nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO THỊ ANH ĐÀO NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC MỔ CẮT GAN LỚN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO THỊ ANH ĐÀO NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC MỔ CẮT GAN LỚN Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. NGUYỄN THỤ HÀ NỘI - 2011 Các chữ viết tắt AAST American association for the surgery of trauma (đánh giá mức độ nặng của chấn thương gan theo hội phẫu thuật chấn thương) Atls Advanced trauma life support (phân loại mất máu) ACT Activatel clotting time (thời gian đông máu hoạt hoá) ALI Acute lung injury (tổn thương phổi cấp) APTT Activatel partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá) ARDS Acute respiratory distress syndrome (hội chứng suy hô hấp cấp tính) AT-III Anti thrombin III BE Base excess (kiềm dư) BN Bệnh nhân BL Bệnh lý CGL Cắt gan lớn CT Chấn thương CS Cộng sự DIC Disseminated intravascular coagulation (đông máu rải rác trong lòng mạch) DL Dẫn lưu ĐCT Đa chấn thương ĐMRRTLM Đông máu rải rác trong lòng mạch ĐV Đơn vị EVF Exclusion vasculaire du foie (loại trừ mạch máu gan) FiO 2 Fractional concentration of inspired saturation (nồng độ riêng phần O 2 khí thở vào) EtCO 2 Đo CO 2 cuối thì thở ra HCC Hepatocellular carcinoma (ung thư biểu mô tế bào gan) HCK Hồng cầu khối HSSM Hồi sức sau mổ HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh Hb Hemoglobin HC Hồng cầu Hct Hematocrit ISS Injury severity score (đánh giá mức độ nặng đa chấn thương) INR International normalized ratio (chỉ số chuẩn hóa quốc tế) ICG 15 Indocyanine green retention (đo độ thanh thải indocyanine) KTC Khối tiểu cầu NKQ Nội khí quản OAP Oedème aigue pulmonaire (phù phổi cấp) PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) PaO 2 Partial pressure of arterial oxygen (áp lực riêng phần O 2 máu động mạch) PaO 2 /FiO 2 Tỷ lệ oxy hoá động mạch PaCO 2 Phân áp riêng phần của CO 2 PEEP Positive end expiratory pressure (áp lực dương cuối thì thở ra) PAI-1 Plasminogen activator inhibitor type 1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen type 1) RLĐM Rối loạn đông máu rPT PT rate - Tỷ lệ PT của bệnh/ PT của chứng rAPTT APTT rate - Tỷ lệ aPTTbệnh/aPTT chứng SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu SLTC Số lượng tiểu cầu SOFA Sequentral organ failure (đánh giá mức độ suy đa tạng) SaO 2 Arterial oxygen saturation (bão hoà oxy máu động mạch) SpO 2 Pulse oxygen saturation (bão hoà oxy mạch đập) TMKLL Truyền máu khối lượng lớn TT Thrombin time (thời gian thrombin) t- PA Tissue plasminogen activator (chất hoạt hoá plasminogen tổ chức) V Thể tích Vt Volume tidal (thể tích khí lưu thông) XN Xét nghiệm Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả luận án Cao Thị Anh Đào 1 Đặt vấn đề Gan là tạng lớn nhất của cơ thể, được hình thành như một cơ quan mạch máu xốp, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành. Gan có chức năng quan trọng và đa dạng, về mặt sinh lý gan là tuyến ngoại tiết, tiết ra mật đổ vào ống tiêu hoá, đồng thời là tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận (điều hoà đường máu, chống độc cho c ơ thể và là nơi chính để tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu ) [16],[42],[155]. Cắt bỏ gan là một trong những phẫu thuật lớn được chỉ định để loại bỏ các khối u gan tiên phát hoặc thứ phát ngoài ra nó còn được chỉ định trong một số các trường hợp ung thư đường mật trong gan, một số trường hợp áp xe đường mật, sỏi mật trong gan, u máu gan, vỡ gan do chấn thương và ghép gan. Ngày nay ngoài vi ệc hiểu biết rõ về giải phẫu gan thì việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CT.scan, MRI ), siêu âm trong mổ xác định các bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật và giải phẫu mạch máu gan cũng như ứng dụng dao siêu âm đã làm giảm bớt nguy cơ chảy máu trong mổ [34],[35],[42],[150]. Cắt gan lớn (CGL) là phẫu thuật cắt bỏ trên ba hạ phân thu ỳ, gồm cắt gan phải, cắt gan trái, cắt thuỳ phải hoặc cắt gan phải hay trái mở rộng [149]. CGL làm mất và giảm chức năng gan, nhất là trên gan vốn đã giảm chức năng từ trước mổ. Mặt khác CGL trên bệnh nhân (BN) có khối u gan lớn và thâm nhiễm tổ chức xung quanh hoặc cắt gan trên nền xơ gan hay những trường hợp chấn thương gan nặng có tổn thương mạch máu lớn gây mất máu, truy ền máu khối lượng lớn (TMKLL), rối loạn đông máu (RLĐM) phối hợp và gây ra chảy máu khó cầm. Các hình thái RLĐM này thường do sự thiếu hụt của một hay nhiều yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, gây nên tình trạng giảm đông, đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM), tiêu sợi huyết và đôi khi còn gặp tăng đông, biểu hiện lâm sàng ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, gây nhiều biến chứ ng có thể nguy hiểm đến tính mạng [9],[42],[140],[141]. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan được Tôn Thất Tùng thực hiện và đã trở thành phương pháp mang tên ông. Ngày nay với sự hiểu biết về giải phẫu ứng dụng trong cắt gan, kỹ thuật cắt gan cũng như việc đánh giá thể tích gan còn lại, phối hợp cùng những tiến bộ về gây mê hồi sức và một số chuyên ngành khác đã góp phần quan trọng cho vi ệc dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị các biến chứng một cách kịp thời. Tuy nhiên vấn đề chảy máu và RLĐM vẫn còn là nguy cơ hàng đầu của phẫu thuật CGL, vậy những yếu tố nào có ảnh hưởng tới biến chứng quan trọng này? Các nghiên cứu (NC) trên thế giới cũng đã đưa ra những kết luận về tình trạng RLĐM sau phẫu thuật cắt gan do ung thư mà một số tác giả như: Suzuki, Michail, Belghiti hay gặp trong lâm sàng là ĐMRRTLM chiếm khoảng dưới 20%, tỷ lệ tử vong sau mổ ở 2 nhóm này từ 20 - 60% [101],[139],[140]. Đối với cắt gan do chấn thương gan nói chung thì Fékéte, Kasai nhận thấy tỷ lệ tử vong từ 33 - 52% [151],[154],[166]. NC trong nước của Tôn Đức Lang, Trịnh Văn Đồng và cộng sự (CS) trong phẫu thuật cắt gan do ung thư gan nguyên phát nhận thấy có hai hội chứng RLĐM là ĐMRRTLM và tiêu sợi huyết chiếm trên 30%. Trong lĩnh vực gây mê hồi sức ở Việt Nam hiện nay đã có một số NC về tình trạng đông máu sau cắt gan nói chung nh ưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về tình trạng RLĐM ở BN được mổ CGL cả gan bệnh lý và gan chấn thương. Vậy những yếu tố nguy cơ nào có ảnh hưởng thực sự tới RLĐM? Những tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như điều trị kịp thời tình trạng này nhằm góp phần giảm bớt những biến chứng và tỷ lệ tử vong x ảy ra sau phẫu thuật CGL. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn" nhằm 3 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 2. Đánh giá kết quả điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 3. Xác định một số yếu tố nguy cơ của đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 3 Chương 1 Tổng quan 1.1.Giải phẫu gan 1.1.1. Giải phẫu ngoại khoa của gan Gan là một cơ quan lớn, nặng khoảng 1,2 - 1,5 kg ở người lớn, cấu tạo bởi hai thuỳ phân tách bằng rãnh rốn và dây chằng liềm: thuỳ phải lớn và thuỳ trái nhỏ. Mặt dưới của gan, vùng cuống gan nhận các mạch máu hỗn hợp bằng tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Máu rời khỏi gan ở ph ần sau trên bằng tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới nằm tóm gọn trong khối gan. Tĩnh mạch trên gan có ba phần nằm ngoài nhu mô gan rất ngắn, luôn luôn dưới 1cm, sự thay đổi giải phẫu các nhánh hướng tâm rất hay gặp [149]. Gan là một cơ quan dự trữ máu, lượng máu ở đây gần bằng 30% thể tích gan. Thể tích máu gan phụ thuộc vào áp lực tĩnh mạch trên gan. Hình1.1. Giải phẫu gan [42] Sự phân chia gan dựa trên phân bố của cuống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan. Gan được chia làm hai nửa, với các thùy gan khác nhau, mỗi thuỳ nhận được một nhánh chính của tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Hai gan phân cách bởi rãnh tĩnh mạch cửa, nối liền giữa gường túi mật về phía trước và dưới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới trên gan ở trên cao và phía sau. 4 Tĩnh mạch gan giữa đi bên trong tiếp theo rãnh tĩnh mạch cửa này. Phân phối trong gan của cuống tĩnh mạch cửa và phân phối tại chỗ của tĩnh mạch gan cho phép phân chia tiếp theo thành 8 hạ phân thuỳ. Gan phải gồm: Hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII và gan trái gồm: Hạ phân thuỳ II, III, IV và đuôi. Thuỳ Spiegel hay hạ phân thuỳ I là hạ phân thuỳ có mạch tự chủ bàng hệ của nhánh phải và nhánh trái tĩnh mạch cửa và động mạch gan, dẫ n vào tĩnh mạch gan độc lập rồi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Mỗi một hạ phân thuỳ là một đơn vị giải phẫu với sự phân bố động mạch, tĩnh mạch cửa và gan độc lập có thể cắt bỏ riêng rẽ [149]. Động mạch gan Ống mật chủ Tĩnh mạch cửa Hình1.2. Giải phẫu cuống gan và các tĩ nh mạch trên gan [66]. 1.1.2. Phân loại theo giải phẫu của phẫu thuật cắt gan lớn * Định nghĩa cắt gan lớn: Theo thuật ngữ Pháp, người ta gọi cắt gan lớn là: cắt gan trái (II, III, IV ± I), cắt gan phải (V, VI, VII, VIII), cắt thuỳ phải (IV, V, VI, VII, VIII), cắt gan phải hay trái mở rộng. Năm 2000 tại Brisbane (úc) hội nghị phẫu thuật gan thế giới có sự thống nhất về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan [60],[66],[141]. Bả ng 1.1. Tên gọi các phẫu thuật cắt gan [60] Tên Việt nam Pháp Brisbane (2000) 5 giải phẫu II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie gauche Left hemihepatectomy V,VI, VII,VIII Cắt gan phải Hepatectomie droite Right hemihepatectomy II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche Left lateral sectionectomy VI,VII Cắt phân thuỳ sau Bisegmentectomie posterieure droite Bisegmentectomy VI – VII V,VIII Cắt phân thuỳ trước Bisegmentectomie anterieure droite Bisegmentectomy V – VIII I-II…VIII Cắt hạ phân thuỳ Segmentectomie Segmentectomy IV,V,VI, VII,VIII Cắt thuỳ phải Hepatectomie droite elargie Extended right hepatectomy [...]... sau mổ phẫu thuật CGL có thể xẩy ra các tình huống RLĐM: giảm các yếu tố đông máu, ĐMRRTLM, tiêu sợi huyết và tăng đông 1.4.5.1 Giảm đông * Nguyên nhân: Sau cắt bỏ gan lớn, thiếu các yếu tố đông máu một phần do gan giảm tổng hợp Ngoài ra có thể là nguyên nhân do mất máu, hoà loãng máu do truyền nhiều dịch thay thế hoặc bù máu số lượng lớn hoặc truyền nhiều máu dự trữ cũng gây mất tiểu cầu, mất một số. .. mạnh máu ngoài gan) Đây là một phương pháp cắt gan có kế hoạch được báo cáo 1954 Bằng cách phẫu tích và thắt các cuống mạch: Động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật ở ngoài rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu của gan nằm ở mặt trước gan Cắt bằng dao điện mặt nông của gan sau đó cắt phần nhu mô gan sâu bằng tay hay dao tù [43] 7 Hình 1.4 Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob Ưu điểm: ... mô gan) Phương pháp này được công bố vào năm 1962, nguyên lý là cặp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay, qua nhu mô gan vào khống chế các cuống glisson trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và cầm máu diện cắt gan Ưu điểm: Thời gian cặp cuống gan ngắn cho phép cắt gan được các phân thuỳ và từng hạ phân thuỳ [42] Hình 1.3 Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng ♦ Phương pháp cắt gan. .. là một phẫu thuật có nguy cơ chảy máu mà nguyên nhân hay gặp là do rách tĩnh mạch chủ dưới, rách tĩnh mạch trên gan và tổn thương cuống gan phải hoặc trái, ngoài ra còn gặp ở một số trường hợp bệnh lý khác: khối ung thư gan lớn, xơ gan Mất máu ảnh hưởng đến chức năng đông máu Mất máu nhiều trong mổ CGL đôi khi phải TMKLL, truyền dịch thay thế nhiều gây pha loãng máu dẫn đến giảm các yếu tố đông máu. .. thromboplastin được thải trừ ở gan, những yếu tố đông máu được hoạt hoá tại chỗ, được làm loãng ra một cách nhanh chóng vào hệ thống tuần hoàn sau đó được thải trừ ở gan hoặc được trung hoà bởi yếu tố ức chế sinh lý ở trong huyết tương Hiệu quả của quá trình bảo vệ này thấy giảm ở những trường hợp xơ gan 1.4 gây mê và hồi sức trong phẫu thuật cắt gan lớn 1.4.1 Đánh giá và chuẩn bị BN 1.4.1.1 Đánh giá trước mổ. .. pháp cắt gan ♦ Phương pháp cắt gan không điển hình (cắt theo thương tổn) Cắt gan không điển hình là cắt bỏ không để ý gì đến các mạch máu của bộ phận ấy Phương pháp cắt gan này khi nào cũng tiềm tàng nguy hiểm nếu cắt gan một cách mù quáng, vì cắt ở bất cứ vùng nào của gan cũng có thể phạm vào động mạch, tĩnh mạch hay ống mật quan trọng [42] ♦ Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng (kiểm soát mạch máu trong... Lortat-Jacob Ưu điểm: Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu máu, giảm mất máu trong mổ) Nhược điểm: Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này ♦ Phương pháp cắt gan Bismuth: Khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp Hình 1.5 Cắt gan phải theo phương pháp... đinh cầm máu ban đầu, tuy nhiên nút tiểu cầu còn nhỏ và kém vững chắc, nó sẽ được củng cố thành nút cầm máu bền vững nhờ sự hoạt động của quá trình đông máu huyết tương ♦ Giai đoạn đông máu huyết tương Khi nút cầm máu ban đầu đang hình thành thì các protein đông máu huyết tương đã được hoạt hoá để khởi động giai đoạn đông máu Sự hoạt hoá đông máu có thể được phát động bằng 2 con đường: đường đông máu nội... cặp mạch máu đều làm giảm bớt nguy cơ chảy máu trong mổ Phương pháp cắt gan hay được sử dụng là cặp cuống gan và loại trừ mạch máu gan ♦ Cặp cuống gan: Cặp cuống gan được Pringle mô tả năm 1906, bao gồm: Cặp động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật, nhằm hạn chế chảy máu trong chấn thương gan [146],[150],[160] Hậu quả của cặp cuống gan là ảnh hưởng tới huyết động như làm giảm máu tĩnh mạch trở về, giảm... thể tích gan trong cắt gan Trong phẫu thuật CGL người ta không quan tâm đến phần gan cắt bỏ, mà quan tâm nhiều đến phần gan còn lại Nguyên nhân chủ yếu là do suy gan sau mổ với 2 lí do chính: tế bào gan còn lại bị tổn thương (do xơ gan, thiếu máu) , gan còn lại không đủ Tóm lại thể tích gan còn lại phụ thuộc vào nhu mô gan mà người ta có chỉ số về thể tích phù hợp trước khi có chỉ định cắt gan [43],[79]: . "Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn& quot; nhằm 3 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 2. Đánh. quả điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 3. Xác định một số yếu tố nguy cơ của đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn 3 Chương. CAO THỊ ANH ĐÀO NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC MỔ CẮT GAN LỚN Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN