Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp là loại ung thƣ vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số ung thƣ nói chung. Đây là loại ung thƣ phổ biến nhất trong ung thƣ hệ nội tiết của cơ thể với tỷ lệ trên 90% [2], [5], [61]. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc ung thƣ tuyến giáp khoảng 0,5 - 10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền và quốc gia [38], [56], [58], [61]. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam giới là 2,6 lần, tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp là 1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [2], [18]. Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ tuyến giáp nhƣ tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có ngƣời bị ung thƣ tuyến giáp, sống trong vùng bị ảnh hƣởng bức xạ hạt nhân… Ung thƣ tuyến giáp thƣờng phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch cổ. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng là tuổi, di căn hạch, xâm lấn các cấu trúc vùng cổ xung quanh, di căn xa, có tiền sử tiếp xúc tia xạ và thể loại mô bệnh học ung thƣ [46], [58]. Việc đánh giá một u giáp ác tính không phải dễ dàng nhất là đối với những trƣờng hợp u nhỏ chƣa có biểu hiện trên lâm sàng. Do vậy khi thăm khám cần phải thận trọng, tỷ mỉ và phối hợp với cận lâm sàng. Ngày nay có nhiều phƣơng pháp để giúp chẩn đoán nhƣ siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ, xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ... Trong đó siêu âm và xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ là hai phƣơng pháp thông dụng để chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp. Các phƣơng pháp này có thể thực hiện đƣợc ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, không gây nguy hiểm, không có biến chứng đáng kể, thực hiện đơn giản, nhanh và cho kết quả tƣơng đối chính xác. Sinh thiết tức thì trong mổ cũng đóng một vai trò rất quan trọng. Kết quả của xét nghiệm giúp cho phẫu thuật viên ra quyết định phƣơng pháp phẫu thuật trong mổ, đặc biệt là khi kết quả đọc là ung thƣ tuyến giáp. Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ thực hiện ở các bệnh viện và trung tâm lớn có trang bị máy và ngƣời đọc có nhiều kinh nghiệm. Việc phát hiện sớm ung thƣ tuyến giáp giúp đƣa ra những chỉ định điều trị kịp thời, hạn chế tiến triển và những biến chứng của bệnh. Trƣớc kia phẫu thuật tuyến giáp do các chuyên khoa Ngoại nội tiết và Ngoại lồng ngực thực hiện. Ngày nay xu hƣớng trên thế giới, ung thƣ tuyến giáp đƣợc xếp vào loại ung thƣ vùng đầu cổ và phẫu thuật đƣợc thực hiện bởi chuyên khoa Tai Mũi Họng do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu của tuyến giáp liên quan nhiều đến các bộ phận vùng cổ nhƣ cơ quan phát âm, hô hấp. Nhiều tác giả [38], [50] đã cho rằng phẫu thuật tuyến giáp đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng thì những tai biến làm ảnh hƣởng đến chức năng phát âm, hô hấp... sau phẫu thuật sẽ đƣợc giảm thiểu . Tại Việt Nam, trong chuyên ngành Tai Mũi Họng bệnh lý u tuyến giáp nói chung và ung thƣ tuyến giáp nói riêng đang còn khá mới mẻ và chƣa đƣợc quan tâm nghiên cứu nhiều. Hiện nay mới chỉ có ít công trình nghiên cứu về phẫu thuật bƣớu giáp lành tính [4] mà chƣa có nghiên cứu về ung thƣ tuyến giáp. Nhằm giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp, đề tài đƣợc tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư biểu mô tuyến giáp. 2. Đối chiếu lâm sàng và các xét nghiệm trên với kết quả mô bệnh học sau mổ để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN XUÂN PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁ - - : 60.72.5 : TS. LÊ CÔNG ĐỊNH Hà Nội – 2011 3 LỜI CẢM ƠN Sau quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo Thạc sỹ y khoa. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. - Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã cho phép tôi được học tập trong quá trình đào tạo. - Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi được nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - TS. Lê Công Định - Người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập, thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội. - PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội. - PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, Phó Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội. - TS. Võ Thanh Quang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. - PGS.TS. Tạ Văn Tờ, Bệnh viện K Hà Nội. 4 Các Thầy, Cô đã quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng biết ơn BS. Vũ Trung Lương cùng toàn thể các anh chị bác sỹ, các cán bộ nhân viên Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, các anh chị đi trước, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011 Nguyễn Xuân Phong 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011 Nguyễn Xuân Phong 6 CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự FNA : Fine Needle Aspiration TNM : Tumor Nodes Metastasis UTBMTG : Ung thƣ biểu mô tuyến giáp 7 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 22 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƢ TUYẾN GIÁP 22 1.1.1. Trên thế giới 22 1.1.2. Việt Nam 23 1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 24 1.2.1. Giải phẫu mô tả của tuyến giáp 24 1.2.2. Mạch máu của tuyến giáp 26 1.2.3. Liên quan giải phẫu ứng dụng của tuyến giáp 28 1.3. SINH LÝ TUYẾN GIÁP 32 1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4 32 1.3.2. Tác dụng của T3, T4 33 1.3.3. Tác dụng của Calcitonin 33 1.3.4. Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg) 33 1.4. BỆNH HỌC UNG THƢ TUYẾN GIÁP 34 1.4.1. Dịch tễ 34 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ 34 1.4.3. Phân loại mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp 35 1.4.4. Triệu chứng lâm sàng 36 1.4.5. Cận lâm sàng 37 1.4.6. Chẩn đoán 43 1.4.7. Điều trị 45 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 48 8 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.2.1. Các bƣớc tiến hành 49 2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu 51 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 51 2.2.4. Xử lý số liệu 51 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu 52 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 52 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 53 3.1.1. Phân bố theo tuổi 53 3.1.2. Phân bố theo giới 54 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 55 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 55 3.2.1. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng 55 3.2.2. Triệu chứng thực thể 57 3.3. CẬN LÂM SÀNG 61 3.3.1. Siêu âm tuyến giáp 61 3.3.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 63 3.3.3. Chẩn đoán khối u trƣớc mổ 65 3.3.4. Sinh thiết tức thì 66 3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 67 3.4.1. Kết quả mô bệnh học sau mổ 67 3.4.2. Kết quả di căn hạch sau mổ 70 3.4.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tuyến giáp 71 3.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 71 3.5.1. Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ 71 9 3.5.2. Đối chiếu giữa mật độ u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72 3.5.3. Đối chiếu giữa ranh giới u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72 3.5.4. Đối chiếu hạch cổ trên lâm sàng, di căn hạch sau mổ với kết quả mô bệnh học sau mổ 73 3.5.5. Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả mô bệnh học sau mổ 73 3.5.6. Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào với kết quả mô bệnh học sau mổ 74 3.5.7. Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học sau mổ 75 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 76 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 76 4.1.1. Tuổi và giới 76 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ 77 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 78 4.2.1. Lý do đi khám bệnh 78 4.2.2. Về tình trạng toàn thân 79 4.2.3. Triệu chứng cơ năng 79 4.2.4. Triệu chứng thực thể 79 4.3. CẬN LÂM SÀNG 82 4.3.1. Siêu âm tuyến giáp 82 4.3.2. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ 85 4.3.3. Sinh thiết tức thì 86 4.3.4. Kết quả mô bệnh học sau mổ 88 4.3.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tuyến giáp 88 4.4. ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CHỌC HÚT TẾ BÀO KIM NHỎ, SINH THIẾT TỨC THÌ VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 89 10 4.4.1. Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ 89 4.4.2. Đối chiếu giữa triệu chứng thực thể với kết quả mô bệnh học 89 4.4.3. Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả mô bệnh học 90 4.4.4. Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ với mô bệnh học 90 4.4.5. Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học sau mổ 91 KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN [...]... tiến hành với hai mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư biểu mô tuyến giáp 2 Đối chiếu lâm sàng và các xét nghiệm trên với kết quả mô bệnh học sau mổ để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp 22 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƢ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Trên thế giới Từ những... mô bệnh học sau mổ: 6.4.1 Kết quả mô bệnh học u giáp sau mổ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nang □ □ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy □ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa □ - Ung thƣ tế bào Hurthle □ □ - Khác 6.4.2 Di căn hạch cổ sau mổ Có di căn □ 6.5 Chẩn đoán giai đoạn (TNM) 6.6 Chẩn đoán xác định Không di căn □ 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp. .. Việt Nam, trong chuyên ngành Tai Mũi Họng bệnh lý u tuyến giáp nói chung và ung thƣ tuyến giáp nói riêng đang còn khá mới mẻ và chƣa đƣợc quan tâm nghiên cứu nhiều Hiện nay mới chỉ có ít công trình nghiên cứu về phẫu thuật bƣớu giáp lành tính [4] mà chƣa có nghiên cứu về ung thƣ tuyến giáp Nhằm giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp, đề... bệnh tiến triển chậm, sàng lọc định kỳ bằng định lƣợng nồng độ Calcitonin cho phép chẩn đoán sớm ung thƣ tuyến giáp thể tủy Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: Chiếm khoảng 10% các trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp 36 Ung thư tế bào Hurthle: Ít gặp, thƣờng đƣợc xếp vào với ung thƣ tuyến giáp thể nang vì có đặc điểm và tiên lƣợng tƣơng đối giống nhau Các loại ung thư khác như: ung thƣ tổ chức liên... đến 50% bệnh nhân bị ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy có thể có yếu tố liên quan đến di truyền và do một loại gen (RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10) bất thƣờng gây ra 1.4.3 Phân loại mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp Theo tổ chức Y tế Thế giới, ung thƣ tuyến giáp đƣợc chia ra các loại [5], [8], [51]: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: Chiếm khoảng 60 – 70% các loại ung thƣ tuyến giáp, chủ yếu gặp ở... bạch huyết và có thể di căn xa vào phổi, xƣơng Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang: Chiếm khoảng 20 – 25 % các loại ung thƣ tuyến giáp, thƣờng gặp ở ngƣời đứng tuổi, nhiều ở vùng thiếu Iod và bƣớu cổ lƣu hành, tiến triển chậm, giai đoạn cuối có thể di căn theo đƣờng máu đến xƣơng, phổi và hệ thần kinh trung ƣơng Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy: Chiếm khoảng 5 – 10% các loại ung thƣ tuyến giáp, bệnh... quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/ hoặc mất hẳn các ổ di căn của ung thƣ biểu mô tuyến giáp khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131 trị liệu [29] 1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2.1 Giải phẫu mô tả của tuyến giáp [22], [33], [38] Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trƣớc khí quản cổ gồm hai thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này đƣợc nối với nhau bởi eo tuyến giáp Đôi khi có một phần tuyến giáp. .. (2000) nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của sự thay đổi nồng độ Thyroglobulin trong máu của bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến giáp 24 thể nhú [24] Trần Đình Hà và cộng sự (2002) nghiên cứu việc dùng I131 trong chẩn đoán điều trị ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang vì hai loại tế bào này đều có khả năng tập trung iod nhƣ tế bào nang giáp bình thƣờng, do vậy ngƣời ta vẫn có thể xác định phần tuyến còn lại và. .. động mạch giáp trên cũng tham gia cung cấp máu cho tuyến cận giáp Tuyến cận giáp trên thƣờng nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến giáp, ngay mức bờ dƣới sụn nhẫn Tuyến cận giáp dƣới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dƣới động mạch giáp dƣới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dƣới, có 29 thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dƣới của bờ sau tuyến giáp 1.2.3.2 Liên quan thần kinh... Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX ngƣời ta mới bắt đầu nghiên cứu nhiều tới ung thƣ tuyến giáp Năm 1883 J.Beck là ngƣời đầu tiên báo cáo một trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp Năm 1904 Klink và Winship – hai nhà lâm sàng Thụy Điển nói tới ung thƣ tuyến giáp thể ẩn Năm 1907 Langhans - tác giả ngƣời Đức nói tới ung thƣ biểu mô tuyến giáp nhƣng chƣa phân loại về giải phẫu bệnh lý Năm 1909 Hedinger . quả mô bệnh học sau mổ: 6.4.1. Kết quả mô bệnh học u giáp sau mổ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú □ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nang □ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy □ - Ung. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN XUÂN PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP LUẬN. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁ - - :