Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành

đặt vấn đềNhồi máu cơ tim là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở các nước có nền kinh tế phát triển. Theo Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim ở nam từ 1,6 đến 6,3%, ở nữ từ 0,4 đến 1,7%. Ở Mỹ có khoảng 11 triệu người mắc bệnh mạch vành, hàng năm có 1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim chiếm 25% số tử vong chung. Một số nghiên cứu ở Việt Nam còng cho thấy trong những năm gần đây cùng với sự tăng trưởng về kinh tế và mức sống của người dân thì bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mà đặc biệt là nhồi máu cơ tim đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, để lại nhiều biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao 1, 17.Nhờ những tiến bộ về tổ chức phát hiện, cấp cứu và điều trị sớm bằng các thuốc tan huyết khối, các thuốc ức chế thụ thể , thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt là sự phát triển kĩ thật can thiệp động mạch vành qua da đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trong giai đoạn nằm viện từ 30% xuống còn 1015% trong những năm gần đây 54. Tuy nhiên vẫn còn một số lượng bệnh nhân được can thiệp mạch vành sớm, giải quyết được chỗ tắc nhưng thất bại trong việc cải thiện tuần hoàn vi mạch đảm bảo sự tưới máu cho mô cơ tim ổn định tới mức tế bào, biểu hiện trên điện tim là biến đổi ST giữ ở mức cao, chậm trở về bình thường sau can thiệp, vấn đề này đang được xem như là một yếu tố nguy cơ gây lan rộng vùng tổn thương cơ tim sau tái tưới máu, dẫn đến suy giảm chức năng tim sau nhồi máu cơ tim. Tử vong do các tai biến sau nhồi máu cơ tim trong năm đầu vẫn còn cao tới 619%. Cùng với nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường do suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử. Đột tử do loạn nhịp tim chiếm khoảng 3050% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Trong sè 30 000 50 000 người Pháp và khoảng 200 000 400 000 người Mỹ bị đột tử mỗi năm, có tới 80% trường hợp liên quan đến bệnh động mạch vành và một nửa số bệnh nhân này có sẹo nhồi máu cơ tim cũ trên giải phẫu tử thi. Các nghiên cứu cũng cho thấy trong nhồi máu cơ tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ rất cao và đó chính là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong ở những bệnh nhân này 55. Nhiều cơ chế giải thích về căn nguyên phát sinh rối loạn nhịp tim trong nhồi máu cơ tim, một số nghiên cứu đã nhấn mạnh tới sự mất ổn định về điện học xảy ra ở ranh giới giữa vùng nhồi máu và vùng cơ tim bình thường, mất thăng bằng của hệ thần kinh tự động, những thay đổi điện học của vùng cơ tim thiếu máu như tăng tính kích thích, thay đổi thời gian trơ của tổ chức, sự hình thành tổ chức xơ sẹo, mất liên kết giữa các tế bào với sự xuất hiện của bloc một chiều và dẫn truyền chậm ... là những nguyên nhân gây nên tỷ lệ loạn nhịp và đột tử cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Gần đây một số tác giả đã nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp hoặc ngay sau giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim 4, 6, tuy nhiên chưa có những nghiên cứu chi tiết về các rối loạn nhịp tim ở đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành và mối liên quan với các thông số đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành bằng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giê.2. Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim với một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành.

đặt vấn đề

Nhồi máu cơ tim là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếu máu

cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân tử vonghàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở các nước có nền kinh tế phát triển Theo

Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim ở nam từ 1,6 đến 6,3%,

Nhờ những tiến bộ về tổ chức phát hiện, cấp cứu và điều trị sớm bằngcác thuốc tan huyết khối, các thuốc ức chế thụ thể , thuốc ức chế menchuyển, đặc biệt là sự phát triển kĩ thật can thiệp động mạch vành qua da đãlàm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trong giai đoạn nằm viện từ30% xuống còn 10-15% trong những năm gần đây [54] Tuy nhiên vẫn cònmột số lượng bệnh nhân được can thiệp mạch vành sớm, giải quyết được chỗtắc nhưng thất bại trong việc cải thiện tuần hoàn vi mạch đảm bảo sự tướimáu cho mô cơ tim ổn định tới mức tế bào, biểu hiện trên điện tim là biến đổi

ST giữ ở mức cao, chậm trở về bình thường sau can thiệp, vấn đề này đangđược xem như là một yếu tố nguy cơ gây lan rộng vùng tổn thương cơ tim sautái tưới máu, dẫn đến suy giảm chức năng tim sau nhồi máu cơ tim Tử vong

do các tai biến sau nhồi máu cơ tim trong năm đầu vẫn còn cao tới 6-19%.Cùng với nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát, nguyên nhân chính gây tử vong ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim thường do suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử.Đột tử do loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50% nguyên nhân tử vong ở bệnh

nhân sau nhồi máu cơ tim Trong sè 30 000 - 50 000 người Pháp và khoảng

200 000 - 400 000 người Mỹ bị đột tử mỗi năm, có tới 80% trường hợp liênquan đến bệnh động mạch vành và một nửa số bệnh nhân này có sẹo nhồimáu cơ tim cũ trên giải phẫu tử thi Các nghiên cứu cũng cho thấy trong nhồimáu cơ tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ rất cao và đó chính là một yếu tố tiênlượng nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong ở những bệnh nhân này [55].Nhiều cơ chế giải thích về căn nguyên phát sinh rối loạn nhịp tim trong nhồimáu cơ tim, một số nghiên cứu đã nhấn mạnh tới sự mất ổn định về điện họcxảy ra ở ranh giới giữa vùng nhồi máu và vùng cơ tim bình thường, mất thăngbằng của hệ thần kinh tự động, những thay đổi điện học của vùng cơ tim thiếumáu như tăng tính kích thích, thay đổi thời gian trơ của tổ chức, sự hình thành

tổ chức xơ sẹo, mất liên kết giữa các tế bào với sự xuất hiện của bloc mộtchiều và dẫn truyền chậm là những nguyên nhân gây nên tỷ lệ loạn nhịp vàđột tử cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim Gần đây một số tác giả đã nghiêncứu về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp hoặc ngay sau giai đoạn cấp củanhồi máu cơ tim [4], [6], tuy nhiên chưa có những nghiên cứu chi tiết về cácrối loạn nhịp tim ở đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệpđộng mạch vành và mối liên quan với các thông số đánh giá kết quả chụp và

can thiệp động mạch vành qua da Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu

cơ tim được can thiệp động mạch vành bằng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giê.

2 Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim với một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành

Chương 1Tổng quan

1.1 Đại cương về Nhồi Máu Cơ Tim

* Động mạch vành trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMVtrái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia

3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánhchéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái.

* Nguồn: Theo Lansky A.T (1999) [88]

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân

thành những nhánh vách và nhánh chéo [133]

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mò: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [135],[133]

* Động mạch vành phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải):

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập củatim chia thành nhánh động mạch liên thất sau (ĐMLTS) và quặt ngược thất

§M mò ®o¹n gÇn

trái Khi ưu năng ĐMV trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ

ĐM mũ (hình 1.2) [135],[133]

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải.

* Nguồn: Theo Lansky A.T (1999) [88]

Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study)[133]:

* Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr

và ĐM mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh thất phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh thất phải cho tới ĐMLTS.

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành.

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [8]

Có rất Ýt hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào

bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽnkéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớpdưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim colàm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần

từ ngoài vào trong, áp suất khối cơ tim này Ðp mạnh vào các ĐMV và mạnhnhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dướinội tâm mạc rất Ýt so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữoxy của cơ tim hầu nh không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cunglượng vành [134]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim.

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trườnghợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩmsinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộngđến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[62]

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổnthương Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ởngười trẻ, nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu [61], [133].

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổnthương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và Ýt gặp nhất ở đoạn xa (12%) Tổn thươnggặp ở ĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%)[29]

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ của mảng xơ vữa baogồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giải phẫu

và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, các tế bàoviêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu [61], [62],[84], [89], [95], [98], [101]

Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bêntrong của mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác này hoạthoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [61], [99], [105]

1.1.4 Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu

cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứngnguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế tỷ lệ tử vong vẫn còncao Ở Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tửvong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết

vì nhồi máu cơ tim [13], [119]

Dựa trên những hiểu biết mới nhất về sinh lý bệnh học việc điều trịNMCT nhằm 3 mục tiêu chính là:

1 Tăng tưới máu cho cơ tim (gồm các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệpĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành);

2 Giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy của cơ tim (thở ôxy, dẫn xuất nitrat, chẹnbêta…);

3 Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, sốctim, vì tim… để xử trí kịp thời [6], [122]

Với các mục đích trên, hiện nay có ba phương pháp điều trị được chấpnhận rộng rãi:

1 Điều trị nội khoa: Sử dụng thuốc để giảm thiểu cơn đau thắt ngực vàphòng ngừa các biến cố cấp tính

2 Điều trị bắc cầu nối động mạch vành (CABG): Dùng các đoạn mạchmáu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu quả do hẹp lòng động mạchgây ra

3 Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI: percutaneous coronaryintervention ): dùng bóng nong rộng chỗ động mạch vành bị hẹp, dùng dụng

cụ khoan cắt mảng vữa xơ, dùng khung giá đỡ (stent) để Ðp mảng xơ vữa, táitạo lòng động mạch vành

- Trong các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành thì điều trị nộikhoa bảo tồn là phương pháp được áp dụng từ lâu đời nhất, ngay từ năm

1867, nitrate đã được dùng để giảm đau thắt ngực.Vào đầu thập kỷ 80, việcđiều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đã thu được những hiệu quả nhất định trongviệc khôi phục dòng chảy đối với động mạch vành bị tắc, bảo tồn chức năngthất trái và kéo dài tuổi thọ ở các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [69] Mặc

dù có những lợi Ých như vậy, song đáng tiếc là chỉ có khoảng 33% số bệnhnhân phù hợp với việc điều trị tiêu sợi huyết, trong đó chỉ có khoảng 50% cácnhánh động mạch gây nhồi máu khôi phục được dòng chảy ở mức độ TIMI-3.Sau đó, khoảng hơn 1/3 số động mạch này dần dần cũng bị tắc lại do đó lạicần phải có các biện pháp điều trị can thiệp tiếp theo để duy trì sự lưu thônglâu dài của chúng [111]

- Năm 1960 phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành ra đời,được phổ biến bởi các tác giả Favaloro, Johnson, Garret thực hiện cầu nốiđộng mạch chủ với động mạch vành bằng tĩnh mạch hiển, sau đó động mạch

vú trong và các đường dẫn động mạch khác được sử dụng Hiện nay phẫuthuật làm cầu nối mạch vành là một trong những phẫu thuật thường được thựchiện trên thế giới [12]

- Việc phát hiện ra cách tiếp cận vào tim và các mạch máu của tim quamột ống thông (catheter) được đưa từ bên ngoài, qua da và đi vào tim theođường các mạch máu lớn đã có từ năm 1929 nhưng việc thực hiện điều trị canthiệp động mạch vành phải chờ gần 50 năm sau Vào năm 1977, tại SanFransisco (Mỹ), Gruentzig đã thực hiện ca can thiệp động mạch vành đầutiên Trong khoảng thời gian từ 1929 đến 1977 đã có rất nhiều cải tiến trongphương pháp tiếp cận vào tim từ việc đưa ống thông qua da và đi luồn tronglòng các mạch máu Thập niên 80 chứng kiến sự cải tiến các loại catheter dẫnđường (guiding catheter) và các sợi dây dẫn đường (guide wire) Năm 1987,lần đầu tiên người ta thực hiện việc cắt mảng xơ vữa động mạch vành trựctiếp qua catheter Vào những năm đầu thập niên 90 kĩ thuật khoan lòng độngmạch vành để làm rộng lòng động mạch vành được công nhận như là một kĩthuật điều trị bệnh động mạch vành Năm 1983, tia laser được sử dụng để cắtgọt mảng xơ vữa ở động mạch chi và đến năm 1988 thì việc cắt gọt mảng xơvữa ở động mạch vành bằng tia laser được thực hiện thành công Năm 1987,người ta sử dụng cattheter cắt gọt mảng vữa xơ, năm 1988 FDA chấp nhận việcthực hiện biện pháp này cho người Năm 1991 kết quả của phương pháp đặtkhung giá đỡ (stent) trong lòng động mạch vành lần đầu tiên được công bố dùviệc đặt stent đã được Charles Dotter thực hiện ở thú vật vào những năm 1960,

và năm 1986 việc đặt stent đã được thực hiện ở Pháp, Thuỵ Sĩ và sau đó là HoaKỳ

Việc cải tiến các loại stent và các biện pháp điều trị hỗ trợ cho việc đặtstent đã làm cho stent trở thành bước ngoặt lớn trong điều trị can thiệp độngmạch vành Những năm 1990, chỉ có vài trường hợp đặt stent động mạchvành nhưng đến năm 1998 đã có nửa triệu người được đặt stent ở Hoa Kỳ.Ngày nay, stent được sử dụng đến 80% các trường hợp can thiệp động mạchvành [11], [112].

Đối với người thầy thuốc tim mạch khi đứng trước bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp, vấn đề cốt lõi là làm thế nào để mở thông được nhánh động mạchvành bị hẹp hoặc tắc một cách càng nhanh càng tốt Điều trị tiêu sợi huyết vàcan thiệp động mạch vành thì đầu đã tạo nhiều cơ hội để mở thông nhữngnhánh động mạch vành bị tắc cấp tính và khôi phục lại dòng chảy bình thườngcho vùng cơ tim bị tổn thương [9], [6], [29], [35], [46]

Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc khôiphục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc làyếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [22],[43], [58], [60],[63],[64],[69], [75], [110], [117], [126]

Việc can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp

không được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó gọi là can thiệp động mạch vành thì đầu [19], [60], [29], [122]

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp động mạch vành thì đầuvới điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ởnhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành thì đầu Những thử nghiệmnày cũng cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đốivới tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phátthấp hơn, tỷ lệ các biến chứng tim mạch chính trong đó có RLNT sau NMCTthấp hơn [22],[52],[64],[91], [111], [122],[126]

Ở Việt nam, trong rất nhiều năm trước đây, các bệnh nhân bị nhồi máu

cơ tim cấp chủ yếu được điều trị nội khoa bằng các thuốc chống đông, ức chế

kết tập tiểu cầu, giãn mạch và thuốc tiêu sợi huyết Tuy nhiên, các phươngpháp này có nhược điểm là tỷ lệ thành công không cao và có nhiều biếnchứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu não đe doạ tính mạng người bệnh.Ngày nay điều trị can thiệp động mạch vành đang được phát triển mạnh mẽ ởnước ta và đang chứng tỏ được hiệu quả và tính ưu việt của phương pháp.

1.2 cơ sở sinh lý - điện học và cơ chế rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim

1.2.1.Khái niệm về điện sinh lý tế bào:

Các tế bào cơ tim được bao quanh bởi màng lipid kép không thấm nước

và không cho các ion qua lại một cách tự do Tuy nhiên, các ion có thể qua lạimàng tế bào thông qua hệ thống kênh do các protein ưa nước tạo nên Các kênhion hoạt động mang tính chọn lọc cho phép các ion đi qua một cách thụ động(không tiêu tốn năng lượng), hoặc chủ động (tiêu tốn năng lượng) và hình thànhnên điện thế màng

1.2.1.1 Điện thế nghỉ:

Nồng độ ion K+ ở trong tế bào lớn hơn gấp 30 lần nồng độ ion K+ ở dịchngoại bào, còn nồng độ các ion Na+, Ca++ và Cl – thì ngược lại VÒ mặt sinh lýhọc màng tế bào ở trạng thái nghỉ có tính thẩm thấu đặc biệt đối với ion K+, sựkhác biệt về nồng độ ion giữa hai mặt trong và ngoài màng tế bào đã tạo ra giữahai mặt đó một hiệu điện thế gọi là điện thế qua màng lúc nghỉ, có thể tính rađược với các số liệu về nồng độ K+ trong tế bào (K+i) và nồng độ K+ ở ngoài tếbào (K+e) bằng công thức Nernst:

E = 61,5log(Ki+/K+e)

Nếu tỷ số giữa Ki+/K+e là 30/1 như đã nói ở trên thì điện thế lúc nghỉ Etính theo công thức trên sẽ bằng -90mV Và mặt trong màng tế bào sẽ âm tínhtương đối còn mặt ngoài thì dương tính tương đối, tế bào như vậy được gọi là cócực Con sè -90mV này rất phù hợp với các kết quả thực tế thu lượm được bằngcác thí nghiệm với các vi điện cực đặt ở màng tế bào

Người ta cũng nhận thấy rằng điện thế lúc nghỉ sẽ nhỏ đi nếu nồng độ K+

ngoài tế bào tăng lên và không thay đổi nếu Na+ và Cl- ngoài tế bào tăng

1.2.1.2 Điện thế hoạt động:

Các kích thích cơ học, hoá học, điện học tác động vào tế bào gây rathay đổi tính thấm của màng với các ion, làm hạ mức chênh lệch về điện thếqua màng tới một ngưỡng nhất định[4],[16] Những thay đổi của điện thếmàng theo thời gian tạo nên điện thế hoạt động với các giai đoạn như sau:

- Pha 0: giai đoạn khử cực nhanh Màng tế bào trở nên rất thẩm thấuđối với Na+, bị thúc đẩy bởi lực hiệu số điện thế và sự chênh lệch nồng độ ion

Na+ xâm nhập rất nhanh và rất nhiều vào trong tế bào làm cho điện thế quamàng bị đảo vọt lên + 20mV và được gọi là điện thế hoạt động Lúc này, mặtngoài màng tế bào trở nên âm tính so với mặt trong, hiện tượng bị mất cựcdương ở mặt ngoài màng tế bào gọi là hiện tượng khử cực Điện thế hoạtđộng không chịu ảnh hưởng của biến đổi nồng độ các ion khác ngoài tế bào,tuy nhiên trị số của nó phải chịu sự chi phối của mức chênh lệch K+ ban đầu(lúc nghỉ)

- Pha 1: giai đoạn tái cực nhanh Ion Na+ tiếp tục vào trong tế bàonhưng chậm hơn, ion Cl – đi ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực

- Pha 2: pha cao nguyên tái cực Ion Ca++ tiếp tục vào trong tế bào, chịutrách nhiệm về đường biểu diễn hình mâm, ion K + từ trong tế bào bắt đầu rangoài, có sự cân bằng giữa các ion vào và ra khỏi tế bào trong giai đoạn này

- Pha 3: pha tái cực nhanh muộn Quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn,Ion Ca++ ngừng đi vào, ion K + tiếp tục thoát ra ngoài màng, điện thế trongmàng trở nên âm tính hơn Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion

Na+ và nghèo ion K+ so với trước Tái cực kết thúc làm cho điện thế màng trở

về giá trị lúc nghỉ

- Pha 4: Giai đoạn phân cực Đường biểu diễn thành đường thẳng kéodài cho đến khi có một quá trình khử cực mới ĐÓ phục hồi tình trạng phân

bố ion như cũ, bơm ion Na+/K + bắt đầu hoạt động đưa ion Na+ từ trong rangoài và đưa ion K+ từ ngoài tế bào vào trong tế bào.

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ các giai đoạn của điện thế hoạt động

* Nguồn: Theo Michael Rubart, Douglas P Zipes (2005) [93].

mở của các kênh ion đặc hiệu dưới sự tác động ảnh hưởng của điện thế màng.Mức điện thế nghỉ và dạng điện thế hoạt động thay đổi theo đặc điểm tổ chức cơtim Ở các tế bào cơ tim co bóp, pha 4 sẽ tiếp tục kéo dài cho đến khi có mộtkích thích làm hạ mức chênh lệch điện thế tới ngưỡng và khởi động một điện thếhoạt động mới với các giai đoạn nh đã mô tả ở trên

Điện thế hoạt động của các tế bào tự động hay tạo nhịp nh các tế bào cácnút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác với tế bào cơ tim:

- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm với việc giảm dòng K+

đi ra, tăng dòng Na+ đi vào làm tế bào tích điện dương nhiều hơn, nângđiện thế lên dần tới mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trìnhkhử cực mới [104]

- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion Na+ vào ào ạt mà chỉ có dòng calcihoặc calci-natri chậm

- Không có pha 1

- Pha 2 không có hình mâm

Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay độ dốc của đường biểu diễn ở pha 4quyết định tính tự động của tế bào Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ pháttriển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động

1.2.2 Các đặc tính của tế bào cơ tim

Ngoài khả năng co bóp, cơ tim còn có một số đặc tính đặc biệt là tính tựđộng, tính chịu kích thích, tính trơ và tính dẫn truyền

1.2.2.1 Tính tự động

Là khả năng tổ chức có thể phát ra những xung động với những tần số nhấtđịnh Đây là thuộc tính quan trọng của các tế bào cơ tim biệt hoá Tốc độ khửcực tâm trương chậm hay độ dốc của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tựđộng của tế bào Độ dốc khử cực tâm trương chậm càng tăng, màng tế bào càngchóng đạt tới điện thế ngưỡng Trong điều kiện bình thường, các tế bào biệt hoátại nút xoang có độ dốc khử cực tâm trương lớn nhất nên có tính tự động caonhất, phát xung động chủ nhịp điều khiển hoạt động co bóp cơ tim

1.2.2.2 Tính chịu kích thích

Tính chịu kích thích là thuộc tính của một tế bào hay thớ cơ tim có phảnứng trả lời nhanh chóng và rõ ràng bằng hiện tượng khử cực (thớ cơ tim thì cobóp) khi bị một kích thích (xung động) nào đó tác động lên Phương thức phản

ứng như phần trên đã nói rõ là màng tế bào giữ vững hoặc biến đổi tính thẩmthấu đặc hiệu của nó với từng loại ion Như thế rõ ràng là màng tế bào giữ vai tròchủ yếu trong quá trình chịu kích thích Điều này đã được thực nghiệm chứngminh nếu đem thay thế bào tương của tế bào bằng một dung dịch điện giải tương

tự thì tế bào vẫn chịu kích thích Trái lại khi làm tổn thương màng tế bào thì tínhchịu kích thích cũng bị biến đổi Chuyển hoá tế bào có ảnh hưởng gián tiếp đếntính chịu kích thích: cung cấp năng lượng cả cho việc giữ vững những tính chấtgiải phẫu và chức phận của tế bào lẫn việc giữ vững kiểu phân bố không đều cácion ở trong và ngoài tế bào

Tính chịu kích thích của cơ tim càng cao khi:

- Điện thế lúc nghỉ của nó càng lớn

- Khi điện thế ngưỡng càng nhỏ, gần điện thế lúc nghỉ (thí dụ -70mV)

- Khi biên độ điện thế hoạt động càng lớn

- Tính chịu kích thích còn chịu ảnh hưởng của tình trạng kích thích địaphương, nó biến đổi không những khi ta đặt xung động điện vào mà còn do cácbiến đổi về chuyển hoá

Điện thế màng dịch chuyển từ mức điện thế nghỉ tới mức điện thếngưỡng Điện thế ngưỡng tương ứng với giá trị điện thế màng cho phép mở cáckênh ion, thay đổi tính thấm của màng và tạo nên điện thế hoạt động tế bào Tínhkích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu quả trong điện thế hoạtđộng tế bào, nếu tỷ số giữa thời kỳ trơ có hiệu quả và thời gian điện thế hoạtđộng tế bào giảm thì tế bào dễ bị kích thích

1.2.2.3 Tính trơ

Tính trơ là tính chất đặc biệt của cơ tim khi đang khử cực (co bóp) thì trơ

ra không phản ứng trả lời các kích thích Với phương pháp đặt điện cực thăm dòtrực tiếp lên mặt cơ tim và cách xa điện cực kích thích người ta có thể xác địnhđược các thời kỳ trơ của tim Các thời kỳ đó như sau:

* Thời kỳ trơ tuyệt đối: Trong thời kỳ này không có một kích thích nào đủ

mạnh có thể làm cho cơ tim trả lời lan toả (nghĩa là co bóp lan ra rộng khắp).Trên đường cong điện thế hoạt động thời kỳ này tương ứng với các giai đoạn0,1,2 và một phần giai đoạn 3 cho tới mức điện thế ngưỡng

* Thời kỳ trơ tương đối: Trong thời kỳ này chỉ có những kích thích mạnh

và sau một thời kỳ tiềm tàng tương đối dài mới có thể làm cho cơ tim trả lời lantoả và ghi được một điện thế hoạt động Trên đường cong điện thế hoạt độngthời kỳ này tưong ứng với phần còn lại của giai đoạn 3(tái cực nhanh) cho tới khibắt đầu giai đoạn 4 (tâm trương)

* Thời kỳ quá mức bình thường: là thời kỳ mà tính chịu kích thích và tính

dẫn truyền đều cao quá mức bình thường (nghĩa là mức của thời kỳ đã hồi phụcđiện thế lúc nghỉ) Thời kỳ này thể hiện sự không ổn định của màng tế bào, do

đó một kích thích rơi trúng vào thời kỳ này có thể làm cho cơ tim trả lời quámạnh sinh ra hàng chuỗi ngoại tâm thu hay rung thất rất nguy hiểm Trên đườngcong điện thế hoạt động, thời kỳ này tương ứng với khoảng cuối của quá trình táicực và bao gồm một đoạn ngắn ngay sau thời kỳ trơ tương đối, lúc mà đườngđiện thế nghỉ đột nhiên tụt thấp ngay xuống một quãng ngắn, gọi là hậu điện thế

âm hay lúc mà xuất hiện các dao động điện thế nó đạt tới cả mức điện thếngưỡng, gọi là hậu điện thế dương

* Thời kỳ tâm trương: Trong đó một kích thích ngưỡng bình thường cũng

có thể dễ dàng làm cho cơ tim trả lời lan toả sau một thời kỳ tiềm tàng ngắn bìnhthường Thời kỳ này bắt đầu lúc quá trình tái cực chấm dứt

1.2.2.4 Tính dẫn truyền

Điện thế hoạt động của các tế bào nút xoang tạo nên một kích thích đủmạnh với các tế bào nhĩ bên cạnh, đưa điện thế màng tới điện thế ngưỡng vàhình thành nên điện thế hoạt động Sự lan truyền xung động tiếp tục theo cácđường dẫn truyền đến nút nhĩ thất (nút Tawara) ở phần dưới của vách liên nhĩ,thân bó His ở phần màng của vách liên thất và tới các nhánh phải, nhánh trái của

bó His Tiếp theo, xung động đi theo mạng lưới Purkinje phân nhánh tận cùng ởdưới nội tâm mạc Xung động được dẫn truyền tới các tế bào cơ thất từ lớp dướinội tâm mạc hướng ra ngoại tâm mạc Dòng điện hình thành từ một vị trí đượckích thích lan toả tới các tế bào của tổ chức bên cạnh, tạo nên điện thế ngưỡng

và gây nên quá trình khử cực tiếp theo Điện trở giữa các tế bào và điện trở giữacác sợi cơ tim và dịch ngoại bào tham gia tạo nên mạch điện tại chỗ Điện trởgiữa các tế bào càng thấp thì sự dẫn truyền xung động càng nhanh Gần đây,người ta đã phát hiện có những điểm nối đặc biệt gắn màng bào tương giữa các

tế bào cơ tim gọi là khe nối (nexus hay gap-junction) Khe nối cho phép các ion,các phân tử nhỏ đi qua và có điện trở rất thấp Các khe nối được tạo nên bởi cácprotein có tên gọi là connexin và tập hợp 6 connexin tạo nên một connexon ở vịtrí tiếp xúc giữa các tế bào có vai trò như là các đĩa liên kết

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ minh hoạ mô hình khe nối connexon

* Nguồn: Theo Michael Rubart, Douglas P Zipes (2005) [93].

Ở động vật có vú, các connexin 43 bao gồm 342 axit amin với trọnglượng phân tử 43 000 là loại phổ biến nhất Các connexin khác như connexin 40

thường phân bố ở nhĩ và các tổ chức dẫn truyền, connexin 45 cũng thấy ở một số

tổ chức cơ tim khác Những cấu trúc này gắn nối giữa các tế bào và tạo nên cáckênh được kiểm soát bởi pH và nồng độ ion Ca+ nội bào Người ta quan niệmrằng cơ tim không phải là môi trường đồng nhất về mặt điện học Các khe nối cóđiện trở thấp và phân bố không đồng đều trên bề mặt màng tế bào Mật độ cáckhe nối nhiều nhất ở chiều dọc của sợi cơ tim Vì vậy, điện trở theo chiều dọcgiữa các tế bào thấp hơn chiều ngang Cùng với sự lão hoá và quá trình bệnh lýnhư phì đại thất trái, tổ chức xơ sẹo hình thành và phát triển các vách tổ chứcliên kết giữa các bó sợi cơ tim, làm biến đổi cấu trúc cơ tim Những thay đổi vềcấu trúc này góp phần vào cơ chế phát sinh các RLNT

Tính dẫn truyền còn phụ thuộc vào các đặc điểm của điện thế hoạt động.Tốc độ dẫn truyền liên quan chặt chẽ tới biên độ và tốc độ khử cực thể hiện bằngtốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 của điện thế hoạt động Tốc

độ khử cực tối đa (Vmax) có sự liên quan chặt chẽ với mức điện thế màng tạithời điểm tạo nên điện thế hoạt động (theo đường cong Weidmann) Điện thếmàng càng cao, Vmax càng nhanh thì tốc độ dẫn truyền càng lớn Vì vậy, các sợicủa hệ thống His – Purkinje phân cực nhiều khi nghỉ sẽ có tốc độ dẫn truyềnnhanh, trái lại, các tế bào nút nhĩ thất dẫn truyền chậm hơn [45], [49]

Bình thường tốc độ dẫn truyền ở các loại thớ cơ tim như sau:

Thớ cơ tim không biệt hoá : 400mm/s

1.2.3 Biến đổi dòng ion và ảnh hưởng của hệ thống thần kinh thực vật trong các bệnh lý

Một số tình trạng bệnh lý như thiếu máu cục bé cơ tim, tình trạng tái tướimáu, phì đại thất trái có thể làm biến đổi các dòng ion và điện thế hoạt độnggây nên RLNT Các quá trình bệnh lý thường tác động ảnh hưởng làm thay đổitính thấm ion màng, biến đổi cơ chế ra - vào của các ion do làm thay đổi Ca++ nộibào, pH nội và ngoại bào Thiếu máu cục bộ cơ tim làm tăng K+ ngoại bào, giảm

pH nội và ngoại bào, tăng dòng Ca++ và Na+ đi vào, tích tụ các lysophospholipid.Nhìn chung, hầu hết các dòng ion đều bị ảnh hưởng bởi tác động của giảm pHnội và ngoài bào Tuy nhiên, ngưỡng chịu ảnh hưởng với độ pH của từng kênhion rất khác nhau Các lysophospholipid được hình thành do tình trạng thiếu máucục bộ cơ tim cũng ức chế một số kênh ion gây nên biến đổi điện thế hoạt động

Ở mô hình thực nghiệm gây thiếu máu cục bộ cơ tim, sự tái tưới máu trở lại kếthợp với tăng tần suất nhịp nhanh thất và rung thất Trên lâm sàng, nhịp tự thấtgia tốc cũng hay gặp ở BN bị co thắt mạch vành hay sau nong động mạch vànhqua da Quá trình tái tưới máu khôi phục ion K+ ngoại bào, pH có xu hướng trở

về bình thường, hình thành các gốc tự do, Ca++ nội bào tăng và làm giảm tínhthấm của các kênh ion Trong suy tim và phì đại thành thất, những biến đổi bệnh

lý tác động lên các kênh ion, kéo dài điện thế hoạt động cũng làm tăng khả năngxuất hiện RLNT [51],[32]

Kích thích giao cảm hay sử dụng các thuốc kích thích thụ thể  có tác dụngtăng tốc độ dẫn truyền, tăng độ dốc khử cực tâm trương làm tăng hoạt động chủnhịp, đặc biệt là tác động trên nút xoang gây tăng tần số tim Cắt các sợi giaocảm hoặc sử dụng các thuốc ức chế thụ thể  có tác dụng ngược lại Kích thíchphó giao cảm hay sử dụng các thuốc cường phó giao cảm làm giảm tần số tim dotăng phân cực và giảm độ dốc khử cực tâm trương, đồng thời làm chậm dẫntruyền ở nút Tawara

1.2.4 Cơ chế rối loạn nhịp tim

RLNT thường do rối loạn hình thành xung động và hoặc rối loạn dẫn truyềnxung động Các rối loạn này xuất hiện do một cơ chế đơn độc hoặc kết hợp, có khi

RLNT khởi phát bằng cơ chế này nhưng được duy trì bởi cơ chế khác Rối loạnhình thành xung động là sự rối loạn của trung tâm phát nhịp (nút xoang) gây ra nhịpxoang nhanh hay chậm hoặc do những trung tâm phát nhịp ngoại vị điều khiển hoạtđộng của tim Cơ chế rối loạn nhịp tim có thể xếp thành 2 nhóm chính:

- Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động:

+ Tăng tính tự động (enhanced normal automaticity)

+ Tính tự động bất thường (abnormal automaticity)

+ Hoạt động nảy cò (triggered activity) còn gọi là hoạt động khởi phát nhịp

- Các RLNT do rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liền với cơ chếvòng vào lại (reentry) [115], [21]

cơ chế xuất hiện nhịp nhanh xoang ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1.2.4.2 Tính tự động bất thường

Bình thường, các chủ nhịp phụ (subsidiary pacemaker) hay chủ nhịp ngoại

vị luôn hoạt động tiềm Èn nhưng không đạt tới điện thế ngưỡng do bị ức chế bởicác xung động từ nút xoang có tần số cao hoặc bị ức chế điện học của các tổchức lân cận Chủ nhịp ngoại vị chỉ xuất hiện khi nót xoang bị suy yếu hoặc do

sự tắc nghẽn đường dẫn truyền giữa nút xoang và vị trí của ổ phát chủ nhịp phụ.Các vị trí này thường ở bộ nối nhĩ thất, hệ thống His - Purkinje và có thể gây nênnhịp thoát bộ nối hoặc nhịp thoát thất Trong một số trường hợp đặc biệt, dướitác động của catecholamine, các ổ ngoại vị có thể có tần số nội tại cao hơn nútxoang do tăng độ dốc khử cực tâm trương gây nên RLNT Nhịp tự thất gia tốc(accelerated idioventricular rhythm) và nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia)xảy ra trong NMCT có thể phát sinh do cơ chế này

1.2.4.3 Hoạt động khởi phát nhịp

C

òn gọi là hoạt động nảy cò là một dạng hình thành xung động xảy ra ở thời

kỳ hậu khử cực (afterdepolarization) của một điện thế hoạt động Điện thế hậukhử cực là giao động của điện thế màng diễn ra trong pha 2 và pha 3 gọi là điệnthế hậu khử cực sớm (early afterdepolarization) hoặc diễn ra ở pha 4 của điện thếhoạt động gọi là điện thế hậu khử cực muộn (delayed afterdepolarization) Nếucường độ điện thế dao động đạt tới ngưỡng sẽ gây nên một điện thế hoạt độngmới

Điện thế hậu khử cực sớm là hậu quả của những thay đổi làm dòngđiện tạm thời đi vào phía trong tế bào do tăng dòng ion Ca++ và Na+ chậm.Tần số tim chậm thúc đẩy xuất hiện điện thế hậu khử cực sớm và tần số timnhanh làm giảm hiện tượng này Trên thực nghiệm, giảm ion K+, Mg++,nhiễm toan, tác động của các thuốc chống loạn nhịp có thể gây nên điệnthế hậu khử cực sớm Điện thế hậu khử cực sớm cũng là cơ sở điện học tếbào của xoắn đỉnh được quan sát thấy trong hội chứng QT dài bẩm sinhhoặc mắc phải

Điện thế hậu khử cực muộn xuất hiện ở cuối giai đoạn tái cực dưới dạngcác dao động điện thế của màng và khi đạt tới ngưỡng sẽ tạo nên điện thế hoạtđộng mới Trên thực nghiệm, hiện tượng này được quan sát thấy ở nhĩ và thấtkhi tăng ion Ca++ trong tế bào, giảm ion Na+, dưới tác động củacatecholamine, digitalis, cafein liều thấp, tình trạng thiếu máu cục bộ cơ timcục bộ Người ta cũng có thể làm giảm hoặc mất hiện tượng điện thế hậukhử cực muộn khi sử dụng các thuốc ức chế ion Ca++ vào trong tế bào [32]

1.2.4.4 Vòng vào lại

Bình thường, sau khi xung động được hình thành ở nút xoang, sóngkhử cực kích hoạt nhĩ, nút nhĩ thất, bó His, các nhánh của nó và sợi cơ thấttheo thứ tự liên tiếp Tuy nhiên, một số tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đếncác tổ chức tế bào cơ tim, làm phát sinh hiện tượng vào lại Hiện tượng này

xảy ra do rối loạn dẫn truyền trong một nhóm tế bào trong khi các tế bàobên cạnh vẫn còn khả năng dẫn truyền xung động bình thường

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ cơ chế vòng vào lại.

* Nguồn: Theo Michael Rubart, Douglas P Zipes (2005) [93]

Bó sợi cơ tim được chia thành hai nhánh A và B, sau đó được nối lại bởicác sợi C Phần sẫm màu thể hiện khu vực xung động bị bloc

(1) Dẫn truyền bình thường: Xung động từ F được chia theo 2 đường A,

B đi đến C từ hai đầu và bị dập tắt tại chỗ Xung động đi từ A tới C không thểdẫn truyền ngược tới B vì gặp phải giai đoạn trơ của tổ chức ở vùng này doxung động vừa qua B trước đó Xung động từ B qua C cũng không thể đingược tới A vì lý do tương tự

(2) Bloc hai chiều (bidirectional bloc): nếu ở B tồn tại bloc hai chiều,xung động từ F tới B bị bloc theo chiều xuôi Xung động này sau khi qua Ađến C và khi tới B cũng bị bloc theo chiều ngược lại

(3) Bloc một chiều (unidirectional): tại B, xung động bị bloc một chiều,xung động từ F luôn bị bloc theo chiều xuôi nhưng có thể đi ngược lại từ C.Nếu thời gian xung động theo đường qua A  C  B ngắn hơn giai đoạn trơcủa F tạo ra do khử cực trước đó thì vòng vào lại chưa được hình thành

(4) Vòng vào lại: Nếu thời gian dẫn truyền ngược tới B (sau khi qua A

và C) kéo dài vừa đủ để cho các sợi cơ ở đây thoát khỏi giai đoạn trơ, xungđộng được dẫn ngược qua B và lan tới F hình thành vòng vào lại

Như vậy, điều kiện để tạo nên vòng vào lại là sự tồn tại bloc một chiều(có thể dẫn truyền theo chiều này nhưng không thể theo chiều ngược lại) và

thời gian xung động dẫn truyền theo hướng ngược lại phải lớn hơn giai đoạntrơ của tổ chức bị bloc một chiều Bloc một chiều tạm thời hay thường xuyên

là yếu tố cơ bản tạo nên vòng vào lại vì nó tạo nên đường dẫn truyền mà xungđộng có thể trở lại kích thích tổ chức vừa ra khỏi thời kỳ trơ Sự thay đổi cácđặc tính hoạt động của màng làm biến đổi tính chịu kích thích và tính trơ của

tổ chức cơ tim, sự mất tính đồng bộ về sinh lý và điện học của tổ chức ảnhhưởng tới tính dẫn truyền có thể là nguyên nhân dẫn tới RLNT theo cơ chếvòng vào lại

Bloc một chiều được quyết định bởi các yếu tố chức năng như sự phụchồi không đồng nhất tính chịu kích thích, thay đổi thời kỳ trơ của tổ chức cơtim Allessie và CS đã chứng minh rằng bloc một chiều và vòng vào lại daidẳng có thể được hình thành chỉ do một khử cực sớm xuất hiện ở tổ chức cơtim có sự khác biệt rất nhỏ trong giai đoạn trơ (<20 ms) Một kích thích đếnsớm có thể gây ra cơn nhịp nhanh do vòng vào lại trên lâm sàng như nhịpnhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất trong NMCT và khi thăm dò điện sinh

lý Sự không đồng nhất của tính trơ ở từng vùng tổ chức cơ tim thúc đẩy blocmột chiều thường gặp trong các quá trình bệnh lý như bệnh thiếu máu cục bộ

cơ tim, tình trạng tái tưới máu, NMCT thiếu máu cục bộ cơ tim làm tăngnồng độ K+ ngoại bào gây ảnh hưởng tới quá trình khử cực màng tế bào cơtim, giảm tính thấm của kênh Na+, giảm Vmax và biên độ điện thế hoạt động.Những thay đổi này dẫn tới giảm tốc độ và cường độ của xung động dẫntruyền, giảm khả năng kích thích cho tới khi xuất hiện bloc tại chỗ Một thayđổi khác về điện sinh lý trong thiếu máu cục bé cơ tim là kéo dài thời kỳ trơsau khi đã tái cực hoàn toàn còn được gọi là tính trơ sau tái cực (post -repolarization refractoriness) Xung động đi tới vùng cơ tim thiếu máu vàothời điểm này sẽ chỉ tạo nên các điện thế hoạt động với biên độ thấp, tốc độ

đi lên chậm (Vmax giảm) và dẫn truyền bị chậm lại hoặc không thể dẫntruyền Hậu quả đó sẽ tạo nên những vùng bị bloc chức năng và rất dễ gâynên vòng vào lại.

Bloc một chiều còn do những thay đổi về cấu trúc giải phẫu tạo nên.Bình thường, các tế bào cơ tim được sắp xếp thành bó bao quanh bởi vách tổchức liên kết Mỗi tế bào cơ tim liên kết về mặt điện học với các tế bào bêncạnh thông qua những khe nối đặc biệt có điện trở thấp cho phép xung độngdẫn truyền giữa các tế bào được nhanh chóng Về mặt đại thể, cơ tim được coi

là một hợp bào, sự dẫn truyền xung động nhanh chóng và liên tục Tuy nhiên,

ở mức độ vi thể, sự dẫn truyền này không liên tục do sự phân bố các khe nối

Ở các tế bào cơ thất và hệ thống His - Purkinje, xung động dẫn truyền theochiều ngang thường chậm hơn 3 đến 5 lần so với xung động được dẫn truyềntheo chiều dọc do sự khác biệt về hướng phân bố các khe nối Mật độ các khenối nhiều hơn theo chiều tận - tận giữa các tế bào so với chiều bên - bên Bìnhthường, xung động được dẫn truyền theo chiều dọc của các sợi cơ tim với tốc

độ nhanh và điện trở thấp Khi bị bloc theo chiều này, xung động được dẫntruyền theo chiều ngang với tốc độ chậm hơn và điện trở cao hơn so với tổchức bên cạnh làm thay đổi tính chịu kích thích và tính trơ của các tổ chức lâncận, thúc đẩy việc hình thành vòng vào lại Nhiều bệnh lý khác nhau nhưthiếu máu cục bé cơ tim mạn tính, NMCT, tăng huyết áp cũng như sự lão hoálàm tăng mật độ collagen ở chất nền ngoại bào, gây giảm số lượng khe nốigắn kết giữa các tế bào Quá trình này làm thay đổi các đặc tính điện học củacác tế bào cơ tim từ dị hướng đồng dạng sang dị hướng không đồng dạng(nonuniform anisotropy) gây ra bloc một chiều và tạo ra các RLNT do vòngvào lại như rung nhĩ, nhịp nhanh thất

Dẫn truyền chậm của tổ chức cơ tim thúc đẩy việc hình thành vòng vàolại Bloc một chiều là yếu tố rất quan trọng Tuy nhiên, không thể tạo nên

vòng vào lại nếu không tồn tại dẫn truyền chậm Trên mô hình thực nghiệm,chỉ vài phút sau khi cơ tim bị thiếu máu, người ta quan sát thấy sự kết hợpgiữa tăng K+ ngoại bào và Ca++ nội bào, nhiễm toan, tích tụ các sản phẩmchuyển hoá lipid làm giảm tốc độ dẫn truyền ở vùng cơ tim bị thiếu máu.Nguyên nhân trực tiếp dẫn tới giảm tốc độ dẫn truyền là do giảm biên độ điệnthế hoạt động và Vmax, tăng điện trở ở các khe nối do nhiễm toan và tăng Ca+ + nội bào Nếu quá trình thiếu máu tiếp tục kéo dài có thể làm mất sự gắn kếtgiữa các tế bào , tăng K+ ngoại bào và hình thành rối loạn nhịp thất.

Người ta chia ra vòng vào lại giải phẫu (anatomical reentry) và vòng vàolại chức năng (functional reentry) Vòng vào lại giải phẫu là những vòng vàolại được xác định bởi cơ sở cấu trúc giải phẫu, trái lại, vòng vào lại chức năngkhông có sự tắc nghẽn giải phẫu mà thường do sự biến đổi không đồng nhấtcác đặc tính điện sinh lý của tổ chức Hai dạng vòng vào lại chức năng thườnggặp là vòng vào lại có vòng dẫn (leading circle reentry) và vòng vào lại dịhướng (anisotropic reentry)

Dùa theo kích thước của đường dẫn truyền xung động, vòng vào lại cònđược chia thành loại có kích thước lớn (macro - reentry) như vòng vào lại cócác bó phụ, và vòng vào lại nhỏ (micro - reentry) với kích thước chỉ vài mm ởnhĩ hoặc thất [32], [53]

1.2.4.5 Rối loạn nhịp tim do cơ chế phối hợp

Cơ chế gây RLNT thường rất phức tạp, nhiều khi không thể tách rờiriêng rẽ và rất khó phân biệt loạn nhịp do cơ chế nào gây ra Cùng mộtnguyên nhân có thể gây nhiều hậu quả khác nhau Catecholamin làm tăng tính

tự động và thúc đẩy điện thế hậu khử cực muộn do tăng Ca++ vào trong tế bào,đồng thời catecholamine cũng có thể tạo nên vòng vào lại do làm tăng sựkhông đồng nhất giai đoạn trơ của tổ chức Digitalis có thể tạo ra điện thếhậu khử cực muộn và làm tăng tính không đồng bộ quá trình tái cực của tổchức cơ tim Thiếu K+ làm tăng tính tự động, gây nên điện thế hậu khử cực

sớm và biến đổi không đồng nhất tính chịu kích thích và giai đoạn trơ Mộtrối loạn nhịp tim có thể gây ra bởi nhiều cơ chế kết hợp Một kích thích đếnsớm từ một ổ ngoại vị do tăng tính tự động gây nên một ngoại tâm thu và khởiphát cơn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại Xung động đến sớm sẽ được dẫntruyền qua một nhóm các tế bào có giai đoạn trơ không đồng nhất với các tếbào khác và có thể bị bloc ở những tế bào cơ tim chưa ra khái giai đoạn trơtạo nên bloc một chiều Tuy nhiên, xung động này vẫn tiếp tục được dẫntruyền chậm ở tổ chức lân cận và tạo nên dẫn truyền ngược khi vùng bloc mộtchiều ra khỏi thời kỳ trơ và hình thành nên RLNT Như vậy một RLNT có thểđược khởi phát từ cơ chế này nhưng lại được duy trì bởi cơ chế khác [32] Cơchế các RLNT ở BN sau NMCT rất phức tạp với những biến đổi của tổ chức

cơ tim thiếu máu, tổn thương về giải phẫu các tổ chức hình thành và dẫntruyền xung động, những biến đổi của các hormon giao cảm

1.3 ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ cơ tim lên cấu trúc và điện học của tổchức

1.3.1 Thiếu máu cấp

Ở những giờ đầu sau khi thiếu máu cục bộ cơ tim, bên cạnh những thayđổi chức năng các kênh ion ở màng tế bào, người ta còn quan sát thấy cácbiến đổi về chức năng ở các khe nối gây ra sự dẫn truyền chậm Trở khángcủa khe nối tăng lên rõ rệt ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu nặng sau 15 - 30 phútcùng với những biến đổi hình dạng của các khe nối, đặc biệt là sự thay đổi vềmật độ và sự phân bố của chúng Số lượng các khe nối chưa thay đổi tronggiai đoạn sớm nhưng giảm tới 45% sau 60 phút thiếu máu Người ta cho rằngdẫn truyền chậm xuất hiện trong giai đoạn này là do xung động có xu hướng

đi theo chiều ngang của các tế bào cơ tim hơn là dẫn truyền theo chiều dọcnhư trong điều kiện bình thường

1.3.2 Thiếu máu mạn tính

Nguyên nhân phát sinh RLNT gắn liền với những thay đổi trong kếtgắn giữa các tế bào và đặc tính dẫn truyền không đồng hướng Người ta quansát thấy giảm 47% connexin 43 ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu mạn tính vàbiến đổi cấu trúc này là nguyên nhân của hiện tượng dẫn truyền chậm Giảthuyết này đã được xác minh bằng các mô hình động vật thực nghiệm Chuột

bị đột biến giảm một nửa mật độ connexin 43 ở cơ tim đã gây giảm 27% tốc

độ dẫn truyền so với tổ chức cơ tim trên chuột bình thường [78]

1.3.3 Nhồi máu cơ tim

1.3.3.1 Giai đoạn đang liền sẹo

Ở động vật thực nghiệm sau 4 ngày thắt động mạch liên thất trước, nhữngbiến đổi của tổ chức cơ tim bên cạnh vùng nhồi máu đã cho thấy những biếnđổi sự gắn kết các thành phần cơ tim là nguyên nhân của sự dẫn truyền chậm.Biến đổi cấu trúc vi thể của các sợi cơ tim sống sót ở vùng thượng tâm mạc cóảnh hưởng đến dẫn truyền xung động và gây nên RLNT Các sợi cơ timthượng tâm mạc tạo nên một cấu trúc dị hướng trong tuần đầu sau NMCTmặc dù chúng vẫn được sắp xếp cùng nhau hoặc chỉ tách rời một phần do phù

nề Các tế bào này đã có những thay đổi trong phân bố các khe nối connexin

43 Ở vùng rìa thượng tâm mạc đang liền sẹo, các connexin 43 phân bố chủyếu ở mặt bên của tế bào Dạng rối loạn phân bố khe nối nổi bật nhất ở vùngrìa tổ chức hoại tử và chạy dài tới bề mặt thượng tâm mạc Các khe nối sắpxếp hỗn độn trên toàn bộ bề dày cơ tim vùng thượng tâm mạc còn sống sót(full - thickness gap - junctional disarray) Những biến đổi này làm dòng điệntim bị phân đoạn và dễ tạo ra vòng vào lại gây nên các rối loạn nhịp thất Khimét xung động đến sớm gặp phải một vùng trơ và đi lệch hướng tạo nên mộtvòng vào lại phụ thuộc vào đặc tính chức năng của tổ chức Vòng vào lại nàyđược gọi là vòng vào lại dị hướng và có thể là nguyên nhân phát sinh các rốiloạn nhịp thất, đặc biệt là nhịp nhanh thất và rung thất

1.3.3.2 Giai đoạn đã liền sẹo

Quá trình tái cấu trúc tiếp tục diễn biến dẫn tới các biến đổi sâu sắc hơn vềmặt giải phẫu và điện học Trong NMCT, kể cả là NMCT xuyên thành, người tavẫn thấy có những sợi cơ tim thượng tâm mạc còn sống đã thúc đẩy hình thànhvòng vào lại giải phẫu Do sự sắp xếp hỗn độn của tổ chức xơ sẹo và các sợi cơcòn sống, xung động dẫn truyền qua vùng theo đường vòng Sự lan truyền xungđộng từ tế bào này sang tế bào khác có thể bị chậm trễ do nhiều yếu tố liên quantới quá trình liền sẹo và tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim Thời kỳ trơ của tổchức cơ tim còn sống trong vùng sẹo kéo dài hơn so với cơ tim bình thườngxung quanh Sự dẫn truyền xung động điện ở những vùng xơ sẹo này thường bịphân đoạn, cường độ thấp và chậm chễ Dạng dẫn truyền xung động này xuấthiện trong hầu hết các mạch vào lại và có thể gây nên nhịp nhanh thất.

Sự lắng đọng của tổ chức liên kết trong quá trình tạo sẹo làm biến đổi quan

hệ bình thường giữa các sợi cơ tim còn sống ở một số vùng, các sợi cơ tim trởnên tách rời nhau suốt chiều dọc của chúng Trên chuột thực nghiệm bị NMCT,

số lượng tế bào gắn kết với một tế bào cơ tim giảm trung bình từ 11,2 xuống 6,5,giảm số lượng các khe nối liên kết ngang (75%) và giảm mối liên kết theo chiềudọc (25%) giữa các tế bào ở rìa vùng sẹo nhồi máu, khoảng cách giữa các khenối connexin 43 của các tế bào cơ tim còn sống và tổ chức hoại tử xơ hoá lên tới700m Các khe nối có xu hướng tách biệt trên bề mặt của tế bào Cùng vớinhững biến đổi về siêu cấu trúc, người ta thấy tốc độ dẫn truyền xung động rấtchậm thể hiện đặc tính dị hướng không đồng dạng của tổ chức cơ tim Như vậy,dẫn truyền chậm là do quá trình sắp xếp lại sự kết nối giữa các bó sợi cơ tim hỗnđộn bên cạnh vùng sẹo xơ của tổ chức cơ tim đã bị nhồi máu [121]

Tóm lại, xơ hoá cơ tim đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc tổ chức phátsinh loạn nhịp, thúc đẩy hình thành vòng vào lại Giảm gắn kết giữa các tế bào

do giảm số lượng và thay đổi phân bố của các khe nối cùng với những thay đổicấu trúc khác tạo nên dẫn truyền dị hướng của tổ chức cơ tim sau NMCT.Những biến đổi về cấu trúc này là một trong những nguyên nhân hình thành nên

cơ chế RLNT ở BN sau NMCT [125], [129] Người ta cũng nhận thấy nhữngthay đổi của connexin không chỉ có trong bệnh mạch vành mà còn thấy trongnhiều tình trạng bệnh lý tim mạch dễ gây RLNT khác như bệnh cơ tim phì đại,bệnh cơ tim giãn, bệnh Chagas

1.3.3.3 Mối liên quan giữa phì đại cơ tim và rối loạn nhịp tim sau nhồi máu

cơ tim

Bên cạnh những thay đổi tái cấu trúc của vùng nhồi máu, phì đại cơ timcũng là một trong những hậu quả của quá trình này Nghiên cứu thực nghiệmthấy rằng phì đại cơ tim bắt đầu khoảng 3 ngày sau NMCT và tiếp tục tiếntriển trong thời gian sau Người ta đã thấy cơ tim phì đại dễ gây các loạn nhịphơn tổ chức bình thường Một số cơ chế điện sinh lý cơ tim đã giải thíchnguyên nhân gây loạn nhịp của phì đại cơ tim sau NMCT

Bất thường về điện học rõ rệt nhất của cơ tim phì đại là kéo dài thời gianđiện thế hoạt động Aronso là người đầu tiên quan sát thấy thời gian điện thếhoạt động kéo dài trên mô hình Goldblatt ở chuột Thollon và CS đã mô tả vềhiện tượng này trên cơ tim phì đại sau NMCT và thấy thuốc ức chế menchuyển có thể đảo ngược được những biến đổi này Các nghiên cứu gần đâycho thấy kéo dài thời gian điện thế hoạt động là do giảm mật độ của dòng ion

K+ đi ra, thay đổi tính thấm và sự trao đổi qua màng của một số ion khác Hơnnữa, thời gian tái cực của thất trái sau NMCT cũng khác nhau ở lớp dưới nội

và dưới ngoại tâm mạc Tăng không đồng nhất thời gian điện thế hoạt động ởtâm thất trái phì đại sau NMCT làm tăng sự khác biệt thời kỳ trơ và đó là mộttrong những yếu tố phát sinh RLNT

Tăng phát triển tổ chức xơ trong quá trình phì đại cơ tim làm giảm khảnăng gắn kết giữa các tế bào cơ tim cũng có thể góp phần hình thành các loạnnhịp do vòng vào lại

Một cơ chế phát sinh loạn nhịp khác của tổ chức cơ tim bị phì đại là hoạtđộng khởi phát nhịp do điện thế hậu khử cực sớm Nguyên nhân của hiện

tượng này là do những thay đổi dòng ion qua màng tế bào cơ tim phì đại.Aronson đã sử dụng tetraethylammonium ức chế dòng ion K+ đi ra gây nênđiện thế hậu khử cực sớm trên chuột thực nghiệm bị phì đại thất trái Trên invivo, biểu hiện của hoạt động khởi phát nhịp do hậu khử cực sớm là khoảng

QT kéo dài thường kết hợp với xoắn đỉnh

Hoạt động khởi phát nhịp do hậu khử cực muộn cũng tham gia vào cơ chếloạn nhịp sau NMCT Điện thế hậu khử cực muộn dễ phát sinh trên cơ tim phìđại dưới ảnh hưởng của tăng Ca++ ngoại bào hoặc các chất thủ vận  Trên cơtim phì đại dưới ảnh hưởng của tăng Ca++ nội bào do rối loạn trao đổi Na+ - Ca++

kết hợp với kéo dài thời gian điện thế hoạt động tế bào và rối loạn bắt giữ Ca++ ởmạng lưới nội cơ tương thúc đẩy xuất hiện điện thế hậu khử cực muộn [37].Như vậy, ở cơ tim phì đại do quá trình TCTTT sau NMCT, kéo dài thờigian điện thế hoạt động tế bào cùng với sự không đồng nhất của thời gian tái cựctheo chiều dày thành thất, thay đổi thời kỳ trơ, xuất hiện hoạt động khởi phátnhịp do điện thế hậu khử cực sớm và muộn là những cơ chế phát sinh RLNT

1.3.3.4 Vai trò của yếu tố thể dịch

Đồng thời với những biến đổi về cấu trúc tổ chức cơ tim, quá trình táicấu trúc thất tái sau NMCT thường gắn liền với tăng hoạt tính của hệ thầnkinh giao cảm, đặc biệt là các catecholamine Hoạt động của thần kinh giaocảm làm tăng tính tự động gây tăng tần số tim, làm ngắn thời kỳ trơ có hiệuquả, tăng tính kích thích của cơ tim Catecholamine làm tăng tính tự động vàthúc đẩy điện thế hậu khử cực muộn cùng với tăng ion Ca++ vào trong tế bào.Tăng catecholamine cũng có thể tạo nên vòng vào lại do làm tăng thêm tínhkhông đồng nhất thời kỳ trơ, tăng tính tự động và tính chịu kích thích của tổchức Các catecholamine còn tác động làm tăng tần số tim, tăng co bóp và ảnhhưởng tới tình trạng thiếu máu cục bé cơ tim [21]

1.4 Đánh giá nguy cơ tai biến do rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu

cơ tim

Bên cạnh việc phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và đánh giáchức năng thất trái sau NMCT, việc thăm dò tính ổn định điện học ở BN sauNMCT là rất cần thiết Phát hiện các RLNT, đánh giá tính biến thiên tần sốtim (heart rate variability), phát hiện điện thế muộn (late potential) và thăm dòđiện sinh lý (electrophysiology) cho phép tiên lượng nguy cơ tai biến loạnnhịp và đột tử ở bệnh nhân sau NMCT.

1.4.1 Phát hiện rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Tần suất các RLNT ở BN sau NMCT vào khoảng trên 80% trong nhữngnăm trước đây và tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống nhờ sử dụng sớm các thuốctan huyết khối, ức chế phụ thể  Các RLNT, đặc biệt là rối loạn nhịp thất thểhiện tính không ổn định về mặt điện học của tổ chức cơ tim sau NMCT và làmột yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và tai biến tim mạch ở nhóm BN này[39], [40], [41] Sự xuất hiện NTTT dày, phức tạp, dạng R trên T, NTTT dạngchuỗi, cơn nhịp nhanh thất là những dấu hiệu tiên lượng xấu, đe doạ đột tử[24] Theo dõi điện tim Holter tại thời điểm đột tử ở 157 trường hợp, Bayes deLuna A và CS thấy 62,4% BN có nhịp nhanh thất dẫn tới rung thất, 8,3% rungthất tiên phát, 12,7% bị xoắn đỉnh và 16,5% nhịp chậm Đa số các cơn nhịpnhanh thất, rung thất thường xuất hiện sau các loạn nhịp NTTT nặng và nguyhiểm [38] (độ 4 - 5 theo phân loại Lown) Theo Ruberman và CS, tỷ lệ đột tửtăng gấp 3 lần ở BN sau NMCT có NTTT phức tạp so với các BN có NTTT đơngiản, J Lekieffre theo dõi 3 năm các BN sau NMCT có loạn nhịp thất phức tạp,tác giả thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm BN này tăng lên 2,5 lần trong năm đầu, 3 lầntrong năm thứ 2 và tăng gấp 2 lần trong năm thứ 3 khi so sánh với nhóm BNkhông có rối loạn nhịp thất [109],[118]

1.4.2 Đánh giá tính biến thiên tần số tim (heart rate variability)

Biến thiên tần số tim là sự thay đổi thời khoảng RR trên điện tim trongmột khoảng thời gian nhất định Bình thường, tần số tim được điều kiển bởi nútxoang và bị ảnh hưởng bởi hô hấp, các xúc cảm thông qua hệ thần kinh trung

ương, các phản xạ thông qua thụ cảm thể áp lực và hoá học ở xoang động mạchcảnh, quai động mạch chủ và ở tim Các yếu tố này cùng với hệ thần kinh giaocảm và phó giao cảm chi phối hoạt động hệ thống thần kinh tự động của tim.Chính sự thay đổi tần số tim tạo cho hệ tuần hoàn khả năng có thể thích ứng vớinhững tác động bên trong và bên ngoài Phương pháp ECG Holter kết hợp với

kỹ thuật tin học và việc áp dụng các thuật toán đã cho phép phân tích khả năngbiến đổi tần số tim Trong khoảng 10 năm gần đây, người ta đã nghiên cứu vềtính biến thiên tần số tim trong các bệnh lý tim mạch khác nhau bao gồm: tănghuyết áp, bệnh thần kinh tự động do đái tháo đường, suy tim, ghép tim, bệnh cơtim và đặc biệt là ở các BN sau NMCT [34], [87] Giảm khả năng biến đổi tần

số tim BN sau NMCT phản ánh sự giảm hoạt động của thần kinh phó giao cảm,tăng hoạt động giao cảm và mất tính ổn định điện học của tim Nhiều tác giả chorằng tính biến thiên tần số tim là yếu tố tiên lượng có giá trị cao tương đương vớiphương pháp đo điện thế muộn (late potential) ở BN sau NMCT [72], [86].Giảm trương lực thần kinh phó giao cảm và tăng trương lực giao cảm làm giảmngưỡng kích thích, tăng khả năng loạn nhịp và đột tử ở BN bị bệnh động mạchvành (Dougherry, Huikuri 1992 Hohnloser 1994 ) Kleiger và cs đã nghiêncứu vai trò của thông số SDNN (Standard deviation of all NN intervals) trongtiên lượng tử vong ở 808 BN sau NMCT, trong khoảng thời gian 2 - 4 năm có

127 trường hợp tử vong, tỷ lệ chết ở nhóm BN có SDNN thấp là 34% so với12% ở các BN có giá trị SDNN cao, nguy cơ tương đối (relative risk) là 2,8.Nghiên cứu của Bigger và cs cho thấy SDANN (Standard deviation of theaverages of NN intervals in all 5 min segments of the entire recording) liên quanchặt chẽ với tỷ lệ tử vong và các thông số SDNN, SDANN có ý nghĩa tiên lượng

tử vong tốt hơn các thông số khác như RNSSD, pNN50 [36] Farrel cũng thấy

sự liên quan chặt chẽ giữa các thông số biến thiên tần số tim với tỷ lệ tai biến timmạch ở các BN sau NMCT

1.4.3 Phát hiện điện thế muộn (late potential)

Phương pháp điện tâm đồ dấu hiệu trung bình (signal - averaged ECG)phân tích khoảng 100 - 300 chu chuyển tim, sau đó sử dụng bản điện tâm đồ có

bộ phân giải cao và được xử lý để phát hiện các tín hiệu có cường độ nhỏ (1-2V), tần số cao ở cuối phức bộ QRS Đó chính là điện thế muộn - bằng chứng tựdẫn truyền chậm của tổ chức cơ tim và được ví như nền tảng (subtrate) cho hìnhthành các rối loạn nhịp thất Các nghiên cứu trên BN có loạn nhịp dai dẳng đãthấy mối liên quan chặt chẽ giữa các loạn nhịp gây nên bằng kích thích điện sinh

lý theo chương trình và sự có mặt của điện thế muộn Kuchar và cs thấy điện thếmuộn liên quan tới tăng tần suất đột tử ở BN sau NMCT ở các BN xuất hiệnđồng thời điện thế muộn và giảm phân số tống máu, tỷ lệ đột tử, nhịp nhanh thấtsau 12 - 14 tháng theo dõi là 35% Trái lại, sự vắng mặt điện thế muộn ở BN sauNMCT gắn liền với giảm tỷ lệ đột tử và cơn nhịp nhanh nhất (4% trong 2 nămtheo dõi) Một nghiên cứu khác trên 115 BN sau NMCT cũng thấy điện thếmuộn là yếu tố tiên lượng có giá trị về tai biến loạn nhịp Sự kết hợp có mặt điệnthế muộn và giảm khả năng biến thiên tần số tim làm tăng nguy cơ RLNT [103]Cùng với những thăm dò trên, các phương pháp khác nh đo thời khoảng

QT, xác định tính nhạy cảm của thụ thể áp lực cũng góp phần đánh giá tính

ổn định điện học ở BN sau NMCT Sự có mặt của yếu tố nảy cò hay khởi phátloạn nhịp như NTT thất, cơn nhịp nhanh thất thoáng qua kết hợp sự xuấthiện của điện thế muộn, thay đổi khoảng QT và các yếu tố thúc đẩy như thayđổi trương lực giao cảm (giảm tính biến thiên tần số tim) tham gia vào nguy

cơ gây rung thất và đột tử Sự có mặt của nhiều dấu hiệu nguy cơ của cácthăm dò không chảy máu là cơ sở định hướng cho phương pháp thăm dò điệnsinh lý [44], [100], [104]

1.4.4 Thăm dò điện sinh lý

Mặc dù các phương pháp thăm dò không chảy máu về tính ổn định điệnhọc ở BN sau NMCT có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao (90%) nhưng độđặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính nguy cơ đột tử còn thấp (30%) Nhược

điểm này làm cho các nhà lâm sàng hướng tới sử dụng thăm dò điện sinh lý vớicác ưu điểm như xác định chính xác vị trí của tổ chức gây loạn nhịp, tìm hiểu cơchế, thăm dò tác dụng của thuốc và định hướng phương pháp điều trị thích hợp.

Ở BN sau NMCT có cơn nhịp nhanh thất, thăm dò điện sinh lý có thể gây nênloạn nhịp thất trên 90% các trường hợp BN có cơn nhịp nhanh thất dai dẳngxuất hiện khi thăm dò điện sinh lý thường có chức năng thất trái giảm Cơn nhịpnhanh thất dai dẳng xảy ra dưới tác động của thuốc là dấu hiệu tiên lượng nguy

cơ đột tử ở các BN này Nhiều nghiên cứu đã sử dụng thăm dò điện sinh lý mộtcách thường quy trên tất cả BN sau NMCT Tuy nhiên, hầu hết các tác giả chorằng thăm dò điện sinh lý có giá trị tiên lượng kém ở các BN NMCT không cóbiến chứng, phương pháp này chỉ có giá trị ở BN sau NMCT có nguy cơ cao.Một số tác giả đề nghị sử dụng điện tim Holter để chọn lọc bệnh nhân có nguy

cơ cao, chỉ điểm cho thăm dò điện sinh lý [7], [11], [12], [39], [44]

1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

1.5.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Norman J Holter lần đầu tiên nghiên cứu và thử nghiệm phương pháptheo dõi điện tim liên tục Phương pháp tiếp tục được cải tiến sau đó đã được

sử dụng trong lâm sàng từ giữa những năm 1970 và một số nghiên cứu đượccông bố lần đầu tiên vào năm 1977 - 1978 Trong những năm 1980 - 1990,cùng với sự phát triển của tin học, ghi điện tim liên tục theo phương phápHolter ngày càng hoàn thiện và có giá trị trong việc chẩn đoán, theo dõi vàtiên lượng bệnh tim mạch

Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT

và đột tử rất cao Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24

-48 giờ), điện tim Holter cho phép phát hiện và phân tích các RLNT đầy đủ vàchính xác [126] So sánh kết quả ghi điện tim thông thường và điện timHolter, Manger Cats và cs thấy rằng nếu chỉ làm điện tim thông thường sẽ bỏsót 77% các trường hợp BN có NTTT nguy hiểm độ V, 85% NTTT độ IV và90% NTTT độ III theo phân loại Lown Vì vậy, việc tìm hiểu về tần suất vàcác đặc điểm của RLNT bằng phương pháp Holter ở các BN sau NMCT đã

thu hút sự quan tâm của nhiều nghiên cứu Các nghiên cứu của J ThomasBigger, Craig M Pratt và cs đã chứng tỏ sự thường gặp của các RLNT, đặcbiệt là loạn nhịp thất phức tạp, thành chuỗi, cơn nhịp nhanh thất thoáng quahoặc kéo dài và có ý nghĩa tiên lượng đối với nguy cơ đột tử ở các BN sauNMCT

Người ta còn sử dụng điện tim Holter trong việc lựa chọn, phân loại bệnhnhân và theo dõi hiệu quả tác dụng của các thuốc chống loạn nhịp trên các BNNMCT [124], các nghiên cứu BHAT đánh giá vai trò của thuốc ức chế , nghiêncứu CAST đánh giá tác dụng của encainide và flecainide, nghiên cứu BASIS,CAMIAT, EMIAT đánh giá hiệu quả amiodaron Các nghiên cứu MulticentreAutomatic Defibrillator Implantable Trial, Antiarrhythmics Vesus ImplantableDefibrillator lựa chọn các BN có cơn nhịp nhanh thất trên điện tim Holter vàocác nhóm điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc cấy máy phá rung tự động để

dự phòng nguy cơ đột tử

Sử dụng Holter 24h để theo dõi rối loạn nhịp thất ở những bệnh nhân cóyếu tố nguy cơ cao sau nhồi máu cơ tim, Ruiz Granell R và CS (1990) nhậnthấy ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp tỷ lệ rối loạn nhịp thất nhiều hơn ởbệnh nhân đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác Ochotny R Piszczek I và

CS (1989) nhận thấy tỷ lệ tử vong sau NMCT cao hơn ở bệnh nhân có tiền sửđau thắt ngực, tăng huyết áp và đái tháo đường Trong đó tỷ lệ loạn nhịp nguyhiểm cao hơn ở những đối tượng nhồi máu xuyên thành mặt sau [48] Còn theodõi cho 1071 bệnh nhân NMCT trong 4 năm, Marchioli R và CS (2001) khẳngđịnh Holter 24h rất có giá trị để theo dõi và phát hiện những rối loạn nhịp timnguy hiểm để có hướng can thiệp và điều trị cho những đối tượng có yếu tố nguy

điện tim 24 giờ của 400 bệnh nhân NMCT sau can thiệp mạch vành phát hiện10% bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh thất thoáng qua và có mối liên quangiữa RLNT và phân số tống máu thất trái [114].

Cùng với các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim nhiều tác giả đang chú ýtới giá trị của điện tim trong đánh giá quá trình tái tưới máu mô cơ tim saucan thiệp động mạch vành, Marc J đã chứng minh trên điện tim ngay sau canthiệp động mạch vành thành công ST còn giữ mức chênh trên 50% so vớitrước can thiệp là biểu hiện của hư hại tuần hoàn vi mạch mô cơ tim, tiênlượng xấu cho khả năng phục hồi chức năng thất trái sau NMCT

Nhóm Heper G còng cho rằng có mối liên quan giữa rối loạn nhịp thấtxuất hiện sau can thiệp tái tưới máu với sự tồn tại của ST chênh và kết hợp 2yếu tố này rất có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân sau NMCT [73]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Một số công trình nghiên cứu về nhồi máu cơ tim ở Việt Nam thườngquan tâm đến các RLNT trong giai đoạn cấp, các kết quả còn khác nhau, có lẽ

do việc lựa chọn đối tượng bệnh nhân, phương tiện theo dõi và phát hiện rốiloạn nhịp tim khác nhau trong các nghiên cứu Đinh Minh Tân (1991),Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992) sử dụng điện tim qui ước chỉ pháthiện được tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6 - 29%) Nghiên cứu bằng phương pháp ghi điệntim Holter 24h của Lê Đức Thắng (1996), Phạm Quang Huy (2000), Lê ThịThanh Thái, Đặng Vạn Phước và cs (2002) cho thấy trên 90% bệnh nhânNMCT cấp có các RLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất Nghiên cứu của LêNgọc Hà (2003) đã nhấn mạnh có mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim ở

BN sau NMCT với các thông số siêu âm đánh giá quá trình tái cấu trúc thấttrái

Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu chi tiết về RLNT ở đối tượngbệnh nhân sau NMCT được điều trị can thiệp động mạch vành ở Việt Nam

Sử dụng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giờ, chúng tôi tiếp tục

nghiên cứu sâu hơn về tần suất, đặc điểm các rối loạn nhịp tim ở những bệnh

nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành, nghiên cứu mối liên quangiữa một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành với các rốiloạn nhịp tim góp phần đưa ra các chỉ số tiên lượng cho bệnh nhân sau nhồimáu cơ tim ở người Việt Nam

Chương 2Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 193 bệnh nhân sau NMCT được điều trị giai đoạn cấp tại ViệnTim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian từ tháng 01 năm 2006 đến tháng

01 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch quốc giaViệt nam trong thời gian nghiên cứu, được chẩn đoán xác định NMCT cấpdựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971:

Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có Ýt nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Đau ngực điển hình, kéo dài  30 phút, dùng các thuốc giãn độngmạch vành không đỡ

2 Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên  1mm ở Ýtnhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc  2 mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trước timliên tiếp

3 Men tim tăng cao: CPK tăng lên Ýt nhất gấp 2 lần giới hạn trên củabình thường

* Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm 1: gồm 153 bệnh nhân sau NMCT đã được điều trị can thiệp

ĐMV: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể

từ khi khởi phát đau ngực, hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máucục bé cơ tim (đau ngực nhiều và/hoặc đoạn ST chênh lên nhiều trên ĐTĐ),hoặc có sốc tim trên lâm sàng Các bệnh nhân này có đủ điều kiện về kinh tế đểchi trả cho thủ thuật và đã được tiến hành can thiệp ĐMV qua da cấp cứu [30]

- Nhóm 2: gồm 40 bệnh nhân sau NMCT chỉ được điều trị nội khoa:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp nhưng không đồng ý làm