4.1. đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được chia theo 2 nhóm, nhóm sau NMCT đã được điều trị can thiệp động mạch vành gồm 153 bệnh nhân, nhóm sau NMCT được điều trị nội khoa gồm 40 bệnh nhân. Phân bố tuổi, giới của các đối tượng nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1, các đối tượng nghiên cứu ở cả 2 nhóm chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 80% và 81%, tuổi trung bình khá cao 63,61 ± 10,72 và 67,14 ± 10,45 tuổi, giữa hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi và giới ( p>0,05 ). Như vậy đặc điểm về tuổi và giới của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác về nhồi máu cơ tim [15], [18], [76].
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.2.
- Về thời gian đến nhập viện: Số BN đến viện trước 12h ở nhóm được điều trị can thiệp chiếm 50,9%, tương đương ở nhóm điều trị nội khoa 49,1% (p>0,05), như vậy vẫn còn một tỷ lệ khá cao các bệnh nhân nhập viện muộn, làm hạn chế hiệu quả của các biện pháp điều trị, ảnh hưởng không tốt đến tiên lượng sớm cũng như lâu dài của bệnh nhân.
- Về vị trí NMCT: ở nhóm BN được can thiệp ĐMV NMCT thành trước nhiều nhất (45,1%), rồi đến NMCT thành sau (40,5%), NMCT kết hợp (9,8%), có 4,6% BN bị NMCT không Q. Kết quả này tương tự với nhóm đối chứng (p>0,05).
- Nồng độ đỉnh CPK trong giai đoạn cấp không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05).
Sự tương đồng về các đặc điểm của 2 nhóm đối tượng bảo đảm cho việc so sánh của chúng tôi được khách quan và có ý nghĩa.
Các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu cơ tim chúng tôi thấy xuất hiện ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá (xem bảng 3.3 và biểu đồ 3.1) .
Từ lâu chúng ta đã biết cholesterol là thành phần quan trọng nhất trong các lipit ứ đọng ở mảng vữa xơ, có mối liên quan thuận giữa mức tiêu thụ mỡ bão hoà và nồng độ cholesterol trong máu, trong một quần thể nhất định, cholesterol máu trung bình càng cao thì tần suất mắc bệnh VXĐM và tai biến tim mạch càng lớn. Bằng kỹ thuật điện di lipoprotein nhận thấy, nhờ có phân tử lượng cao nên HDL ngăn cản được các phân tử lượng thấp thâm nhập qua lớp nội mạc để hình thành tổ chức xơ vữa, còn LDL càng cao thì khả năng thâm nhập của nó qua lớp nội mạc càng lớn, gây tổn thương vữa xơ và tai biến mạch vành càng tăng. Ngoài ra còn phải kể đến vai trò của apoprotein B và VLDL (Very low density lipoprotein) trong quá trình hình thành VXĐM. Cho đến nay người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐM, nhưng đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, thuốc lá, đái tháo đường, tổn thương nội mạc, các độc tố khác, yếu tố gia đình ….trong đó hội chứng tăng lipit máu được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất [12]. Trong quá trình hình thành mảng xơ vữa, với sự kết dính của tiểu cầu và monocyt vào lớp nội mạc và biến dạng thành đại thực bào giải phóng ra các yếu tố tăng trưởng từ các tế bào đó, chúng tác động lên tế bào cơ trơn sau lớp nội mạc, gây tăng sinh và cuối cùng là gây ứ đọng lipit, trở thành các tế bào bọt, quá trình cứ tiếp tục và lớp nội mạc dày lên, cản trở việc dinh dưỡng làm cho tế bào hoại tử, tổ chức liên kết phát triển, xâm nhập tạo nên mảng vữa xơ và canxi hoá hẹp dần lòng mạch, gây kích thích co thắt mạch, tạo cục máu đông và cuối cùng là tắc mạch.
Vữa xơ động mạch vành trong giai đoạn đầu thường không có biểu hiện trên lâm sàng. Giai đoạn tiếp theo là thời kỳ thiếu máu cục bộ và loạn dưỡng, gây hoại tử, hình thành huyết khối và tổ chức xơ với các biểu hiện của
cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, xơ hoá cơ tim do thiếu máu, rối loạn nhịp tim.
Phì đại thất trái là cơ chế thích ứng trong tăng huyết áp, các tế bào cơ tim phì đại làm tăng đường kính sợi cơ, tăng tổng hợp collagen, tăng số lượng tế bào liên kết làm tăng bề dày thành thất. Song song với phì đại thất là giảm hoạt tính ATPase, giảm mật độ cảm thụ ở màng, thay đổi về hệ tuần hoàn mạch vành, mật độ mao mạch giảm, khoảng cách liên mao mạch tăng, nhất là ở lớp sâu làm rối loạn phân phối gây thiếu máu và thiếu ôxy, gây rối loạn chuyển hoá và vận chuyển ion Ca++ trong và ngoài tế bào, làm tế bào cơ tim dễ bị kích thích và gây loạn nhịp. Nguy cơ loạn nhịp này càng tăng khi cơ tim bị hoại tử, dãn thất và suy tim, nhất là bệnh nhân phải dùng lợi tiểu trong điều trị suy tim gây rối loạn điện giải.
Bệnh tăng huyết áp còn thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch vành tim, làm tăng tần suất cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và được coi là yếu tố đe doạ quan trọng trong bệnh vữa xơ động mạch vành [7].
Ngoài ra các yếu tố làm tăng huyết áp như kích thích thần kinh giao cảm làm tăng sức co bóp của cơ tim, tăng tần số và cung lượng tim, tác động lên hệ renin-angiotensin-aldosteron. Tất cả đều ảnh hưởng đến tuần hoàn mạch vành, tăng ion calci và natri và một trong những hậu quả đó là gây loạn nhịp [17].
Tổn thương bệnh lý các vi mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường ngày càng tăng, nguyên nhân có lẽ do bệnh được điều trị ngày càng tốt, tuổi thọ của người bệnh ngày càng cao. Mặt khác, phát minh ra kính hiển vi điện tử đã cho phép chẩn đoán sớm và chính xác. Nhiều tác giả đã phát hiện thấy những biến đổi bệnh lý ở các mạch máu từ những ngày đầu khi phát hiện ra bệnh, thậm chí có trường hợp còn ở trong giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng(rối loạn dung nạp glucose) cũng đã có tổn thương các vi mạch máu.
Tổn thương mô học nói chung là dày và dãn màng nền của các mao mạch, ứ lại trong màng nền chất giống hyalin bắt màu khi nhuộm PAS (như các glucoprotein), các chất lipit và nhiều hợp chất protein khác. Tăng sinh tế bào nội mô và tăng cytoplasma của tế bào này. Những tế bào này sản xuất ra các prostaglandin và yếu tố hồi phục tế bào nội mô, nó là yếu tố ức chế hiện
tượng dính của tiểu cầu vào thành mạch. Gần đây người ta còn cho rằng việc tiết ra yếu tố giãn mạch từ nội mô mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường bị giảm, gây rối loạn tính thẩm thấu của màng tế bào. Những tổn thương cơ học như trên, gây rối loạn bệnh lý các mao mạch nuôi dưỡng các mạch máu, gây xơ cơ tim lan toả, các mảng vữa có thể gây nên nhồi máu cơ tim.
Rối loạn chuyển hoá vì thiếu insuline sẽ đưa đến tăng glucose trong máu, tăng Triglycerid máu, rối loạn thành phần các chất protid, lipit, tăng glucoprotein, hexosamin máu, tăng cholesterol máu. Ngoài ra còn có vai trò tham gia của các hormone kháng Insulin, hormon tăng trưởng (GH) có tác động trực tiếp lên nội mô của thành mạch máu, trên chuyển hoá các chất trong màng nền.
Tế bào hồng cầu của bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng tăng kết tập, tăng tính biến dạng của hồng cầu sẽ làm rối loạn tính lưu thông trong mạch máu, trước hết là các vi mạch máu.
Tăng khả năng dính của tiểu cầu, tăng kết tập của tiểu cầu sẽ làm trở ngại cho những cơ chế tự điều chỉnh mạch máu tại chỗ [11].
Rối loạn chức năng mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng do đái tháo đường là do tăng chuyển hoá glucose ở tế bào và những biến đổi đó liên quan đến chức năng tế bào mạch máu, bao gồm tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, thần kinh trong thành mạch, nguyên bào xơ [12].
Những biến đổi chức năng tế bào là nguyên nhân những biến đổi muộn hơn về tính thẩm thấu, tính co bóp, tính phát triển, hình thành huyết khối nội mạc.
Tế bào nội mạc có vai trò quan trọng kiểm soát mỗi một trong nhiều chức năng của mạch máu bằng tiết ra những chất có tác dụng rất mạnh lên chức năng của các tế bào lân cận trong thành mạch cũng như trong lòng ống mạch. Những chất này bao gồm, các yếu tố giãn mạch: Nitric oxyd, EDRF (endothelium derived relaxing factor), Prostacyclin (PG12), các yếu tố co mạch như: Endothelin, Eisocanoids, Hyperprolarizing factors. Bình thường chúng ức chế sự co cơ của tế bào cơ trơn, ngăn chặn sự kết dính của tế bào nội mạc với tiểu cầu và bạch cầu, và sửa chữa mạch máu khi bị tổn thương.
Ngoài ra nó còn làm giảm canxi trong tế bào. Chức năng này bị rối loạn trong các mạch máu và đưa đến tổn thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim là triệu chứng thường gặp, xảy ra sớm và là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường thường nặng, và đặc trưng là tổn thương lan toả, nhiều mạch kèm theo canxi hoá, thường không có triệu chứng lâm sàng điển hình và có một tỷ lệ khá lớn thiếu máu cục bé cơ tim thầm lặng, nhồi máu cơ tim không có các triệu chứng đau ngực mà thường thể hiện bằng một đợt suy tim cấp, sốc tim và nhất là những cơn loạn nhịp ác tính.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính, có thể điều chỉnh của xơ vữa động mạch ở cả quần thể nguy cơ thấp lẫn nguy cơ cao. Khoảng 80% các trường hợp tử vong do bệnh động mạch vành mỗi năm ở Mĩ có thể là do hút thuốc lá, thuốc lá là nguyên nhân chính của bệnh lý mạch máu ngoại biên. Bằng phân tích thống kê đa biến có thể thấy thuốc lá góp phần với các yếu tố nguyên nhân độc lập của bệnh mạch vành. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ phụ thuộc cholesterol và hoạt động hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành.[7], [12]
Một số nghiên cứu cho rằng hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch một cách yếu ớt và nếu chỉ hút thuốc lá (mà không có các yếu tố nguy cơ khác) thì không gây tăng tỉ lệ bệnh động mạch vành. Điều này đã được chứng minh ở quần thể có tỉ lệ bệnh động mạch vành thấp có hút thuốc lá nặng nhưng mức cholesterol thấp (dưới 150mg%).
Hút thuốc lá là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ của NMCT nhưng không tiên đoán cho cơn đau ngực không biến chứng, điều này có nghĩa là thuốc lá không gây ra xơ vữa động mạch nhưng lại gây tăng nguy cơ biến cố tắc động mạch vành do huyết khối ở những đối tượng đã có tổn thương xơ vữa động mạch vành đến một mức độ nào đó rồi.[12]
Các nghiên cứu gần đây có đề cập đến những ảnh hưởng nhất định làm tăng số lượng và mức độ rối loạn nhịp tim sau NMCT của một số yếu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipít máu [5]... nhưng các tác giả chưa xác lập được mối liên quan rõ ràng. Vì số lượng các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ở nghiên cứu này không nhiều, không đảm bảo tính khách quan khi đánh giá ảnh hưởng riêng biệt của các yếu tố nguy cơ đối với rối loạn nhịp tim sau NMCT nên chúng tôi không đi sâu phân tích các mối liên quan này. Mặt khác giữa 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện các yếu tố nguy cơ nên việc so sánh, phân tích đặc điểm rối loạn nhịp giữa 2 nhóm có lẽ Ýt bị sai lệch bởi ảnh hưởng của các yếu tố này.
4.2. Tần suất và đặc điểm các rối loạn nhịp tim
4.2.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành có tỷ lệ RLNT thấp hơn và Ýt phức tạp hơn so với nhóm bệnh nhân sau NMCT không được can thiệp động mạch vành. Các rối loạn nhịp thể hiện tính không ổn định về mặt điện học của tổ chức cơ tim ở các bệnh nhân sau NMCT, can thiệp động mạch vành để điều trị nhồi máu cơ tim trong giai đoạn cấp đã phần nào có tác động tích cực đến tính ổn định về mặt điện học của tổ chức cơ tim sau nhồi máu [102].
Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành là 60,1%, đặc biệt chỉ có 14,4% số bệnh nhân có các cơn nhịp nhanh trên thất, thấp hơn rõ rệt so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ xuất hiện nhịp nhanh trên thất là 30% (p < 0,05). Người ta cho rằng nguyên nhân của tình trạng rối loạn nhịp trên thất ở BN sau NMCT là hậu quả tăng kích thích của nhĩ do thiếu máu cục bé cơ tim, tổn thương cơ nhĩ kết hợp [85], những biến đổi liên quan đến tình trạng suy tim, can thiệp động mạch vành đã hạn chế được tình trạng thiếu máu cục bé
cơ tim, giảm tỷ lệ suy tim sau nhồi máu cơ tim góp phần làm giảm những kích thích lên nhĩ [125], [129]. Chóng ta cũng có thể nhận thấy ở bảng 3.4 tần số tim và số lượng NTT nhĩ trong 24 giờ ở nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ, mức độ RLNTh nặng và phức tạp ở bệnh nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành thấp hơn rõ rệt so với các đối tượng thuộc nhóm chứng (p < 0,05). Đặc biệt tỷ lệ NTTT dày, NTTT đa dạng, NTTT phức tạp, và Lown độ IV,V ở bệnh nhân sau NMCT được can thiệp lần lượt là 20,3; 32; 30,7 và 54,9% thấp hơn nhóm điều trị nội có tỷ lệ tương ứng là 35; 50; 55 và 72,5% (p<0,05). Các rối loạn nhịp NTTT dày, NTTT đa dạng, NTTT phức tạp và Lown độ IV, V là những RLNT nguy hiểm, dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ tai biến và tử vong ở bệnh nhân sau NMCT. Một số nghiên cứu đã lựa chọn các bệnh nhân có các rối loạn nhịp này vào các thử nghiệm lâm sàng điều trị dự phòng chống nguy cơ đột tử và tử vong sau NMCT [57]. Nhìn chung, rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân sau NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ tương đương với các nghiên cứu được công bố gần đây, thấp hơn so với một số tác giả trong nước [25], [26], [80].
Có thể nhận thấy có sự khác biệt về tỷ lệ RLNT trong các công trình nghiên cứu trên bệnh nhân sau NMCT. Sự khác biệt về tỷ lệ và mức độ rối loạn nhịp thất được giải thích do nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số tác giả cho rằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng khác nhau có thể ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu. Nghiên cứu BHAT chỉ lựa chọn những bệnh nhân sau NMCT không có biến chứng suy tim, trong khi các nghiên cứu khác cũng như nghiên cứu của chúng tôi lại không loại trừ nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu GISSI - 2 [25] thấy tỷ lệ RLNT tăng cao rõ rệt ở các bệnh nhân sau NMCT có suy tim. Một nguyên nhân khác cũng ảnh hưởng tới sự khác biệt về tỷ lệ và đặc điểm các RLNT là thời gian theo dõi điện tim, tiêu chuẩn xác định các rối loạn nhịp thất phức tạp, cơn nhịp nhanh thất…khác nhau giữa các nghiên cứu
[77]. Đặc biệt, RLNT phụ thuộc đáng kể bởi chất lượng điều trị NMCT trong giai đoạn cấp và việc sử dụng thuốc điều trị ở thời kỳ sau NMCT. Nhiều nghiên cứu đã thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các thuốc ức chế β, thuốc chống loạn nhịp tim… làm thay đổi tần suất và đặc điểm các rối