉ lệ giảm đau bên thấp bên lại hoàn toàn bình thường, có giảm đau không đạt hiệu mong muốn Thang điểm đau Theo Norris cộng sự, so sánh hai nhóm: nhóm sử dụng Bupivacaine đơn nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine Sufentanyl Kết ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá thang điểm đau VAS (bảng 3) Sự khác biệt bắt đầu từ phút thứ khác biệt rõ kể từ sau phút thứ 15 [9] Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng thang điểm VAS , thang điểm thường dùng đơn giản Kết thu được: 90% từ không đau đến đau với điểm đau từ đến điểm, đặc biệt 24,4% hoàn toàn không đau sanh thường chiếm ¼ TH đạt hiệu tốt đa Phong bế vận động: Theo kết nghiên cứu (bảng 4), tỉ lệ phong bế vận động (độ 0) 77,9%, phong bế độ 1: 18,8%, phong bế độ 2: 3,3%, TH phong bế vận động hoàn toàn Trong đó, mức phong bế vận động độ thường rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > tất mức phong bế vận động độ rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > Điều phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nước [8] Biến chứng: (bảng 5) [2],[3],[5],[10] - Tụt huyết áp (HA): tụt HA tâm thu 100 mmHg giảm 20 – 30% so với trị số đo ban đầu Cảm giác khó chịu, nôn ói kèm theo xảy trước tụt HA Song song với tụt HA lưu lượng máu tử cung – giảm ảnh hưởng thai liên quan đến thời gian tụt HA: nhịp tim thai chậm sau phút, thiếu oxy huyết toan chuyển hóa sau 10 phút Chúng nhận thấy nguyên nhân thường gặp 12 nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm xảy đột ngột Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với gây trụy mạch trầm trọng trường hợp (TH) có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn nguyên nhân hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì Sự đáp ứng người mẹ có tụt HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo nhịp tim nhanh co thắt tĩnh mạch chủ yếu phần thân thể Thông thường, GTNMC tụt HA không đáng kể với phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với thuốc nghiện, nghiên cứu gặp tụt HA với tỉ lệ 2,6% Các TH có kèm với nguyên nhân khác gây tụt HA thuộc lĩnh vực sản khoa Đương nhiên, phải tôn trọng nguyên tắc tiến hành thủ thuật, theo dõi chặt chẽ sản đồ SP có bệnh lý kèm Khi có tụt HA cần phải nắm cách xử trí thích hợp: cho SP thở oxy, làm đầy lòng mạch, đẩy tử cung phía trái cho SP nằm nghiên trái, dùng thuốc vận mạch - Lạnh run: Lạnh run GTNMC tượng thông thường thường gặp GTNMC để mổ lấy thai Trong nghiên cứu gặp tỉ lệ SP bị lạnh run 5,3%, đa số mổ lấy thai thực bơm thêm thuốc tê qua catheter để GTNMC toàn phần Lạnh run gây trở ngại nhiều làm cho SP không thoải mái trở nên không chịu đựng được, SP phải tăng tiêu thụ oxy lạnh run tạo cản trở việc theo dõi mổ với hệ thống đo HA xâm lấn Hiện chưa rõ nguyên nhân, vậy, yếu tố như: lo âu, nhiệt độ chung quanh không đủ, truyền dịch lạnh việc dùng thuốc tê quanh tủy sống phối hợp lại đưa đến lạnh run Xử trí cho sản phụ thở oxy, sưởi ấm, dùng Morphinique - Buồn nôn – nôn: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ buồn nôn nôn 3,8%, đa số SP có cảm giác buồn nôn nôn xảy thoáng qua, TH phải can thiệp thuốc Những trường hợp này, cho sản phụ hít thở sâu cho thở dưỡng khí Trong GTNMC, nhận thấy nguyên nhân thường gây nôn ói là: • Tụt HA: xảy lúc sau đó, nôn ói thường kèm theo chuỗi dấu hiệu năng, giảm sau điều chỉnh tụt HA • Mức vô cảm không đủ: Khi làm thủ thuật phúc mạc tử cung lúc mổ lấy thai, thường có kèm theo kích thích thần kinh nhịp tim chậm giảm cho mê sâu Có thể dự phòng cách dùng liều thuốc tê thích hợp thêm thuốc nghiện qua đường NMC, để làm trì mức phong bế cảm giác D4 suốt mổ 13 • Ngoài ra, nôn ói gặp TH dùng thuốc nghiện đường toàn thân quanh tủy sống tùy theo liều lượng Đối với đường quanh tủy sống nôn ói xảy đạt mức giảm đau mức ngực cao liên quan đến di chuyển thuốc nghiện phía đầu - Đau đầu: triệu chứng thần kinh mà SP hay gặp Thai nghén hội cho đau đầu xuất xen kẽ trình đau đầu mãn tính Do đó, sản phụ có triệu chứng đau đầu, khai thác rõ đau đầu bao gồm: thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, tính chất triệu chứng, tần suất, kéo dài, dấu hiệu kèm theo, v.v…và cần phải khám cách toàn diện Chúng nghĩ đến đau đầu chọc thủng màng cứng có triệu chứng sau: • Xuất từ đến 12 sau chọc dò • Có liên quan đến tư thế: thường xuất SP đứng dậy, đau đầu giảm nằm SP đứng dậy, dịch não tủy thoát làm giảm áp lực não gây trì kéo màng não gây đau • 50% TH đau vùng trán chẩm có kèm theo căng thẳng vùng ót kéo dài xuống vai • Thường đau đầu nhẹ thoáng qua dạng trung bình, kéo dài từ – ngày dễ đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đau đầu chiếm 4,7% đa số đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, mức độ nhẹ, không điển hình triệu chứng y văn Một số nghiên cứu cho SP sau sanh, tỉ lệ đau đầu thông thường chiếm đến 10% Tần suất đau đầu tăng sau sanh thoát dịch não tủy, thiếu khối lượng tuần hoàn sau chuyển giảm áp lực ổ bụng - Đau lưng: xảy lúc thời kỳ mang thai chiếm khoảng 50% SP Tử cung tăng thể tích làm cho ngả phía trước xương thắt lưng ưỡn phía trước làm cho khoảng cách vùng thắt lưng khép lại Không có kiện chứng minh GTNMC chống định SP có đau thắt lưng lúc có thai bị đau thần kinh tọa Tuy TH có triệu chứng thần kinh, tác giả khuyên nên cẩn thận dùng dung dịch thuốc tê pha loãng có thêm thuốc gây nghiện với mục đích giảm bớt phong bế vận động giảm đau GTNMC lúc chuyển Cũng cần lưu ý hạn chế tư nằm mà sản phụ cảm thấy khó chịu trước GTNMC Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đau lưng chiếm 13,2% Đau thắt lưng sau sanh thường thấy, SP có triệu chứng lúc mang thai Với số tư 14 không thích hợp kéo dài gây đau thắt lưng sau sanh Do điều quan trọng tránh gây phong bế vận động mức nguồn gốc tư không thích hợp kéo dài Các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh gần dùng phương pháp giảm đau với nồng độ thuốc tê thấp có thuốc nghiện tan lipid không chứng minh tương quan giảm đau tê NMC đau thắt lưng sau sanh Hai yếu tố nguy phối hợp với đau lưng có định vị sau GTNMC đau chỗ lúc đâm kim xảy phong bế bên, yếu tố phản ánh mức độ tổn thương mô chỗ kim vào bên - Rối loạn bàng quang: Chúng nhận thấy tai biến thường gặp GTNMC đoạn L5 – S1, TH SP có định mổ cấp cứu để lấy thai định sản khoa SP tiếp tục GTNMC toàn phần để mổ Do giãn mu – bàng quang liên quan đến thụ cảm đặc hiệu tương tác với hệ thần kinh đối giao cảm bàng quang, tác dụng làm liệt thần kinh giao cảm kèm với giảm trương lực bàng quang, tăng trương lực vòng nên làm tiểu khó đến bí tiểu Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ rối loạn bàng quang 8,5% bao gồm TH tiểu khó bí tiểu Nguyên nhân đau đớn tạng vùng bụng dưới, đầu thai nhi chèn ép trình chuyển yếu tố phối hợp với GTNMC với thuốc tê thuốc gây nghiện, thuốc sử dụng với nồng độ thấp hai nhóm thuốc gây rối loạn bàng quang tùy theo liều lượng, nồng độ cách sử dụng - Một số tai biến biến chứng khác: [2],[3,[5],[10] Mặc dù nghiên cứu không gặp cần biết để đề phòng dự liệu • Làm an thần ức chế hô hấp: biến chứng đáng sợ dẫn xuất morphin, ngăn ngừa cách theo dõi chặt chẽ giảm liều dùng Với SP béo phì phải theo dõi máy đo độ bảo hòa oxy liên tục • Rách màng cứng: báo cáo từ 0,5 – 5% số chọc dò, đưa đến nguy tê tủy sống toàn bộ, ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn đau đầu sau • Catheter vào màng cứng – màng nhện: đa dạng, từ việc thất bại giảm đau đến phong bế diện rộng chẩn đoán dựa vào việc bơm thuốc tê sai lầm vào catheter 15 • Làm cấp tính bệnh lý thần kinh có trước, ngăn ngừa cách đánh giá cẩn thận trước gây tê, cần xin ý kiến, hội chẩn với chuyên khoa thần kinh Nếu có định mổ nên chọn phương pháp gây mê • Biến chứng thần kinh: theo y văn, biến chứng chiếm khoảng 1/5000 TH GTNMC mà hầu hết biến chứng nhỏ, tự khỏi mà không để lại di chứng Một số biến chứng thần kinh như:  Máu tụ NMC: bệnh cảnh lâm sàng hội chứng chèn ép tủy sống, tổn thương vùng với dấu hiệu yếu liệt, giảm cảm giác chi kèm theo dấu hiệu thần kinh thực vật bí tiểu giảm trương lực vòng hậu môn Trên lâm sàng cần phải nghĩ đến có phong bế vận động cảm giác kéo dài mà không giải thích được, kết hợp với cận lân sàng chụp Xquang tủy sống, cắt lớp (CT Scan), tốt chụp cộng hưởng từ (MRI) Khi có chẩn đoán, phải điều trị khẩn cấp, thường phẫu thuật  Ap xe NMC: với tần suất 1/500.000, nguồn lây nhiễm từ đường máu, trực tiếp từ nơi chọc dò nhiễm trùng vùng lân cận Bệnh cảnh lâm sàng có chèn ép tủy sống, xảy hoàn cảnh có nhiễm trùng, cách xa nơi chọc dò diễn tiến bán cấp Đây tình trạng khẩn cấp nội ngoại khoa, dự phòng cách điều trị tốt với việc tôn trọng chặt chẻ nguyên tắc vô trùng, chống định GTNMC  Tổn thương rể thần kinh chọc dò gây dị cảm, cảm giác liệt nhẹ mà thần kinh chi phối Với tần suất 0,35% có liên quan đến sanh khó kèm theo phải can thiệp thủ thuật sản khoa  Viêm màng não: thường vô trùng, dạng nhiễm trùng thấy  Thiếu máu tủy sống • Ớn lạnh: ngăn ngừa cách làm ấm dung dịch truyền thuốc bơm vào màng cứng • Tổn thương mạch máu: kim chọc dò catheter • Ngứa: thường xảy dùng thuốc nghiện quanh tủy sống • Bơm lộn thuốc hay dùng liều: xảy • Sai biệt nhiệt độ: sinh lý bệnh chưa xác định 16 Thay đổi tim thai sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc: - Sau tiến hành xong GTNMC, luồn cố định catheter, bơm thuốc tê thuốc giảm đau trung ương, theo dõi sát yếu tố cần khảo sát, nhận thấy: (bảng 6) • Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi ý nghĩa thống kê, có số trường hợp có tụt huyết áp xử trí truyền dịch nhanh, thở Oxy, trường hợp phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch • Tim thai thay đổi có ý nghĩa khoảng 20 phút đầu sau chích thuốc tê thuốc giảm đau đa số tự hồi phục Theo nghiên cứu tác giả khác suy giảm nhịp tim thai ghi nhận vài phút sau bắt đầu GTNMC dùng lidocaine ngấm thuốc tê tim thai Nhưng gần nghiên cứu mù đôi – với cỡ mẫu 60 SP, người ta không thấy thay đổi đáng kể nhịp tim thai sau GTNMC dùng bupivacaine lidocaine có pha adrenaline 1/200.000 8], Liều lượng thuốc dùng: (bảng 7) - Từ kết nghiên cứu, ghi nhận tổng liều sử dụng suốt chuyển Bupivacaine 55,30 mg ± 1,59 mg Fentanyl 72,24 mcg ± 1,27 mcg Với liều hoàn toàn nằm giới hạn cho phép thấp nhiều so với liều tối đa - So sánh liều trì tác giả khác cho thấy: nghiên cứu này, trì thuốc tê thuốc giảm đau trung ương liên tục bơm điện với vận tốc ml/giờ tổng liều lượng thuốc trì trung bình: 22,24 ml ± 1,27 ml Trong tác giả khác trì từ – 10 ml/giờ tổng liều lượng thuốc trì từ 15 – 25 ml, khác biệt ý nghĩa th [5],[6] KẾT LUẬN Phương pháp gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương phương pháp giảm đau chuyển an toàn hiệu chứng tỏ ưu điểm định Hiện nay, phương pháp vô cảm sử dụng rộng rãi khắp nơi giới để vô cảm giảm đau sau mổ cho nhiều loại phẫu thuật, giảm đau chuyển phương pháp điều trị đau cấp hay mãn tính Từ kết nghiên cứu nghiên cứu tác giả nước cho thấy phương pháp giảm đau chuyển bơm thuốc 17 qua catheter màng cứng cho kết tốt hiệu cao Tuy không gặp tai biến biến chứng quan trọng thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, thai nhi sản phụ cần phải theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát xử trí kịp thời tai biến, biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonica J (1972), “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And Analgesia” Epidural analgesia, pp 532 - 560 Craig M Palmer; Robert D’Angelo; Michael J Paech (2002), “Handbook of obstetric anesthesia” Oxford Alternative methods of labor Anesthesia, pp 69 – 72 Lê Minh Đại (1998), “Sự cảm nhận đau đớn – điều trị đau, giải phẫu – sinh lý có liên quan đến gây mê – hồi sức – cấp cứu” Tài liệu dành cho lớp chuyên khoa GMHS sau đại học, tr 91 – 121 Martha L Twaddle, Kelly J Cooke (2006) “Assessment of pain & common pain syndromes”, Current Diagnosis & Treatment of Pain Lange Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 10 – 20 Nguyễn Thị Quý CS (2001), “Phối hợp gây tê màng cứng với gây mê toàn thân bệnh nhân mổ tim kín” Đại hội Gây mê Hồi sức Tp.HCM, tr 83-91 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu tính an toàn giảm đau sau mổ gây tê màng cứng” Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau sau mổ, Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Chừng (2004), “Gây tê màng cứng” Sách Gây mê hồi sức, Đại Học Y Dược TPHCM, NXB Y Học, tr 92 – 104 Renault F; Steghens A; Koeberlé P; Bachour K; Laplaza D; Brugie H; Samain E; Boillot A (2005), “Comparaison des effets de la périrachianalgésie l’analgésie péridurale sur la durée du travail en obstétrique”.Obstétrique ge1neralites/ Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp 12221225 Robert Gaiser (2008) “Evaluation of the Pregnant Patient”, Anesthesiology Chapter 21, Volume 1, Medical Books, McGraw – Hill, pp 358 – 373 10 Sanjay Datta (2006), “Physiology of Labor and Delivery” Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp 72 – 78 18 11 Scadding J W (2006), “Clinical examination of Pain assessment” Pain, Volume 81, Elsevier, pp 385 – 396 19 [...]... LUẬN Phương pháp gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương là một trong những phương pháp giảm đau trong chuyển dạ an toàn và hiệu quả và đã chứng tỏ những ưu điểm nhất định của nó Hiện nay, phương pháp vô cảm này đã được sử dụng rộng rãi khắp nơi trên thế giới để vô cảm hoặc giảm đau trong và sau mổ cho nhiều loại phẫu thuật, giảm đau trong chuyển dạ và là phương pháp. .. thường qui phương pháp giảm đau trong chuyển dạ cho các SP có bệnh lý kèm theo nhằm giảm đau tối đa trong quá trình chuyển dạ Do đó tỉ lệ can thiệp sanh mổ hay sanh dụng cụ tăng lên Mặc khác, các chỉ định can thiệp trong nghiên cứu này đều xuất phát từ các chỉ định sản khoa như: thai suy, dây rốn quấn cổ, mẹ có bệnh lý đi kèm, bất xứng đầu chậu… Đặc điểm về kỹ thuật và các tai biến biến chứng: Đặc... hết là biến chứng nhỏ, tự khỏi mà không để lại di chứng Một số biến chứng thần kinh như:  Máu tụ NMC: bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng chèn ép tủy sống, tổn thương vùng dưới với các dấu hiệu về yếu liệt, giảm hoặc mất cảm giác các chi dưới kèm theo dấu hiệu thần kinh thực vật như bí tiểu hoặc giảm trương lực cơ vòng hậu môn Trên lâm sàng cần phải nghĩ đến khi có sự phong bế vận động hoặc cảm giác kéo... trong chuyển dạ và là phương pháp điều trị đau cấp hay mãn tính Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng bơm thuốc 17 qua catheter ngoài màng cứng cho kết quả tốt và hiệu quả cao Tuy không gặp những tai biến biến chứng quan trọng nhưng cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, thai nhi và sản... ngoài màng nhện: rất đa dạng, đi từ việc thất bại giảm đau đến phong bế diện rộng và chẩn đoán dựa vào việc bơm thuốc tê sai lầm vào catheter 15 • Làm cấp tính các bệnh lý thần kinh có trước, ngăn ngừa bằng cách đánh giá cẩn thận trước gây tê, nếu cần xin ý kiến, hội chẩn với chuyên khoa thần kinh Nếu có chỉ định mổ nên chọn phương pháp gây mê • Biến chứng thần kinh: theo y văn, biến chứng này chiếm khoảng... sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng - Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh thì khác biệt nhau có ý nghĩa trong phút đầu tiên (bảng 1) Điểm số Apgar < 7 chiếm 8,8% ở thời điểm 1 phút nhưng chỉ có 1,8% ở thời điểm 5 phút Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường... loạn bàng quang tùy theo liều lượng, nồng độ và cách sử dụng - Một số các tai biến biến chứng khác: [2],[3,[5],[10] Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp nhưng cũng cần biết để đề phòng và dự liệu • Làm an thần và ức chế hô hấp: là biến chứng đáng sợ nhất của các dẫn xuất morphin, ngăn ngừa bằng cách theo dõi chặt chẽ và giảm liều dùng Với những SP béo phì phải theo dõi bằng máy đo độ bảo hòa... trong cuộc sanh được đánh giá bao gồm nhiều yếu tố: mức độ đau khi có cơn gò, cảm giác mắc rặn, hiệu quả lúc sổ thai, như trong phiếu theo dõi giảm đau trong chuyển dạ Kết quả được xếp loại tốt: 62,9%, khá: 28,8%, trung bình: 5,6%, kém: 2,7% Như vậy trên 90% được xếp ở mức từ tốt đến khá, phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác [8] - Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất cảm giác đau bên trái chiếm... hoặc bị đau thần kinh tọa Tuy vậy trong TH có triệu chứng thần kinh, các tác giả khuyên nên cẩn thận dùng dung dịch thuốc tê pha loãng có hoặc không có thêm thuốc gây nghiện với mục đích giảm bớt phong bế vận động do giảm đau bằng GTNMC lúc chuyển dạ Cũng cần lưu ý hạn chế những tư thế nằm mà sản phụ cảm thấy khó chịu trước khi GTNMC Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đau lưng chiếm 13,2% Đau thắt... những SP có triệu chứng trong lúc mang thai Với một số tư 14 thế không thích hợp kéo dài sẽ gây ra đau thắt lưng sau sanh Do đó điều quan trọng là tránh gây ra phong bế vận động quá mức vì nó là nguồn gốc của các tư thế không thích hợp kéo dài Các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh gần đây dùng các phương pháp giảm đau với nồng độ thuốc tê thấp và có thuốc nghiện tan trong lipid không chứng minh được sự ... khác, phương pháp có tai biến, biến chứng hạn chế định Đây vấn đề nhiều thầy thuốc sản phụ quan tâm chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Chính lý đó, nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến biến chứng phương. .. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau chuyển gây tê màng cứng Phát hiện, xử trí đề biện pháp ngăn ngừa tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau... cao Tuy không gặp tai biến biến chứng quan trọng thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, thai nhi sản phụ cần phải theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát xử trí kịp thời tai biến, biến chứng TÀI LIỆU THAM