nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi

cung đình hoànnghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính Danh từ VTGmt bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm tai

cung đình hoàn

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng

vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính

Danh từ VTGmt bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm tai vàxương chũm Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng thuật ngữVTGmt ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh tích này [24],[35],[37]

VTGmt là một bệnh thường gặp Theo thống kê của tổ chức y tế thế giớihiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này [4],[10],[12] ở Việt Namtheo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ VTGmt ở các tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%[18].

VTGmt không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả nănglao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm và

có thể dẫn tới tử vong

Có nhiều cách phân loại VTGmt trên thế giới hiện nay Tuy nhiên thờigian gần đây có một số tác giả chia VTGmt có lỗ thủng màng nhĩ thành 2 loạilà: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không nguy hiểm [12],[37]

VK gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau Chúng tađều biết rằng VK luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng với thuốc KS cũngnhư vai trò gây bệnh [12] Tuy vấn đề VK kháng thuốc được đề cập đến rấtnhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đề thời sự đáng chú ý trong việc điều trịcác nhiễm khuẩn của TMH

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đó cú những nghiên cứu

về VK gõy viêm tai giữa và tác dụng của KS trong điều trị của Nguyễn VănPhan và Ngô Mạnh Sơn [19] Tiếp đó là những nghiên cứu của Phạm KimLoan và Hoàng Thu Thuỷ [16] của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn Hoàng Sơn[21], Nguyễn Hữu Khôi [14] về tình hình VK trong TMH những năm 80 và

90 của thế kỷ XX

Gần đây nhất có nghiên cứu lâm sàng, VK trong VTGmt ở trẻ em và vấn

đề KS tại viện TMH Trung ương của Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001 [12].Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại thuốc KS, thêm vào đó việc sửdụng thuốc KS tuỳ tiện, không đúng, thậm trí tự ý của nhân dân đã gây nêntình trạng kháng thuốc của nhiều loại VK Chính vì vậy, việc tìm hiểu VK gây

bệnh trong VTGmt là việc rất quan trọng và cần thiết, cùng với việc xác địnhđược tính nhạy cảm với KS của VK chúng ta có thể lựa chọn được một KSđúng và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTGmt ở trẻ em dưới 15 tuổi.

2 Định dạng VK và KSĐ trong VTGmt trẻ em dưới 15 tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm Nó là mộtphần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1).Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi [1],[15],[22] vì vậybệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau

Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm

( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [12],[27]

1.1.1 Các thành của hòm nhĩ:

Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành[1],[6] [12],[24]:

1.1.1.1 Thành ngoài hay thành màng

- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên Tường xương

và màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài [6], [12]

Hình 1.2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[13]

+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm haiphần Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp

+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng,

có màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hìnhbầu dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắtđầu gắn vào cán xương búa Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ củaxương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach Độ dày củamàng tai theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dâychằng nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm Đây là phần rungđộng của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm2 [12]

Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việtnam là 8,65 ± 0,85 mm [12], theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm [6] Đường

kính ngang đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm [6], cáctác giả khác là 8,5- 9 mm Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm taimột góc 1400 ở người lớn và trên 450 ở trẻ em [12] Kẻ một đường chếchxuống dưới dọc theo cán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường trên

ở rốn nhĩ Hai đường này chia màng tai thành bốn khu không đều nhau Haikhu trên đặc biệt là khu sau trên liên quan đến các xương con và thừng nhĩ.Khu trước dưới có một vệt sáng hình nón, gọi là nún sỏng Politzer mà đỉnh ởrốn nhĩ, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng tai khi ta soi đèn vào

Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai làtiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển cácrung động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong, tỷ

lệ khuếch đại âm thanh là 17/1 lần [12] Nhưng nú cũn có chức năng quantrọng thứ hai là chức năng bảo vệ tai giữa, chức năng này liên quan đến vòitai và hòm tai

Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi bịtác động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Biên độ daođộng thay đổi theo từng vựng: Vựng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ và vùngsau rốn Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡ cỏn bỳadớnh trực tiếp vào màng tai Diện tích rung động của màng tai lớn gấp 20 lần

so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp, nhờ vậy tại cửa sổ bầu dục cường

độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống [12]

Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai có hai chức năng bảo vệchính là về âm thanh và về môi trường bên ngoài Một màng tai còn nguyênvẹn sẽ ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngănchặn được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo

vệ sự lệch pha giữa hai cửa sổ Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai

giữa khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, không bị tràongược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai [12].

1.1.1.2 Thành trong hay thành mê nhĩ

Thành này có liên quan đến tai trong:

- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạonên Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh củađám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm [12],[27]

- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson

- Sau ụ nhụ cú:

+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía trêncửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus) Cửa sổ bầu dục

có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [12]

+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào

+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ

- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờngọi là mỏm thỡa, cú gõn cơ bỳa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra

1.1.1.3 Thành trên hay thành trần hòm tai

Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xươngtrai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộphận khi sinh ra khớp này đã được liền kín Trong một số ít trường hợp, khớpxương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não, đó làđiều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não [12],[27]

1.1.1.4 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

- Như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây [12],[27].

- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh trong [12],[27]

- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng

- Phía trên là lỗ trên của vòi tai

- Ở trờn vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

1.1.2 Kích thước và các tầng của hòm nhĩ

1.1.2.1 Kích thước

- Chiều trên dưới là 15 mm

- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5-6 mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm [12],[27]

1.1.2.2 Các tầng của hòm tai: chia làm 3 tầng

Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con

Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm tai

Trung nhĩ ở giữa tầng trên và tầng dưới [27]

1.1.2.2.1 Thượng nhĩ

- Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với

+ Mặt ngoài là tường thượng nhĩ, màng tai

+ Mặt trong là tiền đình

+ Mặt dưới thông với hạ nhĩ và bị thắt hẹp

+ Mặt trờn có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳthái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đếntĩnh mạch xoang hang [27]

+ Mặt sau thông với sào đạo và sào bào

+ Mặt trước là ống cơ búa

- Cấu trúc của thượng nhĩ

Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búangăn thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước Cònngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ Thượng là căn nhà của xương con [24],[27]

- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăntrên Kretschman, ngăn dưới là Prussach

+ Ngăn Kretschman:

Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp) Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.

Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.

Sau là sào đạo.

+ Ngăn Prussack:

Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới

là màng Schrapnell

Trong là dây chằng cổ xương búa.

Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.

- Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu

Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, vàxương bàn đạp [24],[27]

1.1.3 Vòi nhĩ (Eustachian tube)

Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang Ở trẻ emgóc này chỉ là 100 Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liênquan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em Vòi nhĩ ởngười lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ

31 - 38mm [12],[27]

Hình 1.3: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn[12],[27]

Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum), Ởngười lớn dài từ 11-14 mm Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài từ20-25 mm Phần xương vòi Eustache nằm trong phần đá của xương tháidương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ ( phần trên ) [12],[27]

* Chức năng sinh lý cơ bản:

- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài

- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa

- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi [27]

Ng êi lín

TrÎ em

1.1.4 Xương chũm

Bao gồm các tế bào khớ (thụng bào) được ngăn cách nhau bởi cỏc vỏch

xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất [3],[11]

Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)

- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm vớingách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.Nến khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm cần thận trọng đểkhỏi tổn thương dây thần kinh này

- Thành trờn (mỏi) liên quan đến hố não sau

- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm

- Thành trong: Liên quan đến ống bỏn khuyờn sau

- Thành ngoài của hang chũm được tạo nên bởi phần sau ống tai ngoàicủa mặt ngoài xương thái dương Thành ngoài trung bình dày 12 - 15mm

- Hình chiếu của hang chũm lên mặt ngoài xương chũm là 1 hình vuông

có diện tích lcm2 theo hình vẽ [3],[11].

Cỏc thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm củatai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp lực hòm tai[1,59]

1.1.5 Niêm mạc tai giữa:

Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp baogồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệthoỏ Cú sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau [27]

Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là biểu mô trụ Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉbao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần

trước của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ Cũng như tất cả biểu mô

hô hấp, niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch này nhờn vàohoạt động lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng [27]

Hình 1.4: Niêm mạc tai giữa[27]

1.1.6 Chức năng sinh lý của tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ bênngoài môi trường vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại củamàng tai và chuỗi xương con Diện tích của màng tai khoảng 90mm2 nhưngchỉ có 2/3 diện tích dưới của màng tai ( khoảng 55 mm2) là đáp ứng với rungđộng âm thanh Đế đạp có diện tích 3,2 mm2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần

có hiệu quả tương ứng là 25 dB [24],[27]

Mặt khác cán xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe(khoảng 2,5 dB) do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần ( hiệuquả tương ứng khoảng 27,5 dB) [27] Tai giữa chứa không khí tạo thành một

M¹ch b¹ch huyÕt

TÕ bµo x¬

lớp đệm, cùng với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệtránh những chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanhbình thường.

Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại cácrung động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọngvới 4 điều kiện sau đây:

- Màng tai phải kín và rung động tốt

- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung độngmàng tai với dịch của tai trong Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệuứng Columelle

- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ cóthể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong

- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng

áp lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt

Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuấthiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốnnguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưngkhó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh[12],[27]

1.2 BỆNH HỌC TAI GIỮA

1.2.1 Phân loại viêm tai hiện nay:

Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bàoxương chũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng [12] Trong VTG cấp tổnthương chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích khôngchỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương Hiệnnay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũmmạn và VTG mạn dưới một tên chung là VTGmt [12]

1.2.1.1 Phân loại của Magnan [37]

- Di chứng nặng nề

- Biến chứng : áp xe não, viêm

màng não, viêm tĩnh mạch bên, liệt VII…

Viêm tai giữa mạn

mủ

- Xơ nhĩ

- Thủng màng nhĩ đơn thuần

-Thủng màng nhĩ

- Tổn thương xương

con

Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:

- Viêm tai tiết dịch : trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng

- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại :

+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : loại này thường chỉ để lại dichứng mà không gây biến chứng

+ Viêm tai giữa mạn nguy hiểm ( có Cholesteatoma) : có đặc điểm làphá huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng Có thể gâynhững biến chứng nội sọ ( áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc

áp xe tĩnh mạch bờn), viờm mờ nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thểdẫn tới tử vong

- Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loạiviêm tai nguy hiểm là không phù hợp Vì viêm tai dớnh khụng gõy cỏcbiến chứng nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghenặng nề

1.2.1.2 Phân loại viêm tai giữa mạn Read version 3.1 của Harkness và Topham [24], [34]

Viêm tai giữa

mạn

Viêm tai tiết dịch

Viêm tai giữamạn khôngnguy hiểm

Viêm tai giữanguy hiểm

DiChứng

Viêm tai giữa

+ Túi co kéo + Xẹp nhĩ + Viêm tai dính

Viêm taigiữa -vòi nhĩ

Viêm thượngnhĩ

- Ưu điểm của phân loại này là chia ra làm hai loại chính :

+ Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và viêm tai giữa mạn không

có lỗ thủng màng nhĩ

+ Viờm tai giữa-vũi nhĩ : gồm cả hai loại viêm tai giữa mạn mủ vàviêm tai giữa mạn mủ nhầy Thực chất chúng ta cũng khó có thể phân biệtđược hai loại viêm tai này rõ ràng

- Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêmtai giữa mạn có Cholesteatoma Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễhọc khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm taigiữa thượng nhĩ

1.2.1.3 Phõn loại viêm tai giữa mạn mới [24]

VTGmt

Viêm tai tiết dị ch

2 Xơ nhĩ3.Thủng màng nhĩ

và tổn thương xươngcon

VTGmt nguy hiểm

( cóCholesteatoma)

Biến chứng:

1.Xuất ngoại2.Biến chứng nội sọ +Viêm màng não +Apxe não

3.Viêm tĩnh mạch bên +Viêm tắc

+Viêm quanh TM4.Biến chứng thần kinh +Liệt VII

+Viêm mê nhĩ

VTG mạn không nguy hiểm

VTGmt không

thủng màng nhĩ

VTGmt thủng màng nhĩ

1.2.1.4 Phân loại của WHO 2004 [43].

VK gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau

Một số nghiên cứu trước đây cho thấy rằng các VK gây bệnh thường

gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae, Proteus và một số VK khác[3],[12],[14].

Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh Điều đóđược đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bào biểu mô

hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ hòm tai đếnvòm mũi họng VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm mũi họng (viêmmũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòi nhĩ Các can thiệpvùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước và sau cũng tạođiều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa VTG thường xuất hiệntrong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đó sức đề kháng của cơthể bị suy giảm và chức năng của lớp biểu mụ vũi nhĩ cũng bị tổn thương

Đặc biệt ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn và rộng, nằm nganghơn so với người lớn thì sự xâm nhập của VK càng dễ dàng

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có 1 loại VK nhưng trongtrường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn [3],[16],[19]

- Trong mủ có thể có 1 hoặc nhiều loại VK, đôi khi có cả VK yếm khí

- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào

vị trí của bệnh tích

- Ù tai từng lúc tiếng trầm

- Đau tai: ít thấy, có thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu

- Soi tai: màng nhĩ thủng ở phần màng căng, kích thước có thể nhỏ ởphần trung tâm hoặc rộng hết màng căng, bờ lỗ thủng bao giờ cũng gọn,nhẵn Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương niêm mạc hòm nhĩ vớicác mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp Đôi khi có thểthấy lỗ vòi nhĩ [12],[13],[22].

1.2.4.2 Cận lâm sàng

- Phim Schuller có thể có hình ảnh mờ cỏc thụng bào xương chũm

- Thính lực đồ: đa số là điếc dẫn truyền với mức độ nhẹ và vừa, đôi khi

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu VK trong VTGmt

VK trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vào năm

1906 [42] Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Theo một

số tác giả như Nguyễn Văn Phan, Ngô Mạnh Sơn, Aslan, Compos, Indudhara,

Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginnosa, Proteus [5],[12],[19],[30],[32],[36],[40].

Theo những nghiên cứu mới nhất về vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ emthì vai trò gây bệnh của các vi khuẩn đã có nhiều thay đổi

Nếu như trước kia Staphylococcus và Streptococus có vai trò quan trọng thì ngày nay vị trí của chúng đã được thay bằng Moraxella catarrhalis,

H influenzae và Streptococcus pneumoniae (Avidano, Karma, Meyrhoff,

Parkinson, Schwartz, Watson Những VK này cũng chính là tác nhân gâybệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em mà VTGmt ở trẻ emcũng được xếp vào nhóm bệnh này

Ngoài ra còn có thể gặp các loại VK khác như E.coli, VK kỵ khí VK

kỵ khí được một số tác giả nhắc đến với tỷ lệ rất cách biệt (0,4-33%)

1.3.2 Đặc điểm của một số VK thường gặp trong VTGmt:

1.3.2.1 Hemophilus influenzae (HI):

Là căn nguyên chớnh gõy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm [12]

HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram õm, không di động, không cónha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không có vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đếnkhả năng gây bệnh của VK [8]

HI là VK khó nuôi cấy, chỳng khụng mọc trên môi trường nuôi cấythông thường, chỉ mọc khi môi trường sẵn có đồng thời hai yếu tố X và V

HI là VK cư trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên Khi sức đềkháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịchthể và miễn dịch tế bào, HI xâm nhập được vào mô và trở thành căn nguyêngây bệnh thực sự, HI lây truyền qua đường hô hấp [8],[12]

1.3.2.2 Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) :

- Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8-1àm và đứngthành từng chùm nhỏ, bắt mầu Gram-dương, không có lông, không nha bào,thường không có vỏ Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy [8]

- Tụ cầu vàng cư trú không thường xuyên ở mũi họng và ở da, vớinhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau nhưnhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn bệnh viện…) Đặc biệttrong nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu vàng có khả năng kháng thuốcrất mạnh [8]

1.3.2.3 Họ VK đường ruột:

Bao gồm các trực khuẩn Gram-õm, hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ tiện, có thể

di động hoặc không, nếu có di động thì có nhiều lông ở xung quanh thõn,khụng sinh nha bào [8]

Các thành viên họ VK đường ruột có thể mọc được trờn cỏc môi trườngnuôi cấy thông thường Vì không có khả năng sinh nha bào nờn cỏc thànhviên của họ VK đường ruột không có sức đề kháng cao với những điều kiện

lý hoá đặc biệt của môi trường Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ 100ºC và bởi cácchất sát khuẩn thông thường Tuy nhiên nhiều loại VK đường ruột có thể sốngnhiều ngày đến nhiều tuần, thậm chí một vài tháng ngoài môi trường Đây làyếu tố thuận lợi để cho các VK gây bệnh lan truyền [8]

* Escherichia coli

- Là trực khuẩn Gram-âm, rất ít chủng E.coli có vỏ, nhưng hầu hết có

lông và có khả năng di động [8]

- Hiếu kỵ khí tuỳ tiện Có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5-40ºC Trong

những điều kiện thích hợp E.coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ

khoảng 20-30 phút [8]

- Trong đường tiờu hoỏ E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiều khí (khoảng 80%) E.coli cũng là một VK gây bệnh quan trọng [8] Theo

báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tình hình kháng thuốc của các VK

gây bệnh thường gặp (1988-1994) thì E.coli đứng thứ 2 (sau S aureus) về tỷ

lệ phân lập được từ các loại bệnh phẩm

- E.coli thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao, vì vậy phải làm

kháng sinh đồ để chọn KS thích hợp

* Klebsiella pneumoniae:

- K.pneumoniae là trực khuẩn Gram-õm hiếu kỵ khí tuỳ tiện, có vỏ,

thường đứng thành đôi Phát triển dễ dàng trờn cỏc môi trường nuôi cấy thôngthường [8]

- Ở một số người bình thường có thể gặp K.pneumoniae ở trong phân

và đường hô hấp trên Bệnh quan trọng nhất K.pneumoniae gây ra là viêm

phổi, thường ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm.Ngoài ra nú cũn có khả năng gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màngnão, viêm tai giữa, viêm xoang [8]

- Ở người bình thường, có thể phân lập được Proteus trong phân, đôi

khi gặp ở hốc tự nhiên như ống tai ngoài Chúng là loại VK gây bệnh cơ hội.Chúng có thể gây viêm đường tiết niệu, VTG, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủvết thương [8]

* Enterobacter aerogenes:

- Là trực khuẩn Gram-õm, có lông và có khả năng di động, hiếu kỵ khítuỳ tiện [8]

1.3.2.4 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa):

- TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật Ngàynay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnhviện Ngoài ra, chỳng cũn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng có hội rất khóđiều trị vỡ chỳng khỏng nhiều loại KS

- Trực khuẩn Gram-âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn, cómột lông duy nhất ở 1 cực Các pili của TKMX dài khoảng 6nm, là nơi tiếpnhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ [8]

- Mọc dễ trờn cỏc môi trường nuôi cấy thông thường Tính chất đặctrưng của TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ở nhiệt độ100ºC [8]

- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễndịnh, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KShoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoạisinh do trực khuẩn mủ xanh [8]

- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chí

trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quảnkhông tốt [8],[12].

1.3.3 Tình hình VK kháng thuốc hiện nay:

Thị trường thuốc KS hiện nay rất đa dạng và phong phú Khác vớinhiều nước trên thế giới, nơi mà việc mua thuốc KS đòi hỏi nhất thiết phải cóđơn của bác sỹ thì ở nước ta bất cứ ai cũng có thể dễ dàng mua thuốc KS tạicác hiệu thuốc Việc sử dụng sai thuốc kháng sinh đã góp phần làm giảm tínhnhạy cảm và tăng sự đề kháng thuốc của một số loại VK

Nguyên nhân gõy khỏng thuốc trong y tế thường là:

- Chỉ định cho KS khi không cần thiết

- Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian)

KS là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêudiệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầmphân tử (Nồng độ thấp: nồng độ sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần so vớiliều độc đối với cơ thể người; đặc hiệu: mỗi KS chỉ có tác dụng trên một loại

VK hay một nhóm VK) [7]

- KS tổng hợp: Là các chất được tổng hợp hoàn toàn trong phòng thínghiệm và có hiệu quả của KS ( sulfonamid, quinolon, )

* Theo cấu trúc[7]:

- Nhóm β-lactam: các penicillin, cephalosporin, carbapenem,…

- Aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, amikacin, neomycin

- Macrolid: erythromycin, spiramycin, azithromycin, clarithromycin

- Quinolon: nofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin

- Glycopeptid: vancomycin, teicoplanin

* Theo cách tác dụng KS được xếp thành 2 typ: diệt khẩn và chế khuẩn.

1.4.1.3 Cơ chế tác dụng của KS:

- Ức chế tổng hợp vách: beta-lactam, vancomycin

- Gõy rối loạn chức năng màng nguyên tương: polymyxin, colostin

- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin,cloramphenicol

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim [7]

1.4.2 Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh:

Sự phát hiện ra penicilin là một bước ngoặt vĩ đại đầu tiên trong việc

kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn Mặc dù Penicilin notatum được tìm thấy từ

năm 1928 bởi Fleming nhưng mãi cho đến thế chiến thứ 2 vì đến năm 1940

mới tinh chế được penicilin Tuy vậy, ngay từ giai đoạn đầu này khả năngđiều trị của nó đã bị đe doạ bởi sự kháng KS của VK [12].

Ngày nay có khoảng 100 loại KS có mặt trên thị trường Tuy nhiên các

KS này đại diện cho 10 họ KS chủ yếu với sự biến đổi hoá học đơn giản củacấu trúc hiện có mà cấu trúc này là mục tiêu của sự đề kháng chéo Từ nhữngnăm 80 đến nay đã không cú thờm một họ KS nào được phát triển thành công

Theo từng năm, các VK ngày càng đề kháng với các họ KS có cấu trúcđơn giản này Trong cuộc chạy đua, các VK đang chạy rút lên trước Khoảngcách giữa khả năng VK gây đột biến trong các chủng kháng thuốc với khảnăng của con người có thể đối phó với chúng ngày càng tăng

Gia tăng VK kháng KS lan truyền do một số nguyên nhân:

- Do sử dụng KS không hợp lý: Điều trị các bệnh không có chỉ định,mua không theo đơn

Theo một nghiên cứu ở Mỹ năm 1998 thỡ cú tới 25-45% các trườnghợp tại bệnh viện và 20-50% trong cộng đồng sử dụng KS không cần thiết

Trong một khảo sát năm 1980 tại Phần Lan người ta nhận thấy rằng: sựtiêu thụ erythromycin tăng gấp 3 lần và tiếp sau đó trong những năm 1990 có

sự tăng nhanh phế cầu kháng thuốc nhóm A kháng loại thuốc này Phòng xétnghiệm của Bộ Y tế Phần lan đã thực hiện một cuộc khảo sát và đã phát hiện

ra rằng mức độ sử dụng erythromycin có tương quan rõ rệt với mức độ khángthuốc và rõ ràng là con đường duy nhất để kiểm soát vấn đề này là sẽ phảigiảm việc kê đơn sử dụng macrolid [12]

1.4.3 Nguyên tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế kháng KS

1.4.3.1 Chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn.

Các KS kháng khuẩn chỉ có tác dụng với VK, không có tác dụng với virút, nấm, sinh vật đơn bào Mỗi nhóm KS lại chỉ có tác dụng với một số loại

VK nhất định Vì vậy, trước khi lựa chọn một KS nào đó cần phải làm quacác bước sau:

- Thăm khám lâm sàng: đo thân nhiệt bệnh nhân, hỏi bệnh và khámbệnh Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp

- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: bao gồm công thức máu, X quang

và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc

- Tìm VK gây bệnh: là biện pháp chính xác nhất để tìm ra nguyênnhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần thiết và có điềukiện thực hiện

1.4.3.2 Khuyến cáo sủ dụng KS của CLSI (Clinical and Laboratory

Standards Institute ) [28]:

Theo khuyến cáo của CLSI cho các labo Vi sinh các KS cần lựa chọncho thử nghiệm KSĐ tuỳ thuộc loài VK gây bệnh và được xếp thành cỏcnhúm A,B,C,U,O và lnv

Nhúm A: là những KS được ưu tiên hàng đầu, luôn phải thử nghiệm và

báo cáo kết quả Đối với lõm sàng được hiểu là ưu tiên lựa chọn hàng đầucho điều trị

Nhóm B: bao gồm những KS thuộc hàng đầu nhưng bỏo cáo có chọn

lọc cho BS lâm sàng; ví dụ chủng được thử đề kháng KS cùng lớp ở nhóm A

Nhóm C: gồm những KS thay thế hoặc bổ sung, cần được thử nghiệm

ở những cơ sở có thể có những chủng gây bệnh thành dịch hoặc đề khángnhiều thuốc hàng đầu, nhất là đề kháng các KS cùng lớp (ví dụ beta – lactamhoặc aminoglycosid

Nhóm U: “urine” gồm những KS ví dụ nitrofuratoin và một số quinolon

chỉ bổ sung hoặc ưu tiên hàng đầu cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhóm O: “ other” bao gồm những KS có chỉ định trờn lõm sàng cho

một số nhóm VK

Nhóm lnv: “ investigational” bao gồm những KS đang được nghiên

cứu cho một nhóm VK nhất định và chưa được FDA phê duyệt

Kỹ thuật KSĐ khoanh giấy khuếch tán phải được thực hiện đúng qui trình,đảm bảo chất lượng Phân loại nhạy cảm – S, trung gian – I và đề kháng – Rtheo CLSI

1.4.4 Quy trình xét nghiệm vi sinh tìm VK gây bệnh và xác định độ nhạy cảm của chúng với KS

- Lấy bệnh phẩm

- Chẩn đoán nhanh:

+ Macroscopic: nhận xét màu sắc, mùi của bệnh phẩm

+ Microscopic: nhuộm Gram, soi tiêu bản dưới kính hiển vi

- Nuôi cấy, phân lập và định danh VK gây bệnh

- Kháng sinh đồ: xác định độ nhạy cảm của VK với KS để chọn KSthích hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện TMH Trung Ương

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 90 trường hợp BN ≤15tuổi khám nội soi, đo thính lực, chuẩnđoán VTGmt được điều trị nội trú, ngoại trú tại Bệnh viện TMH Trung Ương

và làm xét nghiệm VK dịch mủ tai giữa tại khoa Vinh sinh Bệnh viện BạchMai

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

- Có kết quả xét nghiệm VK trong mủ tai

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không có bệnh án đầy đủ

- Không có kết quả VK mủ tai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Là phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca.

2.2.1 Quy trình thực hiện:

- Hỏi bệnh

- Khám thực thể

- Cận lâm sàng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Cơ năng: nghe kém, chảy mủ tai

+ Thực thể: màng nhĩ, đáy nhĩ

+ Cận lâm sàng: nội soi, thính lực đồ, XQ

2.2.2 Phương pháp và quy trình lấy bệnh phẩm và phân lập VK

Lấy bệnh phẩm: dùng tăm bông vô khuẩn lấy mủ, rồi cho mủ vào ốngđựng bệnh phẩm bằng nhựa hoặc thuỷ tinh, đậy nắp

Bệnh phẩm sau khi lấy được chuyển ngay đến khoa Vi sinh Bệnh việnBạch Mai Tại đây bệnh phẩm được chuẩn đoán nhanh bằng nhuộm soi trực

tiếp, nuôi cấy để xác định VK và làm KSĐ.

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Bộ nội soi TMH: optic, dõy sáng, nguồn sáng, camera, màn hình vàmáy in

- Máy đo thớnh lực Siemens SD50 tại khoa Thớnh học Bệnh viện TMHTrung Ương

- Ống đựng mủ tai vô khuẩn

- Các môi trường nuôi cấy phõm lập VK và KSĐ

2.4 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:

- Bệnh án mẫu

- Môi trường nuôi cấy

- Tủ đựng môi trường nuôi cấy

2.5 TỔNG HỢP SỐ LIỆU

2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU : Phần mềm chương trình EPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM TAI GIỮA:

3.1.1 Phân bố của bệnh theo tuổi và giới:

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi giới

- Tỷ lệ nam (62,2%) cao hơn so với nữ (37,8%) Riêng ở nhóm tuổi 10-15

thì nam nữ tương đối đồng đều

3.1.2 Tai viêm theo tuổi :

Bảng 3.2 : Tỷ lệ tai viêm theo tuổi :

tai 11,1%.

- Ở nhóm tuổi <10 tuổi không gặp trường hợp nào bị viêm 2 tai

- Ở nhóm tuổi 10-15 có 10 trường hợp bị viêm 2 tai chiếm 11,1%

3.1.3 Liên quan giữa thời gian và tính chất chảy mủ tai :

Bảng 3.3 : Thời gian và tớnh chất chảy mủ tai

3.1.5 Nghiên cứu mủ tai :

3.1.5.1 Liên quan giữa màu sắc và tính chất mủ tai :

Biểu đồ 3.1 : Mối liên quan giữa màu sắc và tính chất mủ

3.1.5.2 Liên quan giữa màu sắc và mùi mủ:

Biểu đồ 3.2 : Mối liên quan giữa màu sắc và mùi của mủ tai :

- Mủ màu vàng đa số có mùi hôi

- Trong 90 BN ta gặp chủ yếu là lỗ thủng nhỏ và vừa, thủng rộng chỉ có 16trường hợp chiếm 17,8%, tất cả 90 BN đều có lỗ thủng phần màng căng.

Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa lỗ thủng và mức độ nghe kém:

Nhận xét:

- Trong 82 BN đo được thính lực có bảng mô tả sự liên quan giữa lỗ thủngmàng nhĩ và mức độ nghe kém

- Lỗ thủng nhỏ chỉ gặp nghe kém nhẹ, có 5 BN, nghe kém vừa chủ yếu là

lỗ thủng nhỏ và vừa, còn lỗ thủng rộng chủ yếu là gặp nghe kém nặng, có

2 trường hợp nghe kém nặng mà lỗ thủng nhỏ và vừa

Có 64 BN cú đỏy nhĩ ướt chiếm 71,1%, sùi bẩn có 15 BN chiếm 16,7%.

Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa tình trạng đáy nhĩ và nghe kém : Nhận xét:

- Trong 82 BN đo thính lực ta có bảng sự liên quan của tình trạng đáynhĩ với mức độ nghe kém

- Với những BN có đáy nhĩ khụ thỡ chủ yếu gặp là nghe kém nhẹ và vừa,cũn đáy nhĩ ướt chủ yếu là nghe kém mức độ vừa có 53 BN, đáy nhĩ sùi bẩnthì lại chủ yếu là nghe kém vừa và nặng Như vậy tình trạng đáy nhĩ có liênquan tới mức độ nghe kém với độ tin cậy p<0,05

3.1.8 Các viờm nhiễm của cơ quan lân cận :

- Trong 90 BN có 8 BN dưới 5 tuổi không đo được thính lực đồ, còn lại

82 BN kết quả như sau :

3.1.9.1 Loại nghe kém:

- Có 2 trường hợp nghe kém nặng chiếm 2,2%.

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VK TRONG VTGmt:

3.2.1 Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy VK:

Bảng 3.9: Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy VK:

- Như vậy nếu nhuộm soi trực tiếp mà thấy VK thì đa số sẽ nuôi cấy phânlập được VK với độ tin cậy p<0.05.

(-)

77,3%

TKMT (40,0%)

Pseudomonas aeruginosa 14 18,7Pseudomonas putida 4 5,3Ralstonia pickettii 4 5,3

TKĐR (37,3%)

Enterobacter aerogenes 8 10,7

Epterobacter cloacea 1 1,3

Escherichia coli 6 8,0 Klebsiella pneumoniae 3 4,0

E.aerogenes, E.cloacea, E.coli, K.pneumoniae và P.mirabilis thuộc họ VK

đường ruột và thuộc vi hệ bình thường ở đường ruột chiếm 40,0%

A.baumanni, P.aeruginosa, P.putida và R.pickettii là những TK Gr-õm tồn tại

trong môi trường nước, đất và gây bệnh cơ hội chiếm 37,3%

- Tỷ lệ VK phân lập được cao nhất là tụ cầu vàng và P.aeruginosa