Bài viết đánh giá hiệu quả bước đầu tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính và robot Maxio thông qua mô tả tiến cứu 12 bệnh nhân có chỉ định giảm đau bằng tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 - No7/2019 Đánh giá kết bước đầu diệt hạch thân tạng tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Evaluation of the initial results of celiac plexus blocking with absolute alcohol injection under computed tomography and Maxio robot guidance Đinh Gia Khánh, Lê Duy Dũng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đinh Hồng Điệp, Đỗ Đức Cường Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu bước đầu tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mơ tả tiến cứu 12 bệnh nhân có định giảm đau tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả: Bệnh nhân chủ yếu ung thư tuỵ Thang điểm VAS trung bình trước can thiệp Đường tiếp cận nhiều phía sau 83% số bệnh nhân có thang điểm VAS giảm ≥ điểm sau tuần can thiệp Tác dụng phụ hay gặp tiêu chảy Kết luận: Kỹ thuật tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính có độ xác cao, hiệu điều trị tốt tỷ lệ biến chứng thấp Từ khoá: Đau ung thư, diệt hạch đám rối thân tạng, ung thư tuỵ Summary Objective: To evaluate the initial effect of celiac plexus blocking with absolute alcohol injection under computed tomography and Maxio robot guidance Subject and method: A prospective, descriptive study was carried out on 12 patients, who had indication of celiac plexus blocking by absolute alcohol for pain relief from June 2018 to June 2019 in 108 Military Central Hospital Result: Most of the patients had pancreatic cancer The average VAS score before block was Almost approaches were from the back side 83% of patients had VAS score reduced ≥ after weeks Diarrhea was the most common complication Conclusion: Celiac plexus blocking with absolute alcohol under computed tomography and robot Maxio guidance had high accuracy, efficacy and low complication rate Keywords: Cancer pain, celiac plexus blocking, pancreatic cancer Đặt vấn đề Tại Việt Nam năm có 165.000 ca mắc ung thư 115.000 ca tử vong [1] Đau triệu chứng lâm sàng phổ biến bệnh nhân ung thư, với 50% số trường hợp Ngày nhận bài: 20/9/2019, ngày chấp nhận đăng: 20/11/2019 Người phản hồi: Đinh Gia Khánh, Email: dinhgiakhanhhvqy@gmail.com - Bệnh viện TWQĐ 108 86 thời điểm chẩn đoán, 65 - 85% giai đoạn tiến triển [1]; nguyên nhân đau khối u xâm lấn tổ chức xung quanh, dây thần kinh; đau ung thư làm tăng thêm đau khổ mặt tinh thần, thay đổi hoạt động sống, rối loạn giấc ngủ, giảm chất lượng sống Trong điều trị ung thư cịn vấn đề nan giải đau hồn tồn kiểm sốt kỹ thuật mới, giúp giảm chi phí nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1] TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Ung thư vùng bụng (tầng mạc treo đại tràng ngang) chiếm tỷ lệ cao (ung thư gan, tuỵ, dày, túi mật, hạch di căn…) Phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng phong bế dây thần kinh tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính tiến hành thường xuyên nhiều sở y tế, chứng minh giúp cải thiện tình trạng đau giảm sử dụng opioid 70 - 90% bệnh nhân ung thư vùng bụng, với 2% xuất biến chứng lớn [1], [2] Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu bước đầu tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Đối tượng phương pháp Tập 14 - Số 7/2019 Bảng Số lượng loại bệnh lý nhóm diệt hạch tạng Bệnh lý Ung thư tuỵ Ung thư thực quản Ung thư gan Hạch di từ ung thư dày, tuỵ Số lượng Nhận xét: Ung thư tuỵ chiếm 50% số bệnh nhân diệt hạch thân tạng, tiếp đến đến ung thư thực quản 1/3 xâm lấn dày hạch di ung thư thực quản chèn ép đám rối thân tạng Thang điểm VAS trước can thiệp 2.1 Đối tượng Bệnh nhân có định giảm đau diệt hạch thân tạng: Đau bụng kéo dài khó kiểm sốt thuốc, VAS ≥ 6, ung thư tạng tầng mạc treo đại tràng ngang (ung thư tuỵ, gan, đường mật, dày, hạch di căn) đau khơng ung thư viêm tuỵ mạn tính 2.2 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, thu thập số liệu tiến cứu Thời gian từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Các tiêu nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng trước diệt hạch: Đánh giá theo thang điểm VAS Đặc điểm kỹ thuật: Số lần thực hiện, lượng cồn tuyệt đối, kim 25G, hướng tiếp cận Đặc điểm lâm sàng sau diệt hạch: Thang điểm VAS, đánh giá tác dụng không mong muốn biến chứng có Kết 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Đặc điểm bệnh lý nhóm đối tượng nghiên Biểu đồ Điểm VAS trước can thiệp 12 bệnh nhân Nhận xét: 12 bệnh nhân có định diệt hạch có thang điểm VAS từ đến 9, đau nặng (6 - điểm) chiếm 75% 3.2 Đặc điểm kỹ thuật diệt hạch thân tạng cồn tuyệt đối Loại kim lựa chọn Bảng Số lượng loại kim sử dụng để diệt hạch Loại kim Số lượng Kim chọc tuỷ sống 25G, dài 10cm Kim Chiba 25G, dài 20cm Nhận xét: Một số trường hợp hướng tiếp cận phía sau, bệnh nhân gầy, khoảng cách đến đám rối tạng < 10cm, chúng tơi sử dụng kim dùng chọc tuỷ sống 25G, 10cm để can thiệp, cứu 87 Vol.14 - No7/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY đảm bảo hiệu giảm nhiều chi phí cho người bệnh Lượng cồn tuyệt đối sử dụng tràn cồn, 4/12 bệnh nhân tiêm 10ml bệnh nhân có cảm giác nóng rát, tức khó chịu áp lực chỗ cao khơng thể tiêm thêm (ví dụ tiêm trực tiếp cồn vào hạch hạch di chèn đám rối tạng) Hướng tiếp cận đám rối thân tạng Bảng Các hướng tiếp cận sử dụng Hướng tiếp cận Hướng trước Hướng sau Hướng bên Biểu đồ Lượng cồn tuyệt đối sử dụng 12 bệnh nhân Nhận xét: Lượng cồn phổ biến sử dụng 10ml 20ml, trình tiêm cồn pha 1ml thuốc cản quang để đánh giá lan Số lượng Nhận xét: Trong 12 trường hợp, hướng tiếp cận phía sau chiếm 7/12, hướng tương đối an tồn khơng phải xun qua tạng 3.3 Kết điều trị Hiệu điều trị bệnh lý Bảng Hiệu giảm đau bệnh lý Bệnh lý Ung thư tuỵ Ung thư thực quản Ung thư gan Hạch di ung thư dày, tuỵ Tổng Tốt (VAS giảm > điểm) 0 Hiệu giảm đau Trung bình (VAS giảm - điểm) 1 Kém (VAS giảm < điểm) 1 3 12 Số lượng Nhận xét: Hiệu giảm đau chủ yếu mức trung bình (VAS giảm - điểm), nguyên nhân giai đoạn bệnh lý, kỹ thuật đau ung thư nhiều chế phức tạp trường hợp ung thư tuỵ cải thiện đau rõ rệt sau tuần (từ xuống điểm) Tác dụng không mong muốn Bảng Tác dụng không mong muốn STT 88 Triệu chứng Tiêu chảy Hội chứng ngộ độc rượu cấp Tụt huyết áp Buồn nôn Số lượng TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 7/2019 10 11 12 Dị cảm thiếu hụt thần kinh, liệt hai chân Tiêm vào khoang màng cứng (đường tiếp cận sau) Tiêm nội mạch, chấn thương thành mạch, huyết khối mạch Hoại tử mơ Phình bóc tách động mạch chủ Tổn thương thận Tổn thương đại tràng gây rò viêm phúc mạc Dính ruột Nhận xét: Tác dụng khơng mong muốn hay nhỏ 20G (từ 20 - 25G) đảm bảo an tồn gặp tiêu chảy, buồn nơn hội chứng [3] ngộ độc rượu cấp Nguyên nhân tiêu chảy Về lượng cồn tuyệt đối sử dụng cường phó giao cảm huỷ thần kinh giao Theo nghiên cứu Bùi Văn Giang 2014, cảm gây tăng nhu động ruột Ngộ độc rượu cấp lượng cồn tuyệt đối tối đa sử dụng 30ml (tiêm gặp bệnh nhân cồn tuyệt đối ngấm vào khoang hồnh) [2], chúng tơi có trường máu hợp sử dụng nhiều 25ml, lượng Bàn luận cồn cần thiết để hủy thần kinh mà không làm tổn 4.1 Về đặc điểm lâm sàng đối tượng thương tạng ổ bụng, cồn tuyệt đối gây xơ hóa huyết khối; lượng cồn q nghiên cứu khơng đủ diệt hạch Chúng tơi có trường hợp Về đặc điểm bệnh lý tiêm 10ml bệnh nhân không hợp tác Ung thư tụy chiếm 6/12 trường hợp, tiếp đến tiêm cồn trực tiếp vào hạch di căn, hạch di ung thư dày tụy chèn ép nhiên hiệu giảm đau trường hợp đám rối tạng Theo báo cáo Nguyễn Thị Thu thường mức trung bình Thùy Bùi Văn Giang 2014, ung thư tụy chiếm tỷ lệ cao (3/7 bệnh nhân) [2] Về thang điểm VAS trước can thiệp Chọn bệnh nhân đau ung thư hạch di chèn ép đám rối tạng, có thang điểm VAS từ đến (rất đau đến đau dội), bệnh nhân có VAS < điều trị nội khoa theo dõi thêm, không để bệnh nhân đau đến mức chịu (VAS = 10) 4.2 Về đặc điểm kỹ thuật Về loại kim lựa chọn kỹ thuật 100% sử dụng kim 25G đâm xun gan, tuỵ, dày mà khơng có hậu đáng kể [2], có 3/12 bệnh nhân sử dụng kim 25G dùng chọc ống sống thắt lưng để tiết kiệm chi phí, trường hợp bệnh nhân gầy, khoảng cách từ da đến đám rối tạng < 10cm Một số báo cáo quốc tế khác sử dụng kim Về hướng tiếp cận Trong 12 bệnh nhân báo cáo, hướng tiếp cận phía sau chiếm ưu theo chúng tơi an tồn, khơng qua tạng, nhiên mức độ lan toả chất diệt hạch có phần hạn chế so với đường trước hay đường bên cần tránh động mạch Adamkiewicz Nếu gan trái lớn, đường trước thuận lợi tránh đại tràng ngang, đường tối ưu số báo cáo quốc tế khác [3] Nếu đường trước sau khó khăn, đường bên xun qua gan phải, hồn tồn thực cắt lớp vi tính robot định vị 4.3 Về kết điều trị Về hiệu điều trị bệnh lý 1/12 bệnh nhân hiệu giảm đau tốt (ung thư tụy, can thiệp từ đường bên), có điểm VAS giảm điểm; 9/12 bệnh nhân giảm đau trung bình; 2/12 bệnh nhân giảm đau 89 Vol.14 - No7/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Hiệu giảm đau tốt trung bình với ung thư tụy phương pháp diệt hạch thân tạng 5/6, so với nghiên cứu khác dao động từ 50 90%, nhận thấy hiệu giảm đau nghiên cứu không nghiên cứu khác [2], [3] Nguyên nhân giảm đau phần kỹ thuật, lan tràn chất diệt hạch, giai đoạn bệnh, chi phối đau từ yếu tố khác 12/12 bệnh nhân tiến hành diệt hạch lần, lần cách - tuần Các bệnh nhân giảm đau điều trị bổ trợ thuốc giảm đau theo hướng dẫn WHO theo dõi thêm, tiếp tục diệt hạch Hiệu giảm đau kỹ thuật cho đầu kim chưa nằm vị trí đám rối tạng (thường sát động mạch chủ bụng), lan tràn cồn sau tiêm chưa lan toả quanh đám rối chưa đủ lượng cồn cần thiết Về tác dụng không mong muốn Tiêu chảy hội chứng ngộ độc rượu cấp chiếm 50% bệnh nhân, cần truyền dịch, triệu chứng hết sau - 24 Buồn nôn gặp 2/12 bệnh nhân, uống bổ sung primperan 10mg × viên/ ngày Chưa ghi nhận biến chứng lớn 100% bệnh nhân theo dõi phòng can thiệp khoa sau 24 [2], [3] Chúng tơi nhận thấy có liên quan triệu chứng tiêu chảy tác dụng diệt hạch, bệnh nhân tác dụng giảm đau diệt hạch cịn có triệu chứng tiêu chảy Trong tai biến liệt tiêm tác nhân diệt hạch vào nhánh động mạch tủy trước gây nhồi máu tủy nặng nề gặp 90 Kết Trong thời gian từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019, qua nghiên cứu 12 trường hợp diệt hạch thân tạng tiêm cồn tuyệt đối, thấy rằng: Về đặc điểm kỹ thuật: Diệt hạch thân tạng tiêm cồn tuyệt đối tiến hành thuận lợi hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Hướng tiếp cận phía sau an toàn hiệu thấp Toàn sử dụng kim 25G Tiêm tối đa 25ml cồn Về hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn: Có 10/12 trường hợp có hiệu giảm đau tốt trung bình sau tuần Tiêu chảy, nơn hội chứng ngộ độc rượu cấp hay gặp không nghiêm trọng Tài liệu tham khảo Đỗ Thị Thu Thuỳ (2014) Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính Luận văn Thạc sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội, tr 29-56 Pradeep Jain, Amitabh Dutta, Jayashree Sood (2006) Coeliac plexus blockade and neurolysis: An overview Indian J Anaesth 50(3): 169-177 Kambadakone A et al (2011) CT-guided celiac plexus neurolysis: A review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment Radiographics 31(6): 1599-1621 ... trường hợp diệt hạch thân tạng tiêm cồn tuyệt đối, thấy rằng: Về đặc điểm kỹ thuật: Diệt hạch thân tạng tiêm cồn tuyệt đối tiến hành thuận lợi hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Hướng tiếp... tiêu: Đánh giá hiệu bước đầu tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính robot Maxio Đối tượng phương pháp Tập 14 - Số 7/2019 Bảng Số lượng loại bệnh lý nhóm diệt hạch tạng. .. Tài liệu tham khảo Đỗ Thị Thu Thuỳ (2014) Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính Luận văn Thạc sỹ y học - Trường Đại học