ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC pptx

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Kết quả: Nghiên cứu 275 BN được phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não ở bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006. Tất cả đều được chẩn đoán sau mổ là máu tụ cấp tính trong sọ sau chấn thương. Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông: 82,18%, tuổi trung bình: 33,32 ±13,01 (từ 7 đến 74), tỉ lệ nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng: 33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%, phẫu thuật trong “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng Midazolam và Fentanyl để an thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%, kết quả bất thường với khí máu động mạch lần đầu là 25,81%, với ion đồ là 25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm là 83,16% và tỉ lệ tử vong là 9,45%. Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được cấp cứu kịp thời, ổn định hô hấp, tuần hoàn, tránh những tổn thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm tỉ lệ tử vong và hạn chế di chứng. ABSTRACT EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN ACUTE HEAD INJURY OPERATION Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 166 - 171 Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish a protocol for treatment and anesthesia in emergency neurosurgical head injury patients. Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study. Results: This prospective, cross-sectional study of 275 patients of emergency neurosurgical head injury at People 115 Hospital in HCM city, from July 2005 to March 2006. All of them were postoperatively confirmed as acute intracranial hematoma effect in head injury. The most common cause of head injury is traffic accident 82.818%, the mean age is 33,32±13,01 (range 7 to 74), male/female=6/1, severe head injury: 33.82% with emergency endotracheal intubation: 77.41%, 98.18% were infused at preoperation period, operation in “Golden time”: 49.82%, used ventilation post operative more than 12 hours: 63.64%, Midazolam plus Fentanyl as sedation and analgesia for assisted ventilation patients: 54.55%, 25,81% abnormal first blood gas result, 25,09% ionogram abnormal, 83.16% CVP abnormal and mortality rate: 9.45%. Conclusions: Patient with brain injury must be immediately manage for stable blood circulation and respiration, prevent secondary lesions, suitable anesthesia and resuscitation, artificial ventilation at post operation period, balance of homeostasis, electrolytes and alkaloid - acid,… to reduce the morbidity and mortality rate as well as the sequelae. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam, tai nạn giao thông (TNGT) đang xếp hàng thứ chín gây ra tử vong trong dân số cả nước, đa số do chấn thương sọ não (CTSN). Thống kê của Ủy ban an toàn giao thông trong những năm gần đây tử vong do TNGT mỗi năm 12.000-14.000 người, trong đó 65-70% là CTSN. Tại bệnh viện BV. Chợ Rẫy, năm 1995 có 23.737 trường hợp nhập viện do tai nạn giao thông (TNGT), 91,42% là chấn thương sọ não. Tỉ lệ tử vong của BN chấn thương sọ não rất cao ở khoa hồi sức tích cực. Hiểu biết về bệnh học của CTSN, sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ (ALNS) để đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất đối với bệnh nhân CTSN nặng vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) và phẫu thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều năm nay. Phát hiện và giải quyết sớm các nguyên nhân gây ra tổn thương thứ phát là một yêu cầu cấp thiết trong GMHS PT cấp cứu CTSN. Để giải quyết được các nguyên nhân này cần có một qui trình cấp cứu hồi sức bệnh nhân ngay sau khi xảy ra chấn thương (CT) cũng như trước mổ, trong mổ và sau mổ. Chiến lược hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của CTSN là sự thúc đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN ở các địa phương sao cho thích hợp. Đối với bệnh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng ALNS diễn biến phức tạp, tử vong cao. Trong hoàn cảnh chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ, đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO 2 ), thực hiện đặt nội khí quản (NKQ) hồi sức trước mổ, chống phù não với Mannitol (M), ổn định hô hấp, tuần hoàn, cân bằng dịch, điện giải, kiềm-toan trước, trong và sau mổ, thở máy sau mổ đã đem lại hiệu quả nhất định tại BV. Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh. Công tác điều trị này phù hợp với điều kiện ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Từ năm 2000, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bến Tre đã triển khai PT cấp cứu CTSN. Tiến hành nghiên cứu này chúng tôi muốn góp phần để phục vụ cho bệnh nhân CTSN tốt hơn trong tương lai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân 275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính được điều trị tại BV Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006. Tất cả đều có chẩn đoán trước mổ bằng CT scan là có máu tụ trong hộp sọ và thương tổn phù hợp khi mổ. Máu tụ mãn tính và máu tụ không do CT không nằm trong nghiên cứu này. Phương pháp Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Dữ kiện nghiên cứu Từ lúc bệnh nhân nhập viện được khai thác bệnh sử CT. Đánh giá lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tổn thương não dựa trên CT scan, từ đó phân loại CTSN. Xử trí trước mổ như đặt NKQ thở máy, truyền dịch trước mổ, chống phù não, GM phối hợp cân bằng trong mổ và hồi sức sau mổ như an thần giảm đau, thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm toan, đánh giá kết quả điều trị. Xử lý số liệu bằng phần mềm EpiData và Stata8 2003. KẾT QUẢ Qua 275 trường hợp được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy: Tuổi trung bình 33,3±13,1; nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 74. Nam/nữ = 6/1, tai nạn giao thông 82,18%, mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82%. Có 24,36% bệnh nhân có CT khác kèm theo CTSN; 33,82% bệnh nhân hôn mê khi nhập viện. 12% có huyết áp tâm thu (HATT) <90mmHg khi vào viện, 38,91% bệnh nhân phù não chẩn đoán dựa vào lâm sàng và CT scan. Phân loại CTSN Loại CTSN Tần suất Tỉ lệ Nhẹ 55 20,00 Vừa 127 46,18 Nặng 93 33,82 Tổng 275 100 Truyền dịch trước mổs Dịch truyền T ần suất Tỉ lệ Không truyền 32 11,64 NaCl 0,9% 196 71,27 NaCl 0,9%+M 20% 47 17,09 Tổng 275 100 Đặt NKQ cấp cứu, giúp thở trước mổ 77,41% cho CTSN nặng. Tỉ lệ chung của đặt NKQ cấp cứu Có đặt NKQ Không đặt NKQ Tần suất 72 203 Tỷ lệ 26,18 73,82 Thuốc dẫn mê Thuốc Tần Tỉ lệ suất Thiopental 265 96,36 Không thuốc 7 2,55 Propofol 3 1,09 Tổng 275 100 Có 18 trường hợp sử dụng thuốc co mạch để nâng Huyết áp, phẫu thuật trước 4 giờ kể từ khi nhập viện có 49,82%. Thuốc dãn cơ duy trì Thuốc Pancuronium Vecuronium Rocuronium Số ca 9 241 25 T ỷ lệ (%) 3,28 87,96 8,76 Thuốc duy trì mê Thuốc Tần suất T ỉ lệ (%) Isofluran 270 98,18 Sevofluran 2 0,73 Fentanyl 3 1,09 Tổng 275 100 Thuốc dãn cơ đặt NKQ [...]... trước, trong và sau mổ có tầm quan trọng đặc biệt góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng: 33,82% bệnh nhân CTSN nặng được đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn, truyền dịch trước mổ 98,18%, dùng thuốc vận mạch 6,53%, chống phù não với Mannitol 19,64%, mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82% Gây mê phối hợp cân bằng (Suxamethonium đặt NKQ nhanh 97,54%), ngăn ngừa các yếu tố gây ra tổn thương... dùng khối lượng lớn và kéo dài sẽ làm mất nước tăng ALNS trở lại do hiện tượng phản ngược của Mannitol Có 96,36% bệnh nhân được dẫn mê bằng Thiopental là thuốc dẫn mê nhanh, có 97,54% bệnh nhân dùng dãn cơ Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược, có 87,96% bệnh nhân dùng dãn cơ duy trì là Vecuronium, duy trì mê với Isofluran: 98,18% là thuốc mê hô hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não hiện nay... dùng an thần giảm đau trong thở máy (77,14%) Vấn đề đặt ra cho các cơ sở điều trị là năng lực thầy thuốc và trang thiết bị phục vụ bệnh nhân phải đồng bộ như máy thở nhiều chức năng, máy thở di động, máy đo khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS) Mặt khác cần triển khai qui trình cấp cứu và điều trị cho tuyến trước không có phẫu thuật là rất cần thiết để công tác điều trị ở tuyến sau thành công... < 90g/L Thở máy sau mổ ≥12giờ là 63,64% Nhu cầu thở máy cho bệnh nhân hậu phẫu CTSN là rất cao (thời gian thở máy trung bình 136,50±95,82 giờ) Điều chỉnh các thông số thở thích hợp dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng là một biện pháp chống phù não tích cực Kết quả thống kê chứng minh thở máy không tương quan với tỉ lệ tử vong Các kết quả khác như ion đồ 25,09% bất thường (Nguyễn Văn Nhiều ở BV Chợ Rẫy... chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đến = 10 cmH2O nhưng không kéo dài và tiến hành phẫu thuật (PT) giải áp Lý do khi PEEP cao sẽ hạn chế tuần hoàn Mặt khác tăng thông khí làm giảm PaCO2 và tăng PaO2 gây ra co mạch và thiếu máu não Thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) đòi hỏi phải có kinh nghiệm, linh hoạt và khéo léo cũng như cần các phương tiện hổ trợ như định lượng khí máu động... với đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc mất máu, mất dịch, rối loạn hô hấp tuần hoàn, đây là những yếu tố sẽ gây ra tổn thương thứ phát làm nặng hơn tổn thương ở não Chúng tôi đánh giá và phân loại bệnh nhân (BN) ngay khi nhập viện để có kế hoạch điều trị đúng đắn trước, trong và sau mổ Có 33,82% bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng, hôn mê khi nhập viện cần... nhân được mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập viện Vấn đề đặt ra cho chúng ta là làm thế nào triển khai được quy trình hồi sức, cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân CTSN ở tuyến trước, để tránh được các yếu tố tổn thương não thứ phát, không mất “Thời gian vàng” từ đó có thể hạ thấp được tỉ lệ tử vong và di chứng Tỉ lệ truyền máu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 32,73%, truyền dịch cao phân tử 56% Tỉ lệ truyền... hiện nay Có 100% bệnh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung bình 218±70 mcg Đây là phương pháp gây mê phối hợp cân bằng” thích hợp trong mổ cấp cứu CTSN Ở khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), vì không khắc phục được các nhược điểm của Suxamethonium như ở phòng mổ Phẫu thuật trong “thời gian vàng” là triển khai mổ trước 4 giờ sau khi bị chấn thương (CT) Trong nghiên cứu này chúng tôi không... cấp cứu và thở máy tại khoa cấp cứu (77,41%), khi chụp CT scan cho đến lúc chuyển đến phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh nhân uống rượu thì nguy cơ càng cao)(Error! Reference source not found.) Có 12% bệnh nhân hạ HA trước, trong hoặc sau mổ, trong đó có 6,53% phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA Dùng thuốc vận mạch làm co mạch gây thiếu máu não, nhưng theo sinh lý bệnh học của phù não và tăng... thấy có sự tương quan giữa loại CTSN và đặt NKQ trước mổ, cũng như CTSN nặng thì sử dụng Mannitol, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều hơn từ đó tử vong nhiều hơn KẾT LUẬN Chấn thương sọ não (CTSN) do tai nạn giao thông (82,18%) đang là mối quan tâm cho toàn xã hội nước ta hiện nay, làm thiệt hại rất lớn cho sức khỏe con người và nền kinh tế quốc gia (tuổi trung . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu. thách thức đối với các bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) và phẫu thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều năm nay. Phát hiện và giải quyết sớm các nguyên nhân gây ra tổn thương thứ phát là một yêu. theo CTSN; 33,82% bệnh nhân hôn mê khi nhập viện. 12% có huyết áp tâm thu (HATT) <90mmHg khi vào viện, 38,91% bệnh nhân phù não chẩn đoán dựa vào lâm sàng và CT scan. Phân loại CTSN Loại