Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều chỉnh lõm ngực bẩm sinh

Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, những biến đổi huyết động - hô hấp trong phẫu thuật nuss và giảm đau sau mổ điều trị lõm ngực bằng phẫu thuật nuss. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC

TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH LÕM NGỰC BẨM SINH

Võ Thị Nhật Khuyên* ,Nguyễn Văn Chừng* ,Nguyễn Thị Ngọc Đào*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, những biến đổi huyết động – hô hấp trong phẫu thuật Nuss và

giảm đau sau mổ điều trị lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang

Kết quả nghiên cứu: 64 bệnh nhân ASA I- II, 8- 21 tuổi (trung bình 15,28 ± 2,76) với tỉ lệ nam/nữ là

3,27/1, được mổ điều chỉnh lõm ngực thành công bằng phương pháp Nuss Tất cả bệnh nhân (BN) được gây mê toàn diện, kiểm soát thông khí bằng nội khí quản Kiểm soát đau sau mổ tốt bằng giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên tục với mức đau BN tự đánh giá hầu hết dưới mức trung bình Thời gian phẫu thuật trung bình 67,89 ± 22,88 phút, có 33 trường hợp đặt một thanh nâng và 31 trường hợp đặt hai thanh nâng Biến chứng phẫu thuật phổ biến nhất là tràn khí màng phổi (58%), trong đó một trường hợp suy hô hấp cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu; và một trường hợp di lệch thanh nâng Biến chứng gây mê gồm: ngoại tâm thu (70%) và mạch chậm (5%) thoáng qua, tụt huyết áp (27%), nôn - buồn nôn (11%), bí tiểu (8%); và một biến chứng nghiêm trọng là máu tụ ngoài màng cứng

Kết luận: phẫu thuật điều chỉnh lõm ngực tuy còn mới ở nước ta nhưng cho kết quả phẫu thuật tốt và quá

trình phẫu thuật an toàn nhờ sự phối hợp chặt chẽ giữa nhóm phẫu thuật với nhóm gây mê hồi sức

Từ khóa: lõm ngực bẩm sinh, phẫu thuật Nuss, giảm đau ngoài màng cứng, gây mê hồi sức

ABSTRACT:

CHARACTERISTICS ANESTHESIA OF PECTUS EXCAVATUM REPAIR BY NUSS PROCEDURE

Vo Thi Nhat Khuyen, Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Đao

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 345 - 353

Objects: characteristics of pectus excavatum in Vietnam; evaluation intraoperative hemodynamic and

respiratory changing; and postoperative pain control in Nuss procedure

Methods: prospective, descriptive, cross-sectional study

Results: 64 patients ASA I-II (male/female 3.17/1) aged between 8-21 (mean 15.28 ±2.76) were treated by

Nuss procedure in Ho Chi Minh city University Medical Center from 05/2009 to 09/2009 There are some transient hemodynamic events such as ventricular extrasystole (70%), hypotension (27%) and bradycardia (5%) Most of patients sartisfied postoperative pain relief with continuos epidural analgesia, mean pain score (verbal numeric rating scales).lower than medium score Minor complications included pneumothorax (58%), nausea- vomiting (11%), urine retention (8%); there were three major complications include one severe pneumothorax, one bar displacement and one epidural hematoma

Conclusions: Despite this is a new surgery in Vietnam, we can apply it widely Because of some reasons:

pectus axcavatum is the most common chest wall deformities in children; the procedure is safe; cosmetic results

were excellent and patient satisfaction was high

Keywords: anesthesia, pectus excavatum, Nuss procedure, epidural analgesia.

* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng lõm ngực bẩm sinh là một trong

những loại dị dạng bẩm sinh thường gặp ở trẻ

em Ở các nước phát triển bệnh lý này đã được

chẩn đoán và điều trị sớm khi trẻ còn nhỏ nhằm

tạo thuận lợi cho cuộc mổ cũng như sự hồi phục

tốt hơn

Ở nước ta dị dạng lõm ngực không hiếm

nhưng vì những kiến thức cơ bản về chẩn đoán

và điều trị còn chưa được phổ biến nên người

dân hầu như không biết đến bệnh lý này Ngày

trước do còn thiếu kinh nghiệm các bác sỹ đã

tiến hành một số phương pháp phẫu thuật nặng

nề, thời gian nằm viện lâu và phục hồi

chậm(8,9,15) Từ năm 1987 Donald Nuss đánh dấu

một bước ngoặc quan trọng khi thực hiện một

kỹ thuật mới dùng thanh kim loại luồn dưới

xương ức để điều chỉnh biến dạng lồng ngực,

gọi là phẫu thuật Nuss(11) Từ đó phẫu thuật

Nuss đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia

và đến năm 2008 thì bắt đầu thực hiện tại bệnh

viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Phẫu thuật Nuss có đối tượng bệnh nhân

nhỏ tuổi, thể trạng ốm yếu, nguy cơ xảy ra các

biến cố nghiêm trọng trong và sau mổ, cũng như

ảnh hưởng đáng kể của tình trạng đau đớn sau

mổ Do đó quá trình gây mê hồi sức và giảm

đau sau mổ đối với phẫu thuật này có những

điểm riêng so với các loại phẫu thuật khác

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tìm hiểu cụ

thể hơn những đặc điểm lâm sàng của bệnh lý

này, những rối loạn về huyết động và hô hấp,

các nguy cơ và tai biến nhằm đúc kết kinh

nghiệm cho việc gây mê hồi sức trong phẫu

thuật Nuss ngày càng an toàn và hiệu quả hơn

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tuổi từ 3 trở lên, thuộc cả hai giới

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Có chỉ định điều chỉnh biến dạng lồng ngực

bằng phương pháp Nuss

Phân loại ASA I, II

Tiêu chuẩn loại trừ

Tiền sử dị ứng với thuốc tê

Bệnh nhân hoặc thân nhân từ chối tham gia Bệnh nhân được phẫu thuật điều chỉnh biến dạng lồng ngực trước đây

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả, tiền cứu cắt ngang Nghiên cứu tiến hành tại khoa phẫu thuật – cơ

sở I bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 01/2009 đến 12/2009

Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân có chỉ

định mổ lõm ngực đều được khám tiền mê thường qui vào ngày trước mổ: kiểm tra các xét nghiệm cơ bản, phát hiện bệnh lý kèm theo, tiền

sử dị ứng thuốc đặc biệt thuốc gây tê, phân loại ASA, đánh giá độ Mallampati , các yếu tố tiên lượng đặt khí quản khó và xem xét các chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành Đêm trước mổ bệnh nhân được uống thuốc an thần Lexomil 3mg hoặc Seduxen 5mg

Phương thức tiến hành: Tất cả bệnh nhân

được gây mê toàn diện kiểm soát hô hấp qua nội khí quản

Vào phòng mổ: bệnh nhân được tiền mê Midazolam 0,02 – 0,05 mg/kg, Fentanyl 1– 2 mcg/kg

Chuẩn dụng cụ và tư thế bệnh nhân tiến hành gây tê đặt catheter ngoài màng cứng Khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch Propofol

2-3 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg; Đặt nội khí quản thở máy; duy trì mê bằng Isoflurane hoặc Sevoflurane

Đặt catheter động mạch quay và một đường truyền tĩnh mạch lớn bằng kim 18G - 16G Bơm một liều tải vào khoang ngoài màng cứng với dung dịch Lidocaine 1% 5- 10ml

Có thể thêm giảm đau, giãn cơ trong mổ nếu cần

Trong lúc mổ theo dõi sát bệnh nhân và các

thông số huyết động – hô hấp: điện tâm đồ,

sóng huyết áp động mạch xâm lấn, tần số mạch,

diễn áp lực CO2 trong khí thở cuối kỳ thở ra

(PetCO2), áp lực đường thở

Phẫu thuật Nuss: xác định lại type biến

dạng các vị trí lồi lõm trên thành ngực, đo và

uốn thanh kim loại Hai vết mổ 1-2 cm hai bên

thành ngực dọc đường nách trước, dùng clamp

mạch máu Crawforth bóc tách xuyên qua

khoang màng phổi vào trung thất rồi qua

khoang màng phổi đối bên và đặt khung kim

loại đã uốn định hình vào trong lồng ngực Cố

định thanh nâng vào xương sườn hai bên ở năm

điểm bằng chỉ thép Thanh nâng sẽ được giữ

khoảng 2 đến 3 năm hoặc lâu hơn để tái định

hình lồng ngực

Giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ: bắt đầu

truyền giảm đau ngoài màng cứng trong lúc

phẫu thuật liên tục đến 3-4 ngày sau mổ Kết

hợp giảm đau tĩnh mạch bằng Paracetamol

15mg/kg mỗi 6 giờ Có thể thêm Ketorolac 0.5

mg/kg tiêm tĩmh mạch nếu cần

Thu thập số liệu: đặc điểm chung: tuổi, giới,

cân nặng, chiều cao, ASA, Mallampati, phân loại

lõm ngực, số lượng thanh nâng, thời gian gây

mê, thời gian phẫu thuật, lượng thuốc dùng

trong gây mê

PetCO2, áp lực đường thở, các tai biến - biến

chứng và cách xử trí

Đánh giá đau: thời gian từ khi tỉnh hẳn tới

48 giờ sau mổ, điểm đau theo thang điểm lời nói

ở các thời điểm: 30 phút, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ

sau mổ Đồng thời theo dõi và xử trí những biến

chứng của giảm đau NMC

Xử lý số liệu: theo phần mềm Stata 10.0,

phép kiểm student, p<0,05 được coi là khác biệt

có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung

Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=64)

Đặc điểm Trung bình (thấp nhất;cao nhất)

Tuổi 15,28 ± 2,76 (8-21) Cân nặng (kg) 43,58 ± 8,91(20-65) Chiều cao (cm) 158,33 ± 15,49 (110-183) Chỉ số khối (BMI) 17,07 ± 2,31(10,97-23,67)

Có 64 bệnh nhân có tuổi trung bình 15,28 ± 2,76 Thể trạng của nhóm nghiên cứu hầu hết nhẹ cân so với lứa tuổi, BMI trung bình thấp 17,07

Đặc điểm bệnh lý

Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật (n=64)

Thời điểm phát hiện bệnh (tuổi) 7,31 ± 5,53 Giới tính (nam/nữ) 49/15

Mệt khi gắng sức 17 Đau ngực 10

Triệu chứng

cơ năng

Khó thở 4

Ia 18

Ib 18 IIa1 10 IIa2 10 IIa3 6

Phân loại lõm ngực

IIb 2 Một thanh 33

Số thanh nâng

Hai thanh 31 Trung bình 67,89 ± 22,88 Thời gian phẫu

thuật (phút) Thấp nhất-cao nhất 25-120

Trung bình 88,91 ± 25,03 Thời gian gây mê

(phút) Thấp nhất-cao nhất 45-140

Thời điểm phát hiện bệnh trung bình là 7,31 ± 5,53 tuổi, trong đó 17 trường hợp (27%) thấy rõ từ lúc mới sinh, 12 trường hợp (19%) lúc 6 tuổi và 26 trường hợp (41%) phát hiện vào giai đoạn dậy thì Bệnh lý này có phân bố chênh lệch theo giới tính, tỉ lệ nam gấp 3,27 lần

so với nữ Phân loại lõm ngực gồm 56% đồng tâm và 44% lệch tâm, không có sự khác biệt về phân loại lõm ngực giữa nam và nữ.Tương ứng, số trường hợp đặt một thanh nâng và hai thanh nâng là 51,6% và 48,4% Thời gian phẫu thuật trung bình 67,89 ± 22,88 phút và thời gian gây mê trung bình là 88,91 ± 25,03 phút

Bảng 3: Tai biến - biến chứng phẫu thuật

Tai biến–biến chứng Số

lượng

Tỉ lệ (%) Xử trí

Tràn khí màng phổi 37 57,8 VLTL hô hấp

Suy hô hấp sau mổ 1 1,7 Thở oxy

Dẫn lưu màng phổi

Di lệch thanh nâng 1 1,7 Phẫu thuật sữa chữa

Tràn dịch – máu màng

Tổn thương tim - mạch

Dị ứng thanh nâng 0 0

Tụ dịch vết mổ 0 0

Không có biến cố nguy hiểm tính mạng nào

được ghi nhận Biến chứng phẫu thuật sớm phổ

biến nhất là tràn khí màng phổi, trong đó có một

trường hợp gây suy hô hấp cần dẫn lưu màng

phổi Biến chứng muộn ghi nhận có một trường

hợp di lệch thanh nâng cần phẫu thuật lại sửa

chữa và đặt thêm một thanh nâng

Đặc điểm gây mê hồi sức

Bảng 4: Đánh giá tiền mê

ASA

Mallampati

Cường giáp 1 Block nhĩ thất 1 Hen phế quản 1 Thông liên nhĩ 1 Viêm phế quản 1 Viêm Amydale 1

Viêm xoang 1 Bệnh kèm theo

Viêm cầu thận 1 Bình thường 41 Hạn chế 13 Chức năng hô hấp

Tắc nghẽn 7

Đa số các trường hợp không có bệnh lý khác

kèm theo và tiên lượng đặt nội khí quản dễ

(90%) Một phần ba BN có bất thường chức năng

hô hấptrước mổ, trong đó 21% biểu hiện hạn chế

và 11% biểu hiện tắc nghẽn

Tất cả các trường hợp được gây mê toàn

diện, kiểm soát hô hấp bằng nội khí quản, đặt

catheter ngoài màng cứng trước khi dẫn mê

giảm đau liên tục trong và sau mổ, đặt catheter

động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, và được rút nội khí quản tại phòng

hồi tỉnh

Bảng 5: Liều lượng thuốc gây mê

Thuốc Tổng liều Theo cân nặng

Midazolam 1,32 ± 0,67 mg 0,03 mg/kg Propofol 89,69 ± 19,68 mg 2,06 mg/kg Fentanyl 112,03 ± 34,56 mcg 2,57 mcg/kg Rocuronium 34,63 ± 11,31mg 0,8 mg/kg Isofluran 17/64 Thuốc

hô hấp Sevofluran 47/64

Phẫu thuật Nuss ở đây được thực hiện không có sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực nên ở các giai đoạn thao tác quan trọng của PT có thể tác động lên huyết động cũng như hô hấp và gây ra các biến cố nguy hiểm

Bảng 6: Đặc điểm huyết động trong và sau mổ

Thời điểm Tần số mạch Huyết áp trung bình

T1 89,72 ± 14,30 85,13 ± 11,38* T2 # 85,25 ± 13,44 68,34 ± 10,35 T3 77,52 ± 13,52 64,61 ± 08,47 T4 72,44 ± 12,83** 63,20 ± 08,06 T5 74,49 ± 13,90** 65,55 ± 10,10 T6 78,44 ± 16,43 71,89 ± 11,28 T7 73,75 ± 14,11** 66,19 ± 07,23 T8 72,06 ± 12,81** 69,91 ± 08,67 T9 75,58 ± 14,25 81,64 ± 11,66* T10 75,58 ± 12,05 81,61 ± 09,56* T11 74,45 ± 11,34** 81,02 ± 09,75* T12 76,94 ± 11,19 79,67 ± 09,02* T13 81,20 ± 07,66 78,47 ± 06,25 *

#: thời điểm chuẩn để so sánh; *: tăng có ý nghĩa (trên 10%); **: giảm có ý nghĩa (dưới 10%); $: cần can thiệp (thay đổi trên 20%); T1: vào phòng mổ T2: sau tiền mê 5phút T3: sau liều tải NMC 5phút; T4: rạch da T5: khuâ nâng xương ức T6: luồn thanh nâng; T7: khâu cố định T8: khâu da T9: giao hồi tỉnh T10,11,12,13: hậu phẫu 30 phút,

6 giờ, 24 giờ, 48 giờ

Mạch của bệnh nhân tăng lúc mới vào phòng mổ nhưng sau đó giảm có ý nghĩa dưới tác dụng của gây mê và gây tê NMC Huyết áp trung bình giảm có nhẹ nhưng ổn định sau khi bơm liều tải NMC, sau đó phục hồi và tăng nhẹ

ở giai đoạn hậu phẫu

Bảng 7: Đặc điểm hô hấp trong mổ

Thời điểm SpO 2 (%) PetCO 2

*

(mmHg)

Áp lực đường thở * (cmH 2 O)

T3 98,20±1,40 33,05±0,33 13,59±0,31

T4 98,25±1,40 32,86±0,31 13,44±0,28

T5 98,25±1,40 32,77±0,32 13,55±0,30

T6 98,41±1,40 32,45±0,32 13,53±0,26

T7 99,81±0,05 32,08±0,36 13,53±0,27

T8 99,83±0,05 34,14±0,48 07,01±0,68

Các thông số theo dõi về hô hấp của nhóm

nghiên cứu tại các thời điểm trong mổ ít dao

động và ổn định Việc kiểm soát thông khí chắc

chắn qua nội khí quản giúp thay đổi thông khí

của BN phù hợp với các giai đoạn PT

Bảng 8: Điểm đau sau mổ

Điểm đau Thời điểm

Nghỉ ngơi Ho – hít sâu Vận động

T10 3 (3 – 4) 3 (3 – 4) 4 (3 – 4)

T11 3 (3 – 4) 3 (3 – 4) 4 (3 – 4)

T12 3 (2 – 3) 3 (2 – 3,5) 3 (3 – 4)

T13 2 (2 – 3) 2 (2 – 3) 2 (2 – 3)

Điểm tự đánh giá đau sau mổ trung bình

của các bệnh nhân được trình bày theo trung

vị (tứ phân vị) Điểm đau trung bình hầu hết

dưới mức trung bình, lúc vận động và ho – hít

sâu cao hơn lúc nghỉ ngơi Có một trường hợp

đau đến mức 7 điểm sau khi rút catheter NMC

sớm do bị vấy bẩn

Bảng 9: Tai biến - biến chứng gây mê

Biến cố Số

lượng

Tỉ lệ

Tụt huyết áp 17 26,6 Bù dịch

Ephedrine TM(3 TH) Ngoại tâm thu 45 70,3 Tự hồi phục

Lidocain TM(1 TH) Chậm nhịp tim 3 4,7 Tự hồi phục

Atropine TM(1 TH) Suy hô hấp 1 1,7 Dẫn lưu màng phổi

Nôn - buồn nôn 7 11 Ondansetron TM

Bí tiểu 5 7,8 Chườm ấm, tập đi tiểu

Rút catheter NMC 1 1,7 Thay Morphin TM

Máu tụ NMC 1 1,7 Phẫu thuật lấy máu tụ

Biến cố huyết động trong mổ gồm xuất hiện ngoại tâm thu (70%) với một trường hợp dùng Lidocaine, tụt huyết áp (27%), 3 trường hợp mạch chậm Các biến chứng của giảm đau NMC gồm nôn - buồn nôn (11%) và bí tiểu (8%); có một trường hợp biến chứng nghiêm trọng là máu tụ NMC sau khi rút catheter

BÀN LUẬN Đặc điểm chung

Theo các báo cáo trên thế giới lõm ngực có tần suất 1/400 - 1/300 trẻ sinh ra sống, là loại biến dạng phổ biến nhất chiếm khoảng 80- 90% trong các loại biến dạng lồng ngực bẩm sinh Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định tỉ lệ mắc bệnh(22,8,15) Nhóm nghiên cứu có

64 bệnh nhân tuổi từ 8-21, thể trạng cao gầy với BMI trung bình 17,07 (tiêu chuẩn đánh giá nhẹ cân của người Việt Nam: BMI của nam dưới 20

và nữ dưới 18) tương tự như các tác giả khác(1,7,8,15) Về tuổi trung bình (15,28 tuổi) cao hơn so với nghiên cứu của tác giả T.T.Vỹ 2008 (10,27 tuổi) do tiêu chuẩn chọn bệnh phải có gây

tê ngoài màng cứng giảm đau(22) Tổng kết của Nuss với 668 BN đã đ ợc thực hiện PT Nuss trong khoảng thời gian 1987 – 2004 có độ tuổi trung bình lúc mổ là 13,8 (2 – 29 tuổi), các tác giả khác cũng khuyến cáo nên thực hiện PT Nuss ở lứa tuổi 12 – 15 là tốt nhất Chúng tôi không ghi nhận tiền căn gia đình rõ như các tác giả nước ngoài (35-45%) có thể do người dân hầu như không hề biết đây là một tình trạng bệnh lý và tâm lý mặc cảm che dấu bệnh tật(12)

Đặc điểm bệnh lý

Bệnh phân bố không đồng đều theo giới tính, tỉ lệ nam/nữ là 3,27/1 tương tự như các báo cáo trước đây, dù vậy vẫn chưa có bằng chứng

di truyền học nào liên quan đến lõm ngực được tìm thấy Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 27% trường hợp có biểu hiện lõm ngực ngay từ lúc mới sinh, còn lại hầu hết phát hiện chỗ lõm ở tuổi đi học và dậy thì; phù hợp với giả thuyết cho rằng giai đoạn phát triễn thể chất thúc đẩy tiến triễn của lõm ngực(9)

Một phần ba số bệnh nhân có triệu chứng

gồm mệt khi gắng sức (26,6%), đau ngực

(15,6%) và khó thở (6,3%) Các chỉ định PT

điều chỉnh biến dạng: có triệu chứng lâm sàng,

lõm ngực nặng (chỉ số Haller trên 3,2) hoặc

tiến triễn nhanh, có chèn ép tim trên cận lâm

sàng; nhưng hầu hết chỉ định mổ vì yếu tố tâm

lý và thẩm mỹ(9,1,12)

Phân loại lõm ngực chi tiết theo Park được

liệt kê trong bảng 2, có 36 trường hợp lõm đồng

tâm (56,3%) và 28 trường hợp lệch tâm (43,7%),

với 33 trường hợp đặt một thanh nâng (51,6%)

và 31 trường hợp đặt hai thanh nâng (48,4%) Tỉ

lệ này khác so với tác giả T.T.Vỹ 2008 (đồng tâm

79,5% và lệch tâm 20,5%; 1 thanh 80% và 2 thanh

20%) chủ yếu do lứa tuổi BN khác nhau Không

có sự khác biệt về phân loại lõm ngực giữa nam

và nữ Việc đặt một hay hai thanh nâng phụ

thuộc vào phân loại lõm ngực, lứa tuổi và độ

cứng của thành ngực BN; thanh nâng thứ hai ở

phía trên vừa giúp cải thiện kết quả điều chỉnh

biến dạng, vừa giúp hạn chế biến chứng di lệch

thanh sau này(22)

Thời gian phẫu thuật (TGPT) trung bình

67,89 phút (25 - 120 phút), trong đó TGPT đặt

một thanh nâng trung bình 53,33 phút và hai

thanh là 83,39 phút TGPT cho BN nam là 67,45

phút và cho nữ là 69,33 phút, không có sự khác

biệt về thống kê (p=0,78) Protopapas (2008) tổng

kết trên 1949 BN trong hai mươi năm áp dụng

PT Nuss, TGPT trung bình là 68 phút(12)

Nhóm nghiên cứu có một trường hợp di lệch

thanh nâng sau mổ (1,7%), BN này lõm ngực

loại IIa2 được đặt một thanh nâng, sau mổ hai

tuần thấy nặng ngực và khó thở do thanh nâng

di lệch xoay gần 900, được mổ lại đặt thêm một

thanh nữa và kết quả sau đó rất tốt Tỉ lệ này

dao động khá lớn giữa các báo cáo do kỹ thuật

cố định thanh nâng khác nhau, Nuss và cộng sự

ghi nhận biến chứng này với tỉ lệ 14,3% lúc mới

triễn khai phẫu thuật, giảm xuống 4,6% khi sử

dụng dụng cụ cố định thanh nâng và 0.8% khi

kết hợp thêm khâu tăng cường bằng chỉ thép

hoặc chỉ PDS(11) Cần phải lưu ý rằng việc di lệch

thanh nâng không những ảnh hưởng đến hiệu quả của cuộc mổ, mà còn có thể gây ra các biến

cố nguy hiểm khác: rách động mạch chủ lên hoặc thủng buồng tim gây chèn ép tim cấp, thủng cơ hoành gây tổn thương các tạng hay mạch máu lớn trong bụng, tràn khí – tràn máu màng phổi, tụ dịch màng phổi – màng ngoài tim tái diễn(5,20,21) Điều này cho thấy cần phải có kế hoạch hướng dẫn vận động và kiểm tra vị trí thanh nâng định kỳ sau mổ, khi có bất thường nên nhanh chóng dùng các phương tiện hình ảnh để chẩn đoán

Biến chứng sớm sau mổ phổ biến nhất là tràn khí màng phổi (58%) từ nhẹ đến vừa với chủ yếu là bên phải, phía thanh nâng bắt đầu được luồn Dù vậy tất cả các trường hợp đều dung nạp tốt với tập vật lý hô hấp, chỉ có một trường hợp có biểu hiện suy hô hấp sau mổ với

cứu Về sau việc tăng thông khí với áp lực

dẫn lưu màng phổi chủ động giúp giảm thiểu biến chứng này Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận biến chứng liên quan màng phổi – màng ngoài tim chiếm tỉ lệ cao nhất sau mổ và phân tích cho thấy tỉ lệ biến chứng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tuổi, độ sâu của lõm ngực hoặc kiểu lõm đồng tâm hay lệch tâm Ngoài ra việc dùng chỉ thép cố định thanh nâng có nguy

cơ gây tràn khí – tràn máu màng phổi muộn nếu chỉ thép bị đứt(4,11)

Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng khác: dị ứng thanh nâng, chảy máu sau mổ, tụ dịch và nhiễm trùng vết mổ, thủng tim - mạch máu lớn, tràn máu - dịch màng phổi hay màng ngoài tim(3,5,11,21,12)

Đặc điểm gây mê hồi sức

Lựa chọn phương pháp gây mê toàn diện kiểm soát hô hấp qua nội khí quản kết hợp với gây tê NMC liên tục cho tất cả BN vì các nguyên nhân sau:

Cần thiết phải kiểm soát hô hấp nghiêm ngặt vì: bệnh lý lõm ngực có thể gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp trước mổ, cần giảm thông khí

trong giai đoạn luồn dụng cụ dẫn đường và

thanh nâng qua khoang màng phổi vào trung

thất trước, cần thông khí áp lực dương cuối kỳ

thở ra (PEEP) đuổi hết không khí trong khoang

màng phổi ra ngoài trước khi khâu da; và cuối

cùng, các thao tác phẫu thuật có thể gây ra các

tai biến nghiêm trọng đòi hỏi luôn sẵn sàng cấp

cứu hô hấp – tuần hoàn

Thao tác PT kích thích trực tiếp tim và các

mạch máu lớn trong trung thất có thể gây rối

loạn nhịp tim hoặc ngừng tim hoặc chảy máu

trầm trọng khi làm rách các cấu trúc này; thanh

nâng có thể chèn ép tim hoặc cản trở đường về

hoặc đường ra của tim gây tụt huyết áp Do đó

bên cạnh kiểm báo thường qui với điện tâm đồ

và sóng mạch, nên đặt catheter động mạch

nhằm theo dõi sự thay đổi huyết áp trực tiếp –

nhanh chóng – chính xác và hạn chế các yếu tố

gây nhiễu khi theo dõi gián tiếp

Gây tê NMC tăng cường hiệu quả giảm đau

của Opioids trong mổ, vừa giúp ổn định huyết

động trước các kích thích PT, đồng thời giảm

đau sau mổ hiệu quả tạo điều kiện vận động và

tập vật lý trị liệu hô hấp

Lựa chọn thuốc dùng trong gây mê: thời

gian gây mê trung bình là 88,91 phút (45 – 140

phút), nên chọn lựa các loại thuốc gây mê có thời

gian tác dụng ngắn hoặc trung bình Bảng 5 cho

thấy liều thuốc gây mê được dùng trong mổ

Thuốc dùng giảm đau NMC là Bupivacaine

0,1% phối hợp Fentanyl 4mcg/ml Bupivacaine là

thuốc tê tác dụng dài có tính chọn lọc cao, với

nồng độ thấp dưới 0,125% thuốc chủ yếu gây

liệt cảm giác và ít ảnh hưởng vận động Thuốc

nhóm Opioids phối hợp giảm đau NMC liên tục

vừa tăng cường hiệu quả và thời gian giảm đau

tại chỗ của thuốc tê, vừa có tác dụng toàn thân

như dùng đường tĩnh mạch; Fentanyl có thời

gian khởi phát nhanh, dễ điều chỉnh liều do thời

gian tác dụng trung bình và ít tác dụng phụ hơn

so với Morphin nên được ưu tiên sử dụng(9,13)

Thay đổi về huyết động và hô hấp

Thay đổi huyết động của nhóm nghiên cứu

khá tương đồng với sự gia tăng có ý nghĩa lúc

mới vào phòng mổ do lo lắng, giảm đáng kể sau khi gây mê do tác dụng của gây mê và liều tải NMC, sau đó dần trở về mức bình thường ở cuối cuộc mổ và ổn định suốt thời gian hậu phẫu Cụ thể có 27% trường hợp bị tụt huyết áp trong đó có 5% cần xử trí với Ephedrine liều 3 –

10 mg tiêm tĩnh mạch Trong lúc mổ có hai giai đoạn cần đặc biệt lưu ý là khi khâu nâng xương

ức và khi tạo đường hầm luồn thanh nâng vì nguy cơ kích thích và chạm thương tim và các mạch máu lớn trong trung thất Khi đó bên cạnh

sự cẩn thận của phẫu thuật viên đòi hỏi người gây mê phải theo dõi sát điện tim và sóng huyết

áp xâm lấn, chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện

xử trí cấp cứu và cảnh báo phẫu thuật viên bất

cứ biến động bất thường nào xảy ra Tỉ lệ biến cố tim mạch có sự khác biệt giữa các báo cáo do kỹ thuật mổ khác nhau, hầu hết các tác giả thực hiện dưới hỗ trợ của nội soi lồng ngực, ở đây phẫu thuật được làm “mù” theo trường phái của Park Dù vậy, chúng tôi không ghi nhận thấy biến cố trầm trọng nào, chủ yếu là xuất hiện ngoại tâm thu tạm thời và tự hết khi ngừng thao tác phẫu thuật (70%), có 3 trường hợp bị nhịp tim chậm với 1 trường hợp dùng Atropine xử trí Không có trường hợp nào chảy máu, ngưng tim hay rách buồng tim – mạch máu lớn(4,9,11,21) Đánh giá thay đổi về hô hấp là một mục tiêu quan trọng vì bệnh lý và PT này có tác động lớn trên hố hấp của người bệnh Việc đánh giá khả năng hô hấp của BN trước mổ không những giúp chỉ định mổ, đánh giá hiệu quả điều trị, mà còn giúp tiên lượng chuẩn bị kế hoạch tập vật lí trị liệu hô hấp sau mổ Để hạn chế các tai biến hô hấp – tuần hoàn trong mổ cần kiểm soát thông khí thật tốt và linh động, kết quả tất cả các thông

số hô hấp trong mổ đều rất ổn định (SpO2, PetCO2, áp lực đường thở) Việc đặt thanh nâng tái định hình lồng ngực BN gây ra sự thay đổi đột ngột trên sinh lí hệ hô hấp: khả năng thay đổi đường kính lồng ngực bị giới hạn bởi thanh nâng, sự căng dãn thành ngực gây ra cảm giác

đè nặng khó thở cho BN Ngoài ra, sự đau đớn ở mức độ nhiều và kéo dài sau mổ cùng với tỉ lệ tràn khí màng phổi khá cao càng gây khó khăn

cho việc cố gắng tập thở của BN Do đó nên

hướng dẫn BN tập thở trước mổ và giúp BN tập

sớm sau mổ; thực tế đã giúp 36/37 trường hợp

tràn khí màng phổi tự hồi phục Về hiệu quả lâu

dài trên hô hấp của PT Nuss, Sigalet và cộng sự

(2007) ghi nhận chức năng tim mạch không có

sự cải thiện nhưng chức năng hô hấp cũng như

khả năng dung nạp với gắng sức của người

bệnh sau mổ cải thiện so với trước mổ Ngược

lại, Aronson cùng cộng sự (2007) đã nghiên cứu

hồi cứu trên 203 BN lõm ngực, các chỉ số hô hấp

cải thiện đáng kể sau mổ nhưng sau khi rút

thanh nâng 6 tháng hầu như không có khác biệt

so với trước mổ; Aronson cho rằng phẫu thuật

Nuss tuy không cải thiện chức năng hô hấp lâu

dài của BN, nhưng cũng không gây hại gì đến

chức năng hô hấp trong khi lại cải thiện tuyệt

vời yếu tố thẩm mĩ và tâm lí(1,17)

Đặc điểm giảm đau

Tất cả 64 bệnh nhân đều được kiểm soát đau

đa mô thức bằng giảm đau NMC liên tục kết

hợp với giảm đau tĩnh mạch Paracetamol và

Ketorolac Bảng 8 cho thấy điểm đau do BN tự

đánh giá theo thang điểm lời nói khi nghỉ ngơi,

ho – hít sâu, vận động tại các thời điểm sau mổ

Hầu hết BN có mức đau thấp, ngoại trừ một

trường hợp đau rất nhiều do bị rút catheter

NMC sau khi đầu catheter bị vấy bẩn Đa số các

nghiên cứu công nhận hiệu quả và ủng hộ giảm

đau NMC sau PT Nuss, tuy nhiên cũng có một

số ý kiến cho rằng không có sự khác biệt giữa

giảm đau NMC và giảm đau BN tự kiểm soát

(PCA) với Opioids tĩnh mạch(2,6,7,14,18,19)

Tai biến tụt huyết áp sau khi bơm liều tải

vào khoang ngoài màng cứng trung bình 7,97 ml

Lidocaine 1% (4- 10ml) là khá phổ biến Nguyên

nhân là do thuốc tê trong khoang gây ức chế

giao cảm và đặc biệt đáng kể ở đoạn ngực cao so

với gây tê ở các đoạn ngực thấp hay thắt lưng

Tai biến này kéo dài suốt thời gian đầu của cuộc

mổ, đa số bệnh nhân có thể dung nạp với bù

dịch truyền và có thể tiêm Ephedrine tĩnh mạch

nếu chưa cải thiện (5%) Tuy nhiên hiệu quả

giảm đau rất rõ ràng, đa số các trường hợp

không cần thêm liều Fentanyl để giảm đau trong

mổ và sau mổ

Một trường hợp tụ máu NMC sau khi rút catheter NMC ở ngày hậu phẫu thứ ba Đây là một biến chứng hiếm của gây tê NMC với tần suất khoảng 1/190.000-1/80.000, hầu hết dựa vào tổng kết các báo cáo từng trường hợp Yếu tố nguy cơ gây máu tụ NMC trong giảm đau NMC được đề cập thường xuyên nhất là có bất thường

cơ chế đông cầm máu do bệnh lý hoặc sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt là Heparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) BN này không có bất thường về đông cầm máu trên lâm sàng cũng như xét nghiệm, ngoài ra không ghi nhận khó khăn trong lúc đặt và rút catheter NMC hoặc bất thường trong quá trình duy trì giảm đau Triệu chứng liệt cảm giác – vận động hai chi dưới chỉ xuất hiện sau khi rút catheter một giờ và tiến triễn nặng thêm kèm theo rối loạn cơ vòng Các báo cáo tổng hợp cho thấy 30-50% các trường hợp máu tụ NMC xuất hiện sau khi rút catheter NMC, thậm chí có trường hợp bị tụ máu sau khi rút catheter đến 12 giờ Khả năng phục hồi của người bệnh sau phẫu thuật giải áp phụ thuộc vào các yếu tố sau: tốc độ thành lập máu tụ, mức độ nặng của các triệu chứng trước

mổ, kích thước khối máu tụ và quan trọng hơn hết là thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi được can thiệp phẫu thuật BN này được phẫu thuật mở bản sống lấy máu tụ 12 giờ sau khi có triệu chứng và hồi phục hoàn toàn sau ba tháng(10)

Ngoài ra, ghi nhận 7 trường hợp nôn – buồn nôn đáp ứng với Ondansetron 8 mg tĩnh mạch, 5 trường hợp bí tiểu được xử trí bằng chườm ấm

và tập đi tiểu Các biến chứng khác do giảm đau NMC như: an thần quá mức, liệt vận động, suy

hô hấp, nhiễm trùng, ngộ độc thuốc tê, gây tê tủy sống toàn bộ,…đều không ghi nhận

KẾT LUẬN

Dị dạng lõm ngực bẩm sinh là một bệnh lý bẩm sinh có tần suất khá cao dù rằng chưa có nghiên cứu chính xác nào ở Việt Nam Bệnh lý hầu như không gây triệu chứng nguy hiểm nào,

nhưng rõ ràng hầu hết bệnh nhân đều gầy ốm,

tâm lý mặc cảm dị tật và khả năng dung nạp với

gắng sức kém Do đó phẫu thuật điều chỉnh biến

dạng là rất cần thiết, đặc biệt trước tuổi dậy thì

để tránh bệnh diễn tiến nặng hơn, phẫu thuật dễ

dàng hơn cũng như mức độ điều chỉnh tốt hơn

Đây là phương pháp ít xâm lấn nhất so với

các phương pháp trước đây và mang lại sự hài

lòng cao cho bệnh nhân và gia đình Về huyết

động có dao động không đáng kể và các rối loạn

thoáng qua, nhưng với sự theo dõi sát cuộc mổ,

sự cẩn trọng của phẫu thuật viên và sự phối hợp

chặt chẽ của gây mê, cuộc mổ có thể thực hiện

an toàn và nhanh chóng

Phẫu thuật này gây đau đớn khá nhiều

Bệnh nhân có thể được kiểm soát đau tốt với

giảm đau ngoài màng cứng hay Morphin tĩnh

mạch, cần có nghiên cứu thêm so sánh hiệu quả

giữa hai phương pháp này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Invasive Pectus Excavatum Repair (Nuss Procedure)” World J

Surg 2007;31:1518 – 1522

with intravenous fentanyl PCA vs epidural block after

thoracoscopic pectus excavatum repair in children” Br J

Anaesth 2007;98:677–681

infections after the minimally invasive pectus excavatum

repair” J Pediatr Surg 2005;40:1004 – 1008

procedure for pectus excavatum:a prospective study” Pediatr

Surg Int 2008;24:659 – 666

Modification Update for the Minimally Invasive Nuss

Technique for Pectus Excavatum Repair in 303 Patients” J

Pediatr Surg 2002;37:437-445

Bupivacaine – Fentanyl and Bupivacaine – Clonidine in

Children Undergoing the Nuss Procedure” Anesth Analg

2006;103:322 – 327

minimally invasive Nuss procedure in 21 patients with pectus

excavatum” J Anesth 2006;20(1):48-50

of pectus excavatum: an alternative to surgical correction?”

Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:557–561

Thoracic Surgery, England: Sphinger- Verlag P 535- 545

haematomas related to anaesthesia in the UK: a national

survey of current practice” Br J Anaesth 2008;101(3):400 – 404

complications of minimally invasive pectus excavatum

repair” Eur J Pediatr Surg 2002;12(4)230-4

the Nuss procedure in children with pectus excavatum:

independent survey of the first 20 years data” J Cardiothorac Surg 2008;3(40):1–5

Anesthetic considerations” Chest Surg Clin N Am

2000;10(2):253-9

adjunct to patient-controlled analgesia morphine in adolescents with thoracic surgery: A placebo controlled

double-blinded study” European Journal of Pain 11 2007; 694–

699

and other forms of thoracic deformities” European Journal of Pain 11 2007; 694–699

excavatum in adult patients” J Thorac-cardiovasc Surg

2007;132:624-529

of closed repair of pectus Excavatum” Pediatr Surg Int

2007;23:493 – 497

(2009) “Intravenous versus epidural analgesia after surgical

repair of pectus excavatum” Am J Ther 2009;28

pain management strategy after mimnimally invasive pectus

excavatum repair” J Pediatr Surg 2008;43(1):79-82

migration – a rare clinical entity: case Report” J Cardiothorac Surg 2008;3:39

Life-Threatening Complication of the Nuss-Procedure for

Pectus Excavatum: Case report” Ann Thorac Surg

2006;81:370-372

viện Đại học Y Dược Tp HCM” Y Học TP Hồ Chí Minh - Tập

12 - Phụ bản của Số 4 - 2008, tr 266- 271

thoracic epidural analgesia versus intravenous patient- controlled analgesia after minimally invasive pectus

excavatum repair” J Thorac cardiovasc Surg

2007;134(4):865-870