ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT túi PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG đoạn TRONG sọ vỡ BẰNG VI PHẪU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI ======== NG VIT SN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH ảNH Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT TúI PHìNH ĐộNG MạCH CảNH TRONG §O¹N TRONG Sä Vì B»NG VI PHÉU Chun ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYẾN THẾ HÀO TS VÕ HỒNG KHÔI HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CMDMN : Chảy máu màng nhện CTA : Computed Tomographic Angiography: Chụp cắt lớp vi tính có tái tạo mạch máu ĐM : Động mạch ĐMCT : Động mạch cảnh ĐMN : Động mạch não DNT : Dịch não tủy DSA : Digital Subtraction Angiogtraphy: Chụp hình máu máu não kỹ thuật số hóa xóa ĐTS : Đoạn sọ Clip : Kẹp MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy nhiều đầu dò TK : Thần kinh WFNS : World Federation of Neurologic Surgeons: Hiệp hội Phẫu thuật thần kinh giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu túi phình động mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ứng dụng liên quan lâm sàng 1.2.1 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ .8 1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng lâm sàng mổ 10 1.3 Bệnh học phình động mạch não 13 1.3.1 Định nghĩa túi phình động mạch não .13 1.3.2 Dịch tễ học túi phình động mạch não 13 1.3.3 Nguyên nhân bệnh sinh 14 1.3.4 Sinh lý bệnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ .15 1.3.5 Cấu trúc túi phình động mạch não 17 1.3.6 Số lượng túi phình động mạch não 18 1.3.7 Túi phình động mạch cảnh đoạn sọ phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác 18 1.3.8 Các yếu tố nguy cao gây vỡ túi phình động mạch não .18 1.4 Triệu chứng lâm sàng túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 19 1.4.1 Thể điển hình .20 1.4.2 Thể phối hợp 21 1.4.3 Thể vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ có biến chứng phối hợp 21 1.4.4 Theo vị trí túi phình 22 1.4.5 Tiên lượng lâm sàng 23 1.5 Hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 24 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính khơng cản quang .24 1.5.2 Chụp mạch não cắt lớp vi tính có cản quang 28 1.5.3 Chụp mạch não số hóa xóa 30 1.5.4 Chụp cộng hưởng từ 32 1.5.5 Siêu âm doppler xuyên sọ 32 1.6 Điều trị túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 34 1.6.1 Điều trị nội khoa .34 1.6.2 Điều trị can thiệp nội mạch 36 1.6.3 Điều trị ngoại khoa 39 1.7 Điều trị phối hợp can thiệp nội mạch điều trị ngoại khoa 44 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 46 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 46 2.3 Nội dung nghiên cứu 47 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung nhóm đối tượng nghiên cứu 47 2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 49 2.3.3 Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định rối loạn điện giải 50 2.4 Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật 50 2.4.1.Chỉ định mổ 50 2.4.2.Thời điểm phẫu thuật 50 2.4.3 Thái độ xử trí bệnh nhân đa túi phình tổn thương phối hợp 50 2.4.4 Kỹ thuật mổ .50 2.4.5 Đánh giá mổ .54 2.4.6 Đánh giá kết điều trị 55 2.5 Các phương pháp thu thập xử lý số liệu 57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học .61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu 61 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 65 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 70 3.1.4 Kết xét nghiệm điện giải trước mổ 82 3.2 Kết điều trị phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ vi phẫu 82 3.2.1 Đặc điểm chung vi phẫu thuật phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 82 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật phình động mạch cảnh đoạn sọ vi phẫu .89 3.2.3 Kết lâm sàng sớm viện 91 3.3 Kết theo dõi xa 93 3.3.1 Kết lâm sàng năm đầu viện 93 3.3.2 Kết lâm sàng xa sau 12 tháng 94 3.3.3 Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng nhóm tốt xấu .95 3.3.4 Tử vong sau phẫu thuật .96 Chương 4: BÀN LUẬN .100 4.1 Các đặc điểm lâm sàng hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 100 4.1.1 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 100 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 104 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ .108 4.2 Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ vi phẫu .114 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 114 4.2.2 Thời điểm phẫu thuật 115 4.2.3 Cách thức phẫu thuật 117 4.2.4 Các yếu tố khó khăn phẫu thuật 121 4.2.5 Biến chứng sau phẫu thuật .123 4.2.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 127 4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng 131 4.2.8 Tử vong tỉ lệ tàn tật sau phẫu thuật 132 KẾT LUẬN 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ Hunt-Hess .24 Bảng 1.2 Phân độ WFNS 24 Bảng 1.3 Phân độ Fisher 25 Bảng 1.4 Phân độ co thắt mạch não theo Goege .31 Bảng 2.1 Phân độ lâm sàng theo WFNS 48 Bảng 3.1 Các yếu tố nguy 63 Bảng 3.2 Thời gian diễn biến bệnh thời điểm 64 Bảng 3.3 Bảng cách thức khởi phát bệnh 65 Bảng 3.4 Bảng triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh 65 Bảng 3.5 Bảng liên quan cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh .66 Bảng 3.6 Bảng triệu chứng lâm sàng vào viện .67 Bảng 3.7 Bảng phân độ lâm sàng theo WFNS 68 Bảng 3.8 So sánh tình trạng lâm sàng vào viện trước phẫu thuật theo phân độ WFNS 68 Bảng 3.9 Cách thức phát túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 69 Bảng 3.10 Mức độ tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính khơng cản quang 70 Bảng 3.11 Mức độ chảy máu khoang nhện theo phân độ Fisher .71 Bảng 3.12 Liên quan mức độ chảy máu màng nhện với co thắt mạch não 72 Bảng 3.13 Mức độ chảy máu khoang nhện so với vị trí vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 73 Bảng 3.14 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính 64 dẫy vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ 74 Bảng 3.15 Bảng Chẩn đốn xác định túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ phim chụp cắt lớp vi tính 64 dẫy vị trí .76 Bảng 3.16 Đối chiếu vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ phim chụp CTA 64 dẫy so với phẫu thuật .77 Bảng 3.17 Khả phát xác túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ theo vị trí chụp CTA 64 dẫy 78 Bảng 3.18 Liên quan vị trí vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ với dấu hiệu thần kinh khu trú 80 Bảng 3.19 Liên quan vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ võ với phân độ lâm sàng WFNS trước phẫu thuật .81 Bảng 3.20 Kết xét nghiệm điện giải trước mổ .82 Bảng 3.21 Đặc điểm vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 83 Bảng 3.22 Tai biến vỡ tái phát túi phình mổ theo vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ 85 Bảng 3.23 Mối tương quan tai biến vỡ tái phát túi phình động mạch cảnh đoạn sọ phẫu thuật so với thời gian chờ mổ 85 Bảng 3.24 Bảng đường mổ áp dụng 86 Bảng 3.25 Bảng so sánh đường mổ Trán-Thái dương-Nền đường mổ xâm lấn 87 Bảng 3.26 Các biến chứng sau phẫu thuật phình động mạch cảnh đoạn sọ vi phẫu 89 Bảng 3.27 Liên quan tổn thương liệt khu trú sau phẫu thuật với vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ .90 Bảng 3.28 Kết lâm sàng sớm viện 91 Bảng 3.29 Kết lâm sàng riêng cho nhóm vị trí 92 Bảng 3.30 Kết lâm sàng năm đầu viện 93 Bảng 3.31 Kết lâm sàng xa sau 1- năm 94 Bảng 3.32 Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng nhóm tốt xấu 95 Bảng 3.33 Tử vong sau phẫu thuật .96 Bảng 3.34 Tỉ lệ tử vong liên quan đến vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 97 Bảng 3.35 Tỉ lệ tử vong liên quan đến mức độ lâm sàng trước mổ 98 Bảng 3.36 Bảng liên quan tử vong thời điểm phẫu thuật 99 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ tử vong tàn tật với số tác giả khác 133 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 61 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo tuổi giới 62 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 62 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ chảy máu khoang nhện thời điểm khác 71 Biểu đồ 3.5 Vị trí túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 75 Biểu đồ 4.1 So sánh kết sớm xuất viện số tác giả khác 127 Biểu đồ 4.2 So sánh phục hồi thị lực sau phẫu thuật với tác giả khác .128 Biểu đồ 4.3 So sánh kết xử lý túi phình với tác giả khác 131 Bệnh nhân Vũ Thị L, 55T, số lưu trữ I60/20, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 1, Hunt- Hest 2, Fisher (hình A), vỡ túi phình Lưng ĐMCT Phải (CTA 64 dẫy trước mổ- hình B,C) kết sau mổ kẹp cổ túi phình (CTA 64 dẫy sau mổ- hình C) A C B D Bệnh nhân Vương thị C, 53T, số lưu trữ I60/66, vào viện ngày thứ bệnh WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (Hình A), vỡ túi phình ĐM mắt Phải (CTA 64 dẫy- hình B), hình ảnh mổ (C) hết hồn tồn túi phình ( CTA 64 dãy- hình D) A B C D Bệnh nhân Trần Trọng K, 58T, số lưu trữ I60/45, vào viện ngày thứ bệnh WFNS IV, Hunt-Hest IV, Fisher (hình A), vỡ túi phình ĐM mạch mạc trước Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hồn tồn túi phình sau mổ kép cổ túi (CTA64 dẫy- hình C) A B C Bệnh nhân Nguyễn Thị Kim T, 61T, Số lưu trữ I60/101, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (hình A), Vỡ túi phình ĐM thơng sau Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hồn tồn TP sau mổ kẹp cổ TP (CTA64 dẫy- hình C) A B C Bệnh nhân Phạm Thị H, 73 T, số lưu trữ I63/4, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 3, Hunt-Hest 3, vỡ túi phình ĐM thơng sau Phải/ đa túi phình (hình A) sau mổ kẹp cổ túi phình 2/3 túi phẫu thuật (hình B,C) A B C BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Số nhập viện: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày nhập viện: Ngày mổ: Ngày xuất viện: Tổng số ngày điều trị: II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN TM1 Tiền sử bệnh tật: Khơng Có Cao huyết áp Đau đầu Đột quỵ chảy máu não Động kinh, co giật Chấn thương sọ não Thận đa nang có người gia đình mắc bệnh túi phình mạch não ( hệ ) Thói quen hút thuốc khơng Có ( số năm hút ) Thói quen uống rượu khơng Có ( số năm ) Bệnh Đái tháo đường 10 Rối loạn mỡ máu 11 Bệnh khác (ghi rõ): TM2 Thời gian từ khởi bệnh đến nhập viện: ngày TM3 Cách thức khởi phát: Đột ngột Cấp tính Tăng dần TM4 Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh: Đau đầu dội Buồn nôn, nôn Mất tri giác tạm thời Co giật, động kinh Hôn mê sau đột quỵ Yếu, liệt nửa người Khác (Ghi rõ): TM5 Mức độ rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow: điểm TM6 Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess: Độ: TM7 Phân độ lâm sang theo WFNS: Độ:………… TM8 Triệu chứng lâm sàng nhập viện: Đau đầu Buồn nôn, nôn Cứng gáy Suy giảm tri giác Tăng huyết áp Sốt Dấu hiệu thần kinh khu trú Thị lực mắt phải: Thị lực mắt trái: 10 Thị trường: 11 Hội chứng màng não 12 Đau ngực 13 Khác (ghi rõ): TM9 Hội chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người Liệt chân ưu Liệt dây II Liệt dây III Rối loạn ngôn ngữ Khác (Ghi rõ): III.CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHƠNG CĨ THUỐC CẢN QUANG CT0 Chụp CLVT: có khơng (chuyển MS0) CT1 Thời điểm chụp CLVT sau: ngày CT2 Xuất huyết màng nhện: 1.Có 0.Khơng CT3 Vị trí xuất huyết màng nhện Các bể sọ Bể quanh thân não Bể yên Khe liên bán cầu (chuyển CT5) Rãnh cuộn não Rãnh Sylvius Khác (Ghi rõ): CT4 Phân độ xuất huyết nhện theo Fischer: Độ: CT5 Máu tụ não thất: 1.Có 0.Khơng CT6 Phân độ máu tụ theo Graeb: Độ: CT7 Máu tụ não: 1.Có 0.Khơng (chuyển CT9) CT8 Vị trí máu tụ não: Vùng trán Vùng thái dương Vùng thuỳ đảo Vùng thể trai CT9 Máu tụ màng cứng: 1.Có 0.Khơng CT10 Tràn dịch não thất: 1.Có 0.Khơng CT11 Phù não: 1.Có 0.Khơng CT12 Vị trí vỡ túi phình động mạch CT scan ĐM cảnh ĐM thông sau ĐM yên ĐM mạc mạch trước ĐM mắt Chia đôi ĐM cảnh ĐM cảnh đoạn Siphon Khác: III CÁC XÉT NGHIỆM MÁU Gmáu: Tropnin + Na K+ cholesteron IV.CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CĨ THUỐC CẢN QUANG ( MSCT) MS0 Chụp MSCT: có khơng (chuyển MS0) MS1 Thời điểm chụp CLVT sau: ngày MS2 Xuất huyết màng nhện: 1.Có MS3 Vị trí xuất huyết màng nhện 0.Khơng (chuyển CT5) Các bể sọ Bể quanh thân não Bể yên Khe liên bán cầu Rãnh cuộn não Rãnh Sylvius Khác (Ghi rõ): MS4 Phân độ xuất huyết nhện theo Fischer: Độ: MS5 Máu tụ não thất: 1.Có 0.Khơng MS7 Máu tụ não: 1.Có 0.Khơng (chuyển CT9) MS8 Vị trí máu tụ não: Vùng trán Vùng thái dương Vùng thuỳ đảo Vùng thể trai MS9 Máu tụ màng cứng: 1.Có 0.Khơng MS10 Tràn dịch não thất: 1.Có 0.Khơng MS11 Phù não: 1.Có 0.Khơng MS12 Vị trí vỡ túi phình động mạch CT scan ĐM thông sau Lưng ĐMCT ĐM yên ĐM mạc mạch trước ĐM mắt Chia đơi ĐM cảnh Vị trí khác: MS13 Phối hợp với bệnh lý mạch máu khác AMV U mạch ( cavernoma) U khác V HÌNH ẢNH TÚI PHÌNH TRÊN CTA ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT (Đánh dấu gạch (-) vào ô không xác định) CTA 64 dẫy C1 C2 C3 Ngày tháng năm thực Số lượng túi phình bên Phải Số lượng túi phình bên Trái Phẫu thuật Kích thước túi phình (mm) C4 Kích thước túi thứ C5 Kích thước túi thứ hai C6 Kích thước túi thứ ba C7 Kích thước túi thứ tư C8 Kích thước túi thứ năm Hình dạng túi phình (1 Khơng đều; Đều; Hình đồng hồ cát Khác: ) C9 Hình dạng túi thứ C10 Hình dạng túi thứ hai C11 Hình dạng túi thứ ba C12 Hình dạng túi thứ tư C13 Hình dạng túi thứ năm Cổ túi phình (1.