mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

- Khí phế thũng là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của cáckhoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy cácvách mà không gây xơ hóa, đây là một địn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được đặc trưng bởi sự tắcnghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí nàythường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất vàkhí độc hại Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti -proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đườngthở và nhu mô phổi dẫn đến làm suy giảm chức năng hô hấp [1], [3], [4], [5].BPTNMT trước và nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đốivới y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao

và hậu quả gây tàn phế Theo TCYTTG (World Health Organization –

WHO) tỷ lệ tử vong do BPTNMT gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên thế

giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết

do bệnh tật, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 Năm 2000 có 2,7triệu người chết vì BPTNMT [2] Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhângây tử vong đứng hàng thứ tư WHO dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [7], [8] Với tínhchất tiến triển trầm trọng như vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại vềsức khỏe và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới

Năm 1997, trong một nỗ lực để mang lại sự chú ý nhiều hơn đến cănbệnh này WHO phối hợp với viện Tim Phổi và Huyết học Hoa Kỳ (NationalHeart, Lung and Blood Institute - NHLBI) đã hình thành Sáng kiến toàn cầu

về BPTNMT (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD) Từ năm 2001, GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý và điều trịBPTNMT Khuyến cáo đã giúp các nhân viên y tế, các cơ quan chăm sóc sức

-khỏe hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, mối liên quan đến hút thuốc lá và cáckhuyến nghị cụ thể về việc quản lý và chiến lược phòng chống căn bệnh này.Hướng dẫn GOLD chỉ ra rằng đo thông khí phổi là xét nghiệm quantrọng nhất trong việc chẩn đoán BPTNMT Các bản hướng dẫn trước củaGOLD phân loại mức độ của BPTNMT thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụngkết quả đo thông khí phổi và việc điều trị dựa trên cơ sở phân chia mức độtheo cách này tức là dựa vào giá trị của FEV1 Do vậy từ trước tới nay chưađánh giá bệnh nhân một cách toàn diện hay nói cách khác chưa có sự cá thểhóa trong việc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT.

Đã có nhiều thay đổi trong vòng 10 năm qua kể từ khi báo cáo đầu tiêncủa GOLD được công bố Dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu trên thếgiới, GOLD 2011 ấn phẩm gần đây nhất đã đưa ra một cách tiếp cận đa chiều

để phân loại BPTNMT nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp hơn Cácyếu tố được xem xét bao gồm: Triệu chứng, khả năng thể chất, tần suất mắcđợt cấp và kết quả đo thông khí phổi Nhiều đợt cấp thường xuyên có thể gây

ra sự suy giảm chức năng phổi vĩnh viễn và trầm trọng

Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu áp dụng hướng dẫnGOLD vào công tác điều trị Tuy nhiên hướng dẫn GOLD 2011 còn rất mới, nênhiện nay có rất ít thầy thuốc áp dụng cách phân loại này trong điều trị bệnh nhânmắc BPTNMT giai đoạn ổn định Xuất phát từ tình hình thực tế trong việc quản

lý, điều trị và phòng ngừa BPTNMT và sự sẵn có các công cụ để đánh giá bệnhnhân một cách toàn diện Chúng tôi thực hiện đề tài với mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

2 Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo hướng dẫn GOLD 2011.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT

1.1.1 Định nghĩa BPTNMT

BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượngthở Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toàn hoặc chỉhồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở doVPQMT hoặc khí phế thũng gây ra [9], [10], [11] trong đó:

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ítnhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tục mà sự ho khạc nàykhông do một bệnh tim hay bệnh phổi nào khác gây ra (WHO 1983), đây làmột định nghĩa có tính chất lâm sàng

- Khí phế thũng là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của cáckhoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy cácvách mà không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.Trong báo cáo năm 2001, GOLD đă đề cập đến các yếu tố nguy cơ gâybệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất khí độc hại

và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một t́ình trạng bệnh lýđặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng nàythường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất vàkhí độc hại [10] Trong báo cáo GOLD 2011, định nghĩa BPTNMT khôngthay đổi đáng kể nhưng được viết lại cho rõ ràng hơn: “BPTNMT là một bệnh

có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở radai dẳng và thường tiến triển, là hậu quả của phản ứng viêm mạn tính trongđường dẫn khí của phổi đối với hạt và khí độc Các cơn kịch phát và bệnhđồng mắc góp phần làm bệnh nặng ở mỗi bệnh nhân” [12]

1.1.2 Cơ chế sinh bệnh học

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những hiểubiết mới, nhất là với những thành tựu của sinh học phân tử [2], [13], [14], [15], [16],[17] Có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là:

 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

 Mất cân bằng giữa protease và kháng protease

 Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và kháng oxy hóa

 Sự biến đổi của các chất trung gian hóa học

Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Những đợt bùngphát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn Các tế bào chủ yếutham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân

Bụi khí độc

Khói thuốc, bụi than,

môi trường

Đáp ứng viêm

ĐTB, ĐN TT, xơ hóa đường thở, nhu mô

BPTNMT

Tắc nghẽn không hồi phục Hạn chế lưu lượng thở ra Tiến triển do đáp ứng viêm với khói bụi độc hại

trung tính và các lympho T (CD 8) Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khảnăng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất hóa họctrung gian như leukotriene B4, interleukin 8 (IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF -α) … Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, làm mất đàn hồicủa phổi thúc đẩy thêm giãn phế nang Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hútthuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Hầunhư tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều là tác nhân khởi phát phảnứng viêm mạn tính tại phổi.

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase:

Là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độđàn hồi phổi Theo Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng bịnghiêng về hướng tăng ly giải protein do tăng các protease

Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa:

Chứng cứ về mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càngnhiều Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bềmặt biểu mô phế quản, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hútthuốc lá và bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gâytổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI Kích hoạt oxy hóa không nhữnglàm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease -kháng protease Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm và đónggóp vào việc làm tắc nghẽn đường thở

Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT:

Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân và lympho

T Các chemokine: Interleukin8 (IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BC mono Các cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u (TNF - α), IL - 1β và IL - 6 khuếchđại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT

Hướng dẫn GOLD năm 2001 đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học củaBPTNMT theo sơ đồ:

Sơ đồ sinh bệnh học của BPTNMT (GOLD 2001) [10]

Đáp ứng viêm, tu bổ đường hô hấp

Bệnh lý BPTNMT

Protease Oxy hóa

Kháng protease Kháng oxy hóa

Viêm ở phổi

Các yếu tố cơ địa khói thuốc và khí độc

đđđộc

1.1.3 Tình hình BPTNMT

1.1.3.1 Tình hình BPTNMT trên thế giới

Theo WHO ước tính trên toàn cầu, chỉ số lưu hành của BPTNMT là9,34/1000 đối với nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới, với các số liệu nghiên cứutrên thế giới đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới[14] Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc còn phổ biến

Tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông

và tỷ lệ thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân ở các quốc gia và vùng đảo Châu

Á [18], [19]

Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm

1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm

1984 Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đạidiện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 % [20]

Châu Âu: Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT làkhoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [21] TheoTzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi ở Hy Lạpthấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là11,6% và ở nữ 4,8% [22]

Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ướctính trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông vàSingapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [23] Theo RanP.X (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam12,4% và nữ 5,1% [24] Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kôngcho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng hút thuốc lá ở Trung Quốc là14% và Hồng Kông là 17% [25]

1.1.3.2 Tình hình BPTNMT ở Việt Nam

Việt Nam là một nước có tỷ lệ hút thuốc khá cao (> 50% dân số ngườilớn) và cũng là nước có mức độ ô nhiễm môi trường cao và điều kiện bảo hộlao động còn thấp đó chính là những yếu tố nguy cơ cao gây BPTNMT [23].Không chỉ là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân số hiện nayđang gia tăng nhanh chóng, theo dự đoán năm 2012 căn bệnh này sẽ gây tửvong rất cao và chỉ đứng sau bệnh mạch vành, ung thư và tai biến mạch não Hiện nay BPTNMT đang đứng hàng thứ 6 trong 10 bệnh thường gặp.Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 2583đối tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2,0%, trong đó tỷ

lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7% [26] Từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnhnhân mắc BPTNMT vào điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai là25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [27] Nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh(2006) tại thành phố Bắc Giang thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 2,3% trong đónam 3,0% và nữ 1,7% [28] Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng Kết quảcho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới là 5,65%; trong đó nam:7,91% và nữ: 3,63% [29]

Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong điều tra dịch tễ BPTNMT toànquốc năm 2006 cho biết trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên có khoảng1,4 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc BPTNMT là 2,2%; nam: 3,5%; nữ:1,1% Bệnh có xu hướng tăng theo tuổi, liên quan đến hút thuốc lá và sử dụngnhiên liệu đốt hữu cơ [30]

Theo thống kê của dự án phòng chống BPTNMT quốc gia (2013) chothấy tỷ BPTNMT trong cộng đồng dân cư trên toàn quốc từ 40 tuổi trở lên có

tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó nam là: 7,1% và nữ là: 1,9% Chia theokhu vực thì nông thôn là: 4,7%, thành thị là: 3,3% và miền núi là: 3,6%

1.1.4.1 Khúi thuốc lỏ, thuốc lào

Đõy được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT Người hỳtthuốc cú nguy cơ bất thường ở chức năng phổi nhiều hơn Theo thống kờ củaHiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hỳt thuốc cú triệu chứng lõmsàng của BPTNMT và 80 - 90 % bệnh nhõn BPTNMT đều cú hỳt thuốc.TheoCraig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng những người hỳt thuốc cú tỷ lệ mắcBPTNMT cao hơn những người khụng hỳt thuốc, tốc độ sụt giảm FEV1 ởnhững người hỳt thuốc nhanh hơn ở những người khụng hỳt thuốc [31]

Theo Barnes vμ cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốclá th ờng có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những ng ời nường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người n ường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người n μy th ờngường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người n

có bất th ờng chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người n μng năm nhanh hơn, tỷ

lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với ng ời không hút thuốc [2] ường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người n

Khúi thuốc lỏ ảnh hưởng xấu đến chuyển động lụng chuyển của biểu mụ

hụ hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh cỏc tuyến chếnhầy Thuốc lỏ gõy tăng khỏng lực đường hụ hấp, giảm hoạt tớnh antiprotease

và kớch thớch bạch cầu phúng thớch men tiờu protein Bỏ thuốc lỏ cú ý nghĩađặc biệt quan trọng đối với bệnh nhõn BPTNMT đặc biệt là nhúm mắcBPTNMT giai đoạn sớm Nú làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏthuốc lỏ tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bỡnhthường theo tuổi

Hỳt thuốc lỏ thụ động: Trẻ em trong gia đỡnh cú người hỳt thuốc lỏ bị cỏcbệnh đường hụ hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em sống trong gia đỡnh khụng cú ngườihỳt thuốc Tiếp xỳc thường xuyờn với khúi thuốc của những người hỳt thuốc trongcựng nhà hoặc cựng mụi trường làm việc làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [32]

1.1.4.2 ễ nhiễm mụi trường

Một số nghiờn cứu cho thấy BPTNMT cũn gặp nhiều ở những vựngcụng nghiệp, người cụng nhõn tiếp xỳc thường xuyờn và lõu dài với cỏcloại bụi vụ cơ như silic, bụi than, húa chất, kim loại rất dễ bị BPTNMT

Nông dân tiếp xúc với bụi hữu cơ như các loại bụi thực vật, nấm mốc, độc

tố vi khuẩn cũng có nguy cơ dễ mắc BPTNMT Ngoài ra tình trạng ônhiễm vi khí hậu ở trong nhà khi đốt bếp than, lò sưởi cũng là yếu tố nguy

cơ dễ bị BPTNMT [12], [33], [34], [35]

1.1.4.3 Nhiễm trùng hô hấp khi còn là trẻ em

Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tếbào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năngchống đỡ của phổi Nhiễm vi khuẩn tái diễn nhiều lần, các di chứng của bệnhlao phổi cũng là các yếu tố nguy cơ phát triển của BPTNMT [16], [36]

1.1.4.4 Yếu tố cơ địa di truyền

Cơ địa dị ứng và tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ làm pháttriển BPTNMT Sự thiếu hụt alpha1 - antitrypsin là yếu tố di truyền được xác địnhchắc chắn gây BPTNMT Tuy nhiên chỉ có < 1% dân số Bắc Âu bị khí phế thũng

có thiếu hụt yếu tố này

1.1.5 Chẩn đoán BPTNMT

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

Cần xem xét chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khạcđờm, hoặc khó thở và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ củaBPTNMT (hút thuốc, tiếp xúc với bụi và hoá chất, khói do nấu bếp và sưởi

ấm, ô nhiễm không khí) Khẳng định chẩn đoán dựa vào sự rối loạn thông khítắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn thấy được bằng đo thông khí phổi vớinghiệm pháp giãn phế quản [37]

Thăm dò CNTK có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định,trong phân chia giai đoạn, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh [38]

Xét nghiệm thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT Tuynhiên không có CNTK không có nghĩa là không chẩn đoán được BPTNMT

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2006 [37]:

 Tiền sử: Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

 Lâm sàng: Ho, khạc đờm mãn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từkhó thở dai dẳng, lúc đầu là khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi

 Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục hoàn toàn:

Chỉ số Tiffneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70 % sau test HPPQ

1.1.5.2 Chẩn đoán đợt cấp

 Khái niệm một đợt cấp:

Theo định nghĩa của GOLD (2009): Đợt cấp của bệnh là khi các triệuchứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng các biện phápđiều trị mới [39]

 Chẩn đoán đợt cấp theo tiêu chuẩn của Anthonisen N R (1987) [40]

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU PHÒNG CHỐNG BPTNMT

1.2.1 Sự ra đời của GOLD

BPTNMT từ trước và đến nay vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏeđối với y học toàn cầu Gánh nặng của BPTNMT dự kiến sẽ ngày càngtrầm trọng trong những thập kỷ tới bởi sự gia tăng tiếp tục của việc tiếpxúc với những nguy cơ gây bệnh Năm 199 7 WHO phối hợp với NHLBI đề

ra sáng kiến toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (GlobalInitative for Chronic Obstructive Lung Disease) được xây dựng nhằm huyđộng nỗ lực trên toàn thế giới để đối phó với căn bệnh này Mục đích lànâng cao nhận thức về nguy cơ của BPTNMT, cải thiện việc phòng ngừa

và kiểm soát bệnh thông qua sự phối hợp của nhiều chuyên gia hàng đầutrên thế giới ở mọi khía cạnh chăm sóc sức khỏe Một mục tiêu quan trọnghơn nữa đó là nhằm khuyến khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn nữa

về căn bệnh phổ biến này

Năm 2001 GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT vàlấy ngày 15 tháng 11 là ngày BPTNMT toàn cầu

Trong báo cáo này GOLD nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ,đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá Ở mức độ quốc gia và quốc tế nên tập trung cốgắng để giảm tình trạng ô nhiễm không khí, xây dựng các văn bản quy phạmpháp luật và triển khai áp dụng các văn bản đó để bảo vệ môi trường [10].Bản hướng dẫn GOLD được cập nhất mỗi năm một lần và có những sửađổi căn bản 5 năm một lần (2001, 2006, 2011) GOLD đã mang lại cho cácnhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựatrên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện

1.2.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ

1.2.2.1 Phân loại theo GOLD 2001- 2010

GOLD 2001

Tháng 4/2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòngbệnh, nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe là mục tiêuđiều trị Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kếtquả đo thông khí phổi, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và FEV1/FVC [10]

 Giai đoạn nguy cơ (0): Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho khạc kéo dài, cácchỉ số thông khí phổi bình thường

 Giai đoạn nhẹ (I): Ho khạc kéo dài

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

- Chỉ số FEV1≥ 80% SLT

 Giai đoạn trung bình (II) : Chia làm 2 mức độ:

 II A: Ho khạc đờm kéo dài, lâm sàng có khó thở hoặc không khó thở

 Giai đoạn nặng (III)

- Lâm sàng có suy hô hấp hoặc suy tim phải

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

- FEV1 < 30% SLT

GOLD 2003

Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003 [14]

 Giai đoạn 0 (nguy cơ): Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho khạc kéo dài, cácchỉ số thông khí phổi bình thường

 Giai đoạn nhẹ (I): Ho khạc kéo dài

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

- Chỉ số FEV1≥ 80% SLT

 Giai đoạn trung bình (II) : Ho khạc đờm kéo dài

Các giai đoạn theo GOLD 2006

 Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% SLT

 Giai đoạn II (trung bình): FEV1/FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% SLT

 Giai đoạn III (nặng): FEV1/FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% SLT

 Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30% SLT

hoặc: 30% < FEV1 < 50% SLT, kèm theo các triệu chứng của suy hô hấp

mạn tính

Không còn giai đoạn 0 vì giai đoạn này chưa phải là bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, nhưng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn cònnguyên giá trị, một số các trường hợp sẽ chuyển thành bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính

1.2.3 Điều trị BPTNMT theo 4 giai đoạn (GOLD 2006) [37]

- FEV1/FVC < 70%

- 30% ≤ FEV1 <

50% SLT.

- Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)

- FEV1/FVC < 70%,

- FEV1 < 30% SLT hoặc

có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hoặc suy tim phải.

- Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/ năm

- Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol,

terbutaline, ipratropium hoặc theophilin).

- Dùng thường xuyên các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nếu có.

- Phục hồi chức năng hô hấp.

- Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô

hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có

1.3 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BPTNMT THEO GOLD 2011

Trước GOLD 2011 việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu vàokết quả thu được từ đo chức năng hô hấp cụ thể là mức độ bệnh được đánh giáchỉ dựa trên kết quả của giá trị FEV1 Tuy nhiên cách phân loại này khôngđánh giá được toàn diện tình trạng sức khỏe của người bệnh, BPTNMT làbệnh lý toàn thân, nhiều yếu tố độc lập đi kèm có giá trị tiên lượng bao gồm:Mức độ khó thở, tần suất đợt cấp, chất lượng cuộc sống

Năm 2011, GOLD cho ra đời bản chỉnh sửa mới Bản chỉnh sửa này dựatrên nền tảng từ những luận điểm ban đầu kết hợp với những kiến thức mới

Nền tảng thứ nhất đó là mục tiêu điều trị được chia thành 2 nhóm qua nhiều

lần phân tích nghiên cứu Nhóm 1 là mục tiêu chủ yếu hướng đến việc giảmbớt và giảm thiểu ngay tức thì các tác động của triệu chứng bệnh, nhóm 2 làcác mục tiêu giảm thiểu nguy cơ của các tác nhân gây hại cho sức khỏe có thể

ảnh hưởng đến bệnh nhân trong tương lai Nền tảng thứ hai đó là hệ thống

đơn giản và trực quan để phân loại mức độ nghiêm trọng của BPTNMT [12] Theo GOLD 2011 BPTNMT thường đi kèm với các bệnh lý khác mà cóthể ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh Các bệnh tim mạch là nhữngbệnh đi kèm chủ yếu và có lẽ cũng là bệnh lý nguy hiểm và thường thấy nhất.Ngoài ra các bệnh lý đi kèm khác hay gặp là đái tháo đường, loãng xương, hộichứng trầm cảm thường không được chẩn đoán đúng mức Nguy cơ ung thưphổi cũng hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, nhiều nghiên cứu cho thấy đây lànguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT nhẹ [12]

Ở những tài liệu trước đây những gợi ý về kiểm soát BPTNMT chỉ dựavào kết quả đo CNTK Tuy nhiên có một minh chứng rõ ràng rằng mức độFEV1 chỉ là một mô tả nghèo nàn về tình trạng bệnh và vì vậy việc kiểm soátBPTNMT dựa trên cả những tác động của bệnh (gánh nặng triệu chứng và

mức độ hạn chế hoạt động) kèm những rủi ro trong tương lai của tiến triểnbệnh (đặc biệt là những đợt cấp) được gợi ý.

Hệ thống được xây dựng dựa trên FEV1 được gọi là hệ thống xếp giaiđoạn tại một thời điểm Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều bệnh nhân chức năng

hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng rấtnặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều, điểm CAT cao hơn

cả những trường hợp có chức năng hô hấp kém Theo GOLD 2011, liên quangiữa chức năng hô hấp với điểm CAT, mMRC và tần xuất đợt bùng phát làliên kết yếu, điều đó cho thấy không thể chỉ dựa đơn thuần vào chức năng

hô hấp để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêm vào mức độ khóthở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng vừaqua của bệnh nhân [12]

GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:

 Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

- Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: Ít triệu chứng

- Khi điểm CAT  10 hoặc MRC  2: Nhiều triệu chứng

 Nhóm nguy cơ cao:

- Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước <2: Nguy cơ thấp

- Khi cả FEV1 < 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 thángtrước  2: Nguy cơ cao

Ở một vài bệnh nhân hai cách đánh giá nguy cơ này có thể không cho cùngmột kết quả Trong trường hợp đó, nguy cơ nên được xác định bằng phươngpháp nào chỉ ra nguy cơ cao hơn

Từ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:

Hình 1.1 Đánh giá kết hợp GOLD 2011 [12]

 GOLD A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp

 GOLD B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp

 GOLD C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao

 GOLD D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao

Điểm mạnh trong hướng dẫn GOLD 2011:

Đánh giá đa phương tiện, không chỉ còn chú ý đến FEV1, đánh giá ảnhhưởng trên bệnh nhân, ít trọng tâm và bệnh đơn độc Phối kết hợp các bệnh lýkèm theo trong đánh giá các yếu tố nguy cơ, cá thể hóa việc đánh giá

Thay đổi chiến lược điều trị BPTNMT theo hướng cá thể hóa và bám sát mục tiêu điều trị

1.4 ĐIỀU TRỊ BPTNMT DỰA VÀO PHÂN LOẠI THEO GOLD 2011 [12]

Bảng 1.1: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Nhóm Lựa chọn đầu Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác

A SAMA hoặc

SABA (khi cần)

LAMA hoặc LABA hoặc SAMA + SABA

Theophylline

hoặc LABA LAMA + LABA

Theophylline, SABA và/hoặc SAMA

C ICS + LAMA

hoặc LABA LAMA + LABA

Theophylline, SABA và/hoặc SAMA Cân nhắc PDE4.inh

D ICS + LAMA

hoặc LABA

ICS + LAMA + LABA hoặc ICS+LABA + PDE4.inh hoặc LAMA + PDE4 inh hoặc ICS + LAMA hoặc LAMA + LABA

Theophylline SABA +/or SAMA Carbocysteine

GOLD đã dựa vào các kết quả của các nghiên cứu trên thế giới để đưa racác khuyến cáo chính thức cho cách tiếp cận mới này [42],

Nghiên cứu ECLIPSE - Một phân tích đơn biến, trong nghiên cứu nàycác nhà nghiên cứu đã dùng bộ câu hỏi, kết quả CNTK, test gắng sức để xácđịnh các dưới nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II - IV củaGOLD trên 2138 bệnh nhân Phát hiện các thông số tiên lượng được tiến triểncủa bệnh trong vòng 3 năm trong các dưới nhóm BPTNMT tương ứngBPTNMT giai đoạn II - IV của GOLD Các kết quả thu được cho thấy [42]:

- Đợt cấp xuất hiện thường xuyên hơn (và nặng hơn) khi mức độ nặng củaBPTNMT tăng

- Tần suất đợt cấp trong năm theo dõi đầu tiên là 0,85 trên bệnh nhânBPTNMT giai đoạn II; 1,34 trên bệnh nhân giai đoạn III và 2,00 trênbệnh nhân giai đoạn IV.

- Đợt cấp thường xuyên (≥ 2 trong năm theo dõi đầu tiên): 22 % bệnhnhân giai đoạn II; 33% bệnh nhân giai đoạn III; 47% bệnh nhân giaiđoạn IV

Yếu tố đơn độc tiên lượng đợt cấp tốt nhất trong tất cả các giai đoạncủa BPTNMT là tiền sử mắc đợt cấp

Nghiên cứu INSPIRE cho thấy thuốc giãn cơ trơn phế quản khángcholinergic tác dụng kéo dài (long - acting anti - muscarinic agents - LAMA)

ức chế giải phóng leukotrien B4 từ đại thực bào phế nang, tế bào TCD4 vàTCD8 ở bệnh nhân BPTNMT, thuốc còn làm giảm tiết đờm do đó làm giảmnguy cơ nhiễm trùng phổi, tiotropium có thể ức chế hoạt động của virus trongphổi do đó có thể làm giảm đợt cấp của BPTNMT [43]

Casaburi và cộng sự (2005) nghiên cứu điều trị tiotropium ở bệnh nhânBPTNMT thấy chỉ số SGRQ cao hơn so với nhóm chứng (49% so với 30%),

tỉ lệ đợt cấp giảm 22% - 44%, khó thở cải thiện (31% so với 18%) Kết hợpgiữa LABA và LAMA có hiệu quả lâm sàng tốt hơn dùng đơn thuần [44] Van Noord và cộng sự cho thấy điều trị kết hợp salmeterol và ipratropiumbromide có hiệu quả vượt trội so với điều trị salmeterol đơn thuần [45]

Cazzola và cộng sự nghiên cứu sử dụng formoterol kết hợp vớitiotropium thấy khởi phát tác dụng nhanh hơn so với dùng tiotropium đơnthuần và giảm rõ rệt nhu cầu sử dụng các thuốc giãn phế quản, cải thiệnchức năng phổi tốt hơn khi dùng kết hợp LABA và ICS ở bệnh nhânBPTNMT [46]

Nghiên cứu UPLIFT: Một phân tích dưới nhóm đặc hiệu của thử nghiệm cóđối chứng ngẫu nhiên Tiotropium (n = 2986), Control (n = 3006) cho thấy:

SGRQ là tốt hơn mọi thời điểm trên nhóm dùng tiotropium so với nhómđối chứng Thời gian đến đợt cấp đầu tiên và thời gian đến đợt cấp phải nhậpviện cũng dài hơn ở nhóm dùng tiotropium so với nhóm chứng [47], [48].

Sự kết hợp giữa LABA, LAMA và ICS là liệu pháp điều trị mới trongđiều trị BPTNMT Sự kết hợp này cho thấy có hiệu quả cải thiện chức năngphổi, chất lượng cuộc sống tốt hơn và giảm tỉ lệ nhập viện

Shawn D Aaron và cộng sự cho thấy sau một năm điều trị kết hợpsalmeterol/fluticasone cộng tiotropium cải thiện chức năng phổi, chất lượngcuộc sống và giảm tỉ lệ nhập viện rõ rệt so với dùng tiotropium đơn thuần ởnhững bệnh nhân BPTNMT trung bình và nặng [49]

GOLD 2011 khuyến cáo mỗi chế độ điều trị dược lý cần được riêng biệt hóacho từng bệnh nhân theo mức độ trầm trọng của các triệu chứng, nguy cơ đợt cấp,các bệnh lý đi kèm, mức độ sẵn có của thuốc và phản ứng của người bệnh

1.5 TỔNG QUAN VỀ CÁC CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE Ở BỆNH NHÂN BPTNMT

1.5.1 Bộ câu hỏi CAT

Bộ câu hỏi CAT được xây dựng bởi Jones P.W và cộng sự vào năm

2009, đã được dịch sang tiếng Việt với sự đồng thuận của tác giả

CAT là bộ câu hỏi giúp người bệnh tự điền nhanh và dễ dàng CAT cungcấp khung thảo luận với người bệnh, giúp thầy thuốc hiểu và đánh giá đượcmức độ tác động của bệnh trên cuộc sống người bệnh Từ đó giúp thầy thuốc

có nhiều thông tin hơn trong việc lập kế hoạch điều trị CAT được áp dụngcho các giai đoạn của GOLD, CAT không phải là công cụ chẩn đoán nênkhông thể thay thế cho đo CNTK CAT và đo CNTK có thể bổ xung lẫnnhau trong đánh giá lâm sàng, từ đó đảm bảo rằng người bệnh được quản

lý tối ưu Nội dung bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi phù hợp nhất với khả

năng của người bệnh, do vậy người bệnh có thể hiểu và trả lời dễ dàng,không cần phải hỗ trợ người bệnh hoàn tất bộ câu hỏi Điểm được tínhriêng cho từng triệu chứng và tổng điểm chung Điểm của mỗi câu thay đổi

từ 0 - 5 Tổng điểm tối đa là 40 điểm Trong đó tổng điểm ≤ 10 bệnh khôngảnh hưởng đến sức khỏe, từ 11- 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ nhẹ,

từ 21- 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình, từ 31- 40 điểm:Bệnh gây ảnh hưởng nặng [50]

1.5.2 Thang điểm mMRC

Là thang đo đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu Y KhoaAnh Quốc (Modified Medical reseach Council - mMRC), chia 5 mức độ [51]:

Độ 0: Khó thở khi gắng sức nhiều

Độ 1: Khó thở khi leo cầu thang một tầng, đi nhanh hoặc leo dốc

Độ 2: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi

Độ 3: Khó thở khi đi bộ 100m

Độ 4: Khó thở khi gắng sức nhẹ như thay quần áo

1.6 Các yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 ở Việt nam 1.6.1 Nhận thức về BPTNMT trong cộng đồng

Từ năm 2010 chương trình phòng và điều trị BPTNMT đã được đưavào chương trình mục tiêu y tế quốc gia và Bộ Y Tế đã giao cho bệnhviện Bạch Mai phụ trách dự án này Với mục tiêu nhằm xây dựng hệthống cơ sở, mạng lưới quản lý, nâng cao nhận thức chất lượng chẩnđoán và điều trị, dự phòng BPTNMT Gần ba năm qua dự án đã đượctriển khai ở 25 địa phương trên toàn quốc Các địa phương này được cấpmáy đo CNHH, ống nghe, huyết áp và các trang thiết bị y tế cần thiếtkhác Dự án đã tổ chức được nhiều lớp đào tạo tại các tỉnh thực hiện dự

án với > 2000 học viên Nội dung đào tạo: Chẩn đoán, điều trị dự phòngBPTNMT, kiến thức cơ bản về đo và phân tích kết quả CNTK

Dự án đã tổ chức các buổi khám sàng lọc tại các phường xã của tỉnhthực hiện dự án, thu hút được 52.056 người đến khám, phát hiện được > 500bệnh nhân BPTNMT mới

1.6.2 Sẵn có các công cụ đánh giá

 Hô hấp kế đã được trang bị ở nhiều cơ sở y tế

 Thang điểm đánh giá BPTNMT đã được dịch ra tiếng Việt và kiểm địnhtrên dân số Việt Nam: mMRC, CAT

 Nhân viên y tế đã quan tâm nhiều đến việc khai thác tiền căn đợt cấpBPTNMT

1.6.3 Sẵn có các phương tiện can thiệp trong COPD

 Điều trị không dùng thuốc: Cai thuốc lá có tài liệu hướng dẫn, thuốc hỗtrợ cai thuốc lá

 Điều trị dùng thuốc: Thuốc sẵn có LAMA (tiotropium), ICS/LABA(fluticasone/salmeterol, budesonide/formoterol) và được BHYT chi trả.Đây là những yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 trong chẩnđoán, điều trị, dự phòng BPTNMT tại bệnh viện Bạch mai trong thời gian tới

và áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở trong tương lai

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Tại phòng khám quản lý BPTNMT - Bệnh viện Bạch Mai.Thời gian nghiên cứu: Từ 01/1/2013 đến 30/9/2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaGOLD 2011

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT

 Tiền sử: Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

 Lâm sàng: Ho, khạc đờm mạn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từdai dẳng

 Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục hoàn toàn: Chỉ số Tiffneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặcchỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70 % sau test HPPQ

 BPTNMT giai đoạn ổn định khi bệnh nhân không có các triệu chứngcủa đợt cấp:

- Các triệu chứng hô hấp nặng lên, khó thở tăng lên: Tím môi và đầuchi, da xanh tái, tinh thần lú lẫn, tăng số lượng đờm, đờm chuyểnthành mủ, sốt

- Không có tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi, tình trạng suy timnặng lên, không có các triệu chứng của bệnh đồng mắc nặng lên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản

 Bệnh nhân không đo được CNHH

 Bệnh nhân không có khả năng trả lời các câu hỏi do tình trạng suy hôhấp, rối loạn tâm thần.

 Bệnh nhân đang trong đợt cấp

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện.

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Phỏng vấn theo thang đo mMRC [51] (phụ lục 1) và bộ câu hỏi CAT [50] (phụ lục 2)

2.3.3.2 Khám lâm sàng

Khai thác tiền sử, bệnh sử, đặc điểm kinh tế xã hội như: Tuổi, giới, nghềnghiệp, tình trạng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, tiền sử mắc và điều trị cácbệnh phối hợp, số đợt cấp/12 tháng trước, khám lâm sàng toàn diện, đo huyết

áp, chiều cao, cân nặng…

Chỉ tiêu lâm sàng:

 Tuổi, giới, nghề nghiệp

 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: Thời gian hút, tính chỉ số bao – năm =

số bao/ngày x số năm hút

 Số đợt cấp trong 12 tháng trước: Bệnh nhân được ghi nhận có tiền sửđợt cấp BPTNMT khi:

 Bệnh nhân phải nhập viện vì các triệu chứng : Khó thở, ho, sốt

 Bệnh nhân có giấy ra viện với chẩn đoán: Đợt cấp BPTNMT

 Triệu chứng cơ năng: Ho, khó thở

 Khám phổi: Phát hiện lồng ngực hình thùng, các loại ran ở phổi (ranrít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm), tần số thở

 Dấu hiệu tâm phế mạn: Phù, gan to, mắt lồi

 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Theo công thức tính chỉ số khối cơ thểBMI (Body Mas Index) của WHO

Kỹ thuật đo: Dựa vào tiêu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dò chức

năng phổi của Việt Nam và tham khảo tiêu chuẩn xét nghiệm chức năngthông khí phổi của ATS (hội lồng ngực Hoa Kỳ), cộng đồng than thép Châu

Âu và WHO đã được chỉnh lý và bổ xung năm 2003

Địa điểm đo: Phòng thăm dò chức năng hô hấp của Trung tâm Hô hấp

bệnh viện Bạch Mai

Chuẩn bị máy: Trước khi đo máy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ

các điều kiện kỹ thuật cần thiết

Chuẩn bị đối tượng đo: Ngừng sử dụng thuốc giãn phế quản cường β2,

dạng phun hít ít nhất 6 giờ, dạng uống kéo dài ít nhất 12 giờ, hoặctheophylline thải chậm trước đó 24 giờ Bệnh nhân được nghỉ ít nhất 15 phúttrước khi đo, ghi rõ họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng Các chỉ số này được ghi

vào máy để tính chức năng thông khí chuẩn tương ứng Đối tượng được đo ở

tư thế ngồi và được giải thích các bước đo theo một trình tự thống nhất

Đo các chỉ tiêu trước Test HPPQ

 Đo dung tích sống thở chậm (VC): Hướng dẫn đối tượng hít vào thở rabình thường khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng vàthở ra từ từ tối đa Đo 3 lần cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả lần đođúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất

 Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): Đối tượng được hướng dẫn hítvào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối

đa sau đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng Đo 3lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật và có giá trị cao nhất

 Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả

Kỹ thuật làm test HPPQ và đánh giá kết quả

 Mục đích: Để chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phụchoàn toàn (BPTNMT) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản)

 Chỉ định: Áp dụng cho tất cả những đối tượng có RLTK tắc nghẽn vớichỉ số Tiffneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

< 70 %

 Tiến hành:

- Đo FEV1 trước test HPPQ

- Hít thở qua buồng đệm hoặc khí dung với thuốc giãn phế quảnsalbutamol liều 400µg trong 6 phút Sau 30 phút đo lại FEV1 lần 2

- Cách tính kết quả test: Test HPPQ dương tính: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơnlần 1 > 200ml và/hoặc tăng ≥ 12 % Test HPPQ âm tính: Nếu FEV1 lần 2tăng hơn lần 1 < 200ml và /hoặc tăng < 12 %

Đọc kết quả: Kết quả đo CNTK được đọc bởi bác sỹ chuyên khoa hô hấp.

Các chỉ tiêu cận lâm sàng

 CNTK: Chẩn đoán xác định bệnh khi

Chỉ số FEV1/FVC < 70, test HPPQ âm tính

 X quang phổi: Phát hiện các dấu hiệu bất thường: Hình phổi bẩn, thànhphế quản dày, dấu hiệu khí phế thũng

 Điện tâm đồ:

 Dày nhĩ phải (P phế ≥ 2,5 mm ở DII, DIII, aVF)

 Dày thất phải khi có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau (theo tiêuchuẩn của WHO):

- Trục phải α > 110

- R/S ở V5, V6 < 1

- Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

- P > 2mm ở DII

- T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

 Siêu âm tim: Đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu và đường kính thấtphải thì tâm trương

 Phân độ mức độ tăng áp động mạch phổi ở thì tâm thu [52]:

2.3.3.4 Phân loại giai đoạn BPTNMT

Sau khi tổng hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đolường CLCS - SK, bệnh nhân được phân loại giai đoạn BPTNMT theo hướngdẫn của GOLD

GOLD 2006: Chia làm 4 nhóm dựa vào chỉ số FEV1 đơn thuần.

 Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% SLT

 Giai đoạn II (vừa): FEV1/FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% SLT

 Giai đoạn III (nặng): FEV1/FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% SLT

 Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30% SLT

hoặc: 30% < FEV1 < 50% SLT kèm theo các triệu chứng của suy hô hấp mạn tính

GOLD 2011.

 Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

 Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: Ít triệu chứng

 Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: Nhiều triệu chứng

 Nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp:

 Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước

< 2: Nguy cơ thấp

 Khi cả FEV1 < 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 thángtrước ≥ 2: Nguy cơ cao

Tổng hợp các đánh giá, phân loại bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:

 GOLD A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng

 GOLD B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

 GOLD C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng

 GOLD D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

2.3.4 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu thu thập được sẽ được nhập liệu bằng phần mềm Epidataphiên bản 3.1

Quá trình phân tích số liệu sẽ sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 16.0thực hiện tại Bộ môn Toán - Tin trường Đại học Y Hà Nội

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, giúpngười bệnh hiểu biết thêm về bệnh, được tư vấn về cách điều trị và phòng cácbiến chứng của bệnh

Nghiên cứu được hội đồng thông qua đề cương cho phép tiến hành

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

MRC < 0 - 1

CAT < 10

MRC ≥ 2 CAT ≥ 10

GOLD B GOLD C GOLD DLoại trừ bệnh nhân

K

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm giới (n = 190)

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nam (173/190) chiếm tỷ lệ

91,1%, nữ (17/190) chiếm tỷ lệ 8,9%; tỷ lệ nam/ nữ là 10,2/1

3.1.2 Đặc điểm tuổi của của nhóm nghiên cứu (n = 190)

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu (n = 190)

Nhóm NC

Trẻ nhất

Tuổi trung bình của nam, nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới (n =190)

(n = 96)16,3%

Nhân xét: Ở cả nam và nữ nhóm tuổi 50 - 69 chiếm tỷ lệ cao tương ứng là

77,6% và 94,1%, Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi của nam và nữ khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp (n = 190)

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp

Nhận xét: Nhóm lao động chân tay (96/190) chiếm tỷ lệ cao nhất 50,5%,

nhóm lao động khác (63/190) chiếm tỷ lệ 33,2%, nhóm lao động trí óc(31/190) chiếm tỷ lệ thấp nhất 16,3%

3.1.4 Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu (n = 190)

Bảng 3.3 Đặc điểm dinh dưỡng

Nhận xét: BMI trung bình: 20,1 ± 3,09, tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng gầy và

trung bình chiếm 93,7%, trong đó thể trạng trung bình: 66,3%, chỉ có 6,3%bệnh nhân thừa cân, không có bệnh nhân béo phì

Nhận xét: Có 17,1% bệnh nhân được phát hiện tại thời điểm nghiên cứu,

82,9% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh trước thời điểm nghiên cứu, thời gianmắc bệnh 1- 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (49,5%)

3.1.6 Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ hút thuốc theo giới

Nhận xét: Có 164/190 (86,3%) bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào Tỷ lệ hút

thuốc của nam là 161/173 (93,1%), tỷ lệ hút thuốc của nữ là 3/17 (17,6%).Thói quen hút thuốc của nam cao hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p < 0,001

Bảng 3.5 Thời gian hút và số bao năm (n = 164)

Nhận xét: Thời gian hút thuốc trung bình của nam, nữ tương ứng là

31,2 ± 13,1 và 28,3 ± 25,0 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Số bao năm trung bình ở các đối tượng nam nhiều hơn ở các đối tượngnữ tương ứng là 23,8 ± 18,6 và 13,7 ± 17,7 Tuy nhiên sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.7 Tình trạng tiếp xúc bụi

(n = 161)

(n = 14)

3.1.7.1 Tình trạng tiếp xúc bụi nghề nghiệp (n = 29)

Bảng 3.6 Tình trạng tiếp xúc bụi nghề nghiệp

Nhận xét: Tình trạng tiếp xúc bụi nghề nghiệp (bụi vải, bụi cầu đường, bụi

xây dựng, bụi đá…) của nữ cao gấp 3,6 lần của nam (OR = 3,6 Cl: 1,2 - 10,6)

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Nhận xét: Tình trạng tiếp xúc bụi bếp của nữ cao gấp 2,9 lần của nam

(OR = 2,5 Cl: 1,0 - 7,9) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.2.1 Triệu chứng cơ năng của BPTNMT

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng (n = 190)

Nhận xét: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là tăng tần số thở > 20 lần

(75,8%), RRPN giảm (43,6%), ran ngáy (37,9%), ran ẩm (34,2%), ran rít(31,1%) Triệu chứng tâm phế mạn: Phù chân chiếm tỷ lệ nhiều nhất 10%,Hatzer 6,8%, gan to 6,3%, mắt lồi 2,1%

3.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Triệu chứng trên X quang tim phổi thẳng

Bảng 3.10 Triệu chứng trên X quang tim phổi thẳng (n = 190)

Nhận xét: Tổn thương trên phim chụp X quang chủ yếu gặp hình ảnh phổi

bẩn (74,7%); dày thành phế quản (28,4%), tim to toàn bộ (9,5%); hội chứngkhí phế thũng: Khoang liên sườn giãn rộng (27,4%), tim hình giọt nước(18,4%); vòm hoành bị hạ thấp (14,7%)

3.3.2 Triệu chứng trên điện tâm đồ

Bảng 3.11 Triệu chứng trên điện tâm đồ (n = 167)

Nhận xét: có 23,8% bệnh nhân có dấu hiệu tâm phế mạn trên điện tâm đồ

trong đó 17,4% dày nhĩ phải, 5,3% dày thất phải, 1,1% có cả dày nhĩ phải vàdày thất phải, dấu hiệu nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phút gặp với tỷ lệ 20,4%;

có 8,3% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim

3.3.3 Triệu chứng trên siêu âm tim

Bảng 3.12 Triệu chứng trên siêu âm tim (n =65 )

ĐKTPTTr trung bình 18,8 ± 4,3

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi tâm thu trên siêu âm

tim (47/65) 72,3% Tăng áp động mạch phổi nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (43/65)66,2%, tăng áp động mạch phổi vừa (4/65) 6,1% không có bệnh nhân nàotăng áp động mạch phổi nặng, ALĐMP trung bình: 31,17 ± 8,9 Tỷ lệ giãnthất phải trên siêu âm tim là (19/ 65) 29,2%; ĐKTPTTr trung bình: 18,8 ± 4,3

3.4 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA GIỚI HẠN LƯU LƯỢNG THỞ, TIỀN SỬ ĐỢT CẤP VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

3.4.1 Kết quả đo chức năng thông khí phổi trước và sau test hồi phục phế quản

Bảng 3.13 Kết quả chức năng thông khí tính theo % (n = 190)

Thấp nhất

Cao nhất

Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ tiêu thông khí đều tăng không đáng

kể hoặc không tăng sau test HHPQ, có giá trị từ 23,2 % - 70,8% SLT

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục gặp ở 100% bệnh nhân vớichỉ số Gaensler trung bình: 47,4 ± 9,6.

Chỉ số FEV1 trung bình đạt 45,9 ± 16,0 SLT

Chỉ số MEF 25 - 75 trung bình đạt 23,2 ± 12,1 SLT