Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút phình động mạch sống - nền trong điều trị đột quỵ chảy máu khoang dưới nhện do vỡ phình động mạch sống - nền. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang, không đối chứng có theo dõi dọc trên 51 bệnh nhân đột quỵ chảy máu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, từ 1/2014 đến 12/2018.
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NÚT PHÌNH ĐỘNG MẠCH SỐNG – NỀN Phùng Quốc Thái1, Bùi Quang Tuyển2, Phạm Ngọc Hoa1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị can thiệp nút phình động mạch sống - điều trị đột quỵ chảy máu khoang nhện vỡ phình động mạch sống - Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang, khơng đối chứng có theo dõi dọc 51 bệnh nhân đột quỵ chảy máu điều trị nội trú Bệnh viện Nhân dân 115, từ 1/2014 đến 12/2018 Kết quả: Có 80,39% túi phình can thiệp gây tắc hồn tồn 13,72% túi phình gây tắc bán phần tái vỡ phình sau can thiệp 5,89% Tai biến vỡ túi phình tái phát 5,88% co thắt mạch can thiệp 3,92% Biến chứng tràn dịch não nhiều chiếm 9,80%, chảy máu tái phát với 5,88% nhồi máu não sau can thiệp 1,96% Có bệnh nhân (BN) tử vong sau viện, chiếm 13,73% Kiểm tra GOS sau tháng mức tốt chiếm 20,45%; sau tháng (22,73%); sau 12 tháng điểm GOS mức tốt chiếm 65,91% Kết kiểm tra hình ảnh tỷ lệ tái thông sau viện tháng chiếm 4,55%; sau tháng (6,82%); sau 12 tháng, tái thông chiếm 18,18% Kết luận: Chủ yếu túi phình xử trí gây tắc hồn tồn Tai biến can thiệp nút động mạch sống - vỡ túi phình tái phát co thắt mạch can thiệp Biến chứng thường gặp sau can thiệp tràn dịch não, chảy máu tái phát Tử vong chiếm 13,73% Kết tái thông sau can thiệp động mạch 20% Từ khóa: Điều trị can thiệp nút động mạch, phình động mạch sống - and methods: A prospective, open, cross-section, noncontrolled study with vertical follow-up of 51 haemorrgic stroke patients treated inpatient at People’s Hospital 115, from 1/2014 to 12/2018 Results: 80,39% of the aneurysm was completely obstructed and 13,72% of the aneurysm was partially obstructed and the rupture of the aneurysm after intervention was 5,89% Accident of recurrently ruptured aneurysm 5,88% and vasospasm in the intervention was 3,92% Complication of hydrocephalus was the most, accounting for 9,80%, recurrent bleeding with 5,88% and cerebral infarction after intervention was 1,96% Having patients died after discharge from hospital, accounting for 13,73% GOS inspection after months of good level accounted for 20,45%; after months (22,73%); after 12 months, good GOS score accounted for 65,91% Imaging examination results, the rate of recirculation after months of discharge from hospital accounted for 4,55%; after months (6,82%); after 12 months, it accounted for 18,18% Conclusion: The aneurysms was mainly treated with complete obstruction The main accidents of the invasive treatment to clog aneurysms of vertebrobasilar artery were the recurrently ruptured aneurysm and the vasospasm in the intervention Common complications after the intervention were hydrocephalus, recurrent bleeding Mortality accounted for 13,73% Results of recirculation after artery intervention less than 20% Key words: The invasive treatment to clog artery, Aneurysms of vertebrobasilar artery SUMMARY: RESULTS OF INVASIVE TREATMENT TO CLOG ANEURYSMS OF VERTEBROBASILAR ARTERY Objective: To evaluate the treatment results of intervention to clog aneurysms of vertebrobasilar artery in the treatment of subarachnoid haemorrgic stroke due to the bursted aneurysms of vertebrobasilar artery Subjects I ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ phình động mạch nội sọ nguyên nhân (85%) gây xuất huyết khoang nhện không chấn thương, gây “cơn đau đầu tệ đời” [1] Xuất huyết khoang nhện nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu Tỉ lệ tử vong 30 ngày lên gần 50%, người sống sót 25% tàn phế, số lại gia tăng nguy đột quỵ, chảy máu lại có biến chứng Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Học viện Quân Y Ngày nhận bài: 20/07/2020 56 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn Ngày phản biện: 30/07/2020 Ngày duyệt đăng: 05/08/2020 EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khác Vỡ PĐMN có hai cách điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch nút túi phình vịng xoắn kim loại (VXKL) có khơng trợ giúp bóng giá đỡ nội mạch (thay đổi hướng dòng chảy) giúp bảo tồn mạch mang [2] Điều trị can thiệp nội mạch đặt vào lịng túi phình vịng xoắn kim loại gây đơng máu nút kín túi phình, loại túi phình khỏi hệ động mạch mà đảm bảo lưu thơng động mạch mang túi phình Tuy nhiên, Việt Nam kỹ thuật bắt đầu, chưa tiến hành rộng rãi Việc nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch, định điều trị phương pháp can thiệp nội mạch, đánh giá kết sau điều trị cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnh trở lại sống ngày với chất lượng cao có thể, hạn chế tối đa di chứng thần kinh tỷ lệ tử vong Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu này, nhằm mục tiêu sau: “Đánh giá kết điều trị can thiệp nút phình động mạch sống – điều trị đột quỵ chảy máu khoang nhện vỡ phình động mạch sống – nền” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 51 bệnh nhân đột quỵ chảy máu khoang nhện vỡ phình động mạch Sống- Nền xử trí nút phình mạch phương pháp can thiệp nội mạch, điều trị nội trú Bệnh viện Nhân dân 115, từ 1/2014 đến 12/2018 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Đau đầu đột ngột, cổ cứng, nôn, có thể: rối loạn ý thức, yếu vận động nửa người, liệt thần kinh sọ - Kết cắt lớp vi tính cộng hưởng từ não xác định có chảy máu khoang nhện, não thất, chảy máu vào nhu mô não kết hợp - Tất bệnh nhân chụp mạch não số hóa xóa xác định có phình động mạch não hệ động mạch Sống- Nền Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng khơng tìm thấy phình động mạch não sau chụp MNSHXN, bệnh nhân từ chối can thiệp - Các bệnh nhân có chống định can thiệp Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang, không đối chứng có theo dõi dọc Chỉ định chống định điều trị can thiệp nội mạch - Chỉ định điều trị Tất bệnh nhân vỡ phình động mạch não tuổi 15 đến 82 có độ Hunt-Hess từ I đến III, độ WFNS từ I đến III tiến hành can thiệp nội mạch sau hồn tất cơng tác chuẩn bị, bệnh nhân có độ Hunt-Hess IV độ WFNS IV cần hồi sức tích cực lâm sàng cải thiện tiến hành can thiệp, không cải thiện hay nặng lên không can thiệp theo Pearse Morris, Wanke I - Chống định + Bệnh nhân có rối loạn đơng cầm máu + Chảy máu nhện mức độ nặng Hunt - Hess WFNS độ V + Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo (suy thận, suy tim, suy gan) + Những bệnh nhân khơng thể tìm đường vào động mạch đùi + Dị ứng với thuốc cản quang chống định với Heparin + Bệnh nhân tuổi cao 82 + Bệnh nhân chống định với gây mê nội khí quản Nội dung nghiên cứu: - Phương pháp can thiệp: Kỹ thuật nút túi phình vịng xoắn kim loại (VXKL), Nút phình mạch keo, Giá đỡ nội mạch (GĐNM), kỹ thuật đặt bóng kết hợp VXKL, kỹ thuật GĐNM kết hợp VXKL, kỹ thuật dùng keo VXKL - Đánh giá kết điều trị qua chụp số hóa xóa sau can thiệp + Tỷ lệ thành công, tỷ lệ không nút đầy phình mạch + Tỷ lệ tai biến can thiệp phương pháp xử trí + Tỷ lệ nút thành cơng phình mạch, tỷ lệ số bệnh nhân cần sử dụng biện pháp hỗ trị đặt VXKL + Chụp CLVT sau can thiệp để kiểm tra biến chứng vỡ phình mạch nút VXKL để đánh giá tiên lượng, lập phương án điều trị - Tỷ lệ tai biến, biến chứng sau điều trị can thiệp - So sánh kết theo thang điểm Glasgow (GOS) thời điểm viện, sau tháng, tháng, 12 tháng - Theo dõi đánh giá kết hình ảnh sau nút phình mạch thời điểm tháng, tháng, năm dài bệnh nhân hợp tác cộng hưởng từ mạch chụp động mạch số hóa xóa Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 57 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng Phương pháp can thiệp nút phình mạch Phương pháp can thiệp Số túi phình (n=51) Tỉ lệ (%) Nút phình mạch VXKL 33 64,71 Nút phình mạch keo 9,80 Giá đỡ nội mạch (Stent) 5,89 Bóng+ VXKL 7,84 GĐNM+ VXKL 3,92 Keo+ VXKL 7,84 Nhận xét: Các bệnh nhân can thiệp chủ yếu phương pháp nút phình mạch VXKL với 64,71 %, sử dụng keo NCBA 9,80%, VXKL có hỗ trợ phương pháp thứ hai phối hợp nút mạch như: Bóng 7,84%, với GĐNM 3,92% với keo NCBA 7,84% Với phình mạch cổ rộng dùng Stent chuyển dịng 5,89% Bảng Kết can thiệp phình mạch (n=51) Kết Số túi phình Tỷ lệ % Kín hoàn toàn 41 80,39 Nút bán phần 13,72 Vỡ phình sau can thiệp 5,89 Tổng số túi phình 51 100 Đạt yêu cầu Nhận xét: Tất bệnh nhân có kết can thiệp đạt yêu cầu, có 80,39% túi phình can thiệp gây tắc hồn tồn 13,72% tỷ lệ túi phình có kết gây tắc bán phần tái vỡ phình sau can thiệp 5,89% Bảng Tai biến can thiệp (n = 51) Tai biến Số lượng Tỷ lệ % Vỡ phình mạch 5,88 Tắc mạch 0,0 Co thắt mạch can thiệp 3,92 Cuộn kim loại di chuyển vào động mạch mẹ 0,0 Nhận xét: Như vậy, bệnh nhân can thiệp có tai biến vỡ túi phình 5,88% co thắt mạch can thiệp 3,92% 58 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Biến chứng sau can thiệp Biến chứng sau can thiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Chảy máu tái phát 5,88 Chảy máu động mạch đùi 0,0 Tràn dịch não 9,80 Nhồi máu não sau can thiệp 1,96 Nhận xét: Sau can thiệp số bệnh nhân có biến chứng, biến chứng tràn dịch não nhiều chiếm 9,80%, chảy máu tái phát có bệnh nhân với 5,88% nhồi máu não sau can thiệp có bệnh nhân với 1,96%, khơng có bệnh nhân bị chảy máu động mạch đùi Bảng Kết theo thang GOS sau viện 3, 6, 12 tháng Điểm tiến triển sau viện GOS - (tốt) Thời gian - (xấu) (tử vong) Không kiểm tra n % n % n % n % Ra viện (n=51) 43 84,31 1,96 13,73 0,0 tháng (n=44) 20,45 0,0 0,0 35 79,55 tháng (n=44) 10 22,73 0,0 0,0 34 77,27 12 tháng (n=44) 29 65,91 2,27 0,0 14 31,82 Nhận xét: Số bệnh nhân tử vong sau viện bệnh nhân chiếm 13,73% Sau tháng có 35 bệnh nhân khơng kiếm tra chiếm 79,55%, có người bệnh kiểm tra GOS mức tốt chiếm 20,45% Sau tháng có 34 bệnh nhân khơng kiểm tra chiếm 77,27% Sau 12 tháng có 30 bệnh nhân kiểm tra với mức tốt 29 bệnh nhân chiếm 65,91%, mức xấu bệnh nhân chiếm 2,27% Bảng Kết kiểm tra chụp cộng hưởng từ có thuốc (MRA), chụp mạch số hóa xóa (MNXN) sau can thiệp Thời gian (tháng) Kết kiểm tra 12 n % n % n % Không tái thông 15,91 15,91 22 50,0 Tái thông 4,55 6,82 18,18 Số bệnh nhân bỏ kiểm tra 35 79,55 34 77,27 14 31,82 Tổng số 44 100 44 100 44 100 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 59 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Nhận xét: Sau viện tháng có người bệnh tiến hành kiểm tra chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc, MNXN cịn lại 36 người bệnh bỏ kiểm tra Kết có bệnh nhân tái thơng chiếm 4,55% Sau tháng có 10 bệnh nhân kiểm tra, có bệnh nhân tái thơng chiếm 6,82% Sau 12 tháng có 30 bệnh nhân tham gia kiểm tra, có bệnh nhân tái thông chiếm tỉ lệ 18,18% IV BÀN LUẬN Các bệnh nhân can thiệp chủ yếu phương pháp nút phình mạch VXKL với 64,71 %, sử dụng keo NCBA 9,80%, VXKL có hỗ trợ phương pháp thứ hai phối hợp nút mạch như: Bóng 7,84%, với GĐNM 3,92% với keo NCBA 7,84% Với phình mạch cổ rộng dùng Stent chuyển dòng 5,89% Tất bệnh nhân có kết can thiệp đạt u cầu, có 80,39% túi phình can thiệp gây tắc hoàn toàn 13,72% tỷ lệ túi phình có kết gây tắc bán phần tái vỡ phình sau can thiệp 5,89% So với số tác giả khác: Pierot L CS điều trị 236 bệnh nhân với 138 bệnh nhân vỡ phình mạch tỷ lệ nút kín hồn tồn phình mạch 61,5%, di sót cổ 33,2%, nút bán phần 5,3% [3] Tai biến vỡ túi phình 5,88% co thắt mạch can thiệp 3,92% Pierot L Trong sử dụng nút cuộn kim loại điều trị vỡ phình động mạch não, tỷ lệ tai biến gặp 21% với khoảng tin cậy (khoảng tin cậy: 15,1%-28,6%), với biến chứng dẫn tới nhồi máu não 13,8% [3] Biến chứng tràn dịch não nhiều chiếm 9,80%, chảy máu tái phát có bệnh nhân với 5,88% nhồi máu não sau can thiệp có bệnh nhân với 1,96% Nghiên cứu Phạm Đình Đài cs (2016), sau theo dõi kết điều trị bệnh nhân vỡ phình mạch não cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình 6,8%; tắc mạch 2,6%; co mạch 7,7% [4] Theo Pierot L CS tỷ lệ huyết khối gây tắc mạch sau can thiệp phình mạch vỡ 13,8% [3] Theo liệu nêu khuyến cáo Hội Đột quỵ não Mỹ, tỷ lệ chảy máu tái phát sớm sau nút cuộn kim loại khoảng 1,4% 100% số bệnh nhân tử vong [5] Nghiên cứu Phạm Đình Đài cs (2016), sau theo dõi kết điều trị bệnh nhân vỡ phình mạch não cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình 6,8%; tắc mạch 2,6%; co mạch 7,7% [4] Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân tử vong sau viện, chiếm 13,73% Sau tháng có BN 60 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 2020 kiểm tra GOS mức tốt chiếm 20,45% Sau tháng có 10 bệnh nhân kiểm tra chiếm 22,73% có GOS mức tốt Sau 12 tháng có 30 bệnh nhân kiểm tra với mức tốt 29 bệnh nhân chiếm 65,91%, mức xấu bệnh nhân chiếm 2,27% Trong nghiên cứu quốc tế lớn vỡ phình mạch ISAT cơng bố năm 2002 thực Anh, châu Âu, Hoa kỳ, Canada, Australia với 2.143 bệnh nhân vỡ phình mạch kết sau 12 tháng nhóm điều trị can thiệp nút mạch tỷ lệ tử vong sống phụ thuộc 23,7% Trong nhóm điều trị phẫu thuật kẹp clip 30,6% [6] Theo Nguyễn Sơn, kết sau 22 tháng tốt 87,4% [7] Việc theo dõi lâu dài sau can thiệp tổ chức chặt chẽ theo lịch hẹn 3, 6, 12, với phình mạch có nguy tái thông cao kiểm tra sớm sau hai đến ba tháng chụp cộng hưởng từ mạch máy 1.5 Tesla Philips với chế độ TOP-3D, thấy phù hợp với chụp mạch số hóa xóa sau can thiệp tiến hành chụp mạch số hóa xóa lại sau tháng 12 tháng bệnh nhân khác Sau viện tháng có bệnh nhân tái thơng chiếm 4,55% Sau tháng, bệnh nhân có tái thơng chiếm 6,82% Sau 12 tháng, có bệnh nhân tái thơng chiếm tỉ lệ 18,18% Theo Nguyễn Minh Hiện cs (2014), tái thơng phình mạch sau can thiệp vịng 12 tháng 7% [8] KẾT LUẬN Có 80,39% túi phình can thiệp gây tắc hoàn toàn 13,72% tỷ lệ túi phình có kết gây tắc bán phần tái vỡ phình sau can thiệp 5,89% Tai biến vỡ túi phình tái phát 5,88% co thắt mạch can thiệp 3,92% Biến chứng tràn dịch não nhiều chiếm 9,80%, chảy máu tái phát có bệnh nhân với 5,88% nhồi máu não sau can thiệp có bệnh nhân với 1,96% Có bệnh nhân tử vong sau viện, chiếm 13,73% Kiểm tra GOS sau tháng mức tốt chiếm 20,45%; sau tháng (22,73%) Sau 12 tháng điểm GOS mức tốt chiếm 65,91% Kết kiểm tra hình ảnh tỷ lệ tái thông sau viện tháng chiếm 4,55%; sau tháng (6,82%); sau 12 tháng chiếm 18,18% EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Đình Đài, Đặng Minh Đức (2016) Kết điều trị can thiệp mạch theo dõi sau năm bệnh nhân vỡ phình mạch não Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y Dược học Quân sự, Chuyên đề (92-97) Nguyễn Sơn (2010) Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình động mạch não lều vỡ Học viện Quân y Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đỗ Đức Thuần (2014) Nghiên cứu biểu lâm sàng, hình ảnh kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não vỡ Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y Dược học Quân sự, 9: 138-144 A Molyneux, R Kerr, R Holman (2002) International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial The Lancet, 360: 1267-1274 Fabrice Bonneville, Nader Sourour, Alessandra Biondi (2006) Intracranial aneurysms: an overview Neuroimag Clin N Am, 16,: 371–382 Brad Seibert, Ramachandra P Tummala, Ricky Chow, et al (2011) Intracranial aneurysms: review of current treatment options and outcomes Frontiers in Neurology J B Bederson, E Sander Connolly, H Hunt Batjer et al (2009) Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke, 40: 994-1025 L Pierot, A Bonafe, S Bracard et al (2006) Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix detachable coils: Immediate posttreatment results from a prospective multicenter registry AJNR, 27: 1693–1699 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 61 ... cứu này, nhằm mục tiêu sau: “Đánh giá kết điều trị can thiệp nút phình động mạch sống – điều trị đột quỵ chảy máu khoang nhện vỡ phình động mạch sống – nền? ?? II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... Vỡ phình mạch 5,88 Tắc mạch 0,0 Co thắt mạch can thiệp 3,92 Cuộn kim loại di chuyển vào động mạch mẹ 0,0 Nhận xét: Như vậy, bệnh nhân can thiệp có tai biến vỡ túi phình 5,88% co thắt mạch can thiệp. .. cứu Gồm 51 bệnh nhân đột quỵ chảy máu khoang nhện vỡ phình động mạch Sống- Nền xử trí nút phình mạch phương pháp can thiệp nội mạch, điều trị nội trú Bệnh viện Nhân dân 115, từ 1/2014 đến 12/2018