Áp dụng FFR để hướng dẫn can thiệp hẹp động mạch vành trung gian (40%-70%) và khảo sát kết quả bước đầu của việc ứng dụng này. Mục đích của nghiên cứu xác định biến cố tim mạch và thời gian sống còn của bệnh nhân sau phương pháp đo FFR.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ 1 NĂM CAN THIỆP TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRUNG GIAN DƯỚI HƯỚNG DẪN PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH (FFR) Huỳnh Trung Cang*, Hồng Văn Sỹ**, Nguyễn Thượng Nghĩa**, Võ Thành Nhân** TĨM TẮT Mở đầu: Áp dụng FFR để hướng dẫn can thiệp hẹp ĐMV trung gian (40% ‐ 70%) và khảo sát kết quả bước đầu của việc ứng dụng này. Mục đích của nghiên cứu xác định biến cố tim mạch và thời gian sống còn của bệnh nhân sau phương pháp đo FFR. Phương pháp: Đo FFR động mạch vành hẹp trung gian (40% ‐ 70%) của 112 bệnh nhân tại bênh viện Chợ Rẫy và Kiên Giang. Có 68 bệnh nhân có FFR > 0,80, 44 bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 được can thiệp bằng stent phủ thuốc. Thời gian theo dõi trung bình 10 ± 5,6 tháng, mất theo dõi 2 bệnh nhân trong nhóm FFR > 0,80. Kết quả: Sau 10 tháng, tỷ lệ biến cố MACE 3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái thơng ĐMV đích 2,73%. Tỷ lệ MACE trong nhóm FFR > 0,80 là 3,03% so với 4,45% của nhóm FFR ≤ 0,80 (p=0,67). Tỷ lê sống còn trong nhóm FFR > 0,80 là 100% so với 97,7% trong nhóm FFR ≤ 0,80, (p= 0,21). Tỷ lệ sống còn khơng biến cố giữa của nhóm FFR > 0,80 là 96,9% so với 95,5% trong nhóm FFR ≤ 0,80 (p=0,62). Kết luận: Những bệnh nhân có tổn thương hẹp trung gian, từ chối can thiệp tổn thương hẹp khơng có ý nghĩa huyết động (FFR > 0,80) thì an tồn, thậm chí các tổn thương có kế hoạch can thiệp dựa trên chụp mạch vành Từ khố: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành. ABSTRACT ONE – YEAR RESULT OF INTERMEDIATE LESSION INTERVENTION OF CORONARY ATERY GUIDED FRACTIONAL FLOW RESERVE (FFR) Huynh Trung Cang, Hoang Van Sy, Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 402 ‐ 407 Introduction: Application of FFR guide to intervene intermediate lesions (40% ‐ 70%) and evaluate the initial result of this application. The purpose of the study was to determine cardiovascular events and survival time of patients after application of FFR measurements. Method: Intermediate coronary artery lesions (40% ‐ 70%) of 112 patients at Cho Ray and Kien Giang hospital were measured FFR. There were 68 patients with FFR> 0.80, the remaining 44 patients with FFR ≤ 0.80 was deployed drug eluting stent. Mean follow‐up time 10 ± 5.6 months, 2 patients in the FFR > 0.80 group were lost during the follow‐up. Results: After 10 months, the MACE rate was 3.64%, mortality was 0.91%, myocardial infarction was 1.82%, target lesion revascularization 2.73%). The rate of MACE was 3.03% in the FFR> 0.80 group versus 4.45% in the FFR ≤ 0.80 group (p = 0.67). Survival rate in the group of FFR> 0.80 was 100% versus 97.7% in the FFR ≤ 0.80 group (p = 0.21). The 10‐month event‐free survival rate in the FFR> 0.80 group was 96.9% * Đơn vị tim mạch can thiệp – Khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đa khoa Kiên Giang **Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy Tác g iả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Trung Cang, ĐT: 0913115709, Email: bshuynhtrungcang@gmail.com 402 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học versus 95.5% in the FFR ≤ 0.80 group (p = 0.62). Conclusion: In patients with intermediate lesion, PCI of hemodynamically non‐significant stenosis (FFR > 0.80) can be safely deferred, even if initially planned on the basis of the angiogram. Keywords: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) đươc ứng dụng trên toàn thế giới. Hơn 2 triệu thủ thuật được thực hiện trên thế giới mỗi năm. Riêng tại Hoa Kỳ, hơn 1 triệu trường hợp can thiệp mỗi năm, khoảng 2,000,000 ca/ năm trên toàn thế giới.Số liệu cũng cho thấy số trường hợp can thiệp tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ(1,10). Tất cả bệnh nhân đau ngực có hẹp ĐMV trung gian được đo FFR tại phòng thơng tim bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013. Can thiệp động mạch vành (ĐMV) chỉ định đối với tổn thương hẹp nặng > 70% về đường kính qua đánh giá bằng mắt hay phần mềm phân tích động mạch vành định lượng (Quantitative Coronary Artery: QCA). Đối với bệnh nhân có triêu chứng và có tổn thương hẹp mức độ trung gian từ 40% ‐ 70% qua QCA thì rất khó phân biệt được tổn thương nào gây thiếu máu cục bộ thực sự. Siêu âm nội mạch (IntraVascular UltraSound: IVUS) chỉ đánh giá hình thái tổn thương, chưa đánh giá được chức năng sinh lý của ĐMV. Trên thế giới sử dụng phân suất dự trữ lưu lượng (Fractional Flow Reserve: FFR) đánh giá chức năng sinh lý ĐMV(1,2,5,8,9). Tại Việt Nam, gần đây một vài bệnh viện đã ứng dụng phương pháp đo FFR để xác định tổn thương ĐMV đích. Vì đây là phương pháp chẩn đốn mới nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu kết quả lâm sàng của phương pháp này. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Phân tích, tiền cứu. Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả năng của ĐMV tăng lên để đáp ứng với sự kích thích tăng lưu lượng được gọi là dự trữ lưu lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về đường kính >90%(3,4). Thực hiện phương pháp đo FFR bằng hệ thống Radi Analyzer. FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim(11). Tất cả tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng đều được đặt stent phủ thuốc. Theo dõi bệnh nhân bằng thăm khám trực tiếp hay qua điện thoại. Biến cố tim mạch nặng (Major Adverse Cardiac Events: MACE) gồm: tử vong do tim mạch, Nhồi máu cơ tim cấp, tái thông mạch máu đích. Xử lý số liệu Sử dụng phần mền Stata for Window phiên bản 10.0. Biến số định lượng được tính theo giá trị trung bình. Biến số định tính được tính theo tỷ lệ. Đường cong sống còn của bệnh nhân khơng có biến cố tim mạch nặng được vẽ theo phương pháp Kaplan‐Meier so sánh bằng log‐rank test. Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p 0,80, 44 bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 được can thiệp bằng stent phủ thuốc. Thời gian theo dõi trung bình 10 ± 5,6 tháng, mất theo dõi 2 bệnh nhân trong nhóm FFR > 0,80. Đặc tính lâm sàng cơ bản của 2 nhóm FFR > 0,80 và nhóm có FFR ≤ 0,80 Khơng có sự khác biệt về đặc tính lâm sàng của 2 nhóm FFR, tuy nhiên bệnh nhân có chức năng thất trái trên nhóm FFR > 0,80 cao hơn nhóm FFR ≤ 0,8 có ý nghĩa thống kê (p=0,032). Trong nhóm FFR > 0,80 có FFR trung bình, phần trăm hẹp theo QCA, đường kính tham khảo, đường kính hẹp nhất cao hơn nhóm có FFR ≤ 0,80 có ý nghĩa thống kê (bảng 1). 36% có đường 404 kính ĐMV hẹp 50% có FFR ≤ 0,80. Bảng 1: Đặc tính lâm sàng cơ bản của 2 nhóm FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 (n= 68) (n = 44) 63,5 ± 10,8 61,2 ± 10,9 49 (62) 30 (38) Tuổi, năm Giới nam, n (%) Thời gian theo dõi, 10,4 ± 5,7 tháng EF, % 59,4 ± 10,5 Hút thuốc lá, n (%) 36 (52,9) Tăng huyết áp, n (%) 48 (70,6) Đái tháo đường, n (%) 15 (22,1) Rối loạn lipid máu, 58 (85,3) n (%) Tiền sử gia đình, n (%) 11 (16,2) FFR 0,89 ± 0,5 Phần trăm hẹp (QCA) 50,2 ± 5,7 Đường kính tham khảo 3,26 ± 0,65 (mm) Đường kính hẹp 1,47 ± 0,03 (mm) P 0,25 0,66 9,4 ± 5,3 0,38 63,6 ± 9,1 28 (63,6) 32 (72,7) 13 (29,6) 0,032 0,26 0,81 0,37 36 (81,8) 0,63 (20,5) 0,56 0,74 ± 0,6 0,0001 53,6 ± 7,1 0,003 3,02 ± 0,52 0,028 1,23 ± 0,04 0,0001 Biến cố tim mạch của 2 nhóm bệnh nhân theo dõi từ 3 – 18 tháng Tỷ lệ biến cố MACE của nhóm nghiên cứu 3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái thơng ĐMV đích 2,73%. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Biến cố tim mạch của cả 2 nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 2) Bảng 2: Biến cố tim mạch của 2 nhóm FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 (n = 68) (n = 44) MACE, n (%) (3,03) (4,55) Tử vong, n (%) (0) (2,27) Nhồi máu tim, n (%) (1,52) (2,27) Tái thông ĐMV đích, n (%) (3,03) (2,27) P 0,67 0,22 0,77 0,81 Biểu đồ 1: Đường cong Kaplan‐Meier sống còn của 2 nhóm Thời gian theo dõi 3 đến 18 tháng cho thấy tỷ lệ sống còn khơng biến cố giữa của nhóm FFR > 0,80 là 96,9%, nhóm FFR ≤ 0,80 là 95,5%, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,62) (Biểu đồ 2). BÀN LUẬN Đặc tính lâm sàng của 2 nhóm FFR khác nhau khơng ý nghĩa. Nhóm FFR > 0,80 có EF lớn hơn nhóm FFR ≤ 0,80 có ý nghĩa thống kê (p=0,032). Điều này hợp lý do tổn thương ĐMV trong nhóm FFR > 0,80 chưa đủ để ảnh hưởng đến chức năng co bóp thất trái. Nhóm FFR > 0,80 có FFR trung bình, đường kính ĐMV tham khảo, đường kính hẹp nhất cao hơn nhóm FFR ≤ 0,80 có ý nghĩa thống kê (lần lượt p= 0,0001, p=0,028, p= 0,0001). Phần trăm hẹp ĐMV đo bằng QCA trong nhóm FFR ≤ 0,80 Nghiên cứu Y học Theo dõi kết quả lâm sàng Tỷ lệ sống còn của mẫu nghiên cứu 99,1% và sống còn khơng biến cố 96,4% sau 10 tháng theo dõi. Tỷ lệ sống còn trong nhóm FFR > 0,80 là 100% so với 97,7% trong nhóm FFR ≤ 0,80, (p= 0,21) (Biểu đồ 1). Biểu đồ 2: Đường cong Kaplan‐Meier sống còn khơng biến cố của 2 nhóm lớn hơn nhóm FFR > 0,80 có ý nghĩa thống kê (p=0,003). Nghiên cứu nền tảng của Pim trên 1005 bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV (FAME), 509 bệnh nhân can thiệp dưới hướng dẫn của FFR có MACE 13,2% sau 1 năm theo dõi. Nghiên cứu của chúng tơi theo dõi trung bình 10 tháng. Tỷ lệ biến cố MACE của nhóm nghiên cứu 3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái thơng ĐMV đích 2,73%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Pim có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tơi ít hơn, bệnh một nhánh ĐMV chiếm 45% trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi(11). Kết quả của từng biến cố tim mạch của nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Pierre Legalery (bảng 3). Bảng 3: bảng so sánh các nghiên cứu MACE, n (%) Tử vong, n (%) Nhồi máu tim, n (%) Tái thông ĐMV đích, n (%) Nghiên cứu chúng tơi FFR > 0,80 (n = 68) FFR ≤ 0,80 (n = 44) (3,03) (4,55) (0) (2,27) (1,52) (2,27) (3,03) (2,27) Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Pierre Legalery FFR > 0,80 (n = 237) FFR ≤ 0,80 (n = 99) 14 (7%) (6%%) 33 (1%) (1%) (3,03) (6%) 405 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự như Pierre Legalery, nghiên cứu 407 bệnh nhân có bệnh ĐMV từ 40% – 80%. Tác giả chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, can thiệp khi FFR 0,80 thì an tồn. KẾT LUẬN Qua 10 tháng theo dõi 112 bệnh nhân có hẹp ĐMV từ 40% ‐ 70%, can thiệp dưới hướng dẫn của FFR có các kết quả sau: Tỷ lệ biến cố MACE 3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái thơng ĐMV đích 2,73% và khác nhau khơng có ý nghĩa giữa 2 nhóm FFR > 0,80 và FFR ≤ 0,80. Sự khác biệt sống còn, các biến cố giữa 2 nhóm FFR > 0,80 và FFR ≤ 0,80 khơng có ý nghĩa thống kê. Từ chối can thiệp tổn thương ĐMV có FFR > 0,80 là an tồn. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Thời gian theo dõi bệnh nhân còn ngắn, nhóm nghiên cứu của chúng tơi sẽ theo dõi bệnh nhân lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 406 10 Abe M, Tomiyama H, Yoshida H & Doba N. (2000). Diastolic fractional flow reserve to assess the functional severity of moderate coronary artery stenoses: comparison with Olivier Muller FFR > 0,80 (n = 237) FFR ≤ 0,80 (n = 99) 92,9% 89,6% 89,7% 68,5% fractional flow reserve and coronary flow velocity reserve. Circulation, 102:2365–2370 Chamuleau SA, Meuwissen M, van Eck‐Smit BL & et al. (2001). Fractional flow reserve, absolute and relative coronary blood flow velocity reserve in relation to the results of technetium‐99m sestamibi single‐photon emission computed tomography in patients with two vessel coronary artery disease J Am Coll Cardiol 37:1316–1322. Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M. (1990). Coronary flow reserve a phisiologic measure of stenosis severity J Am Coll Cardiol, 15; 459‐474. Gould KL, Lipscomb K & GW., H. (1974). Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol, 33:87‐94 Kern MJ. (2000). Practical insights from the cardiac catheterization laboratory. Circulation, 101: 1344‐1351. Legalery P & Schiele F. (2005). One‐year outcome of patients submitted to routine fractional flow reserve assessment to determine the need for angioplasty. European Heart Journal, 26, 2623–2629. Muller O & Mangiacapra F. (2011). Long‐Term Follow‐Up After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment Strategy in Patients With an Isolated Proximal Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol Intv 4:1175–1182. Pijls NHJ, De Bruyne B, Peels K & et al. (1996). Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary‐artery stenoses N Engl J Med, 334:1703 – 1708. Pijls NHJ, Van Gelder B, Van der Voort P & et al. (1995). Fractional flow reserve: A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow Circulation 92:3183–3193. Smith SC, Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB, et al. (2006). ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 11 12 (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation, 113(7), e166‐286. Tonino PALD, De Bruyne B, Pijls NHJ (2009). Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention N Engl J Med 360:213‐324. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa & Đặng Vạn Phước. (2011). Lịch sử về bệnh động mạch vành và về điều trị can Nghiên cứu Y học thiệp bệnh động mạch vành Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học; 1 ‐ 11. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 01‐7‐2013 22‐7‐2013 01‐8‐2013 407 ... trung gian được đo FFR tại phòng thơng tim bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ tháng 06/2 011 đến tháng 02/2 013 . Can thiệp động mạch vành (ĐMV) chỉ định đối với tổn ... Qua kết quả nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả khác cho thấy rằng từ chối can thiệp bệnh nhân có hẹp động mạch vành trung gian có FFR > 0,80 thì an tồn. KẾT LUẬN Qua 10 tháng theo dõi 11 2 bệnh nhân có hẹp ... chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, can thiệp khi FFR