cứu
Dựa vào công trình nghiên cứu nền tảng của Pijls trên 45 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp trung gian và đau ngực không rõ ràng, tất cả bệnh nhân được
làm phương pháp không xâm lấn đánh giá sự thiếu máu cục bộ cơ tim như
gắng sức bằng xe đạp, xạ hình tim bằng thallium, siêu âm tim gắng sức với
dobutamine và so sánh với kết quả đo FFR. Kết quả 21 bệnh nhân với FFR
<0,75, thiếu máu cục bộ cơ tim có thể phục hồi được chứng minh dương tính
trên ít nhất 1 phương pháp không xâm lấn một cách rõ ràng. Sau khi PCI hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tất cả bệnh nhân có kết quả dương tính đã trở về bình thường. Ngược lại, 21 bệnh nhân trong 24 bệnh nhân có FFR ≥
0,75 có tất cả phương pháp đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn đều âm tính. Các bệnh nhân này không can thiệp tái thông ĐMV và theo dõi 14 tháng. Kết quả: FFR < 0,75 là ngưỡng cho thiếu máu cục bộ cơ tim, với độ
nhạy 88%, độ chuyên 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán
âm 88%, độ chính xác 93% [101].
Hình 1.7 Tương quan giữa FFR và các phương pháp đánh giá chức năng không xâm lấn. Nguồn: Pijls Nico H.J.. Mesurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis.N Engl J Med 1996;334:1703-8.
Các công trình nghiên cứu khác xác định ngưỡng FFR cho tiên lượng
thiếu máu cục bộ cơ tim so với phương pháp đánh giá chức năng không xâm
lấn là 0,66 – 0,78 [13],[23],[30],[31],[69],[88],[91],[115],[137],[145]. Từ tất
FFR ≥ 0,75 [79]. Tuy nhiên, khi xem tất cả các nghiên cứu này thì giá trị FFR > 0,85 chiếm nhiều nhất, điều đó có nghĩa rằng hầu hết có giá trị FFR > 0,80,
chỉ có một số rất ít bệnh nhân có FFR trong khoảng 0,75 – 0,80 [14], [17], [108], [110]. Trong nghiên cứu của Potvin trên 201 bệnh nhân, tác giả kết
luận rằng rất an toàn khi điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp có FFR ≥ 0,75,
nhưng trong nhóm này chỉ có 10% (21) bệnh nhân có FFR < 0,80 [108]. Vì vậy FFR từ 0,75 – 0,80 gọi là vùng xám hay vùng FFR trung gian. Sự thật
FFR giữa 0,75 và 0,80 được xem là vùng xám hay vùng trung gian theo hội
Tim Châu Âu và hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ [79],[124]. Để quyết định
can thiệp hay không can thiệp ĐMV trên nhóm bệnh nhân này cần phải kết
hợp với nhiều yếu tố lâm sàng. Tuy nhiên chưa có yếu tố lâm sàng nào rõ ràng giúp quyết định trong trường hợp này.
Khi nghiên cứu về giá trị FFR trung gian từ 0,75 – 0,85, tác giả Courtis nghiên cứu 107 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp trung gian (hẹp trung bình 47 ± 12%) có FFR 0,75 – 0,80, tác giả chia thành 2 nhóm PCI và điều trị nội khoa. Tiêu chí đánh giá là MACE (bao gồm tử vong tim mạch, MI, TVR) và triệu
chứng đau thắt ngực. Có 63 bệnh nhân được can thiệp ĐMV và 44 bệnh nhân được điều trị nội khoa, không có khác biệt đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm.
Thời gian theo dõi 13 ± 7 tháng, tỷ lệ MACE của nhóm được điều trị nội cao hơn tỷ lệ MACE của nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV (23% so với 5%,
p = 0,005). ĐMV bị MI cũ có FFR trung gian trong cả 2 nhóm là yếu tố tiên
lượng độc lập cho MACE. Tỷ lệ đau thắt ngực của nhóm điều trị nội khoa cao
hơn tỷ lệ đau thắt ngực của nhóm can thiệp ĐMV (41% so với 9%, p=0,002). Qua nghiên cứu trên cho thấy điều trị nội khoa các ĐMV có FFR từ 0,75 – 0,80 có tỷ lệ MACE và tỷ lệ đau thắt ngực cao hơn so với can thiệp ĐMV. Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy ngưỡng 0,80 thích hợp hơn 0,75 [38].
Năm 2008, nghiên cứu của Takafumi Yaname nghiên cứu 125 ĐMV bị
hẹp trung gian. Bệnh nhân có FFR > 0,75 được điều trị nội khoa chia làm 2 nhóm FFR 0,75 – 0,80 và nhóm FFR > 0,80. Kết quả theo dõi 82 tháng, thời
gian sống còn trong nhóm FFR > 0,80 cao hơn trong nhóm FFR 0,75 – 0,80 có ý nghĩa thống kê (p = 0,0148), nghiên cứu kết luận ngưỡng điều trị nội
khoa khi FFR > 0,80 an toàn hơn ngưỡng FFR > 0,75 [144].
Nhiều trung tâm chọn ngưỡng FFR 0,80 hơn là 0,75. Tác giả Legalery chọn ngưỡng FFR > 0,80 để điều trị nội khoa, kết quả theo dõi cho thấy rằng điều trị nội khoa những bệnh nhân có ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng
(FFR ≤ 0,80) có tỷ lệ MACE là 21% cao hơn so với bệnh nhân bệnh ĐMV
chức năng (FFR ≤ 0,80) được PCI có MACE là 11% [84]. Tác giả Chamuleau
và cộng sự cũng cho thấy ngưỡng FFR tốt nhất là 0,79 [32].
Năm 2009, Michalis Hamilos đánh giá 213 bệnh nhân có thân chung
ĐMV trái bị hẹp trung gian bằng FFR, 138 bệnh nhân có FFR ≥ 0,80 được điều
trị nội, 75 bệnh nhân có FFR < 0,80 được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tỷ lệ sống còn 5 năm của đều nhóm trị nội khoa và nhóm phẫu thuật lần lượt là 89,8% và 85,4% (p = 0,48). Tỷ lệ sống còn 5 năm không biến cố của nhóm
điều trị nội khoa và nhóm phẫu thuật lần lượt là 74,2% và 82,8% (p = 0,50).
Trong đó 23% bệnh nhân có ĐMV bị hẹp < 50% có FFR <0,80. Nghiên cứu
cho thấy điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp có FFR ≥ 0,80 an toàn cao [58].
Năm 2009, Tác giả Tonino nghiên cứu trên 1005 bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV trong nghiên cứu đánh giá PCI nhiều nhánh dưới hướng dẫn FFR
so với CAG (FAME). Chia ngẫu nhiên 2 nhóm can thiệp dưới hướng dẫn FFR
và CAG, ĐMV bị hẹp gây thiếu máu cục bộ cơ tim khi FFR ≤ 0,80. Tiêu chí
đánh giá chính là MACE bao gồm tử vong, MI không tử vong và TVR sau 1
năm. Kết quả MACE trong nhóm can thiệp có hướng dẫn FFR giảm có ý
(13,2% so với 18,3%; p=0,02) [134]. Sau 2 năm theo dõi tỷ lệ MACE vẫn tiếp
tục thấp hơn trên nhóm can thiệp dưới hướng dẫn FFR so với hướng dẫn của
CAG (17,9% so với 22,4%, p = 0,08). Những bệnh nhân có FFR > 0,80 có tỷ
lệ MI là 0,2% và tỷ lệ TVR là 3,2% sau 2 năm theo dõi [107].
Năm 2009, Tonino phân tích sự tương quan giữa chụp ĐMV và FFR
(ngưỡng 0,80) trong nghiên cứu FAME. Phân tích 509 bệnh nhân bệnh nhiều
nhánh ĐMV với 1329 ĐMV bị hẹp ước lượng bằng mắt; ĐMV bị hẹp từ 50% - 70% chiếm 47%, ĐMV bị hẹp từ 71% - 90% chiếm 39%, ĐMV bị hẹp từ
91% - 99% chiếm 15%. Qua chụp ĐMV cản quang và ước lượng bằng mắt có 23% bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV, có 77% bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV.
Tất cả những ĐMV bị hẹp này đều đo FFR. Những bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV ước lượng bằng mắt khi so sánh với FFR chỉ còn 14% bệnh 3 nhánh,
43% bệnh 2 nhánh, 34% bệnh 1 nhánh và 9% không có ý nghĩa chức năng
thực sự. Bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV ước lượng bằng mắt chỉ còn 43% bệnh 2 nhánh ĐMV, 45% bệnh 1 nhánh ĐMV và 12% ĐMV bị hẹp không
ảnh hưởng chức năng. Phân tích này cho thấy không có sự đồng nhất giữa hẹp ĐMV về hình thái và chức năng [135].
Năm 2012, Puymirat nghiên cứu 717 bệnh nhân có ĐMV nhỏ (đường
kính < 3mm) bị hẹp mức độ trung gian. Những bệnh nhân này chia làm 2 nhóm can thiệp dưới hướng dẫn FFR (222 bệnh nhân) và hướng dẫn của CAG (495 bệnh nhân). FFR < 0,80 là ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Tiêu chí đánh giá chính gồm: MACE, tử vong, MI và TVR, thời gian theo dõi trung bình 3,3 năm. Nhóm can thiệp dưới hướng dẫn FFR có giảm các biến cố
tim mạch nặng có ý nghĩa thống kê như: MI gây tử vong hay còn sống (HR,
0,413; 95% CI, 0,227-0,75; p = 0,004), MI không tử vong (HR, 0,063; 95%
CI, 0,009-0,462; p=0,007), TVR (HR, 0,517; 95% CI, 0,323-0,826; p=0,006) và MACE (HR, 0,458; 95% CI, 0,310-0,679; p <0,001). Can thiệp dưới
hướng dẫn của FFR, chi phí điều trị giảm có ý nghĩa (3253 Euros so với 4714
Euros với p < 0,0001) [109].
Năm 2011, Olivier Muller nghiên cứu 730 bệnh nhân có hẹp 30 – 70%
đoạn gần ĐMV liên thất trước bằng FFR. Có 564 bệnh nhân điều trị nội khoa
(FFR ≥ 0,80), 166 bệnh nhân tái thông ĐMV (13% phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành và 87% PCI) có FFR < 0,80. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm của nhóm
điều trị nội và của nhóm can thiệp ĐMV lần lượt là 92,9% và 89,6% (p = 0,74). Tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng (tử vong, MI, TVR) trong nhóm
điều trị nội khoa cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tái thông ĐMV (89,7% so với
68,5%; p<0,0001). Nhóm tác giả kết luận rằng điều trị nội khoa bệnh nhân có ĐMV bị hẹp mức độ trung gian có FFR ≥ 0,80 thì rất an toàn [96].
Tại Việt Nam, đến thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nghiên cứu
nào về phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong hướng dẫn can thiệp động mạch vành được công bố.