Tuổi trung bình 62,8 ± 10,7 (trung bình ± độ lệch chuẩn). Tuổi nhỏ
nhất 41 tuổi, tuổi lớn nhất 86 tuổi.
Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác
Tác giả Trung bình ± độ lệch chuẩn
Nguyễn Lân Việt (n = 181, năm 2010) [10] 62,2 ± 10,5
Thân Hà Ngọc Thể (n = 201, năm 2005) [9] 62,11±10,74
Trương Quang Bình (n = 229, năm 2007) [2] 64,2±10,61
Sant’Anna (n = 250, năm 2007) [116] 61,0±10,4
Courtis (n = 107, năm 2008) [38] 62±10
Chúng tôi (n = 115) 62,8±10,7
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của các tác giả nghiên cứu tại nhiều trung tâm ở Việt Nam. Tác giả
Nguyễn Lân Việt nghiên cứu 181 bệnh nhân có triệu chứng bệnh ĐMV vào
năm 2010 có tuổi trung bình 62,2 tuổi, tương tự như nghiên cứu của chúng
tôi. Tuổi trung bình bệnh ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu của các trung tâm khác trên thế giới.
4.1.2 Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn
nữ với tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1.
Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác
Tác giả Nam Nữ
Nguyễn Đức Hải (n = 61, năm 2004) (%) [5] 83,6 16,4
Nguyễn Cửu Lợi (n = 320, năm 2003) (%) [7] 80,6 19,4
Phạm Gia Khải (n = 511, năm 2011) (%) [6] 76,5 23,5
Trương Quang Bình (n = 229, năm 2007) (%) [2]
Viên Hoàng Long (n = 200, năm 2013) (%) [8]
75,7 56,0 24,3 44,0 Berrger (n = 102, năm 2005) (%) [17] 71,0 29,0 Chúng tôi (n = 115) (%) 69,6 30,4
Tỷ lệ giới tính nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên
cứu trong nước. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hải (2004) trên 61 bệnh nhân
bệnh động mạch vành tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 có tỷ lệ nữ
giới 16,4%, và đến nghiên cứu của Trương Quang Bình (2007) tại Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thì có tỷ lệ nữ là 24,3%. Tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Viên Hoàng Long năm 2013 tại Viện Tim Mạch Việt
Nam trên 200 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định có tỷ lệ nữ giới chiếm đến 44%. Sự khác nhau này cho thấy phân bố bệnh ĐMV ở Việt nam ngày
4.1.3 Yếu tố nguy cơ
So sánh các yếu tố nguy cơ với các tác giả khác qua bảng bên dưới.
Bảng 4.3 So sánh các yếu tố nguy cơ với các tác giả khác
Tác giả Hút thuốc lá Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Tiền sử gia đình Seung-Jung Park (n= 1000, năm 2012) (%) [119] 49 59 67 32 Kelly (n = 273, năm 2010) (%) [74] 34,8 54,2 51,6 16,1 Thân Hà Ngọc Thể (n = 201, năm 2005) (%) [9] 48,8 64 33,6 23,7 11,8
Nguyễn Lân Việt (n = 181,
năm 2010) (%) [10]
31 61,1 18,6 20,6 7,7
Chúng tôi (n = 115) (%) 58,3 71,3 83,5 25,2 17,4
Phân bố yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các tác giả. Sự khác nhau này có lẽ do cách chọn mẫu nghiên cứu khác nhau, chủng tộc và văn hóa khác
nhau giữa các nước nghiên cứu.
Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân bị bệnh ĐMV trong nghiên cứu của
chúng tôi là 24,1. Số liệu này cũng tương tự như tác giả Nunrungroj [98] nghiên cứu tại Thái Lan ở bệnh nhân bệnh ĐMV có triệu chứng hoặc có lịch
PCI chương trình có chỉ số khối cơ thể là 24,68. Theo nghiên cứu tại 11 trung tâm ở khắp Việt Nam của tác giả Phạm Nguyễn Vinh [11] tỷ lệ thừa cân và béo phì theo tiêu chuẩn người châu Á ở Việt Nam là 46,1%, tỷ lệ béo phì và thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 35,4%, có lẽ chúng tôi chỉ
nghiên cứu có 2 trung tâm là bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang với
Tiền sử bệnh ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 51,3%,
cao hơn kết quả nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Nguyễn Vinh công bố năm 2011, có tỷ lệ 22,5% [11]. Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng
tôi có hơn 3 yếu tố nguy cơ là 92,2% cho thấy bệnh ĐMV trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có quá nhiều yếu tố nguy cơ, so với nghiên cứu của tác giả
Phạm Nguyễn Vinh, chỉ 43,9%. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của
chúng tôi chỉ lấy mẫu tại 2 trung tâm can thiệp ĐMV là bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện đa khoa Kiên Giang, chỉ có đối tượng bệnh động mạch vành. MI cũ
trong nghiên cứu của chúng tôi 33,9%. Tỷ lệ này khá cao, cho thấy một số lượng lớn bệnh nhân bệnh ĐMV được phát hiện và điều trị muộn, điều này
ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên khi so sánh với
các tác giả khác tại các quốc gia phát triển thì tỷ lệ này cũng tương tự. Tỷ lệ
MI cũ trong nghiên cứu của Tonino tại Hoa Kỳ (37%) [134], Sant’Anna nghiên cứu tại Brazil có tỷ lệ 48,4% [116], Javier Courtis nghiên cứu tại
Canada có tỷ lệ 17% [38].
4.1.4 Vị trí tiếp cận động mạch ngoại biên để đo FFR
CAG và PCI thường sử dụng đường tiếp cận là động mạch đùi. Với sự
tiến bộ về kỹ thuật và dụng cụ can thiệp ngày càng nhỏ hơn, tiếp cận động
mạch quay để chụp và PCI có nhiều thuận lợi hơn so với đường động mạch
đùi. Đặc biệt trong bệnh cảnh sử dụng kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu
kép tích cực. Biến chứng xuất huyết tại vị trí đâm kim động mạch đùi làm
tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Do đó chúng tôi ưu tiên dùng đường động mạch quay với tỷ lệ thành công 96,5%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Brueck trên 512 bệnh nhân tại Đức năm 2009, tỷ lệ
4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành
4.2.1 Phân bố động mạch vành được đo FFR
Theo y văn ĐMV bị bệnh nhiều nhất là LAD kế đến là RCA, LCx và ít nhất là LMCA. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả cũng tương tự y văn.
Khi so sánh từng loại ĐMV bị hẹp trung gian, nghiên cứu của chúng tôi với
các nghiên cứu của tác giả ngoài nước thì cũng tương tự theo bảng bên dưới.
Bảng 4.4 So sánh từng loại ĐMV với các tác giả khác
Tác giả LAD LCx RCA LMCA
Chúng tôi (n = 139) (%) 51,4 20 24,3 4,3 Sant’Anna (n = 452, năm 2007) (%) [116] 47,6 27,6 24,8 Legalery (n = 407, năm 2005) (%) [84] 64 14 21 5 Belle (n = 1266, năm 2011) (%) [16] 63 15 22 Nunrungroj (n = 50, năm 2007) (%) [98] 58 14 24 4.2.2 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh ĐMV nhiều nhánh đo bằng QCA chiếm tỷ lệ cao, trong đó bệnh 2 nhánh chiếm tỷ lệ 35,7%, bệnh 3 nhánh
chiếm tỷ lệ 21,7% và bệnh thân chung ĐMV trái chiếm tỷ lệ 5,2%. Đây là
những bệnh ĐMV nặng, thường có chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành hoặc can thiệp nhiều nhánh ĐMV bằng nhiều stent. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả khác khi nghiên cứu bệnh ĐMV bị hẹp trung gian bằng FFR theo bảng bên dưới.
Bảng 4.5 So sánh số lượng bệnh ĐMV đánh giá bằng QCA Tác giả 1-ĐMV 2-ĐMV 3-ĐMV LMCA Sant’Anna (n = 250, năm 2007) (%) [116] 30 43 27 Legalery (n = 407, năm 2005) (%) [84] 86 12 2 Nunrungroj (n = 41, năm 2007) (%) [98] 39,1 31,7 14,6 Chúng tôi (n = 115) (%) 37,4 35,7 21,7 5,2
Kết quả bệnh ĐMV nhiều nhánh của nghiên cứu chúng tôi chiếm tỷ lệ
57,4%. Tỷ lệ này nhiều hơn nghiên cứu của Nunrungroj tại Thái Lan có tỷ lệ
bệnh nhiều nhánh ĐMV chiếm 46,3%. Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả Sant’Anna nghiên cứu tại Brazil năm 2007 với tỷ lệ bệnh nhiều nhánh ĐMV là 70%. Trong khi nghiên cứu tại Pháp của tác giả Legalery thì tỷ lệ
bệnh nhiều nhánh ĐMV chỉ có 14%. Tỷ lệ bệnh nhiều nhánh trong nghiên cứu của chúng tôi cao, cho khuynh hướng chọn phương pháp phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành hơn là PCI nếu như dựa vào kết quả chụp động mạch
vành cản quang đơn thuần.
4.2.3 Đánh giá động mạch vành bị hẹp trung gian bằng FFR
Những khuyến cáo lâm sàng gần đây khuyến cáo PCI khi có bằng
chứng thiếu máu cục bộ cơ tim [127]. Tuy nhiên đánh giá có thiếu máu cục bộ cơ tim hay không bằng phương pháp không xâm lấn không phải luôn luôn sẵn có trước khi chụp động mạch vành cản quang. Nhiều nghiên cứu chúng minh
rằng kết quả dài hạn của bệnh nhân phụ thuộc vào có sự hiện diện của thiếu
Năm 2005, Legalery đo FFR bệnh nhân bệnh ĐMV bị hẹp trung gian từ 40% - 60% bằng QCA, tác giả thực hiện PCI khi FFR ≥ 0,80 và điều trị nội
khoa khi FFR < 0,80. Sau 1 năm theo dõi, các biến cố tim mạch nặng trong
nhóm điều trị nội khoa cao hơn có ý nghĩa so với nhóm thực hiện PCI. Điều
này cho thấy bệnh nhân có các ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng có tỷ lệ
biến cố tim mạch nặng cao nếu điều trị nội khoa, do khó phân biệt được ĐMV
bị hẹp có ảnh hưởng chức năng hay không nếu chỉ dựa vào chụp động mạch
vành cản quang [84].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐMV bị hẹp trung gian đo bằng QCA
có FFR ≤ 0,80 chiếm tỷ lệ 36,7%. Kết quả này tương đương với các công
trình nghiên cứu nước ngoài. Các công trình nghiên cứu của Hamilos, Legalery khi đo FFR các ĐMV bị hẹp trung gian có FFR ≤ 0,80 chiếm
khoảng một phần ba các ĐMV bị hẹp trung gian đo bằng QCA theo bảng 4.6
[58],[84].
Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng so với
các tác giả khác
FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80
Hamilos (n =213, năm 2009) (%) (n) [58] 35,2 (75) 64,8 (138)
Legalery (n = 407, năm 2005) (%) (n) [84] 33 (136) 67 (271)
Chúng tôi (n = 115) (%) (n) 36,7 (51) 63,3 (88)
Mặc dù từ trước đến nay chụp ĐMV là phương pháp chính để đánh giá
bệnh ĐMV. Chỉ định PCI khi hẹp đường kính lòng mạch ≥ 70% đối với bệnh ĐMV không phải thân chung nhánh trái. Đối với LMCA chỉ định cho PCI
hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khi hẹp LMCA ≥ 50% [44],[50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trong 6 trường hợp hẹp LMCA từ 40% - 50%, nhưng có 5 trường hợp FFR ≤ 0,80 trong 6 trường hợp hẹp trung gian
LMCA. Tương tự như nghiên cứu của Hamilos, trên 213 bệnh nhân bệnh
LMCA, kết quả có 23% bệnh nhân bị hẹp LMCA < 50% có FFR < 0,80 [58]. Nếu các trường hợp này không được đánh giá bằng FFR sẽ bỏ sót các LMCA
bị hẹp có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, vì theo khuyến cáo điều trị bệnh ĐMV
của hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ năm 2011 có chỉ định can thiệp cho
bệnh nhân bị hẹp ĐMV có FFR ≤ 0,80 [50].
4.2.4 Sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV về hình thái và chức năng
Khi đánh giá 139 ĐMV bị hẹp ước lượng bằng mắt, chúng tôi ghi nhận
có 93 ĐMV bị hẹp ≥ 70% cần phải đặt stent ĐMV. Tuy nhiên, có 54 ĐMV bị
hẹp ≥ 70%, nhưng không có ảnh hưởng chức năng (FFR > 0,80) chiếm
58,1%. Do đó đánh giá hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt kết hợp với FFR làm giảm tỷ lệ ĐMV bị hẹp phải đặt stent đến 58,1%. Nếu can thiệp đặt stent các ĐMV bị hẹp không có ảnh hưởng chức năng sẽ làm tăng tỷ lệ MACE hơn điều trị nội khoa, chưa kể đến các biến chứng tiềm ẩn quanh thủ thuật PCI.
Báo cáo của tác giả Legalery cho thấy PCI các ĐMV có FFR > 0,80 sẽ làm tăng tỷ lệ MACE sau 1 năm theo dõi so với điều trị nội khoa (11% so với
7%) [84]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung Park có đến 35% ĐMV bị hẹp > 70% (ước lượng bằng mắt), nhưng có FFR > 0,80 [119].
Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi có 12 ĐMV bị hẹp < 70% không có ý nghĩa về hình thái, nhưng có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) chiếm
26,1%. Trong 7 ĐMV bị hẹp < 50% nhưng có 1 ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng
chức năng. Nếu can thiệp dưới hướng dẫn của CAG và đánh giá mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt sẽ bỏ sót 26,1% ĐMV bị hẹp có gây thiếu máu cục
bộ cơ tim. Theo nghiên cứu của Legalery, khi điều trị nội khoa các ĐMV bị
hẹp có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) sẽ làm tăng tỷ lệ MACE sau 1 năm
theo dõi (21% so với 6%) [84]. Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của tác
giả Bruyne (FAME 2) công bố năm 2012 cho thấy điều trị nội khoacác ĐMV
bị hẹp có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) thì tỷ lệ MACE cao hơn tỷ lệ
MACE trong nhóm PCI có ý nghĩa thống kê (12,7% so với 4,3%)[25]. Do đó
FFR giúp hỗ trợ bác sĩ can thiệp tim mạch xác định hay loại trừ an toàn những ĐMV bị hẹp trung gian có hay không có ảnh hưởng chức năng.
Sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV hình thái và bệnh ĐMV chức năng cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Tonino. Kết quả nghiên cứu
cho thấy có đến 35% ĐMV bị hẹp từ 50% - 70% có FFR ≤ 0,80. Sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng của ĐMV bị hẹp cũng được nhận thấy
trong nghiên cứu của Chang – Wook Nam [33]. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh ĐMV. Phân loại nguy cơ theo điểm
SYNTAX dựa trên hẹp ĐMV có ý nghĩa hình thái, phân loại nguy cơ bằng điểm SYNTAX có giá trị tiên lượng lâu dài cho 2 phương pháp điều trị can
thiệp bằng stent hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tác giả Chang- Wook Nam tính lại điểm SYNTAX dựa trên hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80). Kết quả cho thấy số bệnh nhân có phân loại nguy cơ từ
trung bình đến nặng theo điểm SYNTAX chức năng giảm, đồng thời số bệnh
nhân có phân loại nguy cơ thấp theo điểm SYNTAX chức năng tăng. Kết quả
này cho thấy không có sự đồng nhất giữa kết quả đánh giá bệnh ĐMV hình thái và bệnh ĐMV chức năng.
Bảng 4.7 Phân bố hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR so với các tác giả Tác giả < 70% ≥ 70% FFR > 0,80 73,9 (34) 58,1 (54) Chúng tôi (n = 139) (%) (n) FFR ≤ 0,80 26,1 (12) 41,9 (39) FFR > 0,80 65 (402) 20 (104) Tonino (n = 1329, năm = 2009) (%) (n) [134] FFR ≤ 0,80 35 (218) 80 (409) Seung-Jung Park (n = 1129, năm = 2012) (%) (n) [119] FFR > 0,80 60 (316) 35 (27)
Chúng tôi khảo sát 139 ĐMV bằng QCA cũng nhận thấy không có sự đồng nhất giữa hình thái và chức năng của ĐMV bị hẹp, trong đó 25 ĐMV bị
hẹp < 50% nhưng có FFR ≤ 0,80 chiếm tỷ lệ 36,8 %. Ngược lại có 45 ĐMV
bị hẹp ≥ 50% nhưng có FFR > 0,80 chiếm tỷ lệ 63,4%. Sự không đồng nhất
này cũng tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung Park theo bảng 4.38. Theo nghiên cứu của Hamilos trên 213 LMCA bị hẹp trung gian cũng có sự không đồng nhất giữa kết quả đo QCA và FFR, trong đó 13 bệnh nhân có ĐMV bị
hẹp > 50% nhưng có FFR > 0,80 và có 49 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp < 50%
Bảng 4.8 Phân bố hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR so với các tác giả Tác giả FFR < 50% ≥ 50 % FFR > 0,80 63,2 (43) 63,4 (45) Chúng tôi (n = 139) (%) (n) FFR ≤ 0,80 36,8 (25) 36,6 (26) FFR > 0,80 83,73 (386) 62,36 (434) Seung-Jung Park (n = 1129, năm = 2012) (%) (n) [119] FFR ≤ 0,80 16,27 (75) 37,64 (262)
Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 63,4% ĐMV bị hẹp ≥ 50% nhưng
không có ảnh hưởng chức năng (FFR > 0,80). Tất cả các nghiên cứu ngẫu nhiên trước đây so sánh các phương pháp điều trị bệnh ĐMV (điều trị nội khoa đơn thuần, PCI hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) đều dựa trên kết quả CAG mà không chắc chắn rằng các ĐMV bị hẹp này có gây thiếu
máu cục bộ cơ tim hay không. Trong nghiên cứu SYNTAX (so sánh PCI bằng
stent Taxus và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV) cho thấy sự vượt trội của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến nặng theo thang điểm SYNTAX ≥ 22. Điểm SYNTAX được tính dựa trên bệnh ĐMV về hình thái, hẹp từ 50%
– 99% được xem là có ý nghĩa và có chỉ định tái thông bằng PCI hay phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành [118],[122]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho
thấy không có lợi khi tái thông các ĐMV bị hẹp nhưng không gây thiếu máu
cục bộ cơ tim. Trong nghiên cứu của Botman [19] khảo sát 450 trường hợp
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành những ĐMV bị hẹp không có ảnh hưởng
chức năng (FFR trước phẫu thuật > 0,80), tác giả ghi nhận tỷ lệ tắc tĩnh mạch
từ 20% đến 25%. Để chẩn đoán toàn diện bệnh động mạch vành cần có sự
phối hợp của các phương pháp chẩn đoán về hình thái và về chức năng.
Sự không đồng nhất bệnh ĐMV hình thái và bệnh ĐMV chức năng được minh họa bởi một bệnh nhân nữ 50 tuổi nhập viện vì đau thắt ngực CCS