2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc
2.2.2 Cỡ mẫu 2 2 2 2 2 / 1 05 , 0 073 , 0 927 , 0 96 , 1 ) 1 ( d p p Z n = 104 bệnh nhân
Tỷ lệ tử vong hay MI sau 1 năm của cả mẫu điều trị bệnh động mạch
vành ổn định dưới hướng dẫn của FFR (bao gồm nhóm bệnh nhân được PCI
và điều trị nội khoa) trong nghiên cứu FAME là p = 7,3% [134].
2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có kết quả chụp động mạch vành cản quang ghi nhận động
mạch vành có hẹp 40% – 69% đo bằng QCA của một hay nhiều nhánh động
mạch vành.
Động mạch vành chính có đường kính lòng mạch tham chiếu > 2 mm. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh cảnh hội chứng động mạch vành cấp.
Bệnh nhân có bệnh động mạch vành hẹp mức độ trung gian nhưng không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong giai đoạn cấp. Động mạch vành bị hẹp mức độ trung gian, nhưng hình thái tổn thương
không ổn định: có bóc tách, có huyết khối qua hình ảnh chụp ĐMV cản
quang.
Tổn thương động mạch vành do tái hẹp trong stent.
Chống chỉ định Adenosine (tiền căn hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
2.2.5 Cách thực hiện
Thực hiện theo sơ đồ 2.1
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Thực hiện tại phòng thông tim khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ
Rẫy và phòng thông tim của đơn vị Tim mạch can thiệp bệnh viện đa khoa
Kiên Giang. Các bác sĩ can thiệp chính của bệnh viện Chợ Rẫy đo FFR được đào tạo nước ngoài và tác giả nghiên cứu trực tiếp thực hiện đo FFR. Tác giả
nghiên cứu được đào tạo trong nước và tại Thái Lan có chứng nhận về sử
dụng kỹ thuật đo FFR và siêu âm nội mạch.
Những bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành cản quang, đánh
giá động mạch vành bị hẹp bằng QCA và có mức độ hẹp từ 40% – 69%. Đo
FFR được thực hiện bằng hệ thống máy RADI của công ty St. Jude Hoa Kỳ
với dây dẫn nhận cảm áp lực qua ống thông can thiệp 6 F hay 7 F qua 5 bước: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bước 1: Chuẩn hóa áp lực hệ thống với môi trường bằng không
Ống thông can thiệp, kết nối với ĐMV, được đuổi hết bóng khí và lắp đầy nước muối sinh lý (NaCl 9‰) có pha heparine để ghi nhận sóng áp lực động mạch chủ. Ống thông can thiệp phải được bơm nước muối sinh lý có pha heparine mỗi 10 phút vì chất cản quang có thể làm giảm sóng áp lực động
mạch chủ. Nếu sóng áp lực bị thấp hay thất hóa thì rút ống thông từ từ ra lỗ ĐMV. Heparin 70 UI/kg tiêm tĩnh mạch trước khi cài ống thông vào ĐMV.
Hình 2.1 Hình mô phỏng ĐMV và mạch máu cơ tim minh họa cho
FFR. Nguồn: Morton J. Kern. Intracoronary Pressure and Flow
Measurements. Textbook of Interventional Cardiology, 5th edition. Saunders Elsevier. 2008; 1095-1114.
Bước 2: Đưa dây dẫn nhận cảm áp lực vào ống thông can thiệp và làm
tương đương hóa 2 áp lực bằng nhau
Phần nhận cảm áp lực của dây dẫn, đưa vào qua ống thông can thiệp, nằm ngay đầu ống thông. Sau đó tương đương hóa áp lực của dây dẫn nhận
cảm áp lực với áp lực củađầu ống thông.
Bước 3: Đưa phần nhận cảm áp lực của dây dẫn qua chỗ hẹp muốn đo
Phần nhận cảm áp lực được đưa qua chỗ hẹp ít nhất 20 – 30 mm. Vị trí
cuối cùng được ghi nhận bằng hình ảnh. Đảm bảo đầu dây dẫn nhận cảm áp lực tự do trong lòng ĐMV, không có kháng lực khi quay dây dẫn.
Nitroglycerin (100-200µg) được bơm vào trong ĐMV sau khi đi dây dẫn áp
lực qua chỗ hẹp ĐMVđể ngừa co thắt ĐMV.
Bước 4: Tạo giãn mạch tối đa
Dùng adenosin tiêm vào ĐMV 4 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 60 giây để làm giãn ĐMV tối đa với liều 40-60-80-100 µg cho ĐMV phải, 60-90-120- 150 µg cho ĐMV trái [76]. Tiến hành ghi FFR sau mỗi lần bơm Adenosin.
Bước 5: Kiểm tra tính chính xác của quy trình đo FFR
Kéo ngược dây dẫn nhận cảm áp lực về vị trí xuất phát ban đầu và kiểm
tra xem có sự sai lệch tín hiệu. Kiểm tra tín hiệu áp lực tương đương giữa dây
dẫn nhận cảm áp lực và ống thông sau khi kết thúc thủ thuật để xem có sai
lệch kết quả không. Khi có sự khác biệt áp lực nhỏ (< 5 mmHg) thì chỉ số FFR thu được đáng tin cậy. Khi áp lực sai lệch > 5 mmHg, phải đo lại FFR [76],[102],[140].
Hình 2.2 Hình giao diện của máy đo FFR và các thông số. Nguồn:
Michalis Hamilos. Fractional Flow Reserve: An Indispensable Diagnostic Tool in the Cardiac Catheterisation Laboratory. Hellenic J Cardiol. 2010; 51: 133-141 [59].
Theo dõi tất cả bệnh nhân điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành sau thủ thuật:
Tất cả bệnh nhân được đo điện tim đồ, siêu âm tim, CK-MB và
Troponin I trước và sau thủ thuật 6 giờ.
Thuốc sau thủ thuật gồm:
Nhóm bệnh nhân có can thiệp ĐMV được điều trị kháng kết tập tiểu
cầu kép ít nhất 12 tháng. Nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa chỉ sử dụng 1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Cả 2 nhóm bệnh nhân được điều trị thêm với
thuốc chẹn bêta nếu không có chống chỉ định, thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II hay thuốc chẹn kênh canxi nếu có tăng huyết áp,
kết hợp nhóm thuốc nitrate để điều trị bệnh nhân còn triệu chứng đau thắt
ngực và statin.
Sau khi xuất viện bệnh nhân được tái khám tại phòng khám tim mạch
can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và phòng khám tim mạch bệnh viện đa khoa
theo dõi sự sống còn và các biến cố tim mạch nặng. Khi bệnh nhân có biến cố
tim mạch nặng phải nhập viện, chúng tôi đến bệnh viện của bệnh nhân thu
thập biến cố.