Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI -*** - B Y T BI NGUYấN TNG Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành Trong đánh giá phối hợp định điều trị tổn thương hẹp vừa bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành Chuyờn ngnh : Tim Mch Mó s : NT 627220525 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS NGUYN QUANG TUN TS NGUYN QUC THI H NI - 2016 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun tt nghip, vi tt c s kớnh trng v lũng bit n sõu sc nht, tụi xin gi li cỏm n ti: Ban giỏm hiu v phũng o to sau i hc, b mụn Tim mch ca trng i hc Y H Ni Ban giỏm c Bnh vin Bch Mai Ban lónh o Vin Tim mch Vit Nam Tụi cng xin t lũng bit n sõu sc n: PGS TS Nguyn Quang Tun v TS Nguyn Quc Thỏi, ngi thy ó ht lũng dy bo, to mi iu kin cho tụi quỏ trỡnh hc tp, ngi ó cho tụi ý tng cng nh ó hng dn tụi cú bn lun tt nghip ngy hụm Cỏc thy cụ B mụn Tim mch, cỏc ng nghip ca Vin Tim mch, cỏc anh ch em phũng C4 v phũng tim mch can thip ó giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu ti vin Tụi cng xin chõn thnh cỏm n cỏc thy cụ hi ng chm lun vn, ó úng gúp nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thnh lun ny Xin cỏm n n bn bố, cỏc anh ch em ni trỳ Tim mch nhng ngi ó yờu quý v giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc Cui cựng, tụi xin dnh tt c tỡnh cm, s quý trng v lũng bit n vụ hn, cựng nhng li yờu thng nht n b m, gia ỡnh ó sinh tụi, nuụi dy tụi khụn ln, n v tụi, ngun c v tinh thn ln lao cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu khoa hc H Ni, ngy 15 thỏng 12 nm 2016 Bựi Nguyờn Tựng LI CAM OAN Tụi l Bựi Nguyờn Tựng, ni trỳ khúa 38 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Tim mch, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy PGS TS Nguyn Quang Tun, TS Nguyn Quc Thỏi Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 15 thỏng 12 nm 2016 Ngi vit cam oan Bựi Nguyờn Tựng DANH MC CC T VIT TT ACC : American Collegen of Cardiography ( Trng mụn tim mch Hoa K BN : Bnh nhõn CCS CABG : Canadian Cardiovascular Society (hi Tim mch Canada) : Coronary Artery Bypass Sugery (Phu thut bc cu ni NKễ ch vnh) : au ngc khụng n nh Nễ T MV : au ngc n nh : ỏi thỏo ng : ng Mch Vnh FFR IVUS LAD LCx LM MACE : Fractional Flow Reserve (Phõn sut d tr lu lng vnh) : IntraVascular UltraSound (Siờu õm lũng mch) : Left Anterior Descending (ng mch liờn tht trc) : Left Circumflex (ng mch vnh m) : Left Main (Thõn chung ng mch vnh trỏi) : Major Adverse Cardiac Events (Nhng bin c tim mch nng) MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cng hng t) MSCT NMCT NYHA PCI PCI CR PCI IR QCA RCA : Multislide computer tomography (Ct lp vi tớnh a dóy) : Nhi mỏu c tim : New York Heart Association (hi tim mch New York) : Percutaneous Coronary Intervention (can thip ng mch vnh qua da) : Complete Revascularization (can thip MV ton b thỡ) : Incomplete Revascularization (can thip MV tng phn) : Quantitative Coronary Angiography : Right coronary artery (ng mch vnh phi) RLLM SPECT SCAI SYNTAX : Ri lon lipid mỏu : Chp ct lp in toỏn x hỡnh n photon : Society for Cardiac Angiography and Intervention : Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) : Tng huyt ỏp : Thuc c ch men chuyn/ c ch th th AT1 THA UCMC/UCTT MC LC LI CM N LI CAM OAN DANH MC CC T VIT TT MC LC DANH MC CC BNG DANH MC CC HèNH T N CHNG I: TNG QUAN 1.Tng quan v bnh lý ng mch vnh v tn thng nhiu thõn ng mch vnh 1.1 nh ngha bnh ng mch vnh 1.2 Phõn loi v chn oỏn bnh lý MV 1.2.1 au tht ngc n nh 1.2.2 Hi chng vnh cp (HCVC) 1.2.3 Nhi mỏu c tim cú on ST chờnh lờn Tn thng nhiu thõn ng mch vnh: 2.1 Vai trũ ca tn thng nhiu thõn MV bnh thiu mỏu c tim 2.2 Vai trũ ca can thip MV qua da (PCI) iu tr tn thng nhiu thõn MV 2.3 Can thip ng mch vnh qua da (PCI) tn thng nhiu thõn MV 10 2.3.1 nh ngha: 10 2.3.2 Hiu qu ca PCI - CR so vi PCI - IR : 11 Xỏc nh tn thng gõy thiờu mỏu c tim bnh nhiu thõn MV 13 3.1 Vai trũ ca bng chng thiu mỏu c tim: 13 3.2 Vai trũ ca cỏc thm dũ khụng xõm nhp xỏc nh tn thng gõy thiu mỏu c tim: 14 3.3 Vai trũ ca cỏc thm dũ xõm nhp xỏc nh tn thng MV gõy thiu mỏu c tim: 16 Phõn sut d tr lu lng vnh PCI tn thng nhiu thõn MV 18 4.1 nh ngha 18 4.2 C s lý thuyt 18 4.3 K thut o FFR 19 4.4 Thuc chng ụng s dng o FFR 20 4.5 Thuc gión mch vnh o FFR 20 4.6 Ngng thiu mỏu cc b c tim ca FFR v cỏc cụng trỡnh nghiờn cu 22 4.7 Vai trũ ca FFR can thip tn thng nhiu thõn MV 24 4.8 Khuyn cỏo v s dng FFR can thip tn thng nhiu thõn MV27 CHNG 2: I TNG PHNG PHP NGHIấN CU 28 2.1 Thi gian v a im nghiờn cu: 28 2.2 i tng nghiờn cu: 28 2.2.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn: 28 2.2.2 Tiờu chun loi tr 28 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 29 2.3.1 Thit k nghiờn cu 29 2.3.2 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 29 2.4 Cỏc bin s c theo dừi 31 2.4.1 c im ca i tng nghiờn cu: 31 2.4.2 Cỏc bin s v tn thng MV (tớnh theo phng phỏp QCA), kt qu o FFR: 31 2.4.3 Cỏc bin s ỏnh giỏ vai trũ ca FFR ch nh can thip: 32 2.4.4 Cỏc bin s quỏ trỡnh theo dừi v sau vin: 32 2.5 Cỏc inh ngha c s dng nghiờn cu: 33 2.5.1 Yu t nguy c 33 2.5.2 Cỏc loi bnh MV 33 2.5.3 Bnh nhiu thõn MV hỡnh thỏi: 33 2.5.4 Bnh nhiu thõn MV chc nng: 34 2.5.5 Can thip MV ton b (PCI CR) v can thip MV tng phn (PCI IR) 34 2.5.6 Thay i ch nh iu tr 34 2.6 S nghiờn cu: 35 2.7 Phõn tớch v x lý s liu: 35 2.8 o c nghiờn cu 36 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 37 3.1 c im i tng nghiờn cu 37 3.1.1 Tui 37 3.1.2 Gii tớnh 37 3.1.3 Yu t nguy c 38 3.1.4 c im lõm sng 39 3.1.5 c im cn lõm sng 40 3.1.6 Thuc iu tr trc chp ng mch vnh 41 3.1.7 Ch nh chp ng mch vnh 42 3.2 c im chp ng mch vnh v phõn s d tr lu lng vnh ca i tng nghiờn cu 42 3.2.1 Phõn b s lng bnh MV o bng QCA 42 3.2.2 V trớ MV c o FFR 43 3.2.3 Cỏc thụng s chp MV theo QCA 43 3.2.4 Kt qu o FFR 44 3.2.5 So sỏnh c im QCA gia nhúm FFR 0,8 v FFR >0,8 44 3.2.6 ỏnh giỏ mi tng quan gia cỏc thụng s o trờn QCA v FFR 45 3.3 c im tn thng MV chc nng, ỏnh giỏ vai trũ ca cỏc yu t lõm sng, cn lõm sng xỏc nh tn thng MV chc nng 46 3.3.1 Phõn b s lng ng mch vnh chc nng (MV-FFR) 46 3.3.2 So sỏnh s lng MV hỡnh thỏi v MV chc nng 48 3.3.3 nh hng ca cỏc yu t nguy c n xỏc nh tn thng MV chc nng 48 3.3.4 nh hng ca cỏc du hiu lõm sng xỏc nh tn thng MV chc nng 49 3.3.5 nh hng ca cỏc du hiu cn lõm sng xỏc nh tn thng MV chc nng 49 3.3.6 nh hng ca cỏc thụng s xột nghim mỏu xỏc nh tn thng MV chc nng 50 3.4 Vai trũ ca FFR phi hp ch nh iu tr tn thng nhiu thõn ng mch vnh 51 3.4.1 Phng phỏp iu tr 51 3.4.2 Ch nh tỏi ti mỏu ( theo tng tn thng) theo kt qu QCA v FFR 51 3.4.3 Ch nh iu tr (trờn bnh nhõn) theo kt qu FFR 52 3.4.4 Thay i ch nh iu tr nhúm can thip ng mch vnh 53 3.5 Kt qu theo dừi 53 3.5.1 T l thnh cụng th thut 53 3.5.2 Theo dừi cỏc bin c tim mch chớnh 55 3.5.3 Triu chng ca bnh nhõn thi im ban u v sau thỏng 55 3.5.4 So sỏnh triu chng ca nhúm can thip v khụng can thip 56 3.5.5 So sỏnh triu chng ca nhúm cú tin s PCI > 30 ngy trc v sau can thip 56 CHNG 4: BN LUN 57 4.1 c im chung ca i tng nghiờn cu: 57 4.1.1 Tui: 57 4.1.2 Gii: 57 4.1.3 Yu t nguy c 58 4.1.4 Ch nh chp MV v vai trũ cỏc thm dũ khụng xõm nhp 59 4.2 c im tn thng ng mch vnh v phõn sut d tr lu lng vnh ca i tng nghiờn cu 60 4.2.1 Phõn b s lng MV hỡnh thỏi 60 4.2.2 V trớ o FFR 61 4.2.3 c im cỏc thụng s QCA liờn quan n kt qu o FFR 62 4.2.4 Mi tng quan gia cỏc thụng s QCA v FFR 62 4.3.Vai trũ ca FFR ỏnh giỏ tn thng nhiu thõn MV 63 4.3.1 S khụng ng nht gia tn thng MV hỡnh thỏi v MV chc nng 63 4.3.2 Vai trũ ca cỏc triu chng lõm sng,cn lõm sng v cỏc thm dũ khụng xõm nhp xỏc nh tn thng MV chc nng 66 4.4 Vai trũ ca FFR phi hp ch nh iu tr tn thng nhiu thõn MV 68 4.5 Bn lun v hiu qu ca s dng FFR ch nh PCI 71 4.5.1 Kt qu theo dừi 71 4.5.2 La chn phng phỏp PCI cỏc bnh nhõn tn thng nhiu thõn MV: 72 4.5.3 Thc hnh s dng FFR can thip tn thng nhiu thõn MV 74 4.6 Hn ch ca nghiờn cu 75 KT LUN 76 DANH MC TI LIU THAM KHO 77 DANH MC CC BNG Bng 1.1: Phõn au tht ngc (theo Hip hi tim mch Canada CCS) Bng 1.2: Khuyn cỏo s dng CABG v PCI bnh MV n nh Bng 1.3 u v nhc im ca PCI CR v PCI IR 10 Bng 1.4: Cỏc thuc gõy trit tiờu tr khỏng vi mch 22 Bng 3.1: Phõn b yu t nguy c tim mch 38 Bng 3.2 c im lõm sng ca i tng nghiờn cu 39 Bng 3.3 c im cn lõm sng ca i tng nghiờn cu 40 Bng 3.4 Thuc dựng trc chp MV 41 Bng 3.5 : Cỏc thụng s chp MV lng húa theo QCA 43 Bng 3.6 : So sỏnh c im QCA gia nhúm 44 Bng 3.7 Tng quan gia cỏc thụng s o trờn QCA v FFR: 45 Bng 3.8 Tng quan gia chiu di tn thng trờn QCA theo tng v trớ vi FFR 45 Bng 3.8: nh hng ca cỏc yu t nguy c gia nhúm tn thng nhiu thõn MV-FFR vi nhúm 0-1 thõn MV-FFR 48 Bng 3.9: So sỏnh triu chng lõm sng nhúm tn thng nhiu thõn MV - FFR vi nhúm tn thng 0-1 thõn MV - FFR 49 Bng 3.10: So sỏnh du hiu cn lõm sng gia nhúm tn thng nhiu thõn MV FFR v nhúm tn thng thõn MV FFR: 49 Bng 3.11: So sỏnh cỏc thụng s xột nghim mỏu gia nhúm tn thng nhiu thõn MV FFR v tn thng thõn MV - FFR 50 Bng 3.12: Ch nh can thip MV theo kt qu QCA v FFR theo tn thng 52 Bng 3.13: Ch nh iu tr trờn bnh nhõn da vo kt qu FFR: 52 Bng 3.14: Thay i ch inh iu tr nhúm PCI 53 KT LUN T thỏng 8/2016 n thỏng 11/2016 ch ng tụi ó tin hnh o FFR trờn 44 tn thng hp va 32 BN cú tn thng nhiu thõn MV v r t cỏc kt lun ỏnh giỏ phõn s d tr lu lng vnh ca cỏc tn thng hp va bnh nhõn tn thng nhiu thõn M : - Giỏ tr FFR trung bỡnh l 0,86 0,08, giỏ tr FFR cao nht o c l 0,99 giỏ tr FFR thp nht l 0,67 - Cỏc thụng s lng húa bng QCA trờn chupj MV gm: ng kớnh lũng mch ti thiu, din tớch lũng mch ti thiu, mc hp ng kớnh lũng mch, mc hp din tớch lũng mch cú tng quan vi giỏ tr FFR: ( r = 0,451, 0,427, -0,54, -0,522 vi p u PCI PCI-> Ni khoa Thay i ch nh iu tr theo tng bnh nhõn: 1.Ni khoa-> PCI PCI-> Ni khoa PCI IR -> PCI CR PCI CR-> PCI IR Theo dừi bnh nhõn (0 Khụng Cú) Bin c T vong NMCT Tỏi PCI CABG TBMMN au ngc (CCS) Khú th (NYHA) Trong vin Sau 30 ngy DANH SCH BNH NHN THAM GIA NGHIấN CU STT H tờn Tui Gii Mó BA Ngy vo Ngy can Ngy vin thip vin Phm Vn Th 48 Nam 160030717BM 16/08/2016 17/08/2016 19/08/2016 Nguyn Tin Th 69 Nam 160030726BM 16/08/2016 18/08/2016 19/08/2016 Nguyn Xuõn H 61 Nam 160001933BM 24/08/2016 25/08/2016 29/08/2016 Mai Vn Ch 70 Nam 160032220BM 24/08/2016 25/08/2016 31/08/2016 on Ngc T 69 Nam 160226942BM 25/08/2016 30/08/2016 05/09/2016 Trn Ngc Th 60 Nam 160032537BM 29/08/2016 30/08/2016 31/08/2016 ng c H 79 Nam 160033118BM 05/09/2016 06/09/2016 07/09/2016 on Vn M 66 Nam 160033530BM 07/09/2016 12/09/2016 13/09/2016 Nguyn Trong 79 Nam 160226595BM 07/09/2016 08/09/2016 09/09/2016 10 ng Th S 71 N 161601614BM 12/09/2016 12/09/2016 13/09/2016 11 Cm Th Ph 76 N 160034137BM 12/09/2016 15/09/2016 16/09/2016 12 Trng Kiờn Q 66 Nam 160034738BM 14/09/2016 15/09/2016 16/09/2016 13 Nguyn Bỏ C 74 Nam 160034781BM 14/09/2016 20/09/2016 21/09/2016 14 Nguyn Th N 68 15 Nguyn Vn Ch 60 Nam 160034972BM 16/09/2016 20/09/2016 21/09/2016 16 Trnh Vn Ch 64 Nam 161602000BM 21/09/2016 21/09/2016 22/09/2016 17 Nguyn Th Kim 65 N 161602025BM 23/09/2016 26/09/2016 28/09/2016 N 160228201BM 23/09/2016 27/09/2016 28/09/2016 N 160033786BM 14/09/2016 20/09/2016 14/10/2016 D 18 Nguyn Th B 84 19 Trn Vn Ph 78 Nam 160038217BM 26/09/2016 04/10/2016 07/10/2016 20 Bựi Thõn M 66 Nam 161602184BM 30/09/2016 07/10/2016 07/10/2016 21 V Th V 63 N 160032721BM 05/10/2016 06/10/2016 07/10/2016 22 Hong Th Ng 76 N 160035955BM 05/10/2016 06/10/2016 07/10/2016 23 Mai Thanh T 50 N 161602266BM 11/10/2016 17/10/2016 19/10/2016 24 o Vn H 74 Nam 160037385BM 17/10/2016 18/10/2016 19/10/2016 25 Trn Trng V 66 Nam 161602131BM 19/10/2016 25/10/2016 30/10/2016 26 Trn Vn L 66 Nam 160039294BM 19/10/2016 20/10/2016 21/10/2016 27 Phm Quang Tr 63 Nam 160039521BM 20/10/2016 25/10/2016 26/10/2016 28 Nguyn Th Th 69 N 160040498BM 28/10/2016 31/10/2016 01/11/2016 29 Lu Th Th 68 N 160232359BM 02/11/2016 08/11/2016 11/11/2016 30 Trnh Hu L 73 31 Trn Th Tr 60 32 V S Nh 73 Nam 160041225BM 03/11/2016 03/11/2016 07/11/2016 N 161602776BM 08/11/2016 09/11/2016 10/11/2016 Nam 161602276BM 15/11/2016 18/11/2016 21/11/2016 H Ni,ngy15 thỏng 12 nm 2016 Xỏc nhn ca giỏo viờn hng dn Xỏc nhn ca Vin tim mch Bnh vin Bch Mai ... nhân có tổn thương nhiều h n động mạch vành với hai mục tiêu sau đây: Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành tổn thương hẹp vừa bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành Ứng dụng phân số. .. dự trữ lưu lượng vành phối hợp định điều trị tổn thương hẹp vừa bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.Tổng quan bệnh lý động mạch vành tổn thƣơng nhiều thân động. .. khai ứng dụng thực hành lâm sàng, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phân số ữ lưu lượng vành ong đánh giá phối hợp định điều trị tổn hương hẹp vừa bệnh nhân