Đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng có bơm thán khí vào ổ bụng

Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của việc bơm CO2 vào phúc mạc và tư thế trendelenburg (15°-20°) đối với tim mạch và hô hấp trong suốt quá trình phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨCTRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỐI U BUỒNG TRỨNG CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG Tơn Thất Quang*, Ngơ Thị Kim Phụng**, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng việc bơm CO2 vào phúc mạc tư Trendelenburg (15°-20°) tim mạch hô hấp suốt trình phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả 216 bệnh nhân bệnh viện Từ Dũ phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng, phương pháp vô cảm gây mê cân Các biến số huyết áp động mạch trung bình, SpO2, PetCO2, Áp lực đường thở, thể tích khí thường lưu, thơng khí phút theo dõi ghi nhận Kết quả: Với tư Trendelenburg từ 15°-20°, khoảng biến thiên biến số mức cho phép lâm sàng PetCO2 tăng từ 28,46 2,88 mmHg lên 36,13 3,1 mmHg, áp lực đường thở tăng từ 14(5)cmH2O lên 28(8)cmH2O suốt trình bơm CO2 vào phúc mạc tư Trendelenburg Kết luận: Sự phối hợp bơm CO2 vào phúc mạc tư Trendelenburg (15°-20°) PTNS khối u buồng trứng cho kết tốt, thay đổi huyết động hô hấp giới hạn an tồn Từ khóa: Nội soi ổ bụng, khối u buồng trứng, bơm thán khí ổ bụng ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CLINICALLY AND ANESTHESIA FOR OVARIAN CYST LAPAROSCOPY WITH CARBON DIOXIDE PNEUMOPERITONEUM Ton That Quang, Ngo Thi Kim Phung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 362 - 367 Background: The goal of the study was to investigate the combined effect of the steep (15°-20°) Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, and respiratory homeostasis during ovarian cyst laparoscopy Methods: In this prostective study 216 consecutive patients in Từ Dũ hopital who underwent ovarian cyst laparoscopy under general anaesthesia Heart rate, mean arterial pressure, SpO2, PetCO2 , PPlat, tidal volume, and minute ventilation were monitored and recorded Results: Although patients were in the Trendelenburg (15°-20°) position, all variables investigated remained within a clinically acceptable range PetCO2 increased from 28.46±2.88mmHg to 36.13±3.1mmHg (P 23 I II bên bên Có VMC Không Tuổi Bệnh lý Cao huyết áp Tim mạch Tổn thương phổi cũ Tiểu đường Hen suyễn Tổng số BMI ASA Khối u VMC vùng bụng Trung bình 2,4 78,2 19,4 9,6 71,8 18,6 91,6 8,4 86,8 13,2 15,2 84,8 32,7 8,2 20,7 2,5 Tỷ lệ % 1,85 2,31 2,77 0,45 1,38 8,33 Số trường hợp 213 187 27 Loại thuốc dùng Propofol Etomidate Atracurium Vecuronium Thuốc mê Thuốc dãn Tỷ lệ % 98,61 1,39 86,57 13,43 mmHg 45 40 35 30 T7 T2 0p h T9 0p h T6 T5 T5 p T1 0p T1 5p T2 0p T4 T3 T2 25 T1 T0 Số trường hợp 18 Bảng 3: Thuốc dùng gây mê 20 T3 Thời điểm Thay đổi HAĐMTB T5p T10p Thay đổi mạch T15p T20p T25p T30p Thay đổi EtCO2 thời điểm Biểu đồ 1: Thay đổi mạch HAĐMTB thời điểm điểm T6 T7 Thời điểm Biểu đồ 2: Thay đổi PetCO2 thời Bảng 4: Thay đổi áp lực đường thở thời điểm 29,6% 64 60 6,01% 40 2,77% Mạch chậm HA tăng Mạch nhanh 13 20 3,7 96,3 Có trường hợp mắc bệnh cao huyết áp đái tháo đường 125 105 85 65 45 25 Trường hợp 80 Có thai Khơng Trung bình Bảng 2: Bệnh lý kèm theo Bảng : Đặc điểm lâm sàng mẫu Phân loại bệnh N = 216 Tỷ lệ % Biểu đồ 3: Thay đổi huyết động gai đoạn phẫu thuật Mạch chậm chiếm 29,6%, khơng có trường hợp huyết áp tụt Thời điểm T3 T4 T5 Áp lực đỉnh 15,54 ± 1,50 19,00 ± 1,7* 21,82 ± 2,13* Áp lực trung bình 5,80 ± 0,53 6,94 ± 0,63* 7,54 ± 0,76* *Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 biến Thay đổi áp lực đỉnh áp lực trung bình có ý nghĩa thời điểm trước sau bơm hơi, sau thay đổi tư p < 0,05 Có trường hợp có kèm mạch giảm huyết áp tăng 364 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tai biến chu phẫu - Có trường hợp bệnh nhân bị tràn khí da, triệu chứng sờ thấy tiếng lạo sạo vùng ngực, nhịp chậm dần 45lần/ph có xuất ngoại tâm thu, PetCO2 tăng liên tục bất thường Tuy nhiên, trường hợp xảy giai đoạn cuối mổ nên kết thúc mổ mà khơng chuyển mổ mở - Khơng có trường hợp có tai biến nặng hay tử vong chu phẫu BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng mẫu Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi 33 tuổi, 78% từ 21 đến 40 tuổi Với 91,7% đối tượng có ASA I Vì đa số trường hợp bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) nên mắc bệnh lý kèm theo tim mạch, huyết áp, tiểu đường Tất bệnh nhân chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu trước phẫu thuật Siêu âm giúp đánh giá xác kích thước, tính chất khối u, xem có dịch ổ bụng hay khơng; chất đánh dấu CA 125, AFP, ß-hcG dùng để hướng chẩn đốn tính chất lành hay ác tính khối u, định bắt buộc cho bệnh nhân phẫu thuật khối u buồng trứng Trong nghiên cứu chúng tơi có (3,7%) trường hợp thời kỳ thai nghén Gây mê cho phẫu thuật thai bệnh nhân mang thai, bên cạnh việc tránh tai biến cho mẹ phải an toàn cho phát triển thai nhi(15) Vị trí chọc Trocar bệnh nhân có thai thường cao hơn, dễ gây tổn thương cho quan bên dày, ruột Do đó, trường hợp bệnh nhân có thai, chúng tơi tiến hành đặt thông dày giảm áp trước tiến hành chọc kim Veress Palmer vào ổ phúc mạc Trong nghiên cứu chúng tôi, số khối thể (BMI) bệnh nhân trung bình 20,78, khơng có trường hợp mắc bệnh béo phì nên Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học biến chứng hơ hấp khơng bị ảnh hưởng tình trạng béo phì Có 33 (15,3%) trường hợp bệnh nhân có VMC vùng bụng Tuy nhiên, nghiên cứu khơng có mối liên quan VMC với biến chứng chu phẫu thời gian phẫu thuật (P > 0,05) Có 33(15,3%) trường hợp có khối u hai bên Trên bệnh nhân có khối u hai bên, thời gian phẫu thuật kéo dài có ý nghĩa Tuy nhiên khơng thấy có tương quan tình trạng khối u biến chứng chu phẫu Thay đổi huyết động hô hấp thời điểm Thay đổi huyết động Kết nghiên cứu cho thấy tăng HAĐMTB giảm nhịp tim có ý nghĩa sau bơm khoảng 10 phút sau thay đổi bệnh nhân qua tư Trendelenburg HAĐMTB trì mức cao ổn định kết thúc phẫu thuật Trị số HAĐMTB trở ban đầu lượng CO2 bơm vào bụng thải hồn tồn Có 13 (6%) trường hợp huyết áp tâm thu tăng 30% so với huyết áp ban đầu Trong (1,4%) trường hợp phải dùng Loxen (Nicardipin) để hạ áp huyết áp tăng cao lúc mổ Tuy nhiên trường hợp xảy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch Vì nhóm nghiên cứu chúng tơi đa số bệnh nhân trẻ, mắc bệnh kèm theo mức độ nhẹ, nên có lẽ biến đổi không trầm trọng Một số tác giả ghi nhận rằng, mạch tăng có ý nghĩa khoảng 7% sau bơm hơi(7), số tác giả khác lại nhận thấy thay đổi mạch khơng có ý nghĩa(8,12) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có 29,6% trường hợp phải dùng Atropin mạch chậm 50 lần/phút Mạch chậm có ý nghĩa trước sau bơm 15 phút đầu tăng nhẹ vào cuối mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp mạch chậm 45lần/phút bắt đầu có 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 biểu thay đổi sóng ECG xuất ngoại tâm thu phát thấy có tràn khí da lên đến vùng ngực Tuy nhiên, mạch tăng trở lại sử dụng Atropin biến chứng trầm trọng xảy Có (3,7%) trường hợp PTNS khối u buồng trứng thời gian mang thai mẫu nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai từ 14 - 18 tuần Đối với bệnh nhân mang thai, điều quan trọng tránh gây tụt huyết áp thiếu oxy máu, đảm bảo tưới máu tử cung tốt Do việc bơm vào ổ bụng thay đổi tư bệnh nhân phải thực nhẹ nhàng từ từ(5) Không có biến chứng xảy cho mẹ thai nhi mẫu nghiên cứu Thay đổi hô hấp PetCO2 nồng độ CO2 cuối thở theo dõi thơng qua máy phân tích khí thở, việc theo dõi PetCO2 xem gián tiếp đánh giá PaCO2 máu động mạch Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy mức chênh lệch PaCO2 PetCO2 mổ nội soi 2,4 ± 1,5mmHg nhận thấy khơng có khác biệt chênh lệch trước, sau bơm Tuy nhiên khoảng biến thiên thay đổi lớn bệnh nhân suy giảm chức hô hấp hay có bệnh lý tim - phổi(1,11) Trong nghiên cứu chúng tơi khơng thực phân tích khí máu để đánh giá PaCO2 Chúng đánh giá gián tiếp PaCO2 thông qua giá trị PetCO2, theo dõi qua máy phân tích khí cuối thở Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu phân loại ASA I, khơng có bệnh nhân có biểu nghiêm trọng bệnh lý tim – phổi Do đó, việc theo dõi PaCO2 gián tiếp thơng qua PetCO2 xem tương đối xác tin cậy Chúng nhận thấy PetCO2 tăng nhanh 10 phút đầu sau bơm thán khí vào ổ bụng, tăng ổn định sau 30 phút phẫu thuật điều chỉnh việc tăng thán khí cách tăng thơng khí tần số thở 366 Thay đổi áp lực đường thở thời điểm Áp lực trung bình đường thở có liên quan chặt chẽ với áp lực trung bình phế nang, xem số theo dõi biến đổi huyết động nguy chấn thương khí áp suốt q trình thơng khí học Áp lực đường thở tăng có ý nghĩa sau bơm thay đổi tư PTNS có bơm vào ổ bụng Một số tác giả nhận thấy áp lực tăng từ 14 (4) cm H2O lên 20 (5) cm H2O 26 (6) cm H2O thời điểm trước bơm hơi, sau bơm thay đổi qua tư Trendelenburg giữ mức ổn định suốt mổ Tương ứng với độ đàn hồi phổi giảm từ 50 (15) cm H2O xuống 23 (6) cm H2O sau bơm giữ mức ổn định 23 (5) cm H2O mổ Điều hậu việc hạn chế di chuyển lên xuống hoành bị đẩy lên cao phía đầu trình bơm hơi(9,4,17) Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng phương thức thở thơng khí kiểm sốt thể tích với thể tích khí thường lưu cài đặt 10ml/kg, tần số thở từ 10 -14lần/phút, tỷ lệ I/E : ½ Chúng tơi nhận thấy áp lực đỉnh đường thở áp lực trung bình tăng có ý nghĩa thời điểm trước, sau bơm thay đổi qua tư Trendelenburg Khoảng biến thiên áp lực đường thở trước sau bơm hơi, chuyển qua tư Trendelenburg thay đổi từ 14(5)cmH20 đến 26(8)cmH2O Tai biến chu phẫu Tỷ lệ tai biến PTNS liên quan tới loại phẫu thuật khác nhau, kỹ kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng cho việc tránh tai biến Tỷ lệ tử vong PTNS phụ khoa 0,03% Mặt dù kỹ thuật mổ nội soi ngày hoàn thiện, tai biến tồn xảy suốt trình nội soi, khơng có giai đoạn mổ xem nhẹ, kể thời gian hậu phẫu(14,2) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong trường hợp bệnh nhân tràn khí chúng tôi, việc tăng bất thường PetCO2 mạch chậm 45lần/phút dấu hiệu sớm để nhận biết tràn khí da Tuy nhiên, chúng tơi chưa thấy có biến đổi SpO2 Chúng tiến hành tháo hết khí ổ bụng, tăng thơng khí phút dùng Atropin để cải thiện tình trạng Bệnh nhân chuyển phòng chăm sóc đặc biệt sau ổn định rút NKQ phòng mổ KẾT LUẬN Đa số bệnh nhân PTNS khối u buồng trứng độ tuổi trẻ, bệnh nhân mắc bệnh lý kèm theo mức độ nhẹ Thời gian phẫu thuật an toàn bệnh nhân mang thai thời kỳ tam cá nguyệt thứ hai Sự lựa chọn phương pháp vơ cảm với gây mê tồn thân, kiểm sốt hơ hấp, cộng với phương tiện kiểm báo HAĐM, SpO2, PetCO2 cho phép bảo đảm an toàn phòng tránh tai biến, phiền nạn thay đổi hô hấp huyết động trình PTNS 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO Berg K, Wilhelm W, Grundmann U, Ladenburg A, et al (1997) “Laparoscopic cholecystectomy – effect of position change and CO2 pneumoperitoneum on haemodynamic, respiratory and endocrinologic parameter” Zentralbl Chir, 122(5), pp 395-404 Chapton C, Piere F, Querleu D, Dubuisson JB, et al (2001) ”Complications of laparoscopic in gynecology ” Gynecol Obstet Biol Fertil, 29(9), pp 605-612 Frederic J Gerges, Ghassan E Kanazi I, Jabbour –khoury (2006) ”Anesthesia for laparoscopy” Journal of Clinical Anesthesia, 18(1) , pp 67-78 14 15 16 17 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Gutt CN, Omiu T, Mehbrabi A, et al (2004) “Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation” Dig Surg, 21(2), pp 95-105 Howard H Bernstein, Jerome You (2006), Anesthetic Considerations for Non-obstetric Surgery, Advances in Anesthesia, Elsevier Mosby, Elseier Mosby, 24 , pp 1-20 Jean L Joris (2007), Anesthesia for Laparoscopy Surgery, Miller’s Anesthesia, 6th ed, California, pp 2285-2306 Junghans T, Bohm B, Grudel K, Schwenk W (1997) “Effects of pneumoperitoneum with carbon dioxide, argon, or helium on hemodynamic and respiratory funtion” Arch Surg, 132(3), pp 272-278 Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M (1996) “Carbon dioxide output in laparoscopic cholecystectomy” Br J Anaesth, 76(4), pp 530-530 Kalmar A.F, Foubert L, Hendrickx J.F.A, et al (2010) “Influence of steep Trendelenburg position and pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy” British Journal of Anesthesia, 104(40), pp 433-436 Lê Anh Tuấn (2000) Chỉ định phẫu thuật nội soi phụ khoa Nội soi phụ khoa Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 29-30 Meijer DW, Rademaker BP, Schlooz S, et al (1997), ”Laparoscopic cholecystectomy using abdominal wall retraction Haemodynamic and gas exchange , a comparison with conventional pneumoperitonium” Surg Endosc, 11(6), pp 645-649 Nguyễn Văn Chừng (2004) Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr 141-148 O’Leary E, Hubbard, Tornmey W, et al (1996) ”Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitonium and change position” Br J Anaesth, 76(5), pp 640-644 Phạm Việt Thanh, Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Nguyễn Thị Thanh Tâm (2008) ”Đánh giá tai biến phẫu thuật nội soi ổ bụng phụ khoa tai bệnh viện Từ Dũ từ 2004-2006: Mô tả trường hợp bệnh” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4), tr 374-381 Roisin Ni Mhuireachtaigh, David A O’Gorman (2006) “Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery” Journal of Clinical Anesthesia, 18, pp 60-66 Trương Quốc Việt (2009) Gây mê can thiệp ngoại khoa bệnh nhân có thai Gây mê Hồi sức Sản Phụ khoa Hội Gây mê TP Hồ Chí Minh, tr.168-178 Vijaya Gottumukkala (2008), Positioning of Patients for Operation, Anesthesiology, Mc Graw Hill, pp 465-475 367 ... đau sau mổ, thời gian xuất viện sớm hơn, ph u thuật nội soi khối u buồng trứng có bơm thán khí vào ổ bụng có y u tố gây thay đổi sinh lý bệnh làm ảnh hưởng cho trình gây mê hồi sức là: trình bơm. .. bơm thán khí vào phúc mạc tư cần thiết bệnh nhân bàn mổ - tư Trendelenburg(3,6,17) Nghiên c u nhằm mục ti u: Khảo sát đặc điểm lâm sàng gây mê hồi sức ph u thuật nội soi khối u buồng trứng có bơm. .. trí tai biến, biến chứng sau ph u thuật nội soi khối u buồng trứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng Bệnh nhân PTNS khối u buồng trứng có bơm thán khí vào ổ bụng tai bệnh viện Từ Dũ