4.3.1 Sự liên quan giữa mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR
Mặc dù trong thực hành PCI, hầu hết các bác sĩ can thiệp chọn phương pháp đánh giá mức độ nặng ĐMV bị hẹp ước lượng bằng mắt. Phương pháp
này cho quyết định can thiệp nhanh nhưng chủ quan và phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ can thiệp. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần trăm hẹp càng cao thì càng có ảnh hưởng chức năng ĐMV. Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan nghịch mức độ trung bình giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR có ý nghĩa thống kê với r = -0,33 (p = 0,0001). Phần trăm trung bình hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt trong nhóm FFR ≤ 0,80 cao
hơn phần trăm trung bình hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt trong nhóm FFR > 0,80 có ý nghĩa thống kê p = 0,015. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của
tác giả Seung-Jung Park ghi nhận có sự tương quan nghịch mức độ trung bình giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR với hệ số tương quan r = - 0,46 (p <0,001) [119]. Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt của LAD và LCx có tương quan nghịch mức độ trung bình với FFR có ý nghĩa thống kê, lần lượt r = - 0,43 (p = 0,0002) và r = - 0,51 (p = 0,006).
4.3.2 Sự tương quan giữa mức độ hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR
Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR có
tương quan rất yếu. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự tương quan giữa 2 yếu tố này với r = - 0,061 (p = 0,475). Kết quả này tương
tự như tác giả Takashima, Iguchi nghiên cứu 163 ĐMV bị hẹp trung gian. Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có hẹp LAD mức độ trung gian đo bằng
QCA và FFR có tương quan nghịch yếu có ý nghĩa thống kê với r = - 0,23 (p = 0,048). Theo nghiên cứu của các tác giả Leone, Hamilos, Seung-Jung Park có sự tương quan nghịch giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR có ý nghĩa thống kê. Sự khác nhau này có lẽ do số lượng ĐMV trong nghiên cứu
của các tác giả này lớn hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng phần trăm trung bình hẹp ĐMV đo bằng QCA giữa 2 nhóm ĐMV có FFR > 0,80 và nhóm ĐMV có
FFR ≤ 0,80 khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,85. Trong nghiên cứu của Belle cũng ghi nhận có sự tương quan rất yếu giữa hẹp ĐMV đo bằng
QCA và FFR [16]. Theo kết quả phân tích cộng gộp 31 nghiên cứu của tác giả
Christou cho thấy QCA không tiên lượng được hoàn toàn mức độ hẹp ĐMV
có ảnh hưởng chức năng [36].
Bảng 4.11 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR so với các tác giả khác
Tác giả r p
Chúng tôi (n = 139) - 0,061 0,475
Hiroaki Takashima (n = 124, năm 2011) [62] - 0,06 0,468
Iguchi (n = 163, năm 2013) [66] - 0,06 0,55
Michalis Hamilos (n = 213, năm 2009) [58] - 0,38 <0,001
Leone (n = 213, năm 2013) [85] - 0,28 < 0,0001
4.3.3 Tương quan giữa đường kính ĐMV bị hẹp nhất và FFR
Trong thực hành hàng ngày, bác sĩ tim mạch can thiệp không sử dụng đường kính ĐMV bị hẹp nhất làm tiêu chí cho chỉ định can thiệp ĐMV,
nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trung bình MLD trong nhóm
ĐMV có FFR ≤ 0,80 thấp hơn trung bình MLD trong nhóm ĐMV có FFR > 0,80 có ý nghĩa thống kê (p = 0,039). Cũng có sự tương quan thuận giữa
MLD và FFR mức độ yếu với r = 0,1787 có ý nghĩa thống kê (p = 0,035). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ có MLD của LAD có tương
quan mức độ trung bình với FFR với r = 0,32 có ý nghĩa thống kê (p = 0,005). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả Hamilos, Leone
theo bảng 4.12. Đường kính ĐMV hẹp nhất càng nhỏ thì FFR càng nhỏ. Trong khi đó nghiên cứu của tác giả Nunrungroj tại Thái Lan trên 50 ĐMV
cho thấy không có tương quan giữa MLD và FFR (p = 0,07), có lẽ do mẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nghiên cứu của tác giả này chưa lớn (n = 50 ĐMV).
Bảng 4.12 Phân bố hệ số tương quan của MLD và FFR so với các tác giả
khác Tác giả r p Chúng tôi (n = 139) 0,1787 0,035 Hamilos (n = 213, năm 2009) [58] 0,42 <0,001 Nunrungroj (n = 50, năm 2007) [98] 0,24 0,24 Leone (n = 213, năm 2013) [85] 0,34 < 0,0001
4.3.4 Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV và FFR
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài đoạn hẹp ĐMV
trong nhóm ĐMV có FFR ≤ 0,80 dài hơn chiều dài đoạn hẹp ĐMV trong nhóm ĐMV có FFR > 0,80 lần lượt là 24,5 ± 12,5 và 17,5 ± 8,5 với
p = 0,00001. Độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR có tương quan nghịch mức độ
trung bình với r = - 0,35, có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001. Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có độ dài đoạn hẹp LAD và FFR có tương quan nghịch mức độ trung bình với r = - 0,42 (p = 0,0002). Theo nghiên cứu của Sun Li-Jie, Iguchi có sự tương quan nghịch trung bình giữa chiều dài củađoạn hẹp ĐMV đo bằng QCA < 70% và FFR có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của
Leone cho thấy không có sự tương quan giữa chiều dài đoạn ĐMV bị hẹp và FFR.
Bảng 4.13 Phân bố hệ số tương quan của LL và FFR so với các tác giả khác
Tác giả r p
Chúng tôi (n = 139) - 0,35 < 0,0001
Sun Li-Jie (n = 121, năm 2012) [128] - 0,209 0,04
Iguchi (n = 163, năm 2013) [66] - 0,79 < 0,0001
Leone (n = 213, năm 2013) [85] 0,07 0,31
Kết quả này có giá trị tham khảo trong thực hành PCI hàng ngày. Đoạn
hẹp ĐMV càng dài thì càng có khả năngảnh hưởng chức năng càng cao, đặc
4.3.5 Liên quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR với r = 0,15 (p = 0,07). Đường kính ĐMV tham
chiếu giữa 2 nhóm ĐMV có FFR ≤ 0,80 và nhóm ĐMV có FFR > 0,80 khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,077. Kết quả này cũng tương tự như
của các tác giả Nunrungroj và Leone. Tác giả Hamilos cho thấy có sự tương
quan giữa Đường kính ĐMV tham chiếu và FFR, sự khác nhau này do tác giả
Hamilos chỉ nghiên cứu tổn thương LMCA.
Bảng 4.14 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR với các tác giả khác Tác giả r p Chúng tôi (n = 139) 0,15 0,07 Hamilos (n = 213, năm 2009) [58] 0,42 <0,001 Nunrungroj (n = 50, năm 2007) [98] - 0,07 0,64 Leone (n = 213, năm 2013) [85] 0,1 0,13
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thông số ĐMV bị hẹp đo
bằng QCA và FFR không có tương quan hoặc tương quan từ yếu đến trung
bình. Điều này tương tự như nghiên cứu của tác giả Yong [146]. Còn trong phân tích cộng gộp 31 công trình nghiên cứu của tác giả Chistou cho thấy sự tương quan giữa các thông số hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR có mức độ từ
yếu đến trung bình [36]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có sự tương
quan rất yếu giữa các thông số hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR [51],[60]. Khi
đánh giá từng ĐMV thì chỉ có hẹp LAD mức độ trung gian là có tất cả các (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mặc dù tương quan với FFR từ yếu đến trung bình nhưng các thông số này là
thước đo đầu tiên để đánh giá bệnh ĐMV và cần có hỗ trợ của FFR để khắc
phục những hạn chế của hình ảnh chụp ĐMV cản quang.
4.3.6 Liên quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và hẹp ĐMV đo
bằng QCA
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự tương quan giữa mức độ
hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và hẹp ĐMV đo bằng QCA với r = 0,14,
p = 0,099. Trung bình phần trăm hẹp ĐMV đo bằng QCA thấp hơn trung bình phần trăm hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt (50,6% so với 68,8%). Trong nghiên cứu cũng cho thấy không có sự đồng nhất giữa VEA-PDS và QCA- PDS, có 93 ĐMV bị hẹp ≥ 70% (VEA-PDS) ước lượng bằng mắt nhưng khi
đo bằng QCA thì ĐMV bị hẹp < 70%. Trong 93 ĐMV bị hẹp ≥ 70% có 39 ĐMV bị hẹp có FFR ≤ 0,80 chiếm tỷ lệ 41,9%. Nếu dựa vào kết quả đo bằng
QCA thì sẽ điều trị nội khoa 39 ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng cần
phải can thiệp, điều này ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của Brahmajee đánh giá 216 ĐMV có 134 ĐMV bị hẹp từ
70% - 90% ước lượng bằng mắt, nhưng trong đó chỉ có 63 ĐMV bị hẹp từ
70% - 90% theo QCA. Hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt thường cao hơn hẹp ĐMV đo bằng QCA có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), với sự khác biệt trung
bình 8,2 ± 8,4% [21]. Từ kết quả này thấy rằng trong thực hành lâm sàng, hầu
hết các bác sĩ can thiệp thường đánh giá ĐMV bị hẹp ước lượng bằng mắt hơn là đánh giá bằng QCA.
4.3.7 Liên quan giữa chức năng thất trái và FFR
Chức năng tâm thu thất trái trong nhóm bệnh nhân có FFR > 0,80 cao
hơn chức năng tâm thu thất trái trong nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 có ý nghĩa thống kê (63,7 ± 6,7% so với 59,5 ± 10,9%, p = 0,03). Điều này được
giải thích do tỷ lệ bệnh nhân bị MI cũ trong nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR
> 0,80 ít hơn tỷ lệ MI cũ trong nhóm PCI có FFR ≤ 0,80 (28,3% so với
37,7%, p = 0,29). Bệnh nhân bị MI cũ gây suy giảm chức năng thất trái nhiều hơn.
4.4 Kết quả theo dõi
4.4.1 Kết quả điều trị nội khoa
Theo bảng 3.14 so sánh các thuốc điều trị thuốc giữa 2 nhóm bệnh nhân
nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 tương tự
nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng Clopidogrel trong nhóm bệnh nhân có FFR ≤
0,80 (có can thiệp bằng stent phủ thuốc) cao hơn tỷ lệ sử dụng clopidogrel trong nhóm điều trị nội khoa (FFR > 0,80) có ý nghĩa thống kê (100% so với
88,4%, p = 0,017). Trong kỷ nguyên stent phủ thuốc, hiệu quả giảm tái hẹp
trong stent và giảm tái can thiệp ĐMV tuyệt vời. Tuy nhiên, bên cạnh hiệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
quả cũng tiềm ẩn nguy cơ huyết khối trong stent, theo nghiên cứu của Schulz
trên 6816 bệnh nhân tại Châu Âu cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent là 0,8% mỗi năm. So với bệnh nhân không có huyết khối trong stent, bệnh nhân có
biến cố huyết khối trong stent với tỷ lệ MI đến 89%, tử vong đến 42%. Trong
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ngưng Clopidogrel làm tăng huyết khối trong
stent có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [117]. Do đó việc tuân thủ điều trị sau
PCI là rất cần thiết, một trong những yếu tố quyết định cho việc tuân thủ điều
trị là chi phí điều trị. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Thị Dễ [4] báo cáo năm
2013, tỷ lệ bệnh nhân sau PCI tại các bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh tuân thủ điều trị clopidogrel chỉ có 86,4%, nguyên nhân không tuân thủ điều trị clopidogrel thường gặp nhất là ”chi phí điều trị” chiếm tỷ lệ cao 22,2%. Kết
quả này rất có ý nghĩa trong điều kiện kinh tế Việt Nam, sau khi đặt stent ĐMV, chi phí cho điều trị nội khoa phối hợp cao hơn điều trị nội khoa đơn
thuần. FFR trong trường hợp này giúp hướng dẫn bác sĩ can thiệp chọn lựa các ĐMV bị hẹp trung gian nên điều trị nội khoa hay can thiệp bằng stent.
4.4.2 Biến cố tim mạch nặng chung
Tỷ lệ MACE trong nghiên cứu của chúng tôi 3,5%, trong đó tỷ lệ tử
vong là 0,9%, tỷ lệ MI là 1,8% và tỷ lệ TVR là 2,6%. Tỷ lệ này thấp hơn các
nghiên cứu của các tác giả khác theo bảng bên dưới. Sự khác nhau này do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có bệnh 1 nhánh ĐMV chiếm đến 37,4% và
đối tượng nghiên cứu là bệnh ĐMV ổn định. Tác giả khác nghiên cứu bệnh
nhân có bệnh nhiều nhánh ĐMV và mức độ hẹp động mạch vành nặng hơn. Nghiên cứu của Legalery sau 1 năm theo dõi 336 bệnh nhân PCI dưới hướng
dẫn FFR có tỷ lệ MACE là 6% [84]. Dưới hướng dẫn của FFR, thì tỷ lệ tử
vong chung (0,9%) thấp hơn tỷ lệ tử vong hàng năm (1,5%) ở bệnh nhân
không có bệnh ĐMV nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ ≥ 3 [65]. Khi so sánh với
tỷ lệ MACE trong nghiên cứu COURAGE trên bệnh nhân bị bệnh ĐMV ổn định có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Kết quả nghiên cứu COURAGE có tỷ lệ tử vong và MI trong nhóm điều trị nội khoa là 18,5% sau 4,6 năm
theo dõi (khoảng 4,0% mỗi năm). Tỷ lệ TVR 32,6% sau 4,6 năm theo dõi (khoảng 7,1% mỗi năm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, can thiệp ĐMV ổn định dưới hướng dẫn FFR có tỷ lệ tử vong và MI là 2,6% sau 1 năm theo dõi, thấp hơn so với điều trị nội khoa của nghiên cứu COURAGE. Tỷ lệ TVR trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,6% sau 1 năm theo dõi cũng thấp hơn tỷ
lệ TVR khi điều trị nội khoa trong nghiên cứu COURAGE (khoảng 7,1% mỗi năm) [18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dưới hướng dẫn của
FFR, bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định dù có PCI hay điều trị nội khoa cho tỷ lệ
biến cố tim mạch nặng sau 1 năm theo dõi thấp hơn nhiều so với điều trị nội khoa đơn thuần (nghiên cứu COURAGE).
Bảng 4.15 So sánh biến cố tim mạch nặng chung với các tác giả khác
Tác giả MACE Tử vong MI TVR
Chúng tôi (n = 115) (%) 3,5 0,9 1,8 2,6
Tonino (FAME 1 năm)
(n = 509, năm 2009) (%) [134]
13,2 1,8 5,7 6,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Pijls (FAME 2 năm)
(n = 509, năm 2010) (%) [107] 17,99 2,6 6,1 10,6 Chang-Wook Nam (n = 120, năm 2009) (%) [34] 5,9 0,0 0,0 5,9 Puymirat (n = 222, năm 2012) (%) [109] 14,0 5,0 1,0 10
Tỷ lệ MACE trong toàn bộ nghiên cứu PCI dưới hướng dẫn của FFR của chúng tôi thấp hơn so với PCI dưới hướng dẫn của CAG trong nghiên cứu
FAME 1 (3,5% so với 18,3%) sau 1 năm theo dõi [134]. Trong nghiên cứu
FAME 2, tác giả Bruyne chia ngẫu nhiên 888 bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) thành 2 nhóm điều trị PCI với
stent phủ thuốc kết hợp nội khoa và nhóm điều trị nội khoa tối ưu. Tỷ lệ
MACE nghiên cứu của chúng tôi chiếm 3,5% thấp hơn tỷ lệ MACE trong nhóm can thiệp của FAME 2 là 4,3% và tỷ lệ MACE trong nhóm điều trị nội
khoa là 12,7% [25]. Tỷ lệ MACE trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
các nghiên cứu khác, sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng
tôi đều là bệnh ĐMV ổn định, ít bệnh nhiều nhánh ĐMV và theo dõi ngắn hơn. Tuy nhiên, tính tỷ lệ MACE trung bình mỗi năm thì tỷ lệ MACE của
So sánh với phân loại theo điểm SYNTAX chức năng, trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao bệnh ĐMV phức tạp (bệnh 2 nhánh ĐMV, 3
nhánh ĐMV và LMCA) chiếm tỷ lệ 62,6%. Hầu hết các ĐMV bị hẹp sau khi
đánh giá chức năng bằng FFR được PCI khi hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng và chúng tôi điều trị nội khoa khi ĐMV bị hẹp không có ảnh hưởng
chức năng. Tỷ lệ MACE trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 3,5%, vẫn
thấp hơn tỷ lệ MACE trong nhóm bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV có nguy
cơ thấp theo điểm SYNTAX chức năng điều trị bằng PCI của tác giả Chang- Wook Nam là 9,0% sau 1 năm theo dõi [33],[50].
4.4.3 Biến cố tim mạch nặng theo nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80
Biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Khi đánh giá từng nhóm bệnh nhân thấy rằng nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 có tỷ lệ tử vong là 0%, tỷ lệ này tương tự như tác giả Kelly
nghiên cứu 273 bệnh nhân có FFR > 0,80 theo dõi 17 tháng có tỷ lệ tử vong
0,5%. Tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ tử vong của tác giả Olivier
Muller (1,6%) [96], và cũng thấp hơn tỷ lệ tử vong hàng năm (1,5%) ở bệnh
nhân không có bệnh ĐMV nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ ≥ 3 [65]. Theo tác giả Pereira, tỷ lệ MACE trong nhóm bệnh nhân có FFR > 0,80 là 6,5% sau 2
năm theo dõi. Theo nghiên cứu FAME sau 2 năm theo dõi có 0,2% MI do tắc ĐMV bị hẹp mức độ trung gian (FFR > 0,80) và 1,6% MI do tắc ĐMV được