Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Phạm Văn Hiếu*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị chấn thương sọ não, từ xây dựng qui trình điều trị gây mê hồi sức phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Kết quả: Nghiên cứu 275 BN phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2006 thương Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thơng: 82,18%, tuổi trung bình: 33,32 ±13,01 (từ đến 74), tỉ lệ nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng: 33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%, phẫu thuật “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng Midazolam Fentanyl để an thần giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%, kết bất thường với khí máu động mạch lần đầu 25,81%, với ion đồ 25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm 83,16% tỉ lệ tử vong 9,45% Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần cấp cứu kịp thời, ổn định hơ hấp, tuần hồn, tránh tổn thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm tỉ lệ tử vong hạn chế di chứng * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân 115 *** Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre ABSTRACT EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN ACUTE HEAD INJURY OPERATION Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No – 2008: 166 - 171 Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish a protocol for treatment and anesthesia in emergency neurosurgical head injury patients Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study Results: This prospective, cross-sectional study of 275 patients of emergency neurosurgical head injury at People 115 Hospital in HCM city, from July 2005 to March 2006 All of them were postoperatively confirmed as acute intracranial hematoma effect in head injury The most common cause of head injury is traffic accident 82.818%, the mean age is 33,32±13,01 (range to 74), male/female=6/1, severe head injury: 33.82% with emergency endotracheal intubation: 77.41%, 98.18% were infused at preoperation period, operation in “Golden time”: 49.82%, used ventilation post operative more than 12 hours: 63.64%, Midazolam plus Fentanyl as sedation and analgesia for assisted ventilation patients: 54.55%, 25,81% abnormal first blood gas result, 25,09% ionogram abnormal, 83.16% CVP abnormal and mortality rate: 9.45% Conclusions: Patient with brain injury must be immediately manage for stable blood circulation and respiration, prevent secondary lesions, suitable anesthesia and resuscitation, artificial ventilation at post operation period, balance of homeostasis, electrolytes and alkaloid - acid,… to reduce the morbidity and mortality rate as well as the sequelae ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê Bộ Y Tế Việt Nam, tai nạn giao thông (TNGT) xếp hàng thứ chín gây tử vong dân số nước, đa số chấn thương sọ não (CTSN) Thống kê Ủy ban an toàn giao thông năm gần tử vong TNGT năm 12.000-14.000 người, 65-70% CTSN Tại bệnh viện BV Chợ Rẫy, năm 1995 có 23.737 trường hợp nhập viện tai nạn giao thông (TNGT), 91,42% chấn thương sọ não Tỉ lệ tử vong BN chấn thương sọ não cao khoa hồi sức tích cực Hiểu biết bệnh học CTSN, sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ (ALNS) để đưa phương pháp điều trị tốt đối vớ nh nhân CTSN nặng thách thức bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) phẫu thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều năm Phát giải sớm nguyên nhân n thương thứ phát yêu cầu cấp thiết GMHS PT cấp cứu CTSN Để giải nguyên nhân cần có qui trình cấp cứu hồi sứ nh nhân sau xảy chấn thương (CT) trước mổ, mổ sau mổ Chiến lược 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 hạ thấp tỉ lệ tử vong di chứng CTSN thúc đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN địa phương cho thích hợp Đối vớ nh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng ALNS diễn biến phức tạp, tử vong cao Trong hồn cảnh chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ, đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2), thực đặt nội khí quản (NKQ) hồi sức trước mổ, chống phù não với Mannitol (M), ổn định hơ hấp, tuần hồn, cân dịch, điện giải, kiềm-toan trước, sau mổ, thở máy sau mổ đem lại hiệu định BV Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh Cơng tác điều trị phù hợp với điều kiện nước ta giai đoạn Từ năm 2000, tạ n đa khoa tỉnh Bến Tre triển khai PT cấp cứu CTSN Tiến hành nghiên cứu chúng tơi muốn góp phần để phục vụ nh nhân CTSN tốt tương lai PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân 275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính điều trị BV Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006 Tất có chẩn đốn trước mổ CT scan có máu tụ hộp sọ thương tổn phù hợp mổ Máu tụ mãn tính máu tụ khơng CT không nằm nghiên cứu Phƣơng pháp Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Dữ kiện nghiên cứu sử CT Đánh giá lâm sàng, thang điểm mê Glasgow, tình trạng hơ hấp, tuần hồn, tổn thương não dựa CT scan, từ phân loại CTSN Xử trí trước mổ đặt NKQ thở máy, truyền dịch trước mổ, chống phù não, GM phối hợp cân mổ hồi sức sau mổ an thần giảm đau, thở máy sau mổ, cân dịch, điện giải, kiềm toan, đánh giá kết điều trị Xử lý số liệu phần mềm EpiData Stata8 2003 KẾT QUẢ Qua 275 trường hợp phẫu thuật nhận thấy: Tuổi trung bình 33,3±13,1; nhỏ tuổi, lớn 74 Nam/nữ = 6/1, tai nạn giao thông 82,18%, mổ trước kể từ nhập viện 49,82% nh nhân nh nhân hôn mê nhập viện 12% có huyết áp tâm thu (HATT) 250 Tổng Tần suất 51 54 Tỉ lệ 94,44 5,56 100 nh nhân sử dụng Fentanyl mổ, liều trung bình: 218,00 ± 70,92 mcg Truyền dung dịch HaeSteril 6% chiếm 56% Truyền máu chiếm tỉ lệ 32,73% Mannitol truyền trước mổ 74,07%, mổ 12,96%, sau mổ 12,97% Thở máy sau mổ ≥ 12giờ chiếm tỉ lệ 63,64% phân bố theo biểu đồ sau 168 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 < 12giờ 100 36.36 Tần suất Tỉ lệ 12 - 100giờ 78 28.36 > 100giờ 97 35.27 An thần giảm đau thở máy Thuốc Không Midazolam (Mi) Mi+Fentanyl Thuốc khác Tổng Tần suất 24 135 175 Tỉ lệ 4,00 13,71 77,14 5,15 100 Kết khí máu động mạch Khí máu Khơng làm Bình thường Nhiễm toan Nhiễm kiềm Tổng Tần suất 125 79 45 26 275 Tỉ lệ 45,45 28,73 16,36 9,45 100 Kết ion đồ Ion đồ Khơng làm Bình thường Bất thường Tổng Tần suất 96 110 69 275 Tỉ lệ 34,91 40,00 25,09 100 Kết áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) CVP (cmH2O) 8 Tổng Tần suất 53 16 26 95 Tỉ lệ 55,79 16,84 27,37 100 Tƣơng quan loại CTSN với đặt NKQ Loại CTSN Có 10 62 72 Nhẹ Vừa Nặng Tổng Đặt NKQ cấp cứu Không 55 117 31 203 P= 0,0001 Kết điều trị 9,45% 26 90,55% 249 Ra viện Tử vong Chấn thương sọ não nặng sử dụng Mannitol nhiều hơn, thuốc co mạch nhiều hơn, cân dịch, điện giải, kiềm toan nhiều hơn, thở máy sau mổ nhiều hơn, tử vong nhiều với p0,05) Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Chấn Thương Sọ Não hay gặp độ tuổi lao động, nam nhiều nữ lần, đa phần TNGT (82,18%), (Nguyễn Hữu Hữu 79%(9), Nguyễn Văn Nhiều 93%(11), Australia 31%) CTSN thường kèm với đa chấn thương, đặc biệt chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc máu, dịch, rối loạn hơ hấp tuần hồn, yếu tố gây tổn thương thứ phát làm nặng tổn thương não Chúng đánh giá phân loại bệnh nhân (BN) nhập viện để có kế hoạch điều trị đắn trước, sau mổ Có 33,82% nh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng, mê nhập viện cần phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu thở máy khoa cấp cứu (77,41%), chụp CT scan lúc chuyển đến phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh nhân uống rượu nguy cao)(0) nh nhân hạ HA trước, sau mổ, có 6,53% phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA Dùng thuốc vận mạch làm co mạch gây thiếu máu não, theo sinh lý bệnh học phù não tăng ALNS hạ HA có nguy phù não nặng Những trường hợp truyền NaCl 0,9%, cao phân tử, truyền máu mà không nâng HA định dùng thuốc vận mạch (18 BN) Những trường hợp nh nhân có phù não, CTSN nặng chúng tơi định tăng thơng khí, điều chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) đến = 10 cmH2O không kéo dài tiến hành phẫu thuật (PT) giả PEEP cao hạn chế tuần hồn Mặt khác tăng thơng khí làm giảm PaCO2 tăng PaO2 gây co mạch thiếu máu não Thơng khí hỗ trợ cho nh nhân chấn thương sọ não (CTSN) đòi hỏi phải có kinh nghiệm, linh hoạt khéo léo cần phương tiện hổ trợ định lượng khí máu động mạch, ion đồ,… Chúng tơi thường trì áp lực đường thở trung bình 15,35±1,57 cmH2O PaO2 trung bình 97 mmHg, PaCO2 trung bình 19 mmHg Sinh lý bình thường PaO2 75-100 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg Kết cho thấy nh nhân giai đoạn tăng thơng khí, kết xét nghiệm khí máu lần đầu, chúng tơi có điều chỉnh thích hợp sau Vấn đề cho thấy vai trò khí máu động mạch quan trọng Trong thở máy luôn phải dùng thuốc an thần phối hợp thuốc giảm đau, có 77,14% nh nhân phối hợp Midazolam Fentanyl(3) Nhiều trường hợp phải dùng thuốc dãn để nh nhân không kháng máy thở, tránh phù não Chúng thận trọng dùng Mannitol chống phù não (19,64%), liều trung bình 0,25-0,5 g/kg Dùng nhiều trước mổ (74,07%) có dấu hiệu tăng ALNS, HA ổn định, mổ dùng (12,96%) có nguy làm hạ HA, giảm áp lực tưới máu não gây phù não, dùng khối lượng lớn kéo dài làm nước tăng ALNS trở lại tượng phản ngược Mannitol 169 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Có nh nhân dẫn mê Thiopental thuốc dẫn mê nhanh, có 97,54% nh nhân dùng dãn Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược, có 87,96% nh nhân dùng dãn trì Vecuronium, trì mê với Isofluran: 98,18% thuốc mê hơ hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não Có 100% nh nhân sử dụng Fentanyl mổ, liều trung bình 218±70 mcg Đây phương pháp “gây mê phối hợp cân bằng” thích hợp mổ cấp cứu CTSN Ở khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), khơng khắc phục nhược điểm Suxamethonium phòng mổ Phẫu thuật “thời gian vàng” triển khai mổ trước sau bị chấn thương (CT) Trong nghiên cứu không thống kê thời gian từ lúc CT đến lúc nhập viện, 49,82% nh nhân mổ trước kể từ nhập viện Vấn đề đặt cho làm triển khai quy trình hồi sức, cấp cứu, vận chuyể nh nhân CTSN tuyến trước, để tránh yếu tố tổn thương não thứ phát, không “Thời gian vàng” từ hạ thấp tỉ lệ tử vong di chứng Tỉ lệ truyền máu nhóm nh nhân nghiên cứu 32,73%, truyền dịch cao phân tử 56% Tỉ lệ truyền máu không cao, số n khác truyền máu chiếm tỉ lệ gần 100% Chúng thực truyền máu Hemoglobine < 90g/L (thời gian thở máy trung bình 136,50±95,82 giờ) Điều chỉnh thơng số thở thích hợp dựa lâm sàng cận lâm sàng biện pháp chống phù não tích cực Kết thống kê chứng minh thở máy không tương quan với tỉ lệ tử vong Các kết khác ion đồ 25,09% bất thường (Nguyễn Văn Nhiều BV Chợ Rẫy 22,58%(11)), CVP 16,84% giới hạn bình thường, khí máu động mạch 25,81% bất thường Như nh nhân CTSN có cân dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều, cần phải điều chỉnh, yếu tố gây tổn thương não thứ phát rối loạn hơ hấp tuần hồn ngăn ngừa CVP nh nhân CTSN giới hạn từ 68 cmH2O, CVP cao dễ dẫn đến phù não Tỉ lệ tử vong nghiên cứu chúng tơi 9,45% cho loại máu tụ cấp tính thấp, so với bệnh viện Bến Tre 11,31% cho máu tụ màng cứng, 32,5% BV Chợ Rẫy cho máu tụ não đối bên sau mổ Nghiên cứu cho thấy có tương quan loại CTSN đặt NKQ trước mổ, CTSN nặng sử dụng Mannitol, thuốc co mạch nhiều hơn, cân dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều từ tử vong nhiều KẾT LUẬN Chấn thương sọ não (CTSN) tai nạn giao thông (82,18%) mối quan tâm cho toàn xã hội nước ta nay, làm thiệt hại lớn cho sức khỏe người Nghiên cứu Y học kinh tế quốc gia (tuổi trung bình 33,3 ± 13,1), (tử vong 9,45% chưa cao có khả hạ thấp tỉ lệ hơn) nặng đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn, truyền dị (ion đồ bất thường 29,09%, khí máu động mạch bất thường 25,81%, CVP bất thường 83,16%), Thở máy sau mổ nhằm chống phù não tích cực (54,55%), dùng an thần giảm đau thở máy (77,14%) Vấn đề đặt cho sở điều trị lực thầy thuốc trang thiết bị phục v máy thở nhiều chức năng, máy thở di động, máy đo khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS) Mặt khác cần triển khai qui trình cấp cứu điều trị cho tuyến trước khơng có phẫu thuật cần thiết để cơng tác điều trị tuyến sau thành công TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Aitkenhead AR (2002), Neurosurgical Anesthesia, Textbook of Anesthesia 4th edition, Churchill Livingstone in New York, pp 688698 Artru AA (1994), Influence of Anesthetic Agents and Techniques on Intracranial Hemodynamics and Cerebral Metabolism, Anesthetic Management of Acute Head Injury, McGraw-Hill, Inc Health Profession Divison, pp 134-179 Bùi Văn Tuấn (2005), Xử trí kháng máy thở thuốc an thần giảm đau - dãn chấn thương sọ no nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Drummond JC, Patel PM (2000), Ronald D Miller, Neurosurgical Anesthesia, ANESTHESIA, 5th edition, Churchill Livingstone, pp 1895-1933 Greenberg MS (1994), Head Trauma, Handbooks Neurosurgery 3rd edition department of Neurosurgery Watson Clinic, Lakeland, Florida, pp 521-569 Larson CP (2002), Neurophysiology and Anesthesia, Clinical Anesthesiology for Neurosurgery, 3rd edition, Large Medical Books/MC Craw – Hill Publising Division, pp 522 – 566 Lê Hồng Hà, Nguyễn Huỳnh Điệp (2002), Sử dụng máy thở Chấn thương sọ não, vấn đề thiết yếu thơng khí học, NXB Đà Nẵng, tr 139-144 Levitt JD (1996), Increased Intracranial Pressure, Complications in Anesthesiology 2nd edition, Lippincott Raven publishers in PhiladelphiaNew York, pp 391- 410 Nguyễn Hữu Hữu (2002), Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ ngồi màng cứng BV.Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre 8/2000-8/2002, Hội nghị khoa học lần thứ sở y tế Bến Tre, tr 93-99 Nguyễn Văn Chừng (2004), Tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật mở sọ, Hướng dẫn lâm sàng GMHS, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr 71-73, tr 203-206 Nguyễn Văn Nhiều (2002), Vài nhận xét hạ Natri máu chấn thương sọ não nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Rosner MJ, Briant, Andrews, (1993), Pathophysiology and Management of Intracranial Pressure; the Intensive Care Management of Patients with Head Injury, Neurosurgical Intensive Care, San Francisco General Hospital, pp 57-112; pp 227-242 Trần Quốc Đạt (2005), Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh họ điều trị máu tụ sọ đối bên sau mổ lấy máu tụ cấp tính chấn thương, luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn, Huỳnh Hồng Châu, Trần Ngọc Phúc, Võ Tấn Sơn, Trần Quang Vinh (2002), Cấp cứu chấn thương thần kinh, chuyên đề ngoại thần kinh, NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr 13-220 170 ... mổ cấp cứu CTSN Ở khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), khơng khắc phục nhược điểm Suxamethonium phòng mổ Phẫu thuật “thời gian vàng” triển khai mổ trước sau bị chấn thương (CT) Trong nghiên. .. thường kèm với đa chấn thương, đặc biệt chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc máu, dịch, rối loạn hơ hấp tuần hồn, yếu tố gây tổn thương thứ phát làm nặng tổn thương não Chúng đánh giá... tụ hộp sọ thương tổn phù hợp mổ Máu tụ mãn tính máu tụ khơng CT không nằm nghiên cứu Phƣơng pháp Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Dữ kiện nghiên cứu sử CT Đánh giá lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow,