mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi

Chính vì vậy việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt làviệc rất quan trọng và cần thiết, nó giỳp cho chúng ta xác định được tínhnhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn từ đó giúp cho vi

cung đình hoàn

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng

vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính

- Viêm tai giữa mạn là một bệnh thường gặp Theo thống kê của tổ chức

y tế thế giới hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này ở ViệtNam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ viêm tai giữa mạn ở các tỉnh vùngnúi phía Bắc là 5%

- Viờm tai giữa mạn không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởngtới khả năng lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biếnchứng nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong

- Có nhiều cách phân loại viêm tai giữa mạn trên thế giới hiện nay Tuynhiên thời gian gần đây có một số tác giả chia viêm tai giữa mạn có lỗthủng màng nhĩ thành 2 loại là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai khôngnguy hiểm

- Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau.Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúngvới thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh Tuy vấn đề vi khuẩnkháng thuốc đó được đề cập đến rất nhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đềthời sự đáng chú ý trong việc điều trị các nhiễm khuẩn của tai mũi họng

- Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đú cú những nghiêncứu về vi khuẩn tai giữa và tác dụng của kháng sinh trong điều trị củaNgô Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn Tiếp đó là những nghiên cứu của PhạmKim Loan và Hoàng Thu Thuỷ của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn HoàngSơn, Nguyễn Hữu Khôi về tình hình vi khuẩn trong tai mũi họng nhữngnăm 80 và 90 của thế kỷ XX

- Gần đõy nhất có nghiên cứu lõm sàng, vi khuẩn trong viêm tai giữamạn tớnh ở trẻ em và vấn đề kháng sinh tại viện TMH Trung ương củaĐinh Thị Thu Hương vào năm 2001

- Hiện nay trên thị trường thuốc kháng sinh có rất nhiều loại, thêm vào

đó việc sử dụng thuốc kháng sinh tuỳ tiện, không đúng cách theo thói

quen của nhân dân đã gây nên tình trạng kháng thuốc của nhiều loại vikhuẩn Chính vì vậy việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt làviệc rất quan trọng và cần thiết, nó giỳp cho chúng ta xác định được tínhnhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn từ đó giúp cho việc lựa chọn mộtkháng sinh đúng và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa mạn tính ở

trẻ em dưới 15tuổi.

- Định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong VTGmt trẻ em dưới

15 tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm Nó làmột phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi(hình 1)

Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lýcủa tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau

Hình 1: Sơ đồ mòi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm

( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 )

- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên Tường xương và

màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài

Hình 2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận

+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm haiphần Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn vàxốp

+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng, cómàu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình bầudục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt đầugắn vào cán xương búa Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của xươngnhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach Độ dày của màng taitheo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây chằng

nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm Đây là phần rung độngcủa màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm2

Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việt nam

là 8,65 ± 0,85 mm, theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm Đường kính ngang

đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm, các tác giả khác là8,5- 9 mm Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai một góc 1400 ởngười lớn và trên 450 ở trẻ em Kẻ một đường chếch xuống dưới dọc theocán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường trên ở rốn nhĩ Haiđường này chia màng tai thành bốn khu không đều nhau Hai khu trên đặcbiệt là khu sau trên liên quan đến các xương con và thừng nhĩ Khu trướcdưới có một vệt sáng hình nón, gọi là nún sỏng Politzer mà đỉnh ở rốn nhĩ,

do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng tai khi ta soi đèn vào

Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai là tiếpnhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển các rungđộng này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong, tỷ lệkhuếch đại âm thanh là 17/1 lần Nhưng nó cũn có chức năng quan trọng thứhai là chức năng bảo vệ tai giữa, chức năng này liên quan đến vòi tai và hòmtai

Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi bị tácđộng của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Biên độ daođộng thay đổi theo từng vựng: Vựng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ vàvùng sau rốn Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡcỏn bỳa dớnh trực tiếp vào màng tai Diện tích rung động của màng tai lớngấp 20 lần so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp, nhờ vậy tại cửa sổ bầudục cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai có hai chức năng bảo vệ chính

là về âm thanh và về môi trường bên ngoài Một màng tai còn nguyên vẹn sẽ

ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặnđược ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sựlệch pha giữa hai cửa sổ Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữakhỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, xương chũmkhông bị trào ngược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai.

1.1.1.2 Thành trong hay thành mê nhĩ

Thành này có liên quan đến tai trong:

- ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo nên.Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của đámrối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm

- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson

- Sau ụ nhụ cú:

+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phíatrên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus) Cửa sổ bầudục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm

+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi làmàng tai phụ

+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ

- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn gọi làmỏm thỡa, cú gõn cơ búa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra

1.1.1.3 Thành trên hay thành trần hòm tai

Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xươngtrai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộphận khi sinh ra khớp này đã được liền kín Trong một số ít trường hợp,khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não,

đó là điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não

1.1.1.4 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

- Giống như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoàikhoảng 1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây.

- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh trong

- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng

- Phía trên là lỗ trên của vòi tai

- ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

1.1.2 Kích thước và các tầng của hòm nhĩ

1.1.2.1 Kích thước

- Chiều trên dưới là 15 mm

- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6 mm, hẹp nhất là 1,5- 2 mm

1.1.2.2 Các tầng của hòm tai: chia làm 3 tầng

Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con

Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm tai

Trung nhĩ ở giữa tầng trên và tầng dưới

Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ- nhĩ

1.1.2.2.1 Thượng nhĩ

- Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với

+ Mặt ngoài là tường thượng nhĩ, màng tai

+ Mặt trong là tiền đình.

+ Mặt dưới thông với hạ nhĩ và bị thắt hẹp

+ Mặt trên có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳthái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch điđến tĩnh mạch xoang hang

+ Mặt sau thông với sào đạo và sào bào

+ Mặt trước là ống cơ búa

- Cấu trúc của thượng nhĩ

Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búa ngănthượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước Cònngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ và chia làm nhiều ngăn Thượng nhĩrất kém thông khí và là căn nhà nhỏ chứa xương con

- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăntrên Kretschman, ngăn dưới là Prussach

+ Ngăn Kretschman

Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp)

Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.

Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.

Sau là sào đạo.

+ Ngăn Prussach:

Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới là

màng Schrapnell

Trong là dây chằng cổ xương búa.

Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.

- Thượng nhĩ trong: có 4 thành liên quan

Ngoài là vỏch liờn thượng nhĩ.

Trong là tiền đình ( ống bỏn khuyờn ngang và ống bỏn khuyờn

đứng)

Dưới thông với hạ nhĩ.

Trên là trần thượng nhĩ.

- Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu

Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, vàxương bàn đạp

1.1.3 Vòi nhĩ (Eustachian tube)

Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang Ở trẻ emgóc này chỉ là 100 Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thểliên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em Vòi nhĩ ởngười lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ

31 - 38mm

Hình 8: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn

Ng êi lín

TrÎ em

Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum), Ởngười lớn dài từ 11 - 14 mm Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài

từ 20 - 25 mm Phần xương của vòi Eustache nằm hoàn toàn trong phần đácủa xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ ( phần trên )

Chỗ nối giữa phần xương của vòi nhĩ vào epitympanum ở 4 mm phíatrên đáy của hòm nhĩ Đặc điểm giải phẫu này đóng một vai trò quan trọngtrong chức năng làm sạch dịch tai giữa của vòi nhĩ Phần xương bình thườngluôn luôn mở, trái lại phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước

bọt hoặc khi mở bằng áp lực (như trong nghiệm pháp Valsalva)

* Chức năng sinh lý cơ bản (Paparella):

- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài

- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa

- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họngmũi

1.1.4 Xương chũm

Bao gồm các tế bào khớ (thụng bào) được ngăn cách nhau bởi cỏcvỏch xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất

Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)

- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm vớingách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.Nến khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm cần thận trọng

để khỏi tổn thương dây thần kinh này

- Thành trờn (mỏi) liên quan đến hố não sau

- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm

- Thành trong: Liên quan đến ống bỏn khuyờn sau

- Thành ngoài của hang chũm được tạo nên bởi phần sau ống tai ngoàicủa mặt ngoài xương thái dương Thành ngoài trung bình dày 12 - 15mm.

- Hình chiếu của hang chũm lên mặt ngoài xương chũm là 1 hìnhvuông có diện tích lcm2 theo hình vẽ

Cỏc thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệmcủa tai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp lực hòm tai

1.1.5 Niêm mạc tai giữa :

Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp baogồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệthoá Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau

Hình: Niêm mạc tai giữa

M¹ch b¹ch huyÕt

TÕ bµo x¬

Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là biểu mô trụ Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần trước của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ Cũng như tất cả biểu mô hô hấp, niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch nàynhờ vào hoạt động lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng

Để dẫn lưu được hiệu quả, lớp dịch nhầy này phải ở trong những giới hạn rấtchính xác về độ nhớt Khi độ nhớt trở nên quỏ loóng hoặc quỏ quánh, dịch nhầy sẽ không được đào thải ra ngoài và bị tích tụ trong tai giữa

1.1.6 Chức năng sinh lý của tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ bênngoài môi trường vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại củamàng tai và chuỗi xương con Diện tích của màng tai khoảng 90mm2 nhưngchỉ có 2/3 diện tích dưới của màng tai ( khoảng 55 mm2) là đáp ứng với rungđộng âm thanh Đế đạp có diện tích 3,2 mm2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17lần có hiệu quả tương ứng là 25 dB

Mặt khỏc cỏn xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe ( khoảng2,5 dB) do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần ( hiệu quả tươngứng khoảng 27,5 dB) Tai giữa chứa không khí tạo thành một lớp đệm, cùngvới sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ tránh nhữngchấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh bình thường Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các rungđộng âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng với

4 điều kiện sau đõy:

- Màng tai phải kín và rung động tốt

- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung độngmàng tai với dịch của tai trong Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệuứng Columelle.

- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có thểchuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong

- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng áplực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt

Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất

hiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốnnguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưngkhó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh

1.2 BỆNH HỌC TAI GIỮA

1.2.1 Phân loại viêm tai hiện nay:

Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bào xươngchũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng Trong VTG cấp tổn thương chỉ khutrú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích không chỉ khu trú ởniêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương Hiện nay, trong yvăn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGmạn dưới một tên chung là VTG mạn

- Di chứng nặng nề

- Biến chứng : áp xe não, viêm

màng não, viêm tĩnh mạch bên, liệt VII…

1.2.1.1 Một số phân loại viêm tai giữa mạn tính hiện nay:

1.2.1.1.1 Phân loại của Magnan

- Xơ nhĩ

- Thủng màng nhĩ đơn thuần

-Thủng màng nhĩ

- Tổn thương xương

con

Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:

- Viêm tai tiết dịch : trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng

- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại :

+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : loại này thường chỉ để lại dichứng mà không gây biến chứng

+ Viêm tai giữa mạn nguy hiểm ( có Cholesteatoma) : có đặc điểm làphá huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng Có thể gâynhững biến chứng nội sọ ( áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc

áp xe tĩnh mạch bờn), viờm mờ nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thể dẫntới tử vong

- Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loạiviêm tai nguy hiểm là không phù hợp Vì viêm tai dớnh khụng gõycỏc biến chứng nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sứcnghe nặng nề

Viêm tai giữa

mạn

Viêm tai tiết dịch

Viêm tai giữamạn khôngnguy hiểm

Viêm tai giữanguy hiểm

DiChứng

Viêm tai giữa mạn

-Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêm taigiữa mạn có Cholesteatoma Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễhọc khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm tai

Viêm tai giữa

+ Túi co kéo + Xẹp nhĩ + Viêm tai dính

Viêm taigiữa -vòi nhĩ

Viêm thượngnhĩ

giữa thượng nhĩ Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tớibệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma Đối với các bác sỹ đa khoa vàcác nhà dịch tễ học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ,đâu là viêm tai giữa thượng nhĩ.

1.2.1.1.4 Phân loại viêm tai giữa mạn theo tính chất và hướng xử trí.

-Trong phân loại này thì viêm tai giữa mạn được chia làm 4 loại : viêm taidính, viêm tai tiết dịch, viêm tai không nguy hiểm, viêm tai nguy hiểm

Trong phân loại này thì viêm tai giữa mạn được chia làm 4 loại : viêmtai dính, viêm tai tiết dịch, viêm tai không nguy hiểm, viêm tai nguy hiểm

Viêm tai giữa

- Xơ nhĩ

- Thủng màng nhĩ

và tổn thương xương con

Viêm tai giữa mạn nguy hiểm ( có

-Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch và viêm tai dính là loại viêm taikhông thủng màng nhĩ, đây là loại viêm tai cũng chỉ để lại di chứng là suygiảm sức nghe chứ không gây biến chứng Nhưng vẫn xếp riêng loại viêm tainày, vì cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị khác với điều trị loại viêm tai giữakhông nguy hiểm Biểu hiện lâm sàng là nghe kém, tiếng vang trong tai, đầynặng tai; triệu chứng thực thể khám thấy màng nhĩ có màu ngà vàng hoặcxanh nhạt, có thể thấy bọt khí, di động màng nhĩ kém; đo thính lực biểu hiện

là một điếc dẫn truyền đơn thuần, đo nhĩ lượng thấy đỉnh thấp hoặc tù, hoặc

là một đường thẳng Nguyên tắc điều trị là đảm bảo cân bằng áp lực giữahòm tai và áp lực bên ngoài Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch vàviêm tai dính là loại viêm tai không thủng màng nhĩ, đây là loại viêm taicũng chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghe chứ không gây biến chứng.Nhưng vẫn xếp riêng loại viêm tai này, vì cơ chế bệnh sinh và hướng điều trịkhác với điều trị loại viêm tai giữa không nguy hiểm Biểu hiện lâm sàng lànghe kém, tiếng vang trong tai, đầy nặng tai; triệu chứng thực thể khám thấymàng nhĩ có màu ngà vàng hoặc xanh nhạt, có thể thấy bọt khí, di độngmàng nhĩ kém; đo thính lực biểu hiện là một điếc dẫn truyền đơn thuần, đonhĩ lượng thấy đỉnh thấp hoặc tù, hoặc là một đường thẳng Nguyên tắc điềutrị là đảm bảo cân bằng áp lực giữa hòm tai và áp lực bên ngoài

-Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : là những viêm tai có lỗ thủng màngnhĩ, và những di chứng của nó Đây là loại viêm tai khụng gõy biến chứng,chỉ để lại những di chứng dẫn tới làm suy giảm sức nghe Biểu hiện lâm sàng

là chảy mủ tai từng đợt, mủ thường có mùi hôi, không thối; thính lực đồthường là điếc dẫn truyền, nếu không có tổn thương xương con thỡ thớnh lựcmất khoảng 30dB, nếu có tổn thương xương con thỡ thớnh lực mất trên 40

dB Hướng xử trí có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật phục hồi chức năngnghe cho bệnh nhân khi có điều kiện Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm :

là những viêm tai có lỗ thủng màng nhĩ, và những di chứng của nó Đây làloại viêm tai không gây biến chứng, chỉ để lại những di chứng dẫn tới làmsuy giảm sức nghe Biểu hiện lâm sàng là chảy mủ tai từng đợt, mủ thường

có mùi hôi, không thối; thính lực đồ thường là điếc dẫn truyền, nếu không cótổn thương xương con thì thính lực mất khoảng 30dB, nếu có tổn thươngxương con thì thính lực mất trên 40 dB Hướng xử trí có thể điều trị nộikhoa, phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân khi có điều kiện.-Viêm tai giữa mạn nguy hiểm : là loại viêm tai có Cholesteatoma, có lỗthủng màng nhĩ Là loại viêm tai không những để lại di chứng nặng nề màcòn gây nên những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong Biểu hiệnlâm sàng lỗ thủng thường sát khung xương hoặc ở thượng nhĩ; mủ thường cómùi thối hoặc thối khẳn, mủ thường gặp màu trắng đục hoặc xanh bẩn, nếuđiển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óngánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làmdung dịch này biến thành màu xanh Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếcdẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợpthiên về dẫn truyền Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt Mục đíchcủa phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điềukiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh

Viêm tai giữa mạn nguy hiểm : là loại viêm tai có Cholesteatoma, có

lỗ thủng màng nhĩ Là loại viêm tai không những để lại di chứng nặng nề màcòn gây nên những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong Biểu hiệnlâm sàng lỗ thủng thường sát khung xương hoặc ở thượng nhĩ; mủ thường cómùi thối hoặc thối khẳn, mủ thường gặp màu trắng đục hoặc xanh bẩn, nếuđiển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óngánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làmdung dịch này biến thành màu xanh Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếc

dẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợpthiên về dẫn truyền Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt Mục đíchcủa phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điềukiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.

1.2.1.1.5.Phân loại của WHO 2004 Phân loại của WHO 2004.

Chia 2 loại

1.Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis Media- CSOM)

Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis CSOM)

Media Trong loại này bao gồm cả CSO Trong loại này bao gồm cả CSOM cóCholesteatome

2.Viêm tai giữa mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch –COME ( Chronic Otitis Media With Effusion ) Được chia làm 4 thể : Viêmtai giữa mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch – COME( Chronic Otitis Media With Effusion ) Được chia làm 4 thể :

-Viêm tai thanh dịch - ( Chronic Seromucous Otitis Media ) Viêm taithanh dịch - ( Chronic Seromucous Otitis Media )

-Viêm tai xuất tiết ( Chronic Otiti Viêm tai xuất tiết ( Chronic OtitisMedia Catarrh )

-Viêm tai dịch nhầy hay mủ nhầy ( Chronic Mucoid Otitis Media ) Viêmtai dịch nhầy hay mủ nhầy ( Chronic Mucoid Otitis Media )

Chronic Suppurative Otitis Media- Burden of Illness And ManagementOptions, WHO- 2004, pp.10

1.2.1.4 Viêm nhiễm lân cận liên quan đến bệnh lý viêm tai trẻ em

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong

Viªm mòi häng (VA)

Viªm tai thanh dÞch

Viªm tai nhµy

VTG cÊp

Biểu đồ: Viêm nhiễm lân cận liên quan đến bệnh lý viêm tai trẻ em.

1.2.2 Nguyên nhân

VTGmt có thể do viêm tai cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúngchuyển thành

Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay Mức độ độc tính của vikhuẩn, tình trạng của thông bào xương chũm và sức đề kháng của cơ thểđóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này

Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau Các VK gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae, Proteus và một số VKkhác

Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh Điều

đó được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bàobiểu mô hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từhòm tai đến vòm mũi họng VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòmmũi họng (viêm mũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòinhĩ Các can thiệp vùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước

và sau cũng tạo điều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa VTGthường xuất hiện trong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đósức đề kháng của cơ thể bị suy giảm và chức năng của lớp biểu mụ vũi nhĩcũng bị tổn thương Đặc biệt ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn

và rộng, nằm ngang hơn so với người lớn thì sự xâm nhập của VK càng dễdàng

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có 1 loại VK nhưng trongtrường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn

- Trong mủ có thể có 1 hoặc nhiều loại VK, đôi khi có cả VK yếm khí.

- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào

vị trí của bệnh tích

- Ù tai từng lúc tiếng trầm

- Đau tai: ít thấy, có thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu

- Soi tai: màng nhĩ thủng ở phần màng căng, kích thước có thể nhỏ ởphần trung tâm hoặc rộng hết màng căng, bờ lỗ thủng bao giờ cũng gọn,nhẵn Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương niêm mạc hòm nhĩ với

các mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp Đôi khi có thểthấy lỗ vòi nhĩ

1.2.4.2 Cận lâm sàng

- Phim Schuller có hình ảnh mờ cỏc thụng bào xương chũm

- Thính lực đồ: đa số là điếc dẫn truyền với mức độ nhẹ và vừa, đôikhi có điếc hỗn hợp

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu vi khuẩn trong VTGmt

Vi khuẩn trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vàonăm 1906 Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Theomột số tác giả như Nguyễn Văn Phan, Ngô Mạnh Sơn, Aslan, Compos,Indudhara, Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginnosa, Proteus

Theo những nghiên cứu mới nhất về vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ emthì vai trò gây bệnh của các vi khuẩn đã có nhiều thay đổi

Nếu như trước kia Staphylococcus và Streptococus có vai trò quantrọng thì ngày nay vị trí của chúng đã được thay bằng B catarrhalis, H.influenzae và S pneumoniae (Avidano, Karma, Meyrhoff, Parkinson,Schwartz, Watson Những vi khuẩn này cũng chính là tác nhân gây bệnh chủyếu trong nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em mà viêm tai giữa mt ở trẻ emcũng được xếp vào nhóm bệnh này

Ngoài ra còn có thể gặp các loại VK khác như E.coli, VK yếm khí

VK yếm khí được một số tác giả nhắc đến nhưng với tỷ lệ rất cách biệt 33%)

(0,4-Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong.VTGmt ở trẻ em gồm có:

- Haemophillus influenzae(HI): Một trong những vi khuẩn gây bệnh

chủ yếu ở đường hô hấp trên ở trẻ em nói chung và VTGmt nói riêng Tỷ lệphân lập được của HI theo một số tác giả như sau:

- Branhamella (Moraxella) catarrhalis: trước kia người ta ít chú ý đến

vai trò gây bệnh của M.catanhalis, nhưng ngày nay nó được coi là một trongnhững vi khuẩn chính gây bệnh trong nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em

Tỷ lệ phân lập của M.catanhalis theo các tác giả

- Staphylococcus aureus: theo một số tác giả S.aureus còn hay gặp

trong VTGmt Tỷ lệ phân lập theo các tác giả:

Scott - Brown [39] 29% 29%

Indudhaza và Hao [26] 23,6% 23,6%

Mazgo [44]16,8% 16,8%

Nguyễn Hữu Khôi [6] 14,7% 14,7%

- Pseudomonas aeruginosa phân lập được theo tỷ lệ sau:

Scott - Brown [39] 29% 29%

Ojala và Sorri [32]19% 19%

Nguyễn Hữu Khôi [6] 15% 15%

- Proteus: tỷ lệ phân lập được của Proteus theo một số tác giả

Nguyễn Hữu Khôi [6] 6,9% 6,9%

1.3.2 Đặc điểm của một số VK thường gặp trong VTGmt:

1.3.2.1 Hemophilus influenzae (HI):

Là căn nguyên chớnh gõy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tớnh và viêm màngnóo ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm

HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram õm, ở điều kiện nuôi cấy khôngchuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nha bào, cóthể có vỏ bọc hoặc không có vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gõybệnh của VK

HI là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên môi trường nuôi cấy thôngthường, chỉ mọc khi môi trường sẵn có đồng thời hai yếu tố X và V

HI là VK cư trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên Khi sức đềkháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịchthể và miễn dịch tế bào, HI trở thành căn nguyên gõy bệnh thực sự, HI lõytruyền qua đường hô hấp.

1.3.2.2 Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng):

- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kớnh từ 0,8-1nm và đứng thành từngchùm nhỏ, bắt mầu Gram dương, không có lông, không nha bào, thườngkhông có vỏ Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy

- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da, với nhiều yếu tốđộng lực, chúng có thể gõy ra nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩnmáu (đinh rõu, hậu bối, nhiễm khuẩn bệnh viện…) Đặc biệt trong nhiễmkhuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh

1.3.2.3 Họ vi khuẩn đường ruột:

Bao gồm các trực khuẩn Gram (-), hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ tiện, có thể diđộng hoặc không, nếu có di động thì có nhiều long ở xung quanh thõn,không sinh nha bào

Các thành viên họ vi khuẩn đường ruột có thể mọc được trên các môitrường nuôi cấy thông thường Vì không có khả năng sinh nha bào nên cácthành viên của họ VK đường ruột không có sức đề kháng cao với những điềukiện lý hoá đặc biệt của môi trường Bị tiêu diệt ở nhiệt độ 100độ C và bởicác chất sát khuẩn thông thường Tuy nhiên nhiều loại VK đường ruột có thểsống nhiều ngày đến nhiều tuần, thậm chí một vài tháng ngoài môi trường.Đõy là yếu tố thuận lợi để cho các VK gõy bệnh lan truyền

1.3.2.3.1 Escherichia coli

- Là trực khuẩn Gram õm, rất ít chủng E.coli có vỏ, nhưng hầu hết có long

và có khả năng di động

- Hiếu kỵ khí tuỳ tiện Có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5-40độ C Trongnhững điều kiện thích hợp E.coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉkhoảng 20-39 phút

- Trong đường tiêu hoá E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiềukhí (khoảng 80%) E.coli cũng là một VK gõy bệnh quan trọng Theo báocáo của chương trình quốc gia giám sát tình hình kháng thuốc của các VKgõy bệnh thường gặp (1998-1994) thì E.coli đứng thứ 2 (sau S aureus) về tỷ

1.3.2.3.3 Proteus mirabilis:

- Proteus được Hauser phõn lập lần đầu tiên vào năm 1885, VK này đượcgọi là Proteus vì chúng rất đa dạng (vật hay thay đổi)

- Là trực khuẩn Gram (-) có long xung quanh thõn và có khả năng di động.Hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện kỵ khí.

- Ở người bình thường, có thể phõn lập được Proteus trong phõn, đôi khigặp ở hốc tự nhiên như ống tai ngoài Chúng là loại VK gõy bệnh cơ hội.Chúng có thể gõy viêm đường tiết niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết,viêm mủ vết thương

1.3.2.3.4 Enterobacter aerogenes:

- Là trực khuẩn Gram (-), có lông và có khả năng di động, hiếu kỵ khí tuỳtiện

1.3.2.4 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa):

- Trực khuẩn mủ xanh thường sống trong đất, nước hoặc trên cơ thể người

và động vật Ngày nay, trực khuẩn mủ xanh là một trong những nguyên nhõnchớnh gõy nhiễm trùng bệnh viện Ngoài ra, chúng cũn thường xuyên gõy racác nhiễm trùng có hội rất khó điều trị vì chúng kháng nhiều loại KS

- Trực khuẩn Gram (-), thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn, có mộtlông duy nhất ở 1 cực Các pili của trực khuẩn mủ xanh dài khoảng 6nm, lànơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vậtchủ

- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường Tớnh chất đặc trưngcủa trực khuẩn mủ xanh là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ởnhiệt độ 100độC

- Trực khuẩn mủ xanh là loại gõy bệnh có điều kiện, khi co thể bị suy giảmmiễn dịnh, bị mắc những bệnh ác tớnh hay mạn tớnh, dùng lõu dài corticoid,

KS hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hayngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh

- Người ta đã tỡm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện, đầucác ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chítrong cả một số dung dịnh vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảoquản không tốt.

1.3.3 Tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay

Trên thị trường thuốc kháng sinh hiện nay rất đa dạng và phong phú.Khác với nhiều nước trên thế giới, nơi mà việc mua thuốc kháng sinh đòi hỏinhất thiết phải có đơn của bác sỹ thì ở nước ta bất cứ ai cũng có thể dễ dàngmua thuốc KS tại các hiệu thuốc Việc sử dụng sai thuốc kháng sinh đã gópphần làm giảm tính nhạy cảm và tăng sự kháng thuốc của một số loại VK

Nguyên nhân gõy khỏng thuốc trong y tế thường là:

- Chỉ định cho KS khi không cần thiết

- Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian)

- Lựa chọn KS không thích hợp

- Không biết VK gây bệnh và tình trạng kháng thuốc của nó

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 1.4.1 Sơ lược về kháng sinh

1.4.1.1 Định nghĩa

Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm, actynomyceshay các VK Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trờn cỏc VK nờn chỳng cókhả năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của chúng

Kháng sinh là tất cả những chất hoá học- không kể nguồn gốc- tác động

chuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hoá cần thiết của vi sinh vật

- KS tổng hợp: Là các chất được tổng hợp hoàn toàn và có hiệu quả của

KS ( Sulfonamid, quinolone, fluroquinolone )

► Theo cấu trúc:

- Nhóm β- lactam: Các penicillin, Cephalosporin, Carbapenam,Monobactam và các chất ức chế β- lactamase

- Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin, Neomycin

- Macrolide: Erythromycin, Spiramycin, Azithromycin, Clarithromycin

- Quinolone: Nofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin

- Glycopeptide: Vancomycin, Teicoplanin

Ngoài ra còn phân loại các KS theo khả năng ức chế hay tiêu diệt các VKcủa chúng tương ứng với các KS kìm khuẩn hay diệt khuẩn

Liên kết formylmethionyl-ARN khi tạo phức khởi đầu

trên riosom (tiểu đơn vị 30S)

Chuyển vị liên kết formylmethionyl-ARN từ chỗ nhận

(A) sang chõ cho (P)Tetracyclin

Liên kết aminoacyl-ARN mới tại chỗ nhậnChloramphenicol

Lincosamid Tạo các liên kết peptid, xúc tác bởi peptidyl transferaseMacrolid

Chuyển vị trí peptidyl-t ARN (1)

Liên kết aminoacyl-t ARN (2)Acid fusidic Tạo peptid, kéo dài chuỗi peptid

Chuyển vị trí peptidyl-t ARN (n) làm lộ ra mã cuối

Kết thúc nhả chuỗi peptid

♦ Biến đổi màng tế bào VK: Vị trí tấn công chủ yếu là màng bào tương

♦ Ức chế tổng hợp acid nucleic: Các tác nhân kháng khuẩn tác độngvào nhiều khâu trong quá trình tổng hợp acid nucleic:

- Ức chế tổng hợp các tiền chất ( Sulfamid, Trimethoprim):

Các Sulfamid có cấu trúc tương tự acid para-amino- benzoic (PABA) nên cótác dụng cạnh tranh vị trí hoạt động của PABA, làm ức chế phản ứng thiết

yếu tổng hợp ra acid tetrahydrofolic, cần thiết cho việc tạo các purin vàpyrimidin, cần thiết cho việc tổng hợp acid nucleic Trong khi đóTrimethoprim lại có cấu trúc tương tự như pyrimidin và ức chế enzym khửdihydrofolat Trimethoprim thường được kết hợp với một sulfamid để tạo rahai mức chẹn liên tiếp trong quá trình tổng hợp acid nucleic.

- Ức chế tái tạo AND: Quinolone ức chế hoạt động của enzym gyrase và ngăn cản hiện tượng siêu cuộn của nhiễm sắc thể vi khuẩn Khi đó,

AND-VK có một AND rối loạn và gây sai lệch về di truyền

- Ức chế sự polyme húa ARN (Rifampicin)

1.4.2 Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh

Sự phát hiện ra penicilin là một bước ngoặt vĩ đại đầu tiên trong việckiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn Mặc dù Penicilin notatum được tìm thấy từlâu kể từ năm 1929 bởi Fleming nhưng chất này vẫn không được ứng dụngtrong sản xuất mãi cho đến thế chiến thứ 2 Thậm chí ngay từ giai đoạn đầunày khả năng điều trị của chất này đã bị đe doạ bởi sự kháng KS của VK Ngày nay có khoảng 100 loại KS có mặt trên thị trường Tuy nhiên các

KS này đại diện cho 10 họ KS chủ yếu với sự biến đổi hoá học đơn giản củacấu trúc hiện có mà cấu trúc này là mục tiêu của sự đề kháng chéo Từ nhữngnăm 80 đến nay đã không cú thờm một họ KS nào được phát triển thànhcông

Theo từng năm, các VK ngày càng đề kháng với các họ KS có cấu trúcđơn giản này Trong cuộc chạy đua, các VK đang chạy rút lên trước Khoảngcách giữa khả năng VK gây đột biến trong các chủng kháng thuốc với khảnăng của con người có thể đối phó với chúng ngày càng tăng

Gia tăng VK kháng KS lan truyền do một số nguyên nhân:

- Do sử dụng KS không hợp lý: Điều trị các bệnh không có chỉ định,mua không theo đơn

Theo một nghiên cứu ở Mỹ năm 1998 thỡ cú tới 25-45% các trường hợptại bệnh viện và 20-50% trong cộng đồng sử dụng KS không cần thiết

Trong một khảo sát năm 1980 tại Phần Lan người ta nhận thấy rằng: sựtiêu thụ erythromycin tăng gấp 3 lần và tiếp sau đó trong những năm 1990 có

sự tăng nhanh phế cầu kháng thuốc nhóm A kháng loại thuốc này Phòng xétnghiệm của Bộ Y tế Phần lan đã thực hiện một cuộc khảo sát và đã phát hiện

ra rằng mức độ sử dụng erythromycin có tương quan rõ rệt với mức độkháng thuốc và rõ ràng là con đường duy nhất để kiểm soát vấn đề này là sẽphải giảm việc kê đơn sử dụng macrolid

1.4.3 Nguyên tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế đề kháng KS

1.4.3.1 Chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn.

Các KS thông dụng chỉ có tác dụng với VK, rất ít KS có tác dụng với virút, nấm, sinh vật đơn bào Mỗi nhóm KS lại chỉ có tác dụng với một số loại

VK nhất định Vì vậy, trước khi lựa chọn một KS nào đó cần phải làm quacác bước sau:

- Thăm khám lâm sàng: đo thân nhiệt bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh.Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp

- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, X quang

và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc

- Tìm VK gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra nguyên nhângây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần thiết và có điều kiệnthực hiện

1.4.3.2 Khuyến cáo sủ dụng KS của CLSI( Clinical and Laboratory

Standards Institute ):

Để kết quả xét nghiệm có chất lượng - phục vụ được cho điều trị lâmsàng, các quy trình xét nghiệm cần phải đảm bảo chất lượng, tức là phảichuẩn hoá Nhằm cập nhập thông tin, giỳp cỏc labo vi sinh thực hiện quitrình thử nghiệm thúng nhất và giúp BS ra quyết định đúng khi xem xét kếtquả kháng sinh đồ, chúng tôi giới thiệu một số khuyến cáo mới nhất áp dụngcho toàn cầu của CLSI – Clinical and Laboratory Standards lnstitute - Việnchuẩn thức xét nghiệm và lâm sàng (Pộnnylvania, USA) trong 2 bài; đây làbài thứ hai

Theo khuyến cáo của CLSI các kháng sinh (KS) cần lựa chọn cho thửnghiệm kháng sinh đồ (KSĐ) tuỳ thuộc loài vi khuẩn (VK) gây bệnh và đượcxếp thành các nhóm A,B,C,U,O và lnv

NHóm A là những KS được ưu tiên hàng đầu, luôn phải thử nghiệm và báocáo kết quả

Nhóm B bao gồm những KS thuộc hàng đầu nhưng báo cáo có chọn lọc cho

BS lâm sang; ví dụ chủng được thử đề kháng KS cùng lớp ở nhóm A Ngoài

ra, cần thông báo kết quả KSĐ của nhóm B cho những trường hợp sau:

+ Loại bệnh phẩm : ví dụ cephlosporin thế hệ 3 cho các trực khuẩnđường ruột phân lập được ở dịch lão tuỷ hoặc cotrimoxazol cho VK phânlập từ nước tiểu

+ Nhiễm trùng do nhiều vi sinh vật

Nhóm C gồm những KS thay thế hoặc bổ sung, cần được thử nghiệm ở

những cơ sở có thể có những chủng gây bệnh thành dịch hoặc đề khángnhiều thuốc hàng đầu, nhất là đề kháng các KS cùng lớp (ví dụ beta – lactamhoặc aminoglycosid); báo cáo có chọn lọc cho BS lâm sàng trong nhữngtrường hợp sau:

+ Người bệnh dị ứng với KS hàng đầu

+ VK gây bệnh bất thường, ví dụ cloramphenicol cho Salmonella spp.Gây bệnh ngoài đường ruột hoặc một số liên cầu đường ruột khángvancomycin

+ Điều tra giám sát dịch tễ học

Nhóm U “urine” gồm những KS ví dụ nitrofuratoin và một số quinolon chỉ

bổ sung hoặc ưu tiên hàng đầu cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu nhữngthuốc này không phải báo cáo thương xuyên cho những chủng phân lập được

từ những vị trí nhiễm trùng khác Một số thuốc có chỉ định rộng hơn có thểnằm trong nhóm U cho một số VK đặc biệt gây nhiễm trùng đường tiểu (ví

dụ Pseudomonas aeruginosa)

Nhóm O “ other” bao gồm những KS có chỉ định trờn lõm sàng cho một số

nhóm VK, nhưng nói trung không phải thử nghiệm và báo cáo thường xuyên

ở USA

Nhóm lnv “ investigatioal” bao gồm những KS đang được nghiên cứu cho

một nhóm VK nhất định và chưa được FDA phê duyệt

Kỹ thuật KSĐ khoanh giấy khuếch tán phải được thực hiện đúng qui trình,đảm bảo chất lượng Phân loại nhạy cảm – S, trung gian – I và đề kháng – Rtheo CLSI

Chữ viết tắt tên kháng sinh

AMC Amoxicilin/

Clavulanic acid CPZ Cefoperazon NAL A cid nalidĩic

ASM Ampicilin/

Sulbactam CXM Cefuroxim acetyl OFL Ofloxacin

Tazobactam

CIP Ciprofloxacin GEN120 Gentamicin120àg TEL Tetracyclin

Clavulanic acid

COT Trimethoprim/

Sulfamethoxazol LEX Cephalexin TOR Tobramycin

Khuyến cáo của CLSI cho 5 loại VK gây bệnh thường gặp & dễ nuôi cấy

và cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện gồm : Họ trực khuẩn đường ruột(Enterobacteriaceae), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa),

Acinetobacter spp , tụ cầu (Staphylococcus sp) và liên cầu đường ruột(Enterococcus sp).

Khuyến cáo của CLCI cho 5 loại VK thường gây bệnh ở cộng đồngnhưng khó nuôi cấy hơn ( môi trường giàu chất ding dưỡng hơn, phát triểnchậm hơn) là phế cầu ( Strepococcus pneumoniae), liên cầu – Streptococcus

sp Trừ S Pneumoniae, Haemophilus influenzae, lậu cầu ( Neisseriagonorrhoeae ), não mụ cầu ( Neisseria meningitidis )

Tương tự như các VK dễ nuôi cấy, khi thử nghiệm với VK khó nuôi cấycũng luôn phải kiểm tra chất lượng ( IQC – internal Quality Control ) bằngcác chủng mẫu tương ứng đúng quy định

Ngoài ra, chúng tôi bổ sung khuyến cáo của CLSL cho 3 VK trở thành thời

sự trong thời gian gần đây: thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện làBurkholderia cepacia & Stennotrophomanas maltophilia và gây bệnh tả cóthể thành dịch là Vibrio cholerae

1, Cho phế cầu - Strepococcus pneumoniae ( Gram- dương)

Nhiều KS lớp beta - lactam như AMO, CTR, CTX, ETP, FUR, IMI đượcdùng để điều trị nhiễm trùng do phế cầu nhưng không thể xác định được độnhạy cảm với những KS này bằng kỹ thuật khuyếch tán Vì vậy CLSIkhuyến cáo: cần phải xác định nồng độ ức chế tối thiểu – MIC ( ví dụ bằngE- test của AB – Biodisk) Đặc biệt, cần phải xác định MIC của PEN, CTXcho những chủng phế cầu phân lập từ dịch não tuỷ

Nhóm A : PEN (đại diện cho lớp beta- lactam) thí nghiệm bằng khoanhOXA 1àg, nếu đường knhs vùng ức chế < 20mm phải xác định MIC; COT;ERY

Nhóm B: CLI;GAT; OFL; TET; VAN; Erythromycin.

Nhóm C: CHL; RIF; linezolid

Nhóm O: AZI, CLA; quiniprstin- dalfopistin; trovafloxacin.

2, Cho liên cầu- Streptococcus sp, trừ phế cầu