4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối t−ợng nghiên cứu
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân RLĐM sau đẻ là 21 – 35 tuổi, chiếm tỷ lệ 81%, đây là độ tuổi sinh đẻ nhiều nhất. Độ tuổi trung bình của đối t−ợng nghiên cứu là 30±6 tuổi. Tuổi cao nhất là 44 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào d−ới 20 tuổi và trên 44 tuổi. tuổi,.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng độ tuổi của sản phụ càng cao thì nguy cơ tai biến sản khoa càng tăng vì những sản phụ nhiều tuổi liên quan đến số lần đẻ nhiều, số lần nạo hút thai, tiền sử sản khoa nặng nề... là những yếu tố ảnh h−ởng đến tiên l−ợng cuộc đẻ, đẻ khó, đẻ can thiệp, tai biến sản khoa[38], [42].
4.1.2. Ph−ơng pháp đẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ mổ đẻ là cao nhất , chiếm tỷ lệ 47,6% ( Biểu đồ 3.2 ), đẻ th−ờng chiếm tỷ lệ 35,7% , đẻ thủ thuật có tỷ lệ thấp nhất 16,7%. Có thể hiện tại tỷ lệ chỉ định đẻ thủ thuật ít hơn,mặt khác nếu xếp vào nhóm các tr−ờng hợp sinh đẻ có nguy cơ cao thì mổ đẻ và đẻ thủ thuật là
những tr−ờng hợp có nguy cơ cao hơn so với đẻ th−ờng. Nhiều nghiên cứu
thấy rằng đẻ thủ thuật hoặc mổ đẻ là những cuộc đẻ có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ cao nh− rau tiền đạo, rau bong non , thai to, nhiễm độc thai
nghén...Những tr−ờng hợp này làm tăng các biến chứng sau đẻ trong đó có
Hiện nay chỉ định mổ lấy thai có xu h−ớng tăng lên do việc đình chỉ thai nghén trong các tr−ờng hợp bệnh lý nh− tiền sản giật, rau tiền đạo, thai già tháng....nhằm làm giảm đến mức thấp nhất các biến chứng cho mẹ và con. Bên cạnh đó có những chỉ định mổ vì lý do xã hội nh− chọn ngày, chọn giờ sinh, sợ đau...Mổ lấy thai chủ động khi ch−a có chuyển dạ, các bệnh lý kèm theo,
việc sử dụng các loại thuốc giảm đau, gây mê ảnh h−ởng đến sự co hồi tử
cung, cơ chế cầm máu sau đẻ, làm tăng nguy cơ chảy máu sau đẻ dẫn đến RLĐM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ RLĐM ở cuộc đẻ th−ờng cũng chiếm tới 35,1%. Điều đó nói lên rằng nguy cơ RLĐM sau đẻ không chỉ gặp ở các
cuộc đẻ khó mà ngay cả những cuộc đẻ th−ờng cũng tiềm ẩn nguy cơ biến
chứng gây ra tình trạng RLĐM.
4.1.3. Nơi chuyển đến và số lần đẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân từ khu vực Hà nội chuyển tới chiếm 45,2%, từ các tỉnh khác chuyển tới chiếm tỷ lệ 54,8%( Bảng 3.1). Trong các bệnh nhân ở khu vực Hà nội chuyển tới thì đa số là từ Bệnh viên
phụ sản Trung −ơng. Trong số bệnh nhân đ−ợc chuyển từ Bệnh viện phụ sản
trung −ơng tới còn có một số bệnh nhân đ−ợc chuyển từ các tỉnh tới sau đó lại đ−ợc chuyển tới Bệnh viện Bạch Mai. hết các bệnh nhân này đều ở trong tình trạng rất nặng, đặc biệt chúng tôi gặp 2 tr−ờng hợp đẻ rơi tại nhà , không đ−ợc chăm sóc đúng cách dẫn tới tình trạng nhiễm trùng nặng gây RLĐM. Điều này nói lên rằng việc quản lý thai nghén ở tuyến cơ sở ch−a tốt, công tác theo
dõi và xử trí các tai biến sản khoa còn hạn chế. Kết quả tại bảng 3.2 cho thấy có 42,9% bệnh nhân đẻ lần 1. 57,9% bệnh
nhân đẻ lần 2 trở lên. Nh− vậy ở sản phụ đẻ con dạ có nguy cơ cao hơn sản
phụ đẻ con so hay không chúng tôi ch−a có điều kiện kiểm tra trong nghiên
4.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong .
Kết quả tại bảng 3.3 cho thấy trong các nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ thì nhóm bệnh nhân sau đẻ có NĐTN chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9% , tiếp theo là
CMSĐ với tỷ lệ 33,3%, rau bong non 9,5%, đẻ thai l−u 4,8% và nguyên nhân
khác chiếm tỷ lệ 9,5%. NĐTN trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nhất là hội chứng HELLP ( 13/18 bệnh nhân) còn lại là các biến chứng khác ( sản giật , tiền sản giật, suy gan...)
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4,8% là do đẻ thai l−u, rau bong non là 9,5%. Tuy nhiên qua nghiên c−ú bệnh án chúng tôi không xác định đ−ợc có phải do NĐTN gây ra không. Vì vậy chúng tôi xếp vào nhóm riêng vì ngoài do NĐTN thì rau bong non và thai l−u còn có nguyên nhân khác.
Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 40,5%. Trong đó tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm nguyên nhân sau đẻ có NĐTN, tiếp đó là nhóm nguyên nhân CMSĐ ( 20% và 13,3% của số tử vong). Đa số các ca tử vong đều nhập viện trong tình trạng nặng, có DIC, RLĐM nặng nề nên việc điều trị gặp khó khăn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao.
4.2. Tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ
Kết quả tại biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không DIC trong nghiên cứu của chúng tôi là 40,5%. Trong đó rối loạn PT là 2,4%. Rối loạn APTT là 16,6%, rối loạn cả PT và APTT là 21,5%. Tỷ lệ DIC trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,5%.
- Tác giả Thái Danh Tuyên nghiên cứu trên bệnh nhân tan máu miễn dịch thấy tỷ lệ DIC là 21,2%[27].
- Tác giả Nguyễn Thị Lan H−ơng nghiên cứu trên BN Leukemia thấy tỷ lệ DIC là 28,3% [12].
- Tác giả Fourrie F nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thấy tỷ lệ DIC là 70%[43].
Nh− vậy tỷ lệ DIC tùy thuộc vào thời điểm và đối t−ợng nghiên cứu sẽ cho tỷ lệ khác nhau
Sở dĩ tỷ lệ DIC trong nghiên cứu của chúng tôi cao vì các bệnh nhân chuyển đến với chúng tôi đều ở trong tình trạng rất nặng, tình trạng RLĐM rất
nặng nề.Tất cả các bệnh nhân đều là các tr−ờng hợp sản khoa có nguy cơ
cao,có bệnh lý nền có nguy cơ DIC. Mặt khác , các bệnh nhân trong thời kỳ mang thai có sự thay đổi về huyết học sinh lý. Sự thay đổi này làm tăng nguy cơ RLĐM đặc biệt là nguy cơ DIC cho sản phụ [3], [16], [58]. Mặt khác chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán DIC của Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế nên có thể cho kết quả khác.
Trong các bệnh nhân DIC chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ở giai đoạn tăng đông, 50% bệnh nhân ở giai đoạn giảm đông, 9,5% bệnh nhân ở giai đoạn tiêu sợi huyết. Có thể do giai đoạn tăng đông trong DIC rất ngắn, chỉ thoáng qua, trên lâm sàng rất khó phát hiện [1], [24]. Thêm vào đó do phần lớn các bệnh nhân đ−ợc đ−a đến với chúng tôi ở giai đoạn muộn, RLĐM nặng nề nên chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ở giai đoạn tăng đông.
4.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và RLĐM sau đẻ. 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng. 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
* Đặc điểm lâm sàng chung khi vào viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 42 bệnh nhân có 24 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 57,1%có rối loạn ý thức biểu hiện bằng điểm Glasgow d−ới 15
điểm ( Bảng 3.5 ). Các bệnh nhân có điểm Glasgow thấp đa số là các bệnh nhân có tình trạng mất máu trầm trọng, biểu hiện sốc nặng hoặc có biểu hiện suy gan.
Huyết áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 75.54 ± 3.92 mmHg, trong đó chúng tôi gặp 7 bệnh nhân huyết áp không đo đ−ợc. Sở dĩ chỉ số huyết áp trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không thấp có thể do trong các bệnh nhân của chúng tôi có 42,9% là bệnh nhân bị
NĐTN nên có thể tr−ớc đó bệnh nhân bị cao huyết áp mà chúng tôi ch−a có
điều kiện tìm hiểu. Mạch của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 113.8 ± 29.1 lần/phút , đây là chỉ số khá cao, nó biểu hiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân. Ngoài ra có thể do tình trạng tụt huyết áp, tim làm việc theo cơ chế bù trừ do đó làm tăng tần số tim.
Về hô hấp tại thời điểm vào viện có 22 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 52,4% phải thở máy . Có 9 bệnh nhân khi vào viện không phải thở máy nh−ng sau đó xuất hiện tình trạng suy hô hấp và phải thở máy. Đa số các bệnh nhân thở máy đều có tình trạng ý thức suy giảm, sốc , tổn th−ơng phổi dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Thiểu niệu xuất hiện ở 45,2% bệnh nhân, có 9,5% bệnh nhân vô niệu. Có 2 bệnh nhân tiến triển thành vô niệu. Đây có thể là do tình trạng sốc, tụt huyết áp, giảm cung l−ợng tim dẫn tới giảm t−ới máu thận, kích thích thần kinh giao cảm, catecholamin, angiotensin, prostaglandin gây co mạch đến, tái phân bổ dòng máu từ vùng vỏ đến vùng tủy thận dẫn đến làm giảm mức lọc cầu thận. Mặt khác tình trạng RLĐM, DIC gây ra tình trạng tắc các mao mạch thận làm giảm t−ới máu thận.
* Đặc điểm xuất huyết.
- Qua nghiên cứu 42 bệnh nhân RLĐM sau đẻ, chúng tôi gặp 26 tr−ờng hợp bị xuất huyết( 61,9% ). Xuất huyết biểu hiện d−ới nhiều hình thái: da, niêm mạc, phủ tạng, âm đạo, vết mổ, nơi tiêm truyền. Đặc biệt chúng tôi gặp 2 tr−ờng hợp xuất huyết não và cả 2 tr−ờng hợp này đều tử vong trong đó có 1 tr−ờng hợp xuất huyết não nh−ng không có DIC. Điều này nói lên rằng bệnh
bệnh lý mạch máu não thì nguy cơ xuất huyết não rất cao và khi xảy ra xuất huyết não thì rất dễ tử vong. Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân bị tắc mạch não ( Bảng 3.6 )
Nguyễn Thị Lan H−ơng nghiên cứu trên bệnh nhân Leukemia thấy tỷ lệ xuất huyết là 65%. Thái Danh Tuyên nghiên cứu trên bệnh nhân tan máu miễn dịch thì tỷ lệ xuất huyết là 18,2%. Nghiên cứu của Spero J.A là 77% [12], [27], [65].
- Thời điểm xuất huyết của bệnh nhân đa số là ở thời điểm vào viện ( 88,5% )( Biểu đồ 3.4 ). Có 11,5% bệnh nhân xuất hiện vào ngày 2-3. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân đều nhập viện trong tình trạng nặng, RLĐM nặng dẫn đến biến chứng xuất huyết trầm trọng.
* Đặc điểm thiếu máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu (nồng độ Hb < 105 g/l) chiếm tỷ lệ 81% ( Bảng 3.6). Thiếu máu ở đây đ−ợc đánh giá trong cả quá trình điều trị, chứ không phải ngay thời điểm nhập viện. Đây là hậu quả của quá trình RLĐM: do xuất huyết, do hồng cầu bị kết dính tiêu thụ vào các cục máu đông, do bị tan máu trong lòng mạch cấp [24], mặt khác còn do tình trạng chảy máu sau đẻ dẫn tới bệnh nhân bị mất máu nhiều hơn.
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
4.2.3.1. Đặc điểm cận lâm sàng chung
Đa số các bệnh nhân đều có tình trạng thiếu máu.Có 81% bệnh nhân có Hb < 105g/l.L−ợng huyết sắc tố trung bình là 85,4 ± 3,1( Bảng 3.7 ) . Sở dĩ có tình trạng này là do bệnh nhân bị chẩy máu sau đẻ nhiều, mặt khác tình trạng
DIC cũng làm cho l−ợng huyết sắc tố trong máu bệnh nhân suy giảm do tình
Creatinin trong máu trung bình là 236.4 ± 167.8 , điều này chứng tỏ tình trạng suy thận cấp .Có 30 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 71,4% có Creatinin máu > 130mcmol/l
Nguyễn mạnh Hùng nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho
kết quả tỷ lệ này là 66,7%.[10].
Về tình trạng oxy máu và thăng bằng toan kiềm, trong nghiên cứu của
chúng tôi có 3 bệnh nhân (7,1%) suy hô hấp mức độ nặng với PaO2/FiO2
<200. Tỷ lệ bệnh nhân cần TKNT là 21/42 chiếm 50%. Rối loạn huyết động và DIC dẫn đến giảm t−ới máu tổ chức, làm giảm chiết suất oxy tổ chức gây chuyển hoá yếm khí ở mô phản ánh qua tình trạng tăng acid lactic máu. Trong nghiên cứu chúng tôi, acid lactic máu trung bình 54.8 ± 3.48. Có 13 bệnh nhân nhập khoa trong tình trạng sốc nặng toan chuyển hoá với pH < 7,35, 13 bệnh nhân có pH > 7,45 biểu hiện tình trạng tăng thông khí.
4.2.3.2. Kết quả xét nghiệm đông máu * Số l−ợng tiểu cầu * Số l−ợng tiểu cầu
Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy SLTC của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi giảm nhiều nhất vào ngày 2 và 3 sau khi vào viện ( 69 ± 42G/l), tiếp theo là ở thời điểm vào viện và SLTC đ−ợc cải thiện rõ rệt vào ngày 6-7 sau khi vào viện. Nh−ng tỷ lệ bệnh nhân có SLTC < 50G/l lại cao nhất ở thời điểm vào viện. Điều đó nói lên rằng tỷ lệ bệnh nhân nặng cao nhất là ở thời điểm vào viện. SLTC trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 103,6 ± 85,6G/l
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92,2% bệnh nhân có SLTC < 150G/l, trong đó d−ới 50G/l có tỷ lệ 47,6%.
Nghiên cứu của Larcan A thấy tỷ lệ này là 95%[54], Mant M.J là 100% [56] Nguyễn Mạnh Hùng nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thấy tỷ lệ
này là 90,3%[10] , của Nguyễn Thị Lan H−ơng trên bệnh nhân leukemia là 88,3% [12].
* Xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin
Đây là xét nghiệm đánh giá sự thay đổi của con đ−ờng đông máu ngoại sinh, tỷ lệ prothrombin giảm trong tr−ờng hợp giảm nồng độ hoạt tính các yếu tố tham gia vào con đ−ờng đông máu ngoại sinh (II, V, VII, X), thể hiện tình trạng giảm đông. Tỷ lệ prothrombin tăng thể hiện tình trạng tăng đông.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ PT% giảm thấp nhất ở ngày vào viện, sau đó tăng dần trong các ngày sau, cao nhất là vào ngày 4-5,nh−ng sau đó lại giảm vào ngày 6-7( Bảng 3.9 ). Điều đó có thể vào ngày 6-7, tình trạng RLĐM của bệnh nhân đã cải thiện nên các chỉ ph−ơng pháp điều trị thay thế
không còn đ−ợc chỉ định, mặc dù tình trạng RLĐM của bệnh nhân ch−a phải
là đã dừng hẳn.
Tỷ lệ bệnh nhân có tỷ lệ PT < 70% trong nghiên cứu của chúng tôi là
88,1%, điều này chứng tỏ đa số bệnh nhân có RLĐM theo con đ−ờng ngoại
sinh và giảm đông là chủ yếu.
Một số tác giả khác thấy bệnh nhân có tỷ lệ Prothrombin giảm < 70% t−ơng đ−ơng hoặc cao hơn chúng tôi : MondryH là 86%[31], LarcanA và cộng sự là 100%[54], Bick R.L là 71% [34].
Tỷ lệ prothrombin giảm là do các yếu tố II, V, VII, X và fibrinogen bị giảm do quá trình tiêu thụ (đặc biệt trong DIC và TSH) hoặc bị giảm sản xuất tại gan do các tế bào gan bị suy, đặc biệt trong hội chứng HELLP.
* Xét nghiệm rAPTT
Để đánh giá thay đổi đông máu theo con đ−ờng nội sinh, rAPTT là tỷ lệ
rAPTT tăng thể hiện tình trạng giảm đông và ng−ợc lại rAPTT rút ngắn là thể hiện tình trạng tăng đông.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rAPTT cao nhất là ở thời điểm vào viện, sau đó tỷ lệ này giảm dần. Có 92,9% bệnh nhân có rAPTT > 1,2. Giá trị rAPTT trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,7±1,1
( Bảng 3.10 ). Điều đó chứng tỏ đa số bệnh nhân có RLĐM theo con đ−ờng
nội sinh và theo h−ớng giảm đông là chủ yếu
rAPTT đ−ợc coi là xét nghiệm cơ bản nhất để đánh giá đông máu theo
con đ−ờng nội sinh, con đ−ờng đông máu này có sự tham gia của các yếu tố VIII, IX, XI, XII. Các yếu tố này đều do gan tổng hợp, bị giảm do tiêu thụ hoặc do giảm tổng hợp ở gan.
* Xét nghiệm định l−ợng fibrinogen
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy nồng độ Fibrinogen thấp nhất là ở thời điểm vào viện, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Fibrinogen < 2g/l ở thời điểm vào viện cũng là cao nhất. Giá trị trung bình nồng độ Fibrinogen của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,1±1,44. Nghiên cứu của Larcan A là 3,12±1,9[54] , Spero J.A là 2,09[65] .