Chất lượng thuốc và chất lượng nhà cung ứng được thể hiện qua bảng 3.16 sau:
Bảng 3.18. Các chỉ số thể hiện chất lượng thuốc và chất lượng nhà cung ứng
TT NỘI DUNG CÁC CHỈ SỐ
SỐ LƯỢNG
1 Tổng số báo cáo ADR nhận được năm 2012 32 2
Thuốc phải lập biên bản về chất lượng trong quá trình sử
dụng 3
3 Số thuốc mà nhà cung ứng không đáp ứng theo hợp đồng 17 4 Số nhà cung ứng không đáp ứng thuốc theo hợp đồng 9
a. Về chất lượng của thuốc:
Năm 2012, toàn bệnh viện có 32 báo cáo ADR, trong đó có 02 trường hợp shock phản vệ, các trường hợp còn lại là các biểu hiện không nghiêm trọng, sau khi được xử lý đều hồi phục không để lại di chứng. Tuy nhiên, theo đánh giá của DTC trong buổi tổng kết báo cáo ADR năm 2012 thì các ADR trong bệnh viện chưa thật sự đầy đủ một phần có thể do nhận thức của y, bác sĩ về ADR còn hạn chế. Đây cũng là nội dung bệnh viện nên có đánh giá đầy đủ hơn và có kế hoạch tập huấn cho cán bộ viên chức trong bệnh viện.
Có 03 loại thuốc phải lập biên bản trong quá trình cấp phát, sử dụng do không đạt tiêu chí đánh giá cảm quan (pantoprazol 40mg bị ẩm do hở
màng nhôm khi dập vỉ; paracetamol 80mg hạt cốm bị vón; vi hạt glycerin trinitrat 2,5mg bị kết dính), các thuốc này sau khi lập biên bản đã gửi báo cáo cho DTC và nhà cung ứng yêu cầu kiểm tra chất lượng và đổi lô sản
thiếu thuyết phục (do công ty nước ngoài không đáp ứng, do công ty sản xuất
đang trong quá trình nâng cấp nhà máy, ...). Khi xem xét các điều khoản trong hợp đồng của bệnh viện với các công ty trúng thầu không thấy có các quy định ràng buộc khi công ty không đáp ứng đủ hàng., có lẽ vì điều này mà chỉ cần các công ty làm công văn từ chối giao hàng là bệnh viện phải tìm nguồn cung
ứng mới để đảm bảo nhu cầu điều trị, đặc biệt lưu ý với thuốc Oxaliplastin 50mg, 100mg sau khi công ty từ chối mặt hàng này phải áp dụng hình thức mua trực tiếp và có giá trị mua lên đến gần 2 tỉ đồng. Đây có lẽ là vấn đề mà bệnh viện cần quan tâm và có quy định chặt chẽ hơn trong hợp đồng./.
Chương 4. BÀN LUẬN
Các hoạt động trong xây dựng DMT và quy trình lựa chọn thuốc của BV VN - TĐ Uông Bí năm 2012 đã được tiến hành lần lượt theo các bước rất bài bản, đầy đủ và hợp lý. Việc xây dựng DMT bệnh viện đã hội tụ được các yếu tố cơ bản và cần thiết như: tình hình điều trị và nhu cầu thực tế; số liệu thống kê về sử dụng thuốc của năm trước, kinh phí dành cho thuốc của bệnh viện; DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành…
Tại BV VN-TĐ Uông Bí, DMT được xây dựng lần đầu tiên năm 2005 và mỗi năm một lần bệnh viện đều rà soát, xem xét, bổ sung, loại bỏ thay thế
thuốc trong DMT bệnh viện để phù hợp với thực tế điều trị. Đến năm 2012, bệnh viện đã xây dựng DMT lần thứ 6. Tuy nhiên, cũng còn có một số hạn chế
cần khắc phục:
- DMT xây dựng tại bệnh viện mới chỉ áp dụng được cho bệnh nhân
điều trị nội trú và những bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế ngoại trú mà bỏ qua một lượng lớn số thuốc được kê đơn được bán tại Nhà thuốc bệnh viện. Theo quy định về tổ chức và hoạt động của nhà thuốc bệnh viện “ DMT tại nhà thuốc bệnh viện phải đáp ứng đủ thuốc điều trị cho người bệnh do DTC của bệnh viện công bố”[8]. Như vậy, DTC của bệnh viện nên có hướng xây dựng một DMT bệnh viện hợp lý đủ đểđáp ứng nhu cầu điều trị cho mọi đối tượng bệnh nhân nội, ngoại trú đến khám chữa bệnh tại bệnh viện trong những năm tới.
- Bệnh viện đã xây dựng STG cho những bệnh thường gặp tại bệnh viện, tuy nhiên STG của bệnh viện đang trong quá trình sửa đổi cho phù hợp với STG của Việt Nam và thế giới nên việc xây dựng DMT bệnh viện còn chưa thật sự được xây dựng dựa trên căn cứ này. Thật là lý tưởng nếu như DMT bệnh viện được xây dựng trên cơ sở các hướng dẫn điều trị các bệnh thường gặp tại bệnh viện. STG chính là cơ sở pháp lý để các bác sĩ
tuân thủ trong quá trình điều trị cũng như làm căn cứ cho quá trình lựa chọn, mua sắm thuốc.
Theo WHO, quy trình xây dựng một danh mục thuốc mới gồm 4 giai
đoạn và 19 bước [23]. Đó chính là quy trình chuẩn để xây dựng một DMT bệnh viện mới nhưng đòi hỏi tốn nhiều thời gian, nhân lực và tài lực. Tuy nhiên, ở bệnh viện VN - TĐ Uông Bí cũng như hầu hết các bệnh viện của nước ta hiện nay, DMT được xây dựng hàng năm đều xuất phát từ DMT của năm trước nên quá trình xây dựng chỉ là rà soát, xem xét, sửa đổi và bổ sung thuốc vào danh mục hiện có để nhằm nâng cao chất lượng về mặt nội dung, hình thức cũng như tính thích ứng của DMT với thực tế điều trị của bệnh viện. Về DMT đấu thầu và việc tổ chức đấu thầu để đưa ra danh mục các thuốc trúng thầu được bệnh viện tiến hành đúng với luật đấu thầu. Mặc đù chưa có một quy định chung nào về HSMT cho thuốc nhưng bệnh viện đã tự
xây dựng riêng HSMT, bệnh viện đã đưa ra được những tiêu chí - yêu cầu lựa chọn nhà thầu. Trong quá trình xét thầu, bệnh viện đã lựa chọn được những nhà thầu đủ tiêu chuẩn cũng như những thuốc đủ tiêu chuẩn để tham dự thầu trước khi đánh giá chất lượng thuốc cũng như giá dự thầu.
Kết quả đấu thầu cho thấy hoạt động đấu thầu thuốc đã mang lại hiệu quả tương đối tốt. Có 87,44% danh mục thuốc mời thầu đã lựa chọn được nhà thầu và thuốc trúng thầu. Những thuốc không có đề xuất trúng thầu là những
thuốc không có nhà thầu tham gia hoặc có nhà thầu tham gia nhưng không đáp
ứng được yêu cầu trong HSMT, những thuốc này có số lượng sử dụng ít và
được Hội đồng đấu thầu bệnh viện đề xuất mua bổ sung bằng hình thức mua trực tiếp đểđáp ứng yêu cầu điều trị.
Bệnh viện lựa chọn 1 thuốc cho 1 khoản mời thầu. Cá biệt có 09 danh mục chọn từ 2 biệt dược trở lên . Tuy nhiên các thuốc này có số lượng và giá trị lớn lớn vì vậy có thể lựa chọn nhiều nhà cung ứng để tránh trường hợp công ty nào đó không có khả năng cung ứng kịp thời. Mặt khác các bác sĩ kê
đơn có nhiều sự lựa chọn hơn, tùy bệnh nhân có thể chọn thuốc có hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc kém hơn, do các thuốc khác nhau có thể có tương đương
điều trị khác nhau. Nhưng điều này có thể gây khó khăn trong khâu cung ứng do ảnh hưởng của trình dược viên, do thói quen kê đơn của các bác sĩ, một số
thuốc được kê đơn vượt quá số lượng thầu, trong khi đó thuốc khác cùng hoạt chất chỉđược dùng với số lượng ít.
Giá trị trúng thầu chiếm 74,92% giá trị kế hoạch, có 34 danh mục thuốc vượt giá kế hoạch.
Giá thuốc trúng thầu năm 2012 có cả tăng, cả giảm và không thay đổi so với giá trúng thầu năm 2011:
Theo chỉ tiêu đề ra của Bộ Y tế, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước có trong danh mục thuốc của các bệnh viện phải chiếm trên 70%. Bởi vì việc sử dụng các thuốc này sẽ làm giảm chi phí cho bệnh nhân đồng thời cũng góp phần khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Khi lựa chọn thuốc, bệnh viện đã
thuốc sản xuất trong nước được lựa chọn là 39,69%. Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc nhập ngoại được sử dụng còn cao, nhiều gấp 1,52 lần thuốc sản xuất trong nước nhưng giá trị thuốc nhập ngoại được sử dụng gấp 6,01 lần thuốc sản xuất trong nước. Qua khảo sát ở một số bệnh viện như: Bệnh viện Châm cứu Trung
ương tỷ lệ thuốc nội 34,4% [13], Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn – Hà Nội, năm 2008 thuốc nội chiếm 33,4% về SLDM nhưng chỉ chiếm 23,4% về giá trị
[14]....Để cải thiện tình hình này, BV VN - TĐ Uông Bí cũng như nhiều bệnh viện khác cần thay đổi thói quen kê đơn của các bác sĩ và DTC bệnh viện cũng như cần đưa ra những chính sách khuyến khích sử dụng thuốc nội. Vì trên thực tế, ngành công nghiệp Dược Việt Nam đã có nhiều tiến bộ đáng kể, sản phẩm sản xuất trong nước đã đa dạng hơn về chủng loại, mẫu mã, chất lượng
ổn định hơn. Và khi tỷ trọng thuốc nội trong DMT bệnh viện lớn hơn thì chi phí điều trị cho bệnh nhân sẽ giảm đi.
DMT sử dụng tại BV VN - TĐ Uông Bí năm 2012 bao gồm 452 thuốc phân thành 25 nhóm tác dụng dược lý. Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất: 18,14% về số lượng danh mục và 23,01% về giá trị sử dụng. Bên cạnh đó, các nhóm thuốc tác dụng với máu, thuốc tim mạch, hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết, thuốc điều trị
ung thư, là những nhóm thuốc có số lượng danh mục và giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao.
Thuốc chủ yếu chiếm tỷ lệ cao trong DMTBV 98,45% về số danh mục, thuốc thiết yếu cùng chiếm tỷ lệ tương đối cao 60,18%, điều này cho thấy bệnh viện đã tuân thủ tốt những quy định của Bộ Y tế là nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người tham gia BHYT.
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B/C và 160.000 người nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm. Thông từ 23/2011/TT-BYT ban hành tháng 6/2011 cũng đã yêu cầu các bệnh viện phải tiết chế tình hình sử dụng thuốc tiêm, đưa ra chỉ thị nghiêm ngặt, chỉ dùng thuốc tiêm khi bệnh nhân không uống được hoặc cần tác dụng nhanh. Song quy chế này sẽ là một thách thức lớn trong việc điều chỉnh chỉ định của bác sĩ, khi đường tiêm vẫn được dùng phổ biến. Trong DMT của bệnh viện tỷ lệ thuốc tiêm là 43,58% và giá trị sự dụng lớn gấp 2,57 lần thuốc uống. Vì vậy bệnh viện nên giảm bớt một số thuốc tiêm trong DMTBV nếu như dạng thuốc khác có thểđáp ứng được nhu cầu điều trị cho bệnh nhân.
Với ưu điểm giá thành rẻ hơn hẳn thuốc phát minh có bản quyền, nhưng lại có đầy đủ các hoạt chất cần thiết, thuốc mang tên gốc đã được phổ biến khá rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, điển hình như Mỹ 50%, Đức 60%, Malaysia 40%... và đang có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển. Năm 2006, thế giới có khoảng 400 danh mục thuốc generic đang được sử dụng, mang lại cơ hội điều trị cho người dân những nước nghèo. Trong lĩnh vực điều trị HIV/AIDS, việc dùng thuốc generic đã giúp giảm chi phí từ 10.000 USD xuống còn 150-300 USD [33]. Vì vậy, việc sử dụng thuốc mang tên gốc mang lại lợi ích lớn cho cả doanh ngiệp và người bệnh. Tuy nhiên trong DMT của BV VN - TĐ Uông Bí tỉ lệ thuốc theo tên biệt dược vẫn chiếm
đa số về số lượng danh mục (65,49%) và 79,88% về giá trị sử dụng. Tỷ lệ
steroid, thuốc tác dụng trên đường tiêu hóa, thuốc giãn cơ, thuốc tác dụng trên
đường hô hấp…
Kết quả phân tích ABC cho thấy 79,83% chi phí tiền thuốc phân bổ
cho 14,82% của tổng nhu cầu thuốc (nhóm A); 15,16% chi phí tiền thuốc phân bổ cho 21,02% tổng nhu cầu thuốc (nhóm B); còn lại 64,16% số thuốc chỉ
chiếm tỷ lệ chi phí tiền thuốc 5,01% (nhóm C). Như vậy, chi phí tiền thuốc sử
dụng chỉ tập trung vào một số thuốc có giá trị cao và sử dụng với số lượng lớn. Những thuốc thuộc nhóm C được sử dụng rất ít và có tới 58 danh mục thuốc thuộc nhóm C không được sử dụng trong năm 2012.
Các thuốc thuộc nhóm A được phân ra thành 15 nhóm điều trị và chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm A vẫn là các thuốc điều trị kí sinh trùng, thuốc chống nhiễm khuẩn (24,96%), trong đó mặt hàng Cefotaxim chiếm đến 15%. Mặc dù tỷ lệ và giá trị của các thuốc nhóm này phù hợp với phân tuyến và tỷ
lệ khuyến cáo tuy nhiên bệnh viện cũng cần cân nhắc giảm bớt sử dụng một số
thuốc Bộ Y tế có các khuyến cáo cáo giới hạn chỉ định (arginin, glucosamin, tolperison,…) cũng như một số thuốc chưa chứng minh được tác dụng rõ ràng (alphachymotrípin, ginkgo biloba,...), các thuốc cần hạn chế sử dụng để giảm tỷ lệ ngân sách và tăng cường chi phí cho những thuốc cần thiết khác, đảm bảo chi phí- hiệu quả trong điều trị.
Tỷ lệ thuốc trong DMT bệnh viện không được sử dụng tại bệnh viện chiếm 12,83% số lượng DMT các thuốc này chủ yếu là thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch, do trung tâm ung bướu của bệnh viện mới được thành lập nên việc ước tính số lượng thuốc chưa sát với thực tế.
Về chất lượng của thuốc và chất lượng của nhà cung ứng tại bệnh viện còn có một số vấn đề mà bệnh viện nên xem xét:
- Năm 2012, toàn bệnh viện có 32 báo cáo ADR, trong đó có 02 trường hợp shock phản vệ. Tuy nhiên, theo đánh giá của DTC trong buổi tổng kết báo cáo ADR năm 2012 thì các ADR trong bệnh viện chưa thật sự đầy đủ một phần có thể do nhận thức của y, bác sĩ về ADR còn hạn chế.
- Có 03 loại thuốc phải lập biên bản trong quá trình cấp phát, sử dụng do không đạt tiêu chí đánh giá cảm quan, mặc dù công ty cung ứng đã đổi lô sản xuất mới nhưng bệnh viện cũng chưa tiến hành các báo cáo chất lượng với cơ quan quản lý cấp trên.
- Có 09 nhà cung cấp không cung ứng thuốc đúng theo hợp đồng và có
đến 17 thuốc bị từ chối giao hàng năm 2012 làm cho giá trị mua ngoài thầu lên cao. Nguyên nhân này được cho là hợp đồng giữa bệnh viện và công ty cung ứng chưa có các quy định ràng buộc khi công ty không đáp ứng đủ hàng. Mặc dù có xảy ra một số sự cố nhỏ trong mua sắm, nhưng bệnh viện vẫn đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng phục vụ bệnh nhân. Do đó có thể khẳng định, DTC đã lựa chọn thuốc và lựa chọn nhà cung ứng đảm bảo chất lượng.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1.Các hoạt động trong xây dựng DMT
Về cơ bản, các hoạt động trong xây dựng DMT của BV VN - TĐ Uông Bí năm 2012 đã được tiến hành lần lượt theo các bước rất bài bản, đầy đủ và hợp lý. Các hoạt động đó bao gồm:
- Xây dựng các nguyên tắc quản lý DMT.
- Thu nhập các thông tin để đánh giá lại DMT năm 2011: tình hình điều trị và nhu cầu thực tế; số liệu thống kê về sử dụng thuốc của năm trước, thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng, tình hình cung ứng của các công ty trúng thầu,...
- Thu thập thông tin từ các khoa / phòng sử dụng thuốc, có 106 thuốc được đề
xuất bổ sung vào DMT từ 15 khoa lâm sàng.
- DTC đã đánh giá từng thuốc đề xuất bổ sung vào DMT dựa trên các tiêu chí: mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị mới của WHO, Bộ Y tế; quy mô phát triển của bệnh viện
+ Bổ sung 86 thuốc của 66 hoạt chất vào DMTBV. + Loại bỏ 12 thuốc ra khỏi DMTBV
+ Tổng số thuốc được lựa chọn vào DMTBV năm 2012 là 446 thuốc.
2. Hoạt động mua sắm thuốc
Bệnh viện đã xây dựng DMT đấu thầu, tổ chức đầu thầu theo đúng quy
định.
- Số thuốc đưa ra chào thầu là 438 với tổng giá trị kế hoạch là 61.294.851