đặt vấn đề Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng, thường gặp trong sản khoa. Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung thư, .....). Việc khắc phục còn gặp nhiều khó khăn. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc điều trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các thầy thuốc. Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa. Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9% [22]. Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy máu sau đẻ là do RLĐM. [9] Cũng theo các tác giả trên thì nguyên nhân chủ yếu gây RLĐM sau đẻ là do mất máu quá nhiều không được xử trí kịp thời, hậu quả của thai chết lưu, rau bong non, nhiễm độc thai nghén...đây cũng chính là vấn đề được các nhà sản khoa rất quan tâm do hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho mẹ. Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai thường tiếp nhận các bệnh nhân RLĐM sau đẻ đến điều trị. Các trường hợp này đa số nhập viện trong tình trạng khá nặng. Các RLĐM trầm trọng và rất khó kiểm soát, thường có đông máu rải rác trong lòng mạch ( DIC). Do tính chất trầm trọng, hậu quả nặng nề mà các RLĐM gây ra cho sản phụ. Vì vậy công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn.Việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ là hết sức cần thiết, sẽ cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin quý giá và một cái nhìn khách quan về RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ, giúp cho các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để đánh giá và điều trị kịp thời, góp phần nhận dạng các mức độ và điều trị tốt. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ”, nhằm mục tiêu: - 1. Xác định tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009 - 2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.
bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Tô quang hng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v Hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai Luận văn thạc sỹ y học Ha nội - 2009 bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Tô quang hng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: GS: Vũ Văn Đính H nội 2009 Mục lục đặt vấn đề 1 Chơng 1 3 Tổng quan 3 1.1. Sinh lý của quá trình đông máu 3 1.1.1. Cơ chế đông máu 3 1.1.2. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 9 1.2. Rối loạn đông máu sau đẻ 11 1.2.1. Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[6]. 11 1.2.2. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở ngời có thai và sau đẻ 11 1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ 12 1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ 14 1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu sợi huyết thứ phát 14 Chơng 2 26 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tợng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 26 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu. 27 2.2.4. Một số tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu 31 2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33 Chơng 3 34 kết quả nghiên cứu 34 3.1. Đặc điểm chung. 34 3.1.1. Đặc điểm về tuổi 34 3.1.2. Phơng pháp đẻ 35 3.1.3.Nơi chuyển đến 35 3.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong 36 3.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng RLĐM sau đẻ 38 3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 38 3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.3.2.1.Đặc điểm xét nghiệm khi vào viện 40 3.3.2.2.Kết quả xét nghiệm đông máu 41 3.3.3. Đặc điểm RLĐM. 45 3.3.3.1. Tỷ lệ các xét nghiệm đông máu bất thờng ở nhóm DIC 45 3.3.5. Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 49 Chơng 4 53 bn luận 53 Qua nghiên cứu hồi cứu 42 bệnh nhân bị RLĐM sau đẻ điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau đây : 53 4.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 53 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tợng nghiên cứu 53 4.1.2. Phơng pháp đẻ 53 4.1.3. Nơi chuyển đến và số lần đẻ 54 4.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong . 55 4.2. Tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ 55 4.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và RLĐM sau đẻ 56 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng 56 4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 58 4.2.3.1. Đặc điểm cận lâm sàng chung 58 4.2.3.2. Kết quả xét nghiệm đông máu 59 4.3.3. Đặc điểm RLĐM ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63 4.3.4 . Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và xuất huyết khi vào viện 65 4.3.5. Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 65 Kết luận 68 kiến nghị 69_Toc247436679 Ti liệu tham khảo PHụ LụC 1 đặt vấn đề Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng, thờng gặp trong sản khoa. Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung th, ). Việc khắc phục còn gặp nhiều khó khăn. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhng việc điều trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các thầy thuốc. Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa. Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9% [22]. Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy máu sau đẻ là do RLĐM. [9] Cũng theo các tác giả trên thì nguyên nhân chủ yếu gây RLĐM sau đẻ là do mất máu quá nhiều không đợc xử trí kịp thời, hậu quả của thai chết lu, rau bong non, nhiễm độc thai nghén đây cũng chính là vấn đề đợc các nhà sản khoa rất quan tâm do hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho mẹ. Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai thờng tiếp nhận các bệnh nhân RLĐM sau đẻ đến điều trị. Các trờng hợp này đa số nhập viện trong tình trạng khá nặng. Các RLĐM trầm trọng và rất khó kiểm soát, thờng có đông máu rải rác trong lòng mạch ( DIC). Do tính chất trầm trọng, hậu quả nặng nề mà các RLĐM gây ra cho sản phụ. Vì vậy công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn.Việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ là hết sức cần thiết, sẽ cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin quý giá và một 2 cái nhìn khách quan về RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ, giúp cho các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để đánh giá và điều trị kịp thời, góp phần nhận dạng các mức độ và điều trị tốt. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ iu tr tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai , nhằm mục tiêu: - 1. Xác định tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009 - 2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Sinh lý của quá trình đông máu Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại. Cục máu đông hình thành có tác dụng bịt kín tổn thơng một cách vững chắc. Sự cân bằng giữa những yếu tố đông máu và những yếu tố ức chế đông máu là rất cơ bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huyết khối [ 23],[25],[63]. 1.1.1. Cơ chế đông máu Cơ chế đông máu đã đợc Alexander Schmidt mô tả một cách khoa học lần đầu tiên vào năm 1896. Sau đó năm 1905 Moravitz đã đa ra một sơ đồ đông máu tóm tắt. Sơ đồ đó ngày nay vẫn còn giá trị nhng đã đợc chi tiết hóa và bổ sung thêm nhiều nhờ những tiến bộ khoa học. Hiện nay có rất nhiều sơ đồ đông máu đã xuất bản (ở đây chúng tôi xin giới thiệu sơ đồ của M.A.Laffan và A.E. Bradshaw in trong Pratical hematology:8 th editon:1994). Tham gia vào quá trình này chủ yếu là các yếu tố đông máu của huyết tơng. Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tơng dới dạng tiền men cha hoạt động, chúng sẽ đợc hoạt hoá và chuyển thành dạng men hoạt động bởi các kích thích gây đông máu. Theo đề nghị của Koller, năm 1954, ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các số La mã để đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, thứ tự các chữ số này có ý nghĩa lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng. Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi: một số yếu tố đã bị bỏ đi nh các yếu tố III, IV, VI vì không tơng ứng với một protein riêng biệt nào, nhng bên cạnh đó lại có một số yếu tố khác đợc phát hiện thêm nh Prekallikrein, Kininogen trọng lợng phân tử cao. 4 Dựa vào những đặc điểm tơng đối giống nhau của một số yếu tố đông máu, có thể chia các yếu tố đông máu thành 3 nhóm: Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác động của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII). Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết tơng lu trữ. Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca ++ trong hoạt hoá, không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu. Vì vậy còn có trong huyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tơng lu trữ. Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, có đặc điểm chung là không đòi hỏi Ca ++ trong hoạt hoá, bền vững và tồn tại trong huyết tơng lu trữ. Bảng 1.1. Những yếu tố đông máu[ 20][25] Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất Phụ thuộc vitamin K I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không II (Prothrombin) zymogen Tế bào gan Có V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không VII (Proconvertin) zymogen Tế bào gan Có VIII (Anti hemophillia A) Đồng yếu tố Tế bào gan Không IX (Anti hemophillia B) zymogen Tế bào gan Có X (Stuart) zymogen Tế bào gan Có XI (Tiền chất thromboplastin huyết tơng) zymogen Tế bào gan Không XII (Hageman) zymogen Tế bào gan Không XIII (Yếu tố ổn định fibrin) chuyển amydase Tế bào gan Không Prekallikrein zymogen Tế bào gan Không HMWK (kininogen trọng lợng phân tử cao) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 5 Trong quá trình đông máu, sự hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liên tiếp nhau nh một dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đó từ một lợng rất nhỏ chất khởi đầu đã đợc hoạt hoá có tác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo. Khi đã đợc hoạt hoá, yếu tố sau lại hoạt hoá yếu tố sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lới fibrin lớn, bền vững, củng cố cho nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không bền vững). Các yếu tố đông máu đợc hoạt hoá bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động (khi đã đợc hoạt hoá) của các yếu tố đông máu là men serine protease. Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đờng là: * Con đờng đông máu nội sinh [ 2], [25]. Là con đờng đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững. - Giai đoạn tiếp xúc: đây là bớc khởi đầu của con đờng đông máu nội sinh. Thác đông máu thực sự đợc hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dới nội mạc, thủy tinh, kaolin, polymer). Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII để tạo ra XIIa (XII hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sự khuyếch đại này mà chẳng bao lâu có thể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa. Đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa. Dới tác dụng của yếu tố XIa và sự có mặt của ion Ca ++ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa. Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca ++ và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa. - Giai đoạn hoạt hóa prothrombin. [...]... Thiếu máu Chảy máu Sơ đồ 1.3 Sinh lý bệnh của đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [21] 26 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trên 42 bệnh nhân RLĐM sau đẻ điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2006 đến 6/2009 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu + Các bệnh án của các bệnh nhân đợc chẩn đoán là rối loạn đông máu cấp. .. sau đẻ thờng, đẻ thủ thuật, mổ đẻ, đẻ thai chết lu, điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu của đề tài ( 1/1/2006 30/6/2009) + Bệnh nhân đợc chẩn đoán là RLĐM sau đẻ là các bệnh nhân sau đẻ có các xét nghiệm về đông máu bất thờng : - Tăng đông : PT > 140% và/ hoặc rAPTT < 0,9 - Giảm đông : PT < 70% và/ hoặc rAPTT > 1,2 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh. .. loại trừ bệnh nhân + Các bệnh án không có đủ thông tin + Có bệnh máu, ung th + Tiền sử: suy thận, suy gan, bệnh hệ thống 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu mô tả - Cỡ mẫu : Mẫu thuận tiện 27 2.2.2.Địa điểm nghiên cứu - Các bệnh nhân điều trị tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu - Bệnh án nghiên cứu xây dựng... tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu - Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào bệnh án nghiên cứu *Các biến số nghiên cứu chính : 1 Tuổi của sản phụ - 19 tuổi - 20 - 24 tuổi - 25 29 tuổi - 30 34 tuổi - 35 39 tuổi - 40 44 tuổi - 45 tuổi 2 Tiền sử - Sản khoa - Bệnh khác 3 Nơi chuyển đến 4 Số lần sinh đẻ 5 Phơng pháp đẻ - Đẻ thờng - Đẻ thủ thuật 28 - Mổ đẻ 6.Nguyên nhân gây... là trong những trờng hợp sau đẻ bệnh lý nh nhiễm độc thai nghén, đẻ thai lu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lợng nhiều thì nguy cơ RLĐM sau càngcao[3],[4],[11],[13],[16],[24],[45],[58] 1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ [3],[13],[14],[15],[16],[24],[38],[42] * Chảy máu sau đẻ : Các trờng hợp chảy máu sau đẻ nặng không đợc xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới RLĐM[32][38][55][61]... thụ các yếu tố đông máu dẫn tới rối loạn con đờng ngoại sinh ( biểu hiện rối loạn PT ), rối loạn con đờng nội sinh ( biểu hiện rối loạn APTT ) Nhng trong thực tế rất khó để có thể phân định rạch ròi và thờng có rối loạn cả hai Nặng nhất là dẫn tới tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC ) và tiêu sợi huyết và là nguyên nhân có thể gây ra tử vong cho mẹ 1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong... [40], [62], [64] Chảy máu Chảy máu sau đẻ có thể là nguyên nhân dẫn đến RLĐM nhng có thể nó cũng là hậu quả của RLĐM Chảy máu có thể có nhiều hình thái : chảy máu tạng, chảy máu âm đạo , chảy máu vết tiêm truyền, dới da Nó làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân Thiếu máu : ở phụ nữ có thai, khi Hemoglobin dới 105g/l thì đợc coi là thiếu máu[ 4] Thiếu máu ở đây có thể do chẩy máu sau đẻ hoặc là hậu quả... trị RLĐM sau đẻ bao gồm: 1.5.1 Điều trị bệnh nguyên[1], [24] - Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch - Hỗ trợ hô hấp: thở ôxy, thở máy - Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nớc điện giải, toan kiềm - Kháng sinh nếu có nhiễm trùng - Cầm máu nếu nguyên nhân gây RLĐM là chảy máu sau đẻ - Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén 1.5.2 Điều trị thay thế[24], [29] Là biện... xuất hiện RLĐM sau đẻ : - Do sự phóng thích các yếu tố tổ chức ( có rất nhiều trong rau thai, tử cung ), hoặc yếu tố X ( có nhiều trong dịch ối ) hoạt hoá đông máu theo con đờng ngoại sinh - Do sốc, nhiễm trùng hoạt hoá đông máu theo con đờng nội sinh - Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu - Do đó ở bệnh nhân có thai và sau đẻ thờng tăng nguy cơ xảy ra RLĐM đặc biệt là DIC... dụng các biện pháp này khi có xuất huyết quá nặng và khi có bằng chứng cho thấy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị giảm nặng - Truyền plasma tơi đông lạnh: ở bệnh nhân DIC không có chảy máu hoặc không có nguy cơ cao chảy máu thì không nhất thiết phải truyền plasma Chỉ truyền ở những bệnh nhân DIC hoặc bệnh nhân có chảy máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ chảy máu cao nh phải can thiệp thủ thuật Liều lợng: . chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ iu tr tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai , nhằm mục. Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số. RLĐM sau đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009 - 2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu