NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT dự TRỮ lưu LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * * * * * * * * * HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Thành Nhân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Huỳnh Trung Cang MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1 Bệnh động mạch vành 5 1.2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV 8 1.3 Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI 13 1.4 Khái niệm về huyết động học ĐMV 17 1.5 Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV 21 1.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu 28 1.7 Một số ứng dụng FFR 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.3 Định nghĩa các tiêu chí đánh giá 43 2.4 Xử lý số liệu 47 Chương 3: KẾT QUẢ 49 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 54 3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành 58 3.4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và FFR 68 3.5 Kết quả theo dõi 74 Chương 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 80 4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 84 4.3 Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV 98 4.4 Kết quả theo dõi 104 KẾT LUẬN 117 KIỀN NGHỊ 119 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAG : Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang) CCS : Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada) CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) CK-MB : Creatine Kinase-Myocardial Band COURAGE : Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ĐMV : Động Mạch Vành FAME : Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation FFR : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng) IC : IntraCoronary (Trong động mạch vành) IV : IntraVenous (Trong tĩnh mạch) IVUS : IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch) LAD : Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước) LCx : Left Circumflex (Động mạch vành mũ) LL : Lesion Length (Độ dài đoạn hẹp động mạch vành) LMCA : Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) MACE : Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng) MI : Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim) MLD : Minimal Luminal Diameter (Đường kính lòng mạch hẹp nhất) QCA : Quantitative Coronary Angiography (Phân tích động mạch vành định lượng) PDS : Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính) R : Resistance (Kháng lực) RCA : Right coronary artery (Động mạch vành phải) rCFR : relative Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối) ROC : Receiver Operating Characteristic RVD : Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu) PCI : Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da) SPECT : Single Photon Emission Computer Tommography (Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon) SYNTAX : Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery TVR : Target Vessel Revascularization (Tái thông mạch máu đích) VEA : Visual Estimation of Angiography (Ước lượng động mạch vành bằng mắt) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch 50 Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng trước đo FFR 52 Bảng 3.3 Phân bố thuốc điều trị chung cho 2 nhóm bệnh nhân sau thủ thuật 52 Bảng 3.4 Phân bố vị trí tiếp cận động mạch ngoại biên để đo FFR 53 Bảng 3.5 Liều Adenosine tiêm động mạch vành cho từng ĐMV 54 Bảng 3.6 Số lượng bệnh động mạch vành đo bằng QCA 54 Bảng 3.7 Vị trí ĐMV được đo FFR 55 Bảng 3.8 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của hẹp ĐMV chung 55 Bảng 3.9 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của từng ĐMV bị hẹp 56 Bảng 3.10 Phân loại mức độ hẹp ĐMV bằng QCA và ước lượng bằng mắt 58 Bảng 3.11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR 58 Bảng 3.12 So sánh các thông số QCA, ước lượng bằng mắt giữa 2 nhóm FFR 59 Bảng 3.13 Kết quả đo FFR của từng động mạch vành 59 Bảng 3.14 Thuốc điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 60 Bảng 3.15 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt 61 Bảng 3.16 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV bằng QCA 61 Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng 63 Bảng 3.18 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 64 Bảng 3.19 So sánh tiền sử và cận lâm sàng giữa nhóm 2 bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 65 Bảng 3.20 Phân bố số lượng ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng 65 Bảng 3.21 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR của từng ĐMV 69 Bảng 3.22 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR của từng ĐMV 70 Bảng 3.23 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR của từng ĐMV 71 Bảng 3.24 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR của từng ĐMV 72 Bảng 3.25 Phân bố hệ số tương quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV và FFR của từng ĐMV 73 Bảng 3.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung 74 Bảng 3.27 So sánh biến cố tim mạch giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 75 Bảng 3.28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 76 Bảng 3.29 Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng chung 77 Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ sống của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 78 Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác 80 Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác 81 Bảng 4.3 So sánh các yếu tố nguy cơ với các tác giả khác 82 Bảng 4.4 So sánh từng loại ĐMV với các tác giả khác 84 Bảng 4.5 So sánh số lượng bệnh ĐMV đánh giá bằng QCA 85 Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng so với các tác giả khác 86 Bảng 4.7 Phân bố hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR so với các tác giả khác 89 Bảng 4.8 Phân bố hẹp ĐMV do bằng QCA và FFR so với các tác giả 90 Bảng 4.9 Phân bố số bệnh ĐMV theo QCA và FFR so với các tác giả khác 95 Bảng 4.10 Phân bố bệnh ĐMV chức năng theo so với các tác giả khác 97 Bảng 4.11 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR so với các tác giả khác 99 Bảng 4.12 Phân bố hệ số tương quan của MLD và FFR so với các tác giả khác 100 Bảng 4.13 Phân bố hệ số tương quan của LL và FFR so với các tác giả khác 101 Bảng 4.14 Phân bố hệ số tương quan giữa RVD và FFR so với các tác giả khác 102 Bảng 4.15 So sánh biến cố tim mạch năng chung với các tác giả khác 106 Bảng 4.16 So sánh biến cố tim mạch theo nhóm bệnh nhân với các tác giả 108 Bảng 4.17 So sánh thời gian sống còn giữa 2 nhóm bệnh nhân với các tác giả khác 111 Bảng 4.18 So sánh sống còn không biến cố tim mạch nặng của nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 với các tác giả khác 112 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Tương quan giữa tử vong tim mạch và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim 14 Biểu đồ 1.2 Sự liên quan giữa dự trữ lưu lượng ĐMV và phần trăm hẹp đường kính ĐMV 18 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ 51 Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng thuốc điều trị 53 Biểu đồ 3.3 So sánh phần tăm hẹp đo bằng QCA giữa các ĐMV 57 Biểu đồ 3.4 So sánh phần trăm hẹp ước lượng bằng mắt giữa các ĐMV 57 Biểu đồ 3.5 So sánh FFR trung bình giữa các ĐMV 62 Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng ĐMV đo bằng QCA và FFR 66 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV bằng QCA 67 Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV bằng QCA 67 Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 1 nhánh ĐMV bằng QCA 68 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR 68 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR 69 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR. 70 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR 71 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR 72 [...]... học là hình ảnh chụp động mạch vành cản quang trong chỉ định can thiệp tổn thương ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo bằng QCA 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian... [51] 1.5.2 Dự trữ lưu lượng động mạch vành Có ba chỉ số chính được sử dụng để định lượng là dự trữ lưu lượng ĐMV tuyệt đối, tương đối, và phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV 23 Dự trữ lưu lượng tuyệt đối (absolute coronary flow reserve: CFR) Dự trữ lưu lượng tuyệt đối có thể được định lượng bằng cách sử dụng Doppler vận tốc trong ĐMV hoặc đo lưu lượng bằng pha loãng nhiệt, cũng như tiếp cận định lượng đối... định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành dựa trên hình thái (QCA) và dựa trên chức năng (FFR) 2 Xác định mối tương quan giữa mức độ hẹp động mạch vành bằng QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR... hàm lượng hemoglobin, huyết động học cơ bản, và sự lấy ôxy lúc nghỉ Kết quả là, sự giảm dự trữ lưu lượng tuyệt đối có thể phát sinh từ sự đánh giá không thích hợp lưu lượng ĐMV lúc nghỉ và từ giảm tưới máu tối đa Dự trữ lưu lượng tương đối (rCFR) Đo dự trữ lưu lượng tương đối là nền tảng của phương pháp không xâm lấn đánh giá hẹp ĐMV nặng về huyết động bằng hình ảnh tưới máu hạt nhân Dự trữ lưu lượng. .. ĐMV và lưu lượng đạt mức thấp nhất Sức ép tâm thu làm giảm đường kính vi mạch máu trong cơ tim (động mạch, mao mạch, và tĩnh mạch) làm tăng lưu lượng ra tĩnh mạch, và đạt đỉnh cao nhất kỳ tâm thu Trong kỳ tâm trương, tăng máu vào ĐMV làm tăng chênh áp xuyên thành, thuận lợi cho tưới máu lớp dưới nội mạc Trong giai đoạn này, lưu lượng ra tĩnh mạch vành giảm [28] Hình 1.4 Lưu lượng ĐMV thay đổi trong. .. bằng tỷ lệ lưu lượng giãn mạch tối đa với giá trị lưu lượng ĐMV tương ứng lúc nghỉ CFR có giá trị bình thường khoảng 3,5-5,0, CFR < 2 thiếu máu cục bộ cơ tim tương ứng với đánh giá bằng SPECT [78] Dự trữ lưu lượng tuyệt đối bị thay đổi không chỉ bởi những yếu tố như mức độ hẹp, kiểm soát vi tuần hoàn bị suy yếu, áp lực động mạch, nhịp tim mà còn bởi giá trị lưu lượng ĐMV tương ứng lúc nghỉ Lưu lượng lúc... [25] Động mạch vành bị hẹp có FFR ≤ 0,80 là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim hay còn gọi hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng theo hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ (2011) [50], hội Tim mạch Châu Âu (2013) [48] 1.4 Khái niệm về huyết động học ĐMV 1.4.1 Định nghĩa lưu lượng động mạch vành Chức năng của ĐMV bị hẹp phụ thuộc vào mức độ bù trừ của giãn mạch vi tuần hoàn hạ lưu ĐMV bị hẹp Lưu lượng. .. bình Nghiên cứu của Gould cho thấy lưu lượng ĐMV lúc nghỉ vẫn 18 không đổi đến khi ĐMV bị hẹp tăng 85% đến 90% Khi độ hẹp đường kính ĐMV > 45% - 60% thì lưu lượng ĐMV lúc giãn mạch tối đa giảm [52],[53] Định nghĩa: Khả năng lưu lượng ĐMV tăng lên để đáp ứng với sự kích thích tăng lưu lượng được gọi là dự trữ lưu lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp ĐMV về đường kính >90% Biểu đồ 1.2 Sự liên quan... lệ lưu lượng tối đa của ĐMV bị hẹp với lưu lượng tối đa của ĐMV bình thường, tỷ số này thường ổn định và trị số bình thường khoảng 0,80 – 1,0 [78] rCFR bị hạn chế trong trường hợp bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh ĐMV do không có ĐMV bình thường để tham chiếu Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) Định nghĩa: FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua. .. chứng mạch vành cấp, lợi ích của PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu [18],[46] Một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh động mạch vành (ĐMV) là có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay nói cách khác ĐMV bị hẹp tới mức có ảnh hưởng đến chức năng tưới máu cơ tim [39],[121] Tuy nhiên, hầu hết PCI được chỉ định dựa . * * * * * HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 . 69% đo bằng QCA. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian. Mục tiêu. 49 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 54 3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành 58 3.4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và