Nghiên cứu chỉ số khối cơ thể và chu vi cơ tứ đầu đùi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một quá trình tiến triển mạn tính bởi sự giảm mạnh lưu lượng khí thở ra và chậm đổ đầy phổi; với đặc trưng là tiến triển chậm trong nhiều tháng

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

HUỲNH THANH TUẤN

NGHI£N CøU CHØ Sè KHèI C¥ THÓ Vµ CHU VI C¥ Tø §ÇU §ïI ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH GIAI §O¹N æN §ÞNH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 40

HUẾ 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có gì xảy ra tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận án

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CSA : Cross-sectional area (Diện tích vùng ngang đùi)

CI : Confidence interval (Khoảng tin cậy)

CRP : C-reactive protein ( Protein phản ứng C )

CVĐGĐ : Chu vi đoạn giữa đùi

ERV : Expiratory reserve volume ( Thể tích cặn thì thở ra ) FFM : Fat-free mass (Khối lượng mỡ tự do)

FFMI : Fat-free mass index (Chỉ số khối mỡ tự do)

FEV1 : Forced expiratory volume in the first second

(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) FVC : Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

FRC : Functional residual capacity (dung tích cặn chức năng)

GOLD : Global Innitiative for Chronic Obtructive Pulmonary

Diasease (Chương trình khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

GM-CSF : Granulocyte-macrophage-colony stimulating factor

H2O2 : Hydrogen peroxide

HR : Hazard Ratio ( Mức độ nguy cơ )

hs-CRP : high sensitivity C-reactive protein

( Protein phản ứng C có độ nhạy cao )

IC : Inspiratory capacity ( Dung tích thở vào )

LBMI : Lean body mass index (chỉ số khối nạc cơ thể)

NF-Kb : Nuclear factor – kappa B

OR : Odds Ratio ( Tỉ suất chênh )

pH : Nồng độ H+ trong máu động mạch

PaO2 : Phân áp Oxy trong máu động mạch

PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch

REE : Mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ

REE/FFM : Mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ / Khối lượng mỡ tự do

RR : Relative risk ( Nguy cơ tương đối )

RV : Residual volume (Thể tích khí cặn)

SaO2 : Độ bảo hòa Oxy trong máu động mạch

SLPI : Secretory leukoproteinase inhibitor

sRaw : Specific airway resistance

(Sức cản đường thở chuyên biệt )

sTNFR : Soluble tumour necrosis factor receptor

(Thụ thể yếu tố hoại tử u hòa tan )

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

TLC : Total lung capacity ( Dung tích toàn bộ phổi)

TNF-α : Tumor necrosis factor alpha ( Yếu tố hoại tử U alpha )

VC : Vital capacity ( Dung tích sống )

V/Q : Chỉ số thông khí / tưới máu

WHO : World Health Organization ( Tổ chức Y tế Thế giới )

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2 Viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3 Những ảnh hưởng toàn thân ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4 Chỉ số khối cơ thể

1.5 Protein phản ứng siêu nhạy C (hs-CRP)

1.6 Vai trò hs-CRP trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong và ngoài nước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành

2.4 Thu thập dữ kiện và xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

3.2 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi, hs-CRP, protid máu, FEV1, SaO2, PaO2 của nhóm nghiên cứu …

3.3 Khảo sát mối tương quan ở nhóm bệnh

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

4.2 Đặc điểm hs-CRP, protid máu, FEV1, SaO2, PaO2 của mẫu nghiên cứu

4.3 Đánh giá BMI của mẫu nghiên cứu

4.5 Khảo sát mối tương quan của chỉ số khối cơ thể ở nhóm bệnh

4.6 Khảo sát mối tương quan của chu vi đoạn giữa đùi ở nhóm bệnh …

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1.1 Phân giai đoạn BPTNMT ( Theo GOLD 2009 )

1.2 Phân loại BMI theo Tổ chức Y Tế Thế giới

1.3 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể ở người trưởng thành Châu Á

1.4 Phân loại nguy cơ theo hs-CRP

2.1 Phân giai đoạn BPTNMT ( Theo GOLD 2009 )

2.2 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể ở người trưởng thành Châu Á

2.3 Phân loại nguy cơ theo nồng độ hs-CRP

2.4 Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p

3.1 Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu

3.2 Phân bố theo địa dư nhóm nghiên cứu

3.3 Phân giai đoạn BPTNMT

3.4 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi của nhóm nghiên cứu

3.5 Nồng độ Protid máu và hs-CRP ở nhóm nghiên cứu

3.6 Chỉ số FEV1, SaO2, PaO2 ở nhóm nghiên cứu

3.7 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP theo giai đoạn BPTNMT

3.8 Chỉ số FEV1, SaO2 , PaO2 theo giai đoạn BPTNMT38 3.9 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP nhóm bệnh theo nhóm tuổi

3.10 Chỉ số FEV1, SaO2 , PaO2 nhóm bệnh theo nhóm tuổi

3.11 Phân loại bệnh nhân theo BMI

3.12 Chỉ số chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP theo phân loại BMI

3.13 Chỉ số FEV1, SaO2 , PaO2 theo phân loại BMI

3.14 Phân loại bệnh nhân theo chu vi đoạn giữa đùi

nhóm bệnh

1.16 Chỉ số FEV1, SaO2, PaO2 theo chu vi đoạn giữa đùi nhóm bệnh

3.17 Khả năng hoạt động thể lực

3.18 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP theo khả năng hoạt động thể lực của nhóm bệnh

3.19 Chỉ số FEV1, SaO2 , PaO2 theo khả năng hoạt động thể lực NB

3.20 Chỉ số BMI, chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP theo tình trạng sử dụng Corticoid

3.21 Chỉ số FEV1, SaO2 , PaO2 theo tình trạng sử dụng Corticoid

3.22 Tương quan giữa BMI với chu vi đoạn giữa đùi, hs-CRP, Protid máu…

3.23 Tương quan giữa BMI với FEV1, SaO2 , PaO2

3.24 Tương quan giữa chu vi đoạn giữa đùi với hs-CRP, Protid máu

3.25 Tương quan chu vi đoạn giữa đùi với FEV1, SaO2 , PaO2

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 So sánh BMI, chu vi đoạn giữa đùi giữa NC và NB

3.2 So sánh protid máu,hs-CRP giữa NC và NB

3.3 Phân bố tỉ lệ theo phân loại BMI

3.4 Phân bố tỉ lệ giảm chu vi đùi ở nhóm bệnh

3.5 So sánh BMI, hs-CRP theo tình trạng giảm chu vi đùi ở NB

3.6 Phân bố theo khả năng hoạt động thể lực của nhóm bệnh

3.7 So sánh BMI, chu vi đùi theo hoạt động thể lực của nhóm bệnh

3.8 So sánh BMI, chu vi đùi theo tình trạng sử dụng corticoid của NB

3.9 Tương quan thuận giữa BMI với chu vi đùi

3.10 Tương quan nghịch giữa BMI với hs-CRP

3.11 Tương quan thuận giữa BMI với Protid máu

3.12 Tương quan thuận giữa BMI với FEV1

3.13 Tương quan thuận giữa BMI với SaO2

3.14 Tương quan thuận giữa BMI với PaO2

3.15 Tương quan nghịch giữa chu vi đùi với hs-CRP

3.16 Tương quan thuận giữa chu vi đùi với FEV1

3.17 Tương quan thuận giữa chu vi đùi với SaO2

3.18 Tương quan thuận giữa chu vi đùi với PaO2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một quá trình tiến triển mạn tính bởi

sự giảm mạnh lưu lượng khí thở ra và chậm đổ đầy phổi; với đặc trưng là tiến triển chậm trong nhiều tháng và không hồi phục, gây ra sự khó thở và các triệu chứng hô hấp khác và ngày càng làm xấu đi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra cả về tử suất cũng như bệnh suất ở các quốc gia đã và đang phát triển Từ năm 1990 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được thế giới xếp hạng là nguyên nhân thứ 12 gây ra tử vong và tàn phế nhưng có thể thành nguyên nhân thứ 5 vào năm 2020 Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tỷ lệ sống sót trong thời gian 10 năm chỉ khoảng 50% và chiếm hơn 1/3 số bệnh nhân tử vong do suy hô hấp [25]

Ở nước ta, tại hội thảo “Kiểm soát hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” năm 2007, tổ chức Phòng chống bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu cho biết, Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao nhất châu Á - Thái Bình Dương với 6,7% dân số với trên

4 triệu người mắc hen; trong đó 3.000 người tử vong/năm [76]

Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy sự tắc nghẽn đường thở trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường liên quan đến sự đáp ứng viêm hệ thống, trong đó TNF-α, C-reactive protein (CRP) liên quan đến các giai đoạn nặng lên của bệnh và là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nhẹ và vừa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một dạng bệnh lý phối hợp, ngoài việc tác động trực tiếp đến cấu trúc và chức năng của phổi, nó còn ảnh hưởng đến toàn thân như sút cân, rối loạn dinh dưỡng (gia tăng tiêu thụ năng lượng lúc nghỉ, rối loạn chuyển hóa acid amin), rối loạn chức năng cơ xương (giảm khối cơ, bất thường về cấu trúc và chức năng) và đặc biệt là gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch [20],[39],[62] Theo các tác giả Annemie M W, J Schols, Jos Slangen, những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường xuyên bị khó thở nên tự hạn chế vận động thể lực sẽ dẫn đến bị sút cân đồng thời teo cơ với tỷ lệ từ 20 – 35% [83]

Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà lan, các tác giả Vermeeren

MA, Creutzberg EC, Schols AM nhận thấy ở nhóm bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, tần suất suy dinh dưỡng và giảm chỉ số khối mỡ tự do chiếm 27% Sự giảm sút chỉ số khối mỡ tự do liên quan với sự suy yếu cơ lực ngoại biên và độc lập với mức độ nặng của bệnh [93]

Các tác giả Seymour JM và cộng sự nghiên cứu cơ lực của cơ tứ đầu đùi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhận thấy tỷ lệ yếu cơ tứ đầu đùi ở tất cả bệnh nhân là 32- 33%, trong đó 28% ở giai đoạn I và II và gia tăng đến 38% ở giai đoạn IV [89]

Theo các tác giả Sarah Bernard và cộng sự, cơ lực của cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giảm hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng Tỷ lệ cơ lực cơ tứ đầu đùi / diện tích vùng ngang đùi tương đương ở hai nhóm gợi ý rằng sự yếu cơ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thật sự là do teo cơ và tỷ lệ này có xu hướng thấp hơn ở nhóm có sử dụng Corticoid đường toàn thân trước đó Ngoài ra, ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cơ lực cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi tương quan thuận với FEV1 với (r = 0,55 và r = 0,66, theo thứ tự,p < 0,0005) gợi ý rằng sự ít hoạt động lâu ngày và mất điều hòa cơ là những yếu tố quan trọng trong việc giảm khối lượng cơ và cơ lực [82]

Tại Việt Nam, đã có tác giả nghiên cứu về dịch tể học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [11],[12] và chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân BPTNMT [15] Tuy nhiên, nghiên cứu tình trạng teo cơ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua các tài liệu chúng tôi tham khảo được cho đến nay chưa có

công trình nào đề cập đến Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chỉ số khối cơ thể và chu vi cơ tứ đầu đùi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá chỉ số khối cơ thể và tình trạng teo cơ bằng cách đo chu vi đoạn giữa đùi, khả năng hoạt động thể lực, hs-CRP, protid máu, FEV1, SaO 2, PaO 2, tình trạng sử dụng corticoid ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

2 Khảo sát mối tương quan của chỉ số khối cơ thể và chu vi đoạn giữa đùi với khả năng hoạt động thể lực, hs-CRP, protid máu, FEV1, SaO 2, PaO 2 , tình trạng sử dụng corticoid

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

hô hấp, sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ có khi có tăng phản ứng phế quản và có thể không hồi phục hay hồi phục một phần nhỏ mà thôi [25]

Hiện nay theo chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT (GOLD 2009) thì BPTNMT được định nghĩa là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu lượng không khí trong các đường hô hấp, sự giới hạn này không hồi phục hoàn toàn và thường xảy ra từ từ, phối hợp với một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hay khí [1],[45]

1.1.2 Dịch tể học

1.1.2.1 Dịch tể học nước ngoài

BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên thế giới Năm 1990 theo TCYTTG thì BPTNMT đứng hàng thứ 12 trong số những bệnh nặng, đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ 5 Theo điều tra của Tổ chức Y tế thế giới: năm 1997 có khoảng 300 triệu người trên toàn thế giới bị mắc BPTNMT Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

4 sau bệnh tim, ung thư, bệnh mạch máu não Thuốc lá là nguyên nhân chính gây nên BPTNMT, trung bình trên 20 gói/năm, hầu hết phát hiện sau 50 tuổi Theo TCYTTG, năm 2001 có 1,1 tỉ người trên toàn thế giới hút thuốc lá và

dự kiến đến năm 2025 lên đến 1,6 tỉ người, hầu hết ở các nước có nền kinh tế thấp hay trung bình [25]

Theo tác giả J.M Anto và cộng sự tại Hoa Kỳ, từ năm 1971 đến 1975,

tỷ lệ bị BPTNMT được xác định là 4 - 6% ở nam và 1 - 3% ở nữ da trắng Trong quần thể người da đen, tần suất BPTNMT chiếm 3,7% ở nam và 6,7%

ở nữ Trong khi đó tại Vương Quốc Anh, các tác giả Strachan D khảo sát 2484 nam và 3063 nữ từ 18 đến 65 tuổi nhận thấy 10% nam và 11% nữ có chỉ số FEV1 thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với bình thường và tần suất tắc nghẽn đường thở gia tăng dần theo tuổi Bởi vì quá trình diễn tiến BPTNMT bao gồm nhiều mức độ khác nhau nên tác giả đã hồi cứu lại các nghiên cứu trước

đó và nhận thấy rằng tần suất chung BPTNMT cả hai giới gia tăng từ 1,5% vào năm 1970 -1971lên 7,8% vào năm 1980 – 1981 [25]

Trong nghiên cứu IBERPOC, chọn ngẫu nhiên 4035 người trong quần thể 236.412 người tuổi từ 40-69 ở nhiều nơi tại Tây Ban Nha, các tác giả Sobradillo V, Miravitlles M nhận thấy tỷ lệ bị hạn chế đường thở chiếm 10,6%, trong đó 15,8% ở nam và 5,5% ở nữ và tần suất viêm phế quản mạn là 4,8%, nam cao hơn nữ cũng tương tự như ở các nước Châu Âu như 3,7% ở Đan Mạch, 4,5% ở Na Uy [90]

Nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương khảo sát 12 quốc gia trong vùng đã phát hiện khoảng 56,6 triệu người bị BPTNMT mức

độ nhẹ và vừa, chiếm tỷ lệ 6,3%, trong đó Hồng Kông và Singapore khoảng 3,5% [97]

Trong một nghiên cứu tầm soát tại Nhật, các tác giả Fukuchi Y, Nishimura M nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 10,9%, trong đó 56% ở mức độ nhẹ, 38% mức độ trung bình, 5% mức độ nặng và chỉ có 1% mức độ rất nặng Tỷ lệ này tăng cao có ý nghĩa ở nam (16,4%) so với nữ (5%) và ở người lớn tuổi (> 70 tuổi: 24,4%) tăng cao hơn người trẻ (< 60 tuổi: 4,6%) [44]

1.1.2.2 Dịch tể học trong nước

Ở nước ta, tại hội thảo "Kiểm soát hen và BPTNMT" năm 2007, tổ chức Phòng chống bệnh hen và BPTNMT toàn cầu cho biết, Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh BPTNMT cao nhất châu Á - Thái Bình Dương với 6,7% dân số với trên 4 triệu người mắc hen; trong đó 3.000 người tử vong/năm [76]

Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỷ lệ BPTNMT chung cho cả hai giới trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ

là 1,9% Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực miền Bắc cao hơn ở miền Nam Tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân cư thành phố Hà Nội là 2%, Hải Phòng là 5,65% Tại khoa Hô hấp của Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân nội trú điều trị bệnh này chiếm 26% [11]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

có ảnh hưởng đến sự tiến triển của BPTNMT đã không được nhận biết rõ ràng [1],[56]

- Giới tính

Nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy rằng sự lưu hành của căn bệnh này hiện nay tương đương giữa nam và nữ, điều đó phản ảnh rõ

ràng có sự thay đổi quan niệm về việc hút thuốc thuốc lá Một số nghiên cứu

đã cho thấy rằng phụ nữ nhạy cảm hơn với những ảnh hưởng của khói thuốc

lá hơn nam giới [56]

- Sự tăng đáp ứng phế quản

Ảnh hưởng đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là không rõ Sự gia tăng đáp ứng phế quản có thể cũng phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hay với những chất kích thích ở môi trường

- Sự tăng trưởng phổi

Liên hệ với quá trình xảy ra trong mang thai, cân nặng lúc sinh và sự

tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên làm chức năng hô hấp giảm tối đa có thể gặp ở một số người [1]

1.1.3.2 Những yếu tố tiếp xúc

- Hút thuốc lá

Hút thuốc lá có tỷ lệ cao hơn về các triệu chứng hô hấp và các bất thường chức năng phổi Ở người hút thuốc lá, một tỷ lệ lớn suy giảm FEV1 hàng năm, và tỷ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn so với người không hút thuốc Hút thuốc lá thụ động cũng có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp và BPTNMT bằng cách tăng gánh nặng toàn bộ phổi bởi các hạt và các loại khí hít vào Hút thuốc trong thời kỳ mang thai cũng có thể đặt ra một nguy cơ cho thai nhi, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển phổi trong

tử cung

- Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp bao gồm các bụi hữu cơ, vô cơ, các tác nhân hóa học và khói Một tuyên bố được công bố bởi Hiệp hội Lồng ngực Hoa

Kỳ kết luận rằng phơi nhiễm nghề nghiệp chiếm từ 10 đến 20% các trường hợp có triệu chứng hoặc suy giảm chức năng hô hấp phù hợp với BPTNMT

- Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Có bằng chứng cho rằng sự ô nhiễm từ nhiên liệu sinh học nấu ăn và sưởi ấm trong những nhà ở thông khí kém là một yếu tố nguy cơ quan trọng

đối với BPTNMT Mức độ ô nhiễm không khí cao trong thành thị có hại nghiêm trọng đến tim mạch hoặc bệnh phổi, nhưng vai trò của ô nhiễm không khí ngoài trời trong nguyên nhân BPTNMT là không rõ ràng

- Nhiễm khuẩn

Một tiền sử nhiễm trùng hô hấp nghiêm trọng thời thơ ấu có liên quan với giảm chức năng phổi và các triệu chứng hô hấp gia tăng ở tuổi trưởng thành (53-55) Tuy nhiên, nhạy cảm với lây nhiễm virus có thể liên quan đến một yếu tố khác, chẳng hạn như sinh con nhẹ cân, thì chính nó liên quan đến BPTNMT

- Tình trạng kinh tế xã hội

Có bằng chứng cho rằng nguy cơ phát triển của BPTNMT là không liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Điều đó không rõ ràng, tuy nhiên, điều đó chỉ ra rằng khói thuốc lá, chất gây ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời, đông đúc, dinh dưỡng kém, hoặc các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp [1],[45],[56]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

Các thay đổi bệnh lý đặc trưng của BPTNMT được tìm thấy ở các phế quản, tiểu phế quản, nhu mô phổi và mạch máu phổi Những thay đổi bệnh lý viêm mạn tính, với số lượng gia tăng của các loại tế bào viêm cụ thể ở những

vị trí khác nhau của phổi và thay đổi cấu trúc do tổn thương lặp đi lặp lại và hồi phục Nói chung, viêm và những thay đổi cấu trúc trong các đường hô hấp gia tăng cùng với mức độ nghiêm trọng bệnh và vẫn tồn tại dù đã cai thuốc lá

Sự viêm nhiễm đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT được hình thành

từ sự khuếch đại của các phản ứng viêm thông thường của cơ quan hô hấp với chất kích thích thường xuyên như khói thuốc lá Các cơ chế khuếch đại này chưa được hiểu rõ nhưng có thể được khẳng định có liên quan về mặt di truyền Một số bệnh nhân mắc BPTNMT nhưng không hút thuốc lá và bản chất của phản ứng viêm ở những bệnh nhân này chưa được biết Viêm phổi

là sự khuếch đại lớn hơn bởi các stress oxy hóa và sự ứ đọng các men protein trong phổi Đồng thời, các cơ chế này dẫn đến những thay đổi bệnh lý đặc

trưng trong BPTNMT

Có nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên quan giữa hút thuốc lá và hiện tượng viêm Khói thuốc lá kích hoạt đại thực bào và tế bào thượng bì sản xuất ra nhiều chất như LTB4, IL8, TNF-α có khả năng làm tổn thương các cấu trúc của phổi Đặc điểm viêm trong BPTNMT là sự gia tăng đáp ứng bảo vệ đối với sự tiếp xúc do hít các hạt và khí độc hại Hiện tượng viêm do khói thuốc lá có thể có tác động qua lại với các yếu tố kí chủ và các yếu tố từ môi trường gây ra sự giảm chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT

Mặt khác, hai quá trình quan trọng góp phần trong bệnh sinh của BPTNMT là sự mất quân bình của hệ men proteinase và antiproteinase và sự tác động của các stress oxy hóa có thể gây hẹp đường hô hấp và phá hủy chủ

mô phổi [1],[3],[51]

1.1.5 Giải phẫu bệnh học của BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là kết quả của thay đổi bệnh lý các thành phần của phổi gồm đường dẫn khí lớn, đường dẫn khí nhỏ, nhu mô và mạch máu phổi Tại đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản có đường kính trong > 2mm) có sự tăng sinh các tế bào ly, phì đại các tuyến tiết nhầy, loạn sản tế bào vẩy của lớp biểu mô và thâm nhiễm những tế bào viêm ở bề mặt biểu mô Tại đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản có đường kính trong < 2mm) có tình trạng viêm mạn dẫn đến những tổn thương thành phế quản và với sự gia tăng những sợi collagen, hình thành mô sẹo làm hẹp lòng phế quản và gây nên tắc nghẽn phế quản vĩnh viễn

Sự phá hủy nhu mô phổi ở bệnh nhân BPTNMT gây nên khí phế thủng trung tâm tiểu thùy điển hình Điều này làm giãn nở và phá hủy các tiểu phế quản hô hấp Một sự mất quân bình giữa proteinase và antiproteinase nội sinh từ những yếu tố di truyền hay tác động của những tế bào viêm và những chất trung gian được xem là cơ chế sinh bệnh chính gây nên khí phế thủng,

những stress oxy hóa, những hậu quả viêm khác cũng có thể đóng góp vào

sự hình thành khí phế thủng

Những biến đổi hệ thống mạch máu trong BPTNMT biểu hiện bởi sự dày lên của thành mạch máu, bắt đầu là sự dày lên của lớp nội mạc, sau đó là lớp cơ trơn và thâm nhiễm tế bào viêm vào thành mạch máu Khi BPTNMT tiến triển, các tổn thương cơ trơn nặng hơn và gia tăng tập trung proteoglycane và collagen làm dày thêm thành mạch máu dẫn đến tăng áp phổi [1]

1.1.6 Sinh lý bệnh học của BPTNMT

Mặc dù sinh lý bệnh học của BPTNMT chưa được hiểu rõ hoàn toàn nhưng những biến đổi về giải phẫu ở phổi sẽ dẫn đến những biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng của BPTNMT bao gồm tăng tiết chất nhầy, giới hạn lưu lượng khí và sự căng phồng phổi, Bất thường về trao đổi khí và cuối cùng là tăng áp phổi và tâm phế mạn [1],[7],[56],[77]

1.1.6.1 Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy trong BPTNMT là do sự kích thích các tuyến tiết chất nhầy bị phì đại và số lượng những tế bào ly có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như leukotrien, proteinase và neuropeptides Những biến đổi này thường xảy ra sớm trong BPTNMT dẫn đến ho và khạc đàm mạn tính

1.1.6.2 Sự giới hạn lưu lượng khí và sự căng phồng phổi

Sự giới hạn lưu lượng khí là sự biến đổi quan trọng trong BPTNMT Sự giới hạn này là do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ gây nên sự tắc nghẽn cố định đường thở và đưa đến hậu quả là gia tăng kháng lực đường thở Bên cạnh đó, sự phá hủy phế nang (khí phế thủng) ngăn cản khả năng duy trì sự mở của những đường khí nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang Sự phá huỷ thành ngoài của

đường khí nhỏ, mất tính đàn hồi của phổi do khí phế thủng và sự xuất tiết chất nhầy đã đóng góp vào cơ chế gây tắc nghẽn đường khí ngoại vi

Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1 và tỉ FEV1/FVC trong đó tỉ FEV1/FVC giảm là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí

1.1.6.3 Bất thường về sự trao đổi khí

Ở những bệnh nhân bị BPTNMT, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá huỷ chủ mô phổi và những bất thường về mạch máu gây ra sự mất quân bình giữa thông khí / tưới máu dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cácbonic máu Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu chỉ xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi

1.1.6.4 Tăng áp phổi và tâm phế mạn

Tăng áp phổi thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy nặng PaO2 < 60mmHg và tăng PaCO2 cũng thường xảy ra, sau đó là tâm phế mạn Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi làm thành mạch máu bị dày lên và giảm khẩu kính kết hợp với sự phá hủy hệ thống mao mạch phổi do khí phế thủng dẫn đến gia tăng áp lực động mạch phổi Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thủng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải

1.1.7 Thăm dò chức năng hô hấp

1.1.7.1 Đo sự giới hạn của phổi bằng phế dung kế

Để giúp xác định sớm những người bị BPTNMT, phải đo chức năng

hô hấp ở những bệnh nhân có ho mạn tính và khạc đàm ngay cả khi họ chưa

+ FEV1/FVC là tỉ số có độ nhạy cảm cao của sự giới hạn lưu lượng khí

và FEV1/FVC < 70% được xem như là dấu hiệu sớm của sự giới hạn lưu lượng khí ở bệnh nhân bị BPTNMT trong lúc FEV1 vẫn còn bình thường (>80% so với lý thuyết) [2],[10]

1.1.7.2 Thăm dò chức năng khuếch tán

Khả năng khuếch tán khí (diffusion capacity, ký hiệu là D) là thể tích khí đi qua màng hô hấp trong một phút, dưới tác dụng 1 đơn vị chênh lệch áp suất (kPa) Tốc độ khuếch tán khí giảm khi màng hô hấp bị dày lên (xơ, có dịch), hoặc khi giảm diện tích khuếch tán (cắt phổi, vách phế nang bị hủy) Người ta có thể gián tiếp đánh giá khả năng khuếch tán của phổi thông qua việc đo phân áp O2 (PaO2) và phân áp CO2 (PaCO2) trong máu động mạch Máy phân tích khí trong máu dùng các điện cực để đo trực tiếp trong mẫu máu PaO2 và PaCO2 và nồng độ H+ (được biểu diễn bằng trị số pH) Các trị số khác có liên quan đến thăng bằng toan kiềm được tính toán từ PaCO2 và pH

+ Các giá trị bình thường của PaO2, PaCO2 , SaO2 và pH trong máu động mạch [9]:

- PaO2 = 80 – 98 mmHg ( 10,6 – 13 kPa )

- PaCO2 = 38 – 43 mmHg ( 5 – 7 kPa )

- SaO2 = 95 – 97%

- pH = 7,35 – 7,43

1.1.8 Phân giai đoạn BPTNMT

Bảng 1.1 Phân giai đoạn BPTNMT ( Theo GOLD 2009 ) [1],[45]

Giai đoạn 1

(nhẹ)

+ FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết + Có hay không có các triệu chứng mạn tính (Ho, khạc

đàm) Giai đoạn 2

(trung bình)

+ FEV1/FVC < 70%

+ 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3

(nặng)

+ FEV1/FVC < 70%

+ 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4

số bệnh nhân, đặc biệt là trong đợt bộc phát

1.2.1.1 Tế bào Lympho T-CD8+

Có sự khác nhau có ý nghĩa về số lượng tế bào lympho T-CD8+ trong

đường dẫn khí ngoại biên và trung tâm ở người hút thuốc lá có hay không có BPTNMT Những phương pháp hóa mô miễn dịch đã được sử dụng để xác định bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và T- CD4+ và CD8+ tẩm nhuận tại vách đường dẫn khí Những người hút thuốc lá bị BPTNMT có một sự gia tăng khối lượng cơ trơn gợi ý có sự tái cấu trúc đường dẫn khí và

sự gia tăng số lượng tế bào lympho T-CD8+ tương quan với mức độ giới hạn lưu lượng khí Mối liên quan giữa sự tẩm nhuận T- CD8+ và tổn thương cấu trúc và chức năng động mạch gợi ý khả năng rằng T- lymphocyte CD8+ đóng một vai trò sớm trong bệnh sinh các bất thường mạch máu phổi xảy ra trong các giai đoạn sớm của BPTNMT

1.2.1.2 Bạch cầu đa nhân trung tính đường thở

Bạch cầu đa nhân trung tính cũng gia tăng số lượng và liên quan với

độ nặng của BPTNMT Người ta đã xác định rằng hiện tượng viêm xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân viêm phế quản mạn và dịch rửa phế quản-phế bào ở những bệnh nhân này chứa bạch cầu đa nhân trung tính (35,8%) cao hơn ở người hút thuốc lá không có triệu chứng (20,7%) hay người không hút thuốc

lá (10,3%) Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch rửa phế quản-phế bào tương quan chặt chẽ với tiền sử hút thuốc lá tính theo gói / năm

1.2.1.3 Dưỡng bào

Cũng gia tăng trong thành của đường khí và những chất trung gian của dưỡng bào cũng hiện diện trong chất dịch rửa phế quản-phế bào của bệnh nhân BPTNMT

1.2.1.4 Bạch cầu ưa acid

Cũng hiện diện trong thành của đường khí BPTNMT và cũng được tìm thấy trong dịch rửa phế quản-phế bào và trong đàm [3],[76]

1.2.2 Bản chất hiện tƣợng viêm trong BPTNMT

Vai trò của viêm trong cơ chế sinh bệnh của BPTNMT được quan tâm hàng đầu với sự khởi đầu sớm của khí phế thủng ở những người thiếu chất kháng protease alpha-1-antitrypsin Điều đó gợi ý giả thuyết protease-antiprotease góp phần vào nguyên nhân của khí phế thủng đối với gia tăng quá mức protease dẫn xuất từ neutrophil gây nên do thuốc lá Nhiều công trình nghiên cứu xác định mối liên quan giữa hút thuốc lá và hiện tượng tái cấu trúc chủ mô và đường dẫn khí [3]

Trong BPTNMT có một sự mất quân bình rõ ràng chất oxy hóa và chất chống oxy hóa, trong đó chủ yếu là các chất oxy hóa Những chỉ điểm của stress oxy hóa được tìm thấy trong hơi thở và nước tiểu của những người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT Hydrogen peroxide (H2O2) và nitric oxide (NO) là những tiêu chuẩn đánh giá trực tiếp của những chất oxy hóa được thải ra bởi hút thuốc lá và được phóng thích bởi những bạch cầu viêm và tế bào thượng bì H2O2 gia tăng trong hơi thở của những bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn ổn định và đợt bộc phát cấp của BPTNMT được cho là có nguồn gốc một phần từ sự gia tăng phóng thích superoxide anion (O2–) từ đại thực bào phế nang

Những stress oxy hóa ngoài việc gây tổn thương trực tiếp phổi còn góp phần vào sự mất quân bình proteinase - antiproteinase bởi sự bất hoạt antiproteinase (như α1 antitrypsine và SLPI) và bởi sự hoạt hóa proteinase (như MMPs) Những chất oxy hóa cũng thúc đẩy phản ứng viêm, ví dụ như bởi sự hoạt hóa yếu tố sao chép NF-kB, IL8 và TNF Cuối cùng những stress oxy hóa có thể góp phần làm hẹp đường hô hấp H2O2 gây co thắt cơ trơn phế quản trong phòng thí nghiệm và isoprostane F2III là một chất gây co thắt phế quản mạnh ở người [3],[99]

1.2.3 Viêm tiếp diễn sau khi ngƣng hút thuốc lá

Vì các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính là những tế bào quan trọng nhất gia tăng trong đường dẫn khí và phế bào ở BPTNMT, vai trò của

lymphocyte trong viêm cũng được chú ý đến Có mối liên quan rõ ràng giữa

bề dày toàn bộ thành đường dẫn khí và độ nặng của sự tắc nghẽn lưu lượng khí Cũng như có một sự phối hợp giữa độ nặng của sự tắc nghẽn và bề dầy của biểu mô, lá thành, cơ trơn và nội mạc Có chứng cứ là có sự đáp ứng miễn dịch thích nghi được biểu hiện bởi sự hiện diện của tế bào T và B chứa trong những nang lympho trong 25% đến 35% đường dẫn khí ở bệnh nhân BPTNMT nặng [3]

1.2.4 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm hệ thống

Những bệnh nhân bị BPTNMT với sự gia tăng tiêu thụ năng lượng lúc nghỉ và giảm khối mở tự do có một sự gia tăng đáng kể CRP và protein kết hợp với lipopolysaccharide Hơn nữa, những bệnh nhân BPTNMT với mức viêm hệ thống cao sẽ giảm sự đáp ứng với sự bổ sung dinh dưỡng, từ đó ngưòi ta có thể nghỉ rằng đó là một hiện tượng phối hơp hơn là nguyên nhân

và hậu quả

Hút thuốc lá và đợt bộc phát cấp BPTNMT đều gây nên một sự mất quân bình trạng thái oxy hoá Sự gia tăng những sản phẩm peroxyd lipid chứng tỏ có một sự gia tăng stress oxy hóa Sự gia tăng stress oxy hóa có thể gây nên sự bất hoạt antiprotease, tổn thương biểu mô phế quản, tăng tiết dịch nhầy, gia tăng sự đi vào của bạch cầu đa nhân trung tính trong mô phổi và biểu thị những chất trung gian tiền viêm Sự hiện diện những tế bào viêm trong đường khí trong BPTNMT đã gợi ý rằng những cytokines tiền viêm có hiệu lực và đã trợ giúp khởi động hóa hướng động của những tế bào này Nhiều nghiên cứu cho thấy sự gia tăng quan trọng mức của những yếu tố hóa hướng động bạch cầu trung tính trong những mẫu nghiệm ở bệnh nhân BPTNMT IL-8, TNFα, C-X-C motif ligand 1 (CXCL1) và monocyte chemoattractant protein (MCP-1) được tìm thấy trong đàm bệnh nhân BPTNMT [3]

1.3 NHỮNG ẢNH HƯỞNG TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN BPTNMT 1.3.1 Rối loạn dinh dưỡng và giảm cân

Rối loạn dinh dưỡng bao gồm sự thay đổi lượng calo nhận vào, tốc độ chuyển hóa cơ bản, chuyển hóa trung gian và cấu tạo cơ thể thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT Tình trạng sút cân không thể giải thích xảy ra khoảng 50% bệnh nhân BPTNMT và suy hô hấp mạn nặng, nhưng chỉ chiếm 10-15% bệnh nhân BPTNMT nhẹ và vừa Sự giảm khối lượng cơ xương là nguyên nhân chính gây sút cân cùng với sự góp phần nhỏ của giảm khối lượng mỡ [21]

Theo tác giả Schols AM, sút cân là biến chứng thường xảy ra và là yếu

tố đánh giá tình trạng sức khỏe, khả năng hoạt động và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Sút cân ở bệnh nhân BPTNMT là hậu quả của sự mất cân đối giữa gia tăng nhu cầu năng lượng của cơ thể và sự cung cấp từ nguồn thức ăn Việc kém hiệu quả cả về chuyển hóa lẫn cơ học sẽ phối hợp với nhau làm gia tăng sự tiêu thụ năng lượng Sự mất cân đối giữa tổng hợp và giáng hóa protein sẽ gây ra giảm sút chỉ số khối mỡ tự do không đồng đều ở một số bệnh nhân Tăng cường dinh dưỡng không chỉ là hổ trợ chăm sóc mà còn trực tiếp cải thiện chức năng hô hấp cũng như hoạt động cơ bắp và giảm

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT [84]

Bên cạnh đó, các tác giả P Amoroso, S R Wilson nhận thấy hầu hết

những bệnh nhân BPTNMT sử dụng các thuốc salbutamol dạng hít để làm giãn phế quản đều có sự gia tăng tốc độ chuyển hóa cơ bản nhiều hay ít tùy thuộc vào liều lượng trong ngày, mà hậu quả sẽ dẫn đến sút cân [22]

1.3.2 Rối loạn chức năng cơ ngoại biên trong BPTNMT

Nhờ vào sự tiến bộ chăm sóc về y khoa đã cải thiện những biến chứng

hệ thống của BPTNMT Trong số những biến chứng đó, người ta chú ý đến loãng xương và sự suy giảm, rối loạn chức năng cơ ngoại biên Rối loạn chức năng cơ ngoại biên thường gặp nhất là cơ tứ đầu đùi, biểu hiện bởi teo

cơ, giảm sức cơ và giảm khả năng oxy hóa dẫn đến hạn chế khả năng gắng sức, giảm chức năng hô hấp và giảm chất lượng cuộc sống

Tác giả Seymour JM và cộng sự nghiên cứu cơ lực của cơ tứ đầu đùi trên 212 người khỏe mạnh so với 591 bệnh nhân BPTNMT ngoại trú ở nhận thấy tỷ lệ yếu cơ tứ đầu đùi ở tất cả bệnh nhân BPTNMT là 32- 33% trong

đó 28% ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn I và II và gia tăng đến 38% ở giai đoạn IV [89]

Tác giả Sarah Bernard và cộng sự nhận thấy cơ lực của cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi (cross-sectional area CSA) qua chụp cắt lớp ở những bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn vừa và nặng giảm khoảng 30% Ở những bệnh nhân này, sự mất đi khối cơ phối hợp với một sự giảm khả năng gắng sức tạo nên yếu tố gây tử vong độc lập với chức năng hô hấp Như vậy, sức cơ tứ đầu đùi là một xác định quan trọng của khả năng gắng sức ở những bệnh nhân bị BPTNMT

Bên cạnh đó, tỷ lệ giữa sức cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi

ở những bệnh nhân bị BPTNMT cũng tương tự như người khỏe mạnh Mặc

dù sự theo dõi này cho thấy rằng sự teo cơ là nguyên nhân gây nên sự giảm hiệu năng cơ, sự giảm này có thể không tương xứng với sự mất đi khối cơ ở những bệnh nhân có sử dụng Corticoid đường toàn thân [82]

1.3.3 Một số nguyên nhân gây rối loạn chức năng cơ

1.3.3.1 Giảm hoạt động lâu ngày

Giảm hoạt động lâu ngày kéo theo một sự mất điều hòa cơ là nguyên nhân rõ ràng nhất gây rối loạn chức năng cơ ngoại biên ở bệnh nhân BPTNMT Theo các tác giả Annemie M W J Schols, Jos Slangen, ở những bệnh nhân BPTNMT vì thường xuyên khó thở nên phải hạn chế vận động thể lực để tránh khó thở, điều này sẽ dẫn đến giảm cân đồng thời tiêu cơ với

tỷ lệ từ 20 – 35% Hơn nữa, có sự giống nhau về thay đổi mô học và enzyme

ở những người khỏe mạnh hạn chế hoạt động lâu ngày so với bệnh nhân bị BPTNMT là một luận chứng cũng cố cho sự mất điều hòa cơ Sự khác nhau của những mức độ hoạt động giữa những cơ của chi dưới và những cơ của chi trên và của cơ hoành có thể giải thích những sự khác nhau của những bất thường ảnh hưởng đến ba nhóm cơ này [83]

1.3.3.2 Viêm

Nhiều nghiên cứu cho thấy TNF-α, IL-8, và CRP là những chất được sản

sinh do đáp ứng cấp thời của cơ thể với các tổn thương viêm và hủy hoại mô, bất kể có nhiễm trùng hay không cũng được phát hiện gia tăng ở những bệnh nhân BPTNMT Những cytokin tiền viêm này có thể kích thích sự ly giải protein bằng cách hoạt hóa đường ubiquitin-proteasome gây nên sự teo cơ Ở bệnh nhân bị những bệnh mạn tính, sự mất cân đối giữa chất oxy hóa và chất chống oxy hóa dẫn đến gia tăng stress oxy hóa, điều này góp phần làm giảm hiệu năng cơ Như vậy, quá trình viêm mạn tính hệ thống mức độ thấp có thể đóng một vai trò trong sự phát triển teo cơ và rối loạn chức năng cơ ngoại biên

ở bệnh nhân bị BPTNMT [21]

1.3.3.3 Thiếu dinh dưỡng

Sự gia tăng tiêu thụ năng lượng lúc nghỉ thường xảy ra ở bệnh nhân bị BPTNMT và có thể đóng góp vào sự giảm cân và khối lượng cơ Theo các tác giả Vermeeren MA và cộng sự nhận thấy ở nhóm bệnh nhân BPTNMT ngoại trú, tần suất suy dinh dưỡng và giảm chỉ số khối mỡ tự do (FFMI) chiếm 27% Mặc dù sự thiếu dinh dưỡng có thể đóng một vai trò trong sự teo

cơ ở một số bệnh nhân, tuy nhiên ở những người được cung cấp dinh dưỡng

hổ trợ cũng không có sự cải thiện có ý nghĩa về lâm sàng của khối cơ và sức

cơ ngoại biên, đã chỉ rõ rằng sự mất quân bình năng lượng không tạo nên cơ chế chính của sự teo cơ trong phần lớn các trường hợp [20],[94]

1.3.3.4 Thiếu oxy máu

Ở người khỏe mạnh, sự thiếu oxy máu mạn tính sẽ làm giảm khối cơ, giảm khả năng oxy hóa của cơ và giảm diện tích ngang của những sợi cơ type

I Nhiều nghiên cứu cho thấy có một mối tương quan chặt chẽ giữa PaO2 và phần trăm những sợi cơ type I ở cơ rộng bên trên bệnh nhân BPTNMT Tuy nhiên, thiếu oxy máu chỉ nhận thấy ở những bệnh nhân bị suy chức năng hô hấp nặng, và nó đóng vai trò quan trọng khi mà PaO2 lúc nghỉ thấp hay độ bảo hòa oxy máu thấp trong lúc ngủ hay lúc hoạt động thể lực

1.3.3.5 Corticoid

Bệnh cơ do steroid biểu hiện bởi một sự teo cơ, một sự giảm hiệu năng

cơ và ảnh hưởng đến chính những sợi cơ type IIb Sử dụng Corticoid đường

toàn thân ngắn ngày hay dài ngày sẽ làm giảm hiệu năng cơ ở một số bệnh

nhân Trong BPTNMT, liều lượng thấp Corticoid (<10mg/ngày) có thể gây

nên yếu cơ

1.4 CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ (BMI)

1.4.1 Đại cương

Chỉ số khối cơ thể (BMI) còn gọi là chỉ số Quetelet, là một chỉ số đơn

giản về cân nặng và chiều cao, thường được dùng để phân loại thiếu cân,

thừa cân hoặc béo phì ở người trưởng thành BMI được tính theo công thức: BMI = Trọng lượng (kg) / Chiều cao2 (m2)

Bảng 1.2 Phân loại BMI theo Tổ chức Y Tế Thế giới

Phân loại Chỉ số khối cơ thể ( kg/m 2

)

Gầy < 18,5 Quá gầy < 16 Gầy vừa 16 – 16,99 Hơi gầy 17 – 18,49 Bình thường 18,5 – 24,9 Tăng cân ≥ 25 – 29,9

Giá trị chỉ số khối cơ thể không phụ thuộc vào tuổi tác và giống nhau

cho cả hai giới Tuy nhiên chỉ số khối cơ thể không tương xứng với mức độ

béo ở các dân tộc khác nhau Do vậy đối với các nước châu Á – Thái Bình

Dương tiêu chuẩn đánh giá có mức thấp hơn

Bảng 1.3 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể ở người trưởng thành Châu Á

Phân loại Chỉ số khối cơ thể ( kg/m 2

)

Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9

Nguy cơ 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 ≥ 30 Chỉ số khối cơ thể là một trong những yếu tố được sử dụng để tiên lượng nguy cơ mắc bệnh Khi chỉ số khối cơ thể gia tăng, nguy cơ mắc một số bệnh cũng gia tăng như là bệnh tim mạch, huyết áp cao, viêm xương khớp, ung thư, đái đường

Tuy nhiên, bệnh nhân mắc BPTNMT có mối liên quan đặc trưng với sụt cân và tiêu cơ Dấu chứng này thường xảy ra trong giai đoạn tiến triển của bệnh và có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong Ở bệnh nhân nhẹ và trung bình tiên lượng tốt nếu cân nặng bình thường hoặc tăng cân Trong khi ở bệnh nhân BPTNMT nặng tăng cân thậm chí béo phì thì tiên lượng sống còn tốt hơn [5],[31]

1.4.2 Tác động của BPTNMT đến chỉ số khối cơ thể

BPTNMT ngoài việc gây ra một loạt các thay đổi về cấu trúc và chức năng ở phổi còn gây ra các tác động ngoài phổi gọi là hậu quả hệ thống Những hậu quả hệ thống này bao gồm các stress oxy hóa và các chất trung gian gây viêm với các mức độ khác nhau trong tuần hoàn, đi từ sự mở đầu tạo cytokin của các tế bào bạch cầu ngoại vi, đến sự tiêu cơ do các cytokin như TNF-α, interleukin-1 [3],[69]

Stress oxy hóa gia tăng ở những bệnh nhân BPTNMT là hậu quả của một lượng lớn chất oxy hóa hít phải, cũng như lượng lớn mẫu oxy hoạt hóa

(ROS) được sinh ra bởi những tế bào nội mô có tính miễn dịch gây viêm khác nhau của đường dẫn khí Stress oxy hóa gây ra những hậu quả quan trọng về sinh lý bệnh ở BPTNMT bao gồm sự bất hoạt các antiproteinase, sự

cô lập các bạch cầu đa nhân ở vi mạch máu phổi, tạo ra các chất trung gian tiền viêm thông qua sự hoạt hóa các yếu tố như NF kappa B và activator protein-1 Ngoài ra sự suy thoái hoặc thiếu các chất kháng oxy cũng góp phần vào stress oxy hóa [75]

Cũng như các tình trạng viêm mạn khác, sự sụt cân, tiêu cơ và thoái hóa

mô là những dấu chứng được tìm thấy ở bệnh nhân BPTNMT Cơ chế của những dấu chứng này chưa hoàn toàn hiểu rõ nhưng dường như chúng có liên quan đến sự mất cân bằng trong quá trình thoái biến và tái tạo protein, vai trò của các cytokin như interleukin-1, TNF-α phối hợp với những thay đổi hormon như hormon tăng trưởng, insulin, testosterone, glucocorticoid và

sự tiêu cơ [21],[83]

Tác động của những yếu tố trên dẫn đến sự sụt cân và tiêu cơ là những dấu chứng thường gặp trong quá trình tiến triển của bệnh Nhiều công trình nghiên cứu và một số y văn cho thấy chỉ số khối cơ thể là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập có ý nghĩa Tỷ lệ tử vong BPTNMT cao nhất thường gặp ở những bệnh nhân gầy, chỉ số khối cơ thể thấp, đặc biệt < 20 kg/m2

ứng cấp thời của cơ thể với các tổn thương viêm và hủy hoại mô, bất kể có nhiễm trùng hay không

CRP ngày càng được dùng nhiều trong lâm sàng như một dấu chỉ điểm theo dõi tiến triển các bệnh lý viêm và nhiễm trùng, với ưu điểm là CRP ít bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như cortisol Nồng độ CRP chỉ giảm khi tổn thương mô không còn nữa [8],[23]

1.5.2 Cấu trúc, nguồn gốc, chuyển hóa và tác dụng sinh học của CRP

CRP là một protein có cấu trúc gồm 5 chuỗi polypeptid giống nhau, tạo thành một vòng gồm 5 phân tử Trọng lượng phân tử của CRP là 120.000 dalton

1.5.2.1 Đáp ứng pha cấp và CRP

Rất nhiều thay đổi, ở xa hoặc ở tại vị trí viêm và có ảnh hưởng lên nhiều cơ quan, có thể đi kèm với tình trạng viêm Những thay đổi toàn thân như vậy được gọi là đáp ứng pha cấp Cách gọi này đã trở nên quen thuộc cho dù nó có thể xảy ra với cả các rối loạn viêm cấp và mạn tính Đáp ứng pha cấp tạo ra các thay đổi về nồng độ của nhiều protein huyết tương, được gọi là các protein pha cấp (hoặc các chất phản ứng pha cấp) Một protein được gọi là protein pha cấp chỉ khi nồng độ của nó trong huyết tương tăng hoặc giảm ít nhất là 25% trong các rối loạn viêm CRP là một trong hơn 50 các protein pha cấp được phát hiện, một số chất pha cấp khá quen thuộc khác như: C3, Fibrinogen, Plasminogen, protein S, Serum amyloid A, Angiotensinogen…gia tăng trong đáp ứng pha cấp CRP được xem là một protein pha cấp chính do tính nhạy cảm cao và nồng độ huyết tương của nó thay đổi sát với quá trình viêm [23]

1.5.2.2 Chuyển hóa và tác dụng sinh học của CRP

CRP do tế bào gan sản xuất ra, chủ yếu để đáp ứng lại kích thích của Interleukin (IL)-6 (một cytokin của quá trình viêm) Các cytokin khác như

IL-1, interferon-α (INF- α) và yếu tố hoại tử u α (TNF- α) cũng ảnh hưởng đến sự tổng hợp CRP CRP có 2 hoạt tính chính là khả năng nhận biết và khả năng hoạt hóa

+ Khả năng nhận biết: CRP liên kết với phosphorylcholine –một thành

phần chủ yếu của màng tế bào- và lipoprotein Liên kết của CRP với những phối tử như thế đã tăng cường khả năng khử độc, tăng tính thực bào và kết hợp bổ thể của các tế bào thực bào CRP bám trên bề mặt của 60% các tế bào bạch cầu đơn nhân, 40% bạch cầu đa nhân trung tính Sự liên kết giữa CRP với LDL-C và màng tế bào đã làm cho protein này trở nên hấp dẫn trong việc nghiên cứu sinh lý bệnh học xơ vữa động mạch

+ Khả năng hoạt hóa: CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu CRP làm cho hoạt hóa bổ thể không được đầy đủ

Kích thích mạnh ở giai đoạn cấp làm tăng nồng độ CRP huyết tương từ 6-12 giờ kể từ lúc kích thích Điều đó có nghĩa là khi có triệu chứng lâm sàng thì nồng độ CRP đã tăng ở mức bệnh lý Thông thường nồng độ CRP tăng ở mức tối đa trong vòng 48 giờ và nếu không còn tác nhân kích thích, sẽ trở lại bình thường sau 96 giờ [23]

1.5.3 Những thay đổi của CRP ở người bình thường và bệnh lý gây viêm

Ở người bình thường nồng độ CRP huyết thanh vào khoảng 1mg/L Giá trị CRP >10 mg/L được coi là bệnh lý CRP tăng rất nhanh và cao gấp vài trăm lần so với bình thường ở các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính Đặc biệt ở các bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn nồng độ CRP thường >100 mg/L Nồng

độ CRP tăng lên và giảm đi theo sát quá trình viêm vì vậy mức CRP phản ánh độ nặng của tình trạng nhiễm trùng và hủy hoại mô Trong các bệnh lý viêm không do nhiễm trùng CRP thường dưới 50 mg/L nếu không có tổn thương mô trầm trọng

1.5.4 Ứng dụng lâm sàng của CRP

Việc định lượng CRP có độ nhạy cao (hs-CRP) cho phép phát hiện ở nồng độ rất thấp ( 0 – 2 mg/L ) CRP không bị ảnh hưởng bởi bữa ăn Định lượng hs-CRP qua phương pháp miễn dịch đo độ đục, miễn dịch đo ánh sáng

Bảng 1.4 Phân loại nguy cơ theo hs-CRP

Nồng độ hs-CRP (mg/L)

Phân loại nguy

Trong sự cộng tác giữa Mỹ và Tây Ban Nha, de Torres và cộng sự báo

cáo CRP tăng cao trong lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT và sự tăng cao nồng độ CRP tương quan nghịch với chức năng của phổi (thể tích thở ra bắt buộc trong 1 giây (FEV1), %FEV1 so với lý thuyết, dung tích sống bắt buộc (FVC), %FVC so với lý thuyết, dung tích thở ra/ dung tích toàn phần của phổi (FEV1/FVC) [23]

Trong một nghiên cứu cắt ngang so sánh trên 88 bệnh nhân BPTNMT với nhóm chứng gồm 33 người hút thuốc lá và 38 người không hút thuốc lá,

các tác giả Pinto-Plata VM, Müllerova H nhận thấy nồng độ CRP gia tăng ở

bệnh nhân BPTNMT không có biểu hiện lâm sàng liên quan đến bệnh tim thiếu máu và độc lập với hút thuốc lá và giảm ở nhóm bệnh BPTNMT có sử dụng Corticoid đường hít Các tác giả cho rằng CRP là chất chỉ điểm hệ

thống của quá trình viêm trong BPTNMT [73]

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của các tác giả Urboniene D,

Sakalauskas R khảo sát 87 bệnh nhân trong đó 41 BPTNMT, 30 bệnh nhân

hen và 16 chứng, nhận thấy nồng độ CRP ở bệnh nhân BPTNMT (8,37±1,14 mg/L) tăng cao có ý nghĩa so với bệnh nhân hen (3,14±0,67mg/L) và nhóm chứng (2,39±0,59 mg/L) Trong nhóm BPTNMT, nồng độ CRP ở nhóm hút thuốc lá chủ động (8,38±1,52) và thụ động (10,4±2,22) đều tăng cao hơn nhóm không hút thuốc lá (4,10±0,86 mg/L) và nồng độ CRP tương quan nghịch với FEV1 (r = -0,463, p = 0,002), FEV1/FVC (r=-0,449, p = 0,003),

và tương quan thuận với số lượng hút thuốc lá trong năm (pack-years) (r =

0,572, p = 0,001) [93]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong những đợt cấp BPTNMT, đáp ứng viêm hệ thống thường có sự điều chỉnh và các chất chỉ điểm viêm trong đợt cấp tăng cao hơn so với bình thường bao gồm CRP, IL-8, TNF-α, Leptin, Endotelin-1, fibrinogen, α1-antitrypsin, leukotriene E4 và leukotriene B4 Trong đó, nồng độ IL-6 và CRP trong đợt cấp BPTNMT là các chất chỉ điểm viêm chọn lọc ở đường hô hấp và tăng cao khi có nhiễm khuẩn Tuy nhiên chỉ có CRP và TNF-αđược cho là có sự phản ảnh độ nặng của bệnh [23] Với mục tiêu xác định sự gia tăng nồng độ CRP sẽ dự báo khả năng nhập viện cũng như tử vong ở bệnh nhân BPTNMT, các tác giả Morten Dahl, Jorgen Vestbo theo dõi 1302 bệnh nhân BPTNMT trong 8 năm nhận thấy tần suất nhập viện và tử vong gia tăng ở những bệnh nhân BPTNMT có nồng độ cơ bản CRP > 3mg/L so với ≤ 3mg/L (log rank: p < 0,001) Sau khi hiệu chỉnh giới, tuổi, % FEV1 dự báo, hút thuốc lá và bệnh tim thiếu máu, thì tần suất nhập viện (HR = 1,4 (95% CI:1-2) và tử vong (HR = 2,2 (1,2-3,9) gia tăng ở những bệnh nhân BPTNMT có nồng độ cơ bản CRP > 3mg/L

so với ≤ 3mg/L Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu, nồng độ cơ bản của

CRP gia tăng 1,2mg/L ở bệnh nhân nhập viện (p = 0,002) và tăng 4,1mg/L ở bệnh nhân tử vong (p = 0,001) Ở bệnh nhân có CRP > 3mg/L, nguy cơ tuyệt đối 10 năm ở nhóm nhập viện là 54% và nhóm tử vong là 57% Các tác giả kết luận CRP là chất chỉ điểm mạnh và độc lập trong tiên lượng dự hậu bệnh nhân BPTNMT [64]

Trong khảo sát Lung Health Study với 4803 bệnh nhân BPTNMT nhẹ

và vừa, so sánh giữa nhóm có nồng độ CRP cao nhất trong bậc 5 so với nhóm thấp nhất, các tác giả S F P Man, J E Connett nhận thấy tử vong do mọi nguyên nhân có nguy cơ tương đối RR = 1,79 (95% CI: 1,25 – 2,56), tử vong do biến cố tim mạch RR = 1,51 (95% CI: 1,20 – 1,90) hoặc ung thư RR

= 1,85 (95% CI: 1,10 - 3,13) và nguy cơ tương đối tử vong trong 1 năm RR

= 4,03 (95% CI: 1,23 – 13,21), trong 2 năm RR = 3,30 (95% CI: 1,38 - 7,86);

và trong 5 năm RR = 1,82 (95% CI: 1,22 - 2,68)

Qua các nghiên cứu trên cho thấy giá trị của nồng độ CRP trong tiên lượng dự hậu ở bệnh nhân BPTNMT vượt trội các chất chỉ điểm truyền thống

và có thể cho thấy các yếu tố nguy cơ tử vong một cách chính xác [62]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BPTNMT TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.7.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

- Các tác giả Seymour JM, Spruit MA, Hopkinson NS, nghiên cứu cơ lực của cơ tứ đầu đùi bệnh nhân BPTNMT nhận thấy tỷ lệ yếu cơ tứ đầu đùi

ở tất cả bệnh nhân BPTNMT là 32 - 33% trong đó 28% ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn I và II và gia tăng đến 38% ở giai đoạn IV [89]

- Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan, các tác giả Vermeeren

MA, Creutzberg EC, Schols AM nhận thấy ở nhóm bệnh nhân BPTNMT, tần suất suy dinh dưỡng và giảm chỉ số khối mỡ tự do (FFMI) chiếm 27% Sự giảm sút FFMI liên quan với sự suy yếu cơ lực ngoại biên và độc lập với mức độ nặng của bệnh [93]

- S F P Man, J E Connett, N R Anthonisen, R A Wise, D P Tashkin, D

D Sin, thấy rằng sự tắc nghẽn đường thở trong BPTNMT thường liên quan đến sự đáp ứng viêm hệ thống và TNF-α, C-reactive protein (CRP) liên quan đến các giai đoạn nặng lên của bệnh và là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ và vừa [62]

- Các các tác giả Annemie M W J Schols, Jos Slangen, nghiên cứu sự giảm cân và tiêu cơ nhận thấy ở những bệnh nhân BPTNMT thường xuyên khó thở nên phải hạn chế vận động thể lực để tránh khó thở, điều này sẽ dẫn đến giảm cân đồng thời tiêu cơ với tỷ lệ từ 20 – 35% [83]

- Các tác giả Sarah Bernard, Pierre Leblanc, François Whittom, nghiên cứu cơ lực của cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi (CSA) ở bệnh nhân BPTNMT thấy rằng cơ lực của cơ tứ đầu đùi và diện tích vùng ngang đùi ở bệnh nhân BPTNMT giảm hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng Tỷ lệ cơ lực / CSA của cơ tứ đầu đùi tương đương ở hai nhóm gợi ý rằng sự yếu cơ ở bệnh nhân BPTNMT thật sự là do teo cơ và tỷ lệ này có xu hướng thấp hơn ở nhóm có sử dụng Corticoid đường toàn thân trước đó [82]

- Charlotte L, Eva P, Peter L, Jorgen V, Thomas P.A, nhận thấy BMI là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập có ý nghĩa Tỷ lệ tử vong BPTNMT cao nhất thường gặp ở những bệnh nhân gầy, đặc biệt BMI < 20 kg/m2

[31]

1.7.2 Các nghiên cứu ở trong nước

- Tác giả Đinh Ngọc Sỹ, nghiên cứu tình hình BPTNMT tại Việt Nam

cho biết tỉ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên

là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [11]

- Tác giả Nguyễn Thị Như Nguyện, nghiên cứu chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân BPTNMT nhận thấy đa số bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể thấp

và giai đoạn càng nặng chỉ số khối cơ thể càng giảm thấp [15]

- Các tác giả Trần Văn Ngọc, Bùi Ngọc Uyên Chi, đánh giá sự thay đổi

của PaCO2 trong quá trình điều trị oxy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính nhận thấy Oxy liệu pháp đóng vai trò quan trọng và có mối tương quan thuận giữa PaO2 và PaCO2 trong quá trình sử dụng oxy [14]

Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào trong nước nghiên cứu tình

trạng teo cơ ở bệnh nhân BPTNMT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh: 52 bệnh nhân nam BPTNMT giai đoạn ổn định sau khi hết đợt kịch phát cấp điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu nội, Nội Trung Cao, Lão khoa BVĐK tỉnh Bình Định

- Nhóm chứng: gồm 52 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi, cùng giới

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân BPTNMT

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ BPTNMT của GOLD (2009) [1],[45]

* Triệu chứng cơ năng

- Ho mạn tính: Ho cách khoảng hay hằng ngày, thường bệnh nhân ho cả ngày ít khi ho về đêm

- Khạc đàm mạn tính: bất kỳ tình trạng khạc đàm mạn tính nào cũng nghĩ đến khả năng BPTNMT, nhất là khi bệnh nhân có tiếp xúc với các yếu

- Dấu hiệu Hoover: đáy của lồng ngực co hẹp lại khi hít vào do vòm hoành co lại

- X-quang phổi: cho thấy khí phế thủng

- Điện tâm đồ: một số trường hợp có thể có dấu hiệu của dày nhĩ phải hoặc dày thất phải

- Khí máu: đánh giá pH, PaO2, PaCO2, SaO2

2.1.1.4 Phân giai đoạn BPTNMT

Bảng 2.1 Phân giai đoạn BPTNMT ( Theo GOLD 2009 ) [1],[45]

Giai đoạn 2

(trung bình)

+ FEV1/FVC < 70%

+ 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3

(nặng)

+ FEV1/FVC < 70%

+ 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4

(rất nặng)

+ FEV1/FVC < 70%

+ FEV1< 30% trị số lý thuyết + dấu chứng suy hô hấp mạn

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt kịch phát cấp BPTNMT

Theo Anthonisen và cộng sự năm 1987

Một đợt kịch phát cấp BPTNMT cần phải có một trong ba biểu hiện sau đây: gia tăng mũ trong đàm, gia tăng thể tích đàm, khó thở xấu hơn + Type I (nặng): có tất cả ba triệu chứng

+ Type II vừa): có hai triệu chứng

+ Type III (nhẹ): có một triệu chứng cộng thêm ít nhất một trong những triệu chứng sau đây: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không rõ nguyên nhân, gia tăng ran rít, gia tăng ho, hay gia tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% bình thường [4]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh phổi: Giãn phế quản, hen phế quản còn hồi phục, lao phổi,

viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa

Bảng 2.2 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể ở người trưởng thành Châu Á [5]

Phân loại Chỉ số khối cơ thể ( kg/m 2

)

Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Tăng cân ≥ 23

Nguy cơ 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 ≥ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân đang nằm viện [13],[16]

- Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 4/2011 đến tháng 4/2012

- Địa điểm nghiên cứu:

- Khoa Hồi sức cấp cứu nội, khoa nội Trung cao, khoa Lão khoa bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

- Khoa xét nghiệm bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

- Phòng thăm dò chức năng hô hấp bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.3.1 Khám lâm sàng

Thực hiện khám lâm sàng, ghi kết quả khám từng người bệnh vào mẫu Protocol có sẵn

Hỏi tiền sử hút thuốc lá

- Số gói thuốc lá bệnh nhân hút trong một ngày Số gói tính bằng số điếu thuốc hút trong ngày chia 20

Ghi nhận các triệu chứng: tím, sốt, ho, khó thở, ran rít ở phổi

2.3.2 Đo chiều cao

- Đo chiều cao bệnh nhân: Bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân

(cân sức khỏe TZ-120)