2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Gồm 193 bệnh nhân sau NMCT được điều trị giai đoạn cấp tại Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 01 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian nghiên cứu, được chẩn đoán xác định NMCT cấp dựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971:
Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi cóÝt nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1. Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ.
2. Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp.
3. Men tim tăng cao: CPK tăng lên Ýt nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường.
* Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm 1: gồm 153 bệnh nhân sau NMCT đã được điều trị can thiệp ĐMV: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cục bé cơ tim (đau ngực nhiều và/hoặc đoạn ST chênh lên nhiều trên ĐTĐ), hoặc có sốc tim trên lâm sàng. Các bệnh nhân này có đủ điều kiện về kinh tế để chi trả cho thủ thuật và đã được tiến hành can thiệp ĐMV qua da cấp cứu [30].
- Nhóm 2: gồm 40 bệnh nhân sau NMCT chỉ được điều trị nội khoa: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp nhưng không đồng ý làm can thiệp ĐMV cấp cứu hoặc không có đủ điều kiện về kinh tế để chi trả cho thủ thuật can thiệp ĐMV qua da.
Các đối tượng BN sau NMCT được đưa vào nghiên cứu khi đã qua giai đoạn cấp, các men tim đã trở về giới hạn bình thường, bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục sau NMCT
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có các bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy gan nặng...
- Có chống chỉ định dùng các thuốc chống đông vón tiểu cầu như Aspirine, Ticlopidine…Mới bị tai biến mạch máu não, xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng.
- Bệnh nhân suy thận, sốc tim nặng hoặc có các biến chứng cơ học: Thủng vách tim, đứt dây chằng van hai lá…
- Bệnh nhân trong tiền sử hoặc hiện tại có các bệnh tim mạch kèm theo như các bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim...
- Các bệnh nhân đang dùng thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim. - Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp.
- Bệnh nhân bị rối loạn điện giải.
- Bệnh nhân có kết quả điện tim Holter nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 23 giê...
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp mô tả, tiến cứu.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh.
2.2.3. Các bước tiến hành.
Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp và làm bệnh án theo mẫu riêng.
Bệnh nhân được làm đầy đủ một số xét nghiệm cơ bản như: CK- CKMB, Troponin T, đường máu, điện giải máu, phức hợp lipid máu, Urê, Créatinin máu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim...
Việc chụp và can thiệp ĐMV tại phòng chụp mạch của Viện Tim mạch Việt nam bằng máy chụp mạch Digitex α2400 của hãng Shimadzu (Nhật bản) được áp dụng cho các bệnh nhân trong nhóm can thiệp. Các thông số như đường kính lòng mạch so sánh, đường kính lòng mạch tối thiểu và phần trăm (%) đường kính hẹp trước và sau thủ thuật được tính toán dựa trên phần mềm của máy chụp mạch. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV qua da được ghi lại trên đĩa CD-ROM.
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng tim mạch chính và làm các thăm dò: siêu âm Doppler tim, ĐTĐ, men tim, sinh hoá máu cho cả hai nhóm nghiên cứu trong thời gian nằm viện.
Holter được làm tại thời điểm trước khi bệnh nhân ra viện, trung bình ngày thứ 10±4 sau khi nhập viện.
2.2.4. Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân
Các bệnh nhân thuộc cả hai nhóm nghiên cứu đều được dùng các thuốc aspirin 200 mg/ngày. Heparin trọng lượng phân tử thấp liều 100 UI anti- Xa/kg/ngày, trung bình trong vòng 3 ngày. Đối với nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da thì chúng tôi thường dùng thêm clopidogrel 75 mg/ngày. Ngoài ra chúng tôi còn phối hợp dùng một số thuốc khác như: thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu, dẫn xuất của Nitrat, ƯCMC...
Các bệnh nhân đều được theo dõi kỹ về lâm sàng: mức độ suy tim và biến chứng tim mạch trong thời gian nghiên cứu.
2.2.5. Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da.
Chúng tôi sử dụng máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex α2400 của hãng Shimadzu, Nhật Bản (hình 2.1). Bộ phận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp được ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau. Máy được gắn:
+ Màn tăng sáng, giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõ ràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp.
+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trên phim X quang và đĩa CD-ROM.
+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu.
+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết những tổn thương trên ĐMV: đo chính xác đường kính lòng mạch bình thường và lòng mạch đoạn bị tổn thương để giúp lựa chọn bóng nong và stent phù hợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước và sau can thiệp để có thể đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật.
- Tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành theo qui trình thường qui của Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai. Kỹ thuật được thực hiện tại Đơn vị tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt nam - Bệnh viện Bạch Mai [3].
+ Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp ĐMV qua da.
* Đánh giá dòng chảy trong động mạch vành theo thang điểmTIMI.
Kết quả can thiệp ĐMV được ghi lại trên đĩa CD-ROM với tốc độ 30 hình/giây. Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựa vào hình ảnh chụp ĐMV cuối cùng sau can thiệp. Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI nh sau (hình 2.2) [66]:
- TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
- TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
- TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐM phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) thì chậm hơn ĐMV bên đối diện.
- TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự nh ĐMV bên đối diện.
Hình 2.2. Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI.
* Nguồn: Theo Gibson C.M., J Am Coll Cardiol (1999) [66]
* Đánh giá mức độ tưới máu cơ tim (TMP).
Bằng nhiều góc chụp trực giao để phân tách rõ nhất vùng NMCT. Đánh giá mức độ tưới máu cơ tim dựa vào mức độ ngấm thuốc cản quang của vùng cơ tim được chi phối bởi nhánh ĐMV gây nhồi máu trên hình ảnh chụp ĐMV cuối cùng sau can thiệp (hình 2.3).
TMP-0 TMP-1 TMP-2 TMP-3
Hình 2.3. Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP.
* Nguồn: Theo Gibson C.M., J Am Coll Cardiol (1999) [66]
Khi duyệt lại các khung hình TIMI, hiện tượng ngấm thuốc cản quang vào cơ tim đầu tiên và thời điểm đạt tới đậm độ ngấm thuốc cực đại được ghi lại với tốc độ 30 khung hình/giây để đánh giá các mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading) [66]:
TMP-0: Không có hoặc rất Ýt thuốc cản quang ngấm vào cơ tim tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thể hiện không có tưới máu tại mô.
TMP-1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng không rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn còn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm sau 30 giây.
TMP-2: Thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm vẫn còn tồn tại
ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thì thải thuốc và/hoặc chỉ giảm rất Ýt về mức độ cản quang trong thì thải thuốc.
TMP-3: Ngấm và thải thuốc cản quang bình thường trong hệ vi mạch. Tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rất ít/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đáng kể mức độ cản quang ở thì thải thuốc tương tự nh ở các ĐMV bình thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thì thải thuốc song mờ đi rất Ýt vẫn được xếp TMP độ 3.
Tưới máu cơ tim mức độ TMP 0-1 được kết hợp với nhau khi đánh giá kết quả.
2.2.6. Phương pháp làm siêu âm tim.
Chúng tôi tiến hành làm siêu âm tim cho các bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu tại Phòng siêu âm tim, Viện Tim mạch quốc gia Việt nam- Bệnh viện Bạch mai.
Máy siêu âm Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại, có kèm theo:
Một máy vi tính có khả năng lưu trữ tái hiện các hình ảnh động dưới dạng số, bộ vi xử lý tốc độ cao với những phần mềm chuyên dụng giúp đo đạc, tính toán, phân tích các số liệu thu được.
Đầu dò có bộ phận Second Harmonic có thể thay đổi tần số từ 3,6Mhz - 1,8Mhz. Máy in ảnh, máy in kết quả của máy vi tính.
Đánh giá thể tích thất trái và phân số tống máu EF trên siêu âm 2D.
Thể tích thất trái được tính dựa trên việc vẽ đường viền nội mạc cơ tim cuối tâm trương và cuối tâm thu. Thường đo trên mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, hoặc phối hợp 2 buồng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, hoặc 4 buồng với 2 buồng.
- Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) và cuối tâm trương (Vd), phân số tống máu (EF) đo trên mặt cắt 4 buồng tim.
- Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) và cuối tâm trương (Vd), phân số tống máu (EF) đo trên mặt cắt 2 buồng tim.
Có nhiều công thức tính khác nhau, tuy nhiên với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim chúng tôi sử dụng công thức của Simpson. Trong phương pháp này thể tích buồng tim (V) là tổng thể tích của 20 hình khối (19 hình khối trụ và 1 hình khối nón), cắt vuông với trục dài (L) của tim, mỗi mảnh này có chiều dày h (h=1/20L) và có đường kính là D, ta có:
V = Σ (h.π.D2/4)
Phân số tống máu thất trái được coi là giảm rõ rệt khi EF ≤ 40%. Giá trị này thường được sử dụng trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân sau NMCT [5], [18], [23], [26].
2.2.7. Phương pháp tiến hành làm điện tâm đồ.
Các bệnh nhân được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo (làm thêm chuyển đạo V3R, V4R và V7, V8, V9 nếu nghi ngờ có NMCT thất phải) ở tư thế nằm ngay khi nhập viện và khoảng 1 giê sau khi can thiệp ĐMV qua da bằng máy Cardiofax 6 cần của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản. ĐTĐ được làm lại trong quá trình theo dõi.
2.2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tim.
Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt nam [2], [24].
* Thành trước:
1. Vách: V1, V2 2. Trước: V3, V4
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4 4. Mỏm (cũ là bên): V5, V6 + V4
5. Bên cao: DI, aVL
6. NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL 7. Trước vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL
8. Trước bên: DI, aVL, V5, V6
* Thành dưới:
9. NMCT thành dưới (tên cũ: sau dưới): DII, aVF và DIII.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.
2.2.7.2. Phương pháp đánh giá sự thay đổi đoạn ST trên điện tim.
ĐTĐ 12 chuyển đạo được ghi ngay khi bệnh nhân vào viện và được ghi lại khoảng 1 giê sau can thiệp. Đoạn ST được đánh giá ở 6% giây sau điểm kết thúc của phức bộ QRS (điểm J). Mức độ thay đổi của đoạn ST chênh lên sau can thiệp được đánh giá dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên nhiều nhất trước can thiệp. Dựa trên nghiên cứu của các tác giả trước đây chúng tôi lấy tiêu chuẩn đánh giá mức độ thay đổi của đoạn ST như sau:
- Đoạn ST trở về bình thường: ST đỡ chênh lên ≥ 50% so với trước. - Đoạn ST không thay đổi hoặc cải thiện một phần: ST đỡ chênh lên < 50% so với trước.
2.2.8. Phương pháp tiến hành ghi điện tim Holter
2.2.8.1. Phương tiện
Chúng tôi sử dụng hệ thống ghi điện tâm đồ MSC 8800 Holter Monitoring được cài đặt phần mềm phân tích dữ liệu MSI (Medical System International) phiên bản 5.02 do Hoa Kỳ sản xuất. Thiết bị đặt tại phòng Thăm dò Điện Sinh lý, Viện Tim mạch Việt Nam.
- Cấu hình đồng bộ của hệ thống ghi và phân tích dữ liệu bao gồm: + Máy vi tính cá nhân chuyên dụng có cài đặt phần mềm MSI.
+ Các đầu ghi (recorders) di động có kích thước gọn nhẹ không gây khó chịu hay ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường của đối tượng nghiên cứu. Chế độ ghi được cài đặt mặc định trên đầu ghi. Hệ thống dây nối từ đầu ghi đến các điện cực tiếp xúc da được đánh dấu bằng các màu khác nhau theo qui ước để tránh nhầm lẫn trong quá trình mắc các chuyển đạo ghi. Nguồn pin của đầu ghi đảm bảo khả năng ghi dữ liệu liên tục tối thiểu trong 24 giê.
+ Thẻ lưu dữ liệu (memory card) được cài vào đầu ghi có dung lượng tối thiểu 40 mega byte, đảm bảo chứa đầy đủ dữ liệu ghi được trong 24 giê.
- Các dông cụ kèm theo: Bao da để đeo đầu ghi mang theo người BN, điện cực, mẫu ghi nhật ký Holter, máy in Laser để in kết quả, giấy in khổ A4.
2.2.8.2. Qui trình ghi và phân tích dữ liệu điện tâm đồ * Cài đặt thiết bị ghi:
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích đầy đủ cho bệnh nhân mục đích và những lợi Ých của phương pháp ghi Holter điện tim.
+ Lau sạch da vùng định đặt điện cực bằng bông cồn (vì chất lượng ghi phụ thuộc rất nhiều vào công tác chuẩn bị da vùng đặt điện cực và chất lượng của các điện cực). Điện cực tiếp da chúng tôi sử loại điện cực dán, dùng 1 lần.
- Mắc điện cực:
+ Cách mắc điện cực:
Chúng tôi sử dụng 3 chuyển đạo được bố trí trên 7 điện cực, tương ứng với 3 kênh:
Kênh 1: Chuyển đạo aVF sửa đổi:
Cực (+) ở vị trí khoang liên sườn 3 sát bờ phải xương ức (màu đỏ) Cực (-) ở vị trí dưới xương đòn phải, trên cán xương ức (màu trắng) Kênh 2: Chuyển đạo V1- V5 sửa đổi:
Cực (+) ở vị trí khoang liên sườn 5 đường nách trước bên trái (màu