Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCNHH : Chức năng hô hấp COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease CRP : C-Reaction Protein - Protein C phản ứng ERS : European Respiratory Society

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CNHH : Chức năng hô hấp

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CRP : C-Reaction Protein - Protein C phản ứng

ERS : European Respiratory Society – Hội hô hấp Châu Âu

FEF25-75 : Forced expiratory flow from 25% to75% of the FVC

Lưu lượng khí thở ra tối đa ở nửa giữa của FVCFEV1 : Forced expiratory volume inone second

Thể tích thở ra tối đa trong 1 giây đầuFVC : Forced vital capacity - Dung tích sống thở mạnh

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi nghẽn mạn tính.KPT : Khí phế thũng

PaCO2 : Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạchPaO2 :Partial pressure of oxygen in arterial blood

Áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạchPCR : Polymerase chain reaction

SaO2 : Arterial oxygen Saturation

Độ bão hoà oxy trong máu động mạchSLT : Số lý thuyết

SpO2 : Oxygen Saturation measured pulse oxymetry

Độ bão hoà oxy qua mao mạch đo ở ngón taySVC :Slowvitalcapacity

Dung tích sống gắng sứcTALĐMP :Tăng áp lực động mạch phổi

TGHH : Trung gian hoá học

VA/Q : Tỷ số thông khí – tưới máu

VPQMT : Viêm phế quản mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về BPTNMT và đợt cấp của BPTNMT 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Sinh lý bệnh 7

1.1.5 Chẩn đoán COPD 8

1.1.6 Đợt cấp của BPTNMT 10

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Nội dung nghiên cứu 19

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá 24

2.3.4 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu 31

2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 31

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp COPD 33

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 33

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 33

3.3 Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với lâm sàng

và cận lâm sàng 34

3.3.1 Mối liên quan giữa nhóm vi khuẩn và lâm sàng 34

3.3.2 Mối liên quan giữa nhóm vi khuẩn và cận lâm sàng 34

3.4 Kết quả kháng sinh đồ của các loài vi khuẩn 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí 9

Bảng 1.2 Kết hợp các đánh giá về COPD 9

Bảng 2.1 Phân loại mức độ khó thở 24

Bảng 2.2 Phân loại đợt cấp COPD theo Anthonisen 1987 25

Bảng 2.3 Phân loại mức độ tắc nghẽn 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh phổ biến trên thế giới,theo Tổ chức Y Tế thế giới, số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽtăng lên gấp 3-4 lần trong thập kỷ tới, dự đoán tới năm 2020 bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính sẽ đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh phổ biến nhất toàn cầu.Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũngnhư hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội [30]

Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có

tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao Theo Ngô Quý Châu và csnghiên cứu dịch tễ học COPD trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trởlên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% [5].Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệmắc COPD là 4,2% [3]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh tiến triển dầndần không hồi phục, xen kẽ có những đợt cấp Các đợt cấp của BPTNMT lànguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiếntriển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong

Có nhiều nguyên nhân gây ra chúng trong đó do bội nhiễm là mộtnguyên nhân khá phổ biến và nhiều khi gây nguy hiểm cho tính mạng củangười bệnh Nhiễm trùng phổi phế quản tái diễn là yếu tố làm nặng thêm rốiloạn thông khí tắc nghẽn và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của của bệnh.Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp COPD là do virut và vi khuẩn(Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis,…).Ngoài các tác nhân trên, các tác nhân vi khuẩn không điển hình như

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionela pneumoniae,…cũng là những tác nhân vi khuẩn cần được quan tâm mặc dù ít gặp hơn Các vikhuẩn không điển hình có đặc điểm chung là có cấu trúc vách không hoànchỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình thông thường

Hiện nay xét nghiệm PCR để phát hiện vi khuẩn không điển hình trongcác mẫu đờm cũng được nhiều nhà nghiên cứu thực hiện và đây có thể sẽ làmột giải pháp hữu dụng vì độ nhạy cao, kết quả nhanh đáp ứng được yêu cầucủa nhà lâm sàng Kỹ thuật real-time PCR được ứng dụng rộng rãi để pháthiện và định lượng các tác nhân gây bệnh ở người như vi rút, vi khuẩn, nấmphục vụ cho chẩn đoán và theo dõi điều trị Sử dụng kỹ thuật sinh học phân tửPCR để xác định vi khuẩn là kỹ thuật có thể thực hiện được trong điều kiệncủa một số trung tâm Sinh học phân tử hiện nay

Bộ mặt vi khuẩn luôn thay đổi trong đợt cấp COPD tại những thời điểmkhác nhau Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về căn nguyên vi khuẩn, vikhuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 3 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp

của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn bằng phương pháp cấy đờm định

lượng, tính nhạy cảm kháng sinh và vi khuẩn không điển hình bằng kỹ thuật sinh học phân tử PCR của người bệnh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3 Nghiên cứu mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn xác định được với

lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về BPTNMT và đợt cấp của BPTNMT

1.1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo công ước của hội hô hấp châu Âu (ERS - European RespiratorySociety) - năm 1995: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic ObstructivePulmonary Disease) được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có đặc điểm làhạn chế (giảm) lưu lượng khí thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không hồiphục do bệnh lý đường thở và khí thũng phổi gây ra [43]

Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - American Thoracic Society), 1995:Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng được đặc trưng bởi sự tắc nghẽnlưu lượng khí thở thường xuyên, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần,tiến triển, thường có tăng phản ứng đường thở do viêm phế quản mạn tính vàkhí phế thũng gây ra [13]

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Intiative

of Choronic Obstructive Lung Disease - GOLD, 2015) định nghĩa BPTNMTnhư sau: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phổ biến có thể phòng

và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở thường xuyên, nặngdần, thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạtbụi hoặc khí độc hại Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi kèm góp phần vào độnặng của từng người bệnh”

1.1.2 Dịch tễ

Theo tổ chức Y tế Thế giới nghiên cứu ở 28 nước từ năm 1990 đến năm

2004, tỷ lệ mắc trên toàn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và7,33/1000 ở nữ, ở những người hút thuốc và đã từng hút thuốc cao hơn ởngười không hút thuốc, ở người trên 40 tuổi cao hơn ở người dưới 40 tuổi

[30] BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệungười chết (năm 1990) Năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc BPTNMT

và là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 4 Theo dự đoán của TCYTTG sốngười mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này gây ra 2,9 triệu người chếtmỗi năm và đến năm 2020, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây chết đứng hàngthứ 3 [31], [35]

Ở Việt Nam, trong nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan(2002), tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư >35 tuổi của phườngKhương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [10]

Theo Ngô Quý Châu và cs nghiên cứu dịch tễ học COPD trongcộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệmắc chung cho cả 2 giới là 2% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữlà: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT: 4,8% [5]

Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệmắc COPD là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9% [3]

Ở cộng đồng chung Châu Âu, chi phí trực tiếp cho các bệnh hô hấpchiếm khoảng 6% ngân sách giành cho y tế, trong đó BPTNMT chiếm 56%[24] Ở Mỹ năm 2002 tổng chi phí cho BPTNMT là 32,1 tỷ USD, chi phí trựctiếp cho bệnh nhân mắc BPTNMT liên quan chủ yếu đến các đợt cấp, khámcấp cứu Cùng với số ngày nghỉ việc do BPTNMT và di chứng tàn phế từBPTNMT ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc [33]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Cơ chế viêm đường thở

Là một trong những cơ chế bệnh sinh của BPTNMT và được nhiều tácgiả công nhận [21], [40] Quá trình viêm trong BPTNMT đặc trưng bởi sự

tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt là TCD8)

ở đường thở và cả nhu mô phổi

* Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong BPTNMT [21], [40]:

- Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil-N): tăng ở cả trong đờm vàdịch rửa phế quản Tế bào N tiết ra một số proteinase gồm Elastase,Cathepsin- G, Proteinase- 3; Các protein này sẽ gây phá huỷ nhu mô phổi dẫnđến khí thũng phổi và tăng tiết nhày mạn tính

- Đại thực bào: số lượng thực bào tăng ở đường thở lớn, đường thở nhỏ

và nhu mô phổi Đại thực bào giải phóng ra các trung gian hoá học như yếu tốhoại tử u α (necrosis factor α - TNFα), interleukin 8 (IL8) và leucotrien B4(LTB4) Những chất trung gian hoá học này làm tăng quá trình hoá ứng động

tế bào N vào đường thở

- Lympho T: tăng trong đợt cấp của BPTNMT Tế bào TCD8 giảiphóng ra các cytokin, yếu tố hoại tử u α, hậu quả là gây phá huỷ phế nang,tăng quá trình viêm và hoá ứng động các tế bào khác từ máu vào đường thở

- Bạch cầu ái toan (eosinophil- E): tăng trong đợt cấp của BPTNMT.Các trung gian hoá học viêm của tế bào E gồm: protein cơ bản chủ yếu (majorbasic protein), eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase gây tổnthương biểu mô phế quản

* Các chất trung gian hoá học (TGHH) viêm trong BPTNMT, [21], [40]:

- Leucotrien B4 (LTB4): được sản xuất bởi đại thực bào phế nang, tácdụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứngphế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở

- Interleukin 8 (IL8): được sản xuất bởi đại thực bào phế nang, tế bào

N, biểu mô phế quản, tác dụng làm hoạt hoá tế bào N và điều hoà quá trìnhviêm mạn tính đường thở trong BPTNMT

- Yếu tố sao chép (transcription factor): điều hoà trình diện các genegây viêm và đóng vai trò chìa khoá bệnh sinh trong BPTNMT.

- Yếu tố hoại tử u α (necrosis factor α - TNF α): được sản xuất từ các tếbào Mast, Đại thực bào, TCD8 TNFα làm tăng tính phản ứng phế quản, tănghóa ứng động tế bào N và có vai trò chủ yếu trong giai đoạn đầu của quá trìnhviêm mạn tính trong BPTNMT

- Các chất hoá ứng động: IL8, β- thromboglobulin,

1.1.3.2 Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu [22]

Có hai loại tăng tính phản ứng phế quản:

- Tăng tính phản ứng của phế quản trực tiếp co phế quản dưới tác dụngtrực tiếp của tác nhân kích thích (Histamin, Bradykinin )

- Tăng tính phản ứng phế quản gián tiếp, co thắt phế quản do tác độngcủa các chất TGHH

1.1.3.3 Cơ chế mất cân bằng Protease và kháng Protease

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống:Protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo

vệ elastin) [13], [40]

- Hệ tấn công Elastin là elastase được giải phóng từ bạch cầu đa nhân,đại thực bào có tác dụng giáng hoá elastin và collagen tổ chức Khói thuốc lálàm tăng số lượng tế bào N ở phổi và tuần hoàn làm tăng giải phóng elastase

từ tế bào N

- Hệ thống bảo vệ elastin: α1-Antitrypsin (α1Pi), α2- Macroglobulin, elfin,cystatin- C Các gốc oxy hoá tự do sinh ra trong quá trình viêm ở BPTNMT gâytổn thương α 1Pi và làm giảm khả năng bảo vệ nhu phổi của α1 Pi

Sự mất cân bằng giữa hai hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tănghoạt tính elastase dẫn tới phá huỷ thành phế nang

1.1.3.4 Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do

Khi hít phải khói thuốc, các hạt bụi và khí độc hại làm tăng số lượng tếbào N và đại thực bào ở phổi Các tế bào N, đại thực bào hoạt hoá giải phóng

ra các protease và các gốc tự do Chất gian bào có thể bị phá huỷ bởi các chấtoxy hoá Các gốc tự do làm α1- Antitrypsin mất hoạt hoá do oxy hoá của cặnmethionin, từ đó làm phổi bị tổn thương hoặc trực tiếp tổn thương phổi do cácgốc oxy hoá [13]

1.1.3.5 Giả thuyết về biến đổi chất gian bào

Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi và chiếm ưu thế ở chất gianbào của phổi, chất gian bào có vai trò quan trọng điều hoà dịch lỏng, dinhdưỡng và các cytokin ở nhu mô phổi duy trì cấu trúc bình thường của phổi

Để đảm bảo chức năng của gian bào, mô liên kết được bình thường cơ thểphải duy trì cân bằng giữa protease và kháng protease [13] Trong BPTNMTthấy có biến đổi sợi chun và mất khả năng gắn superoxide dismutase phá huỷ,kết quả là mất khung chống đỡ của nhu mô phổi, dẫn đến giảm lưu lượng thởkhông hồi phục

ngoại biên và hiện tượng căng phồng phổi quá mức khi gắng sức cũng

là nguyên nhân gây hạn chế dòng khí thở ra

-Rối loạn về trao đổi khí: trong giai đoạn nặng sự tắc nghẽn đườngdẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, các tổn thương hệ mạch phổi làmgiảm khả năng trao đổi khí của phổi gây giảm oxy máu và ứ đọngcacbonic máu Cơ chế của hiện tượng giảm oxy máu mất cân bằng giữathông khí và tưới máu (VA/Q) Trong BPTN có tổn thương không đồngnhất giữa các vùng của phổi, có vùng tổn thương ưu thế là đường dẫnkhí gây tắc nghẽn và giảm thông khí phế nang (VA/Q giảm) và có vùnglại có tổn thương ưu thế tại nhu mô (giãn, phá huỷ) làm tăng khoảng chếtphế nang

-Sự thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp: do các biến đổi bất lợi

về mặt cơ học trung tâm hô hấp phải tăng cường hoạt động để giữ đượcmột mức thông khí phế nang cần thiết

-Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn vàthường đi kèm với tâm phế mạn

1.1.5 Chẩn đoán COPD

Chẩn đoán xác định COPD theo hướng dẫn của GOLD 2015 [28]:

-Bệnh nhân trên 40 tuổi

-Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghềnghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

-Ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn

hô hấp tái diễn

-Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức,khi có nhiễm trùng đường hô hấp

-Khám lâm sàng: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt: lồng ngựccăng giãn, gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm Ở giaiđoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

Phân loại giai đoạn COPD:

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí

Hiện nay chưa có sự thống nhất trên toàn Thế giới về định nghĩađợt cấp COPD.

Theo Anthonisen N R và cs (1987) [16]: Đợt cấp COPD đượcbiểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: khó thở, số lượng đờm tăng và đờmnhầy mủ

Theo ATS/ERS (2004) [17]: Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tínhcác triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biếnhàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân

Theo định nghĩa của GOLD (2015) [28]: Đợt cấp COPD là tìnhtrạng xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sựthay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thởkhác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phảithay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân COPD

1.1.6.2 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

Trên nền một bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD nay các triệu chứng tiến triển nặng lên

* Lâm sàng

- Dấu hiệu hô hấp:

+ Khó thở: khó thở tăng lên cả khi nghỉ ngơi Đây là triệu chứng chínhcủa đợt cấp COPD Biểu hiện khó thở là khi thở phải sử dụng các cơ hô hấpphụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử, tím tái, nhịp thở nhanh

+ Ho tăng và

+ Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục

+ Nghe phổi có các tiếng bất thường (ran rít, ran ngáy, ran nổ, ranẩm), rì rào phế nang giảm

- Dấu hiệu tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh

+ Huyết áp thay đổi (tăng hoặc tụt)

+ Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…+ Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặchiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

* Mức độ đợt cấp của BPTNMT

Anthonisen và cs (1994) dựa vào các dấu hiệu tăng số lượng đờm, tăngđờm nhày mủ, khó thở tăng

- Nhẹ (độ I) có 1 dấu hiệu trên

- Trung bình (độ II): có 2 dấu hiệu trên

- Nặng (độ III): có 3 dấu hiệu trên

- Xquang chuẩn trong đợt cấp của BPTNMT thấy các biểu hiện sau:

+ Hình ảnh viêm phế quản mạn ‘‘phổi bẩn’’ (dirty lung): dầy thành phếquản từ 3 - 5 mm, viêm quanh phế quản, các mạch máu vùng cạnh tim tăng đậm

+ Hình ảnh giãn phế nang: trường phổi 2 bên tăng sáng, mạch máungoại vi thưa thớt, vòm hoành hạ thấp, tim hình giọt nước

+ Hình ảnh cao áp động mạch phổi: ĐM phổi trung tâm to, mạch máungoại vi thưa thớt

+ Phát hiện hình ảnh giãn phế quản kèm theo.

+ Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc phát hiện biến chứng tăc mạch phổi củaBPTNMT

1.1.6.3 Nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT

Hội hô hấp Châu Âu (1995) tổng kết tỷ mỷ nguyên nhân của đợt đợtcấp [44]:

- Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn khí phế quản

- Nguyên nhân thứ yếu:

+ Viêm phổi

+ Suy tim phải, trái hoặc loạn nhịp, tắc mạch phổi

+ Tràn khí màng phổi

+ Điều trị oxy không đúng

+ Do dùng thuốc ( thuốc ngủ, an thần, lợi tiểu )

Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịchphế quản của bệnh nhân đợt cấp COPD làm PCR và nuôi cấy tìm virus có

58 mẫu kết quả PCR dương tính (22,1%), trong đó virus cúm A và Bchiếm 10%, Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là2,3% [35]

- Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọngnhất trong các đợt cấp của bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng

50 - 70% nguyên nhân đợt cấp COPD là do nhiễm vi khuẩn, các tác nhânthường gặp nhất chiếm từ 85 - 95% là S peumoniae, Moraxellacatarrhalis và H influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram

âm, Trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) [29]

Nguyên nhân đợt cấp (Barnes P.J.1997, Wedzicha J.A và cs 2003,Soto F.J và cs 2003) bao gồm các nhóm nguyên nhân sau [19], [45], [48]:

- Do nhiễm trùng: chiếm 80%, vi khuẩn 40-50%, virus 30%, vi khuẩnkhông điển hình 5-10%

 Vi khuẩn: H influenzae, Moraxella catarrhalis, S pneumoniae,

Theo Sethi S, Murphy TF 2008: căn nguyên vi sinh gây bệnh trong đợtcấp của BPTNMT:

- Vi khuẩn: H influenzae, S pneumoniae, Moraxella catarrhalis, P.aeruginosa, E Ceae, H Parainfluenzae, Staphylococcus aureus.

- Virus: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus,Adenovirus, Respiratory syncytial virus

- Vi khuẩn không điển hình: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae

Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và cs tại Bệnh viện Nguyễn TriPhương trên 161 bệnh nhân đợt cấp COPD cấy đờm dương tính thấy vikhuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dương (24%),thường gặp nhất là Pseudomonas spp (29%), S pneumoniae (17%), K.pneumoniae (8%), H influenzae (8%), Moraxella catarrhalis (8%),Proteus mirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp(5,5%) [4]

Theo GOLD (2015) có tới một phần ba số trường hợp không thể xácđịnh được nguyên nhân gây đợt cấp của BPTNMT vì có thể là do virus,Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae hoặc vi khuẩn yếm khí,đồng thời có thể là do một số điều kiện làm thúc đẩy đợt cấp như: viêm phổi,suy tim thể giãn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tắc mạch phổi

1.1.6.4 Các phương pháp xác định căn nguyên vi sinh trong đợt cấp

* Cấy đờm:

+ Khi lấy đờm để xét nghiệm, việc lấy bệnh phẩm cần thực hiện tốtnhất trước khi sử dụng kháng sinh Đờm lấy buổi sáng sớm sau khi ngủ dậy,sau khi đã đánh răng, súc miệng nhiều lần bằng nước sạch, ho khạc mạnh vào

lọ vô khuẩn và phải được chuyển đến phòng xét nghiệm sớm trước 3 giờ vàviệc phân tích cần phải dựa trên nhiều bằng chứng: nhận xét đại thể đờm đểxác định đờm hay nước bọt [18]

+ Chỉ nuôi cấy phân lập đờm khi mẫu bệnh phẩm có mủ hoặc nhầy mủ

+ Nếu bệnh nhân khó khạc đờm có thể tiến hành các biện pháp sau: vỗrung, dẫn lưu tư thế, hướng dẫn bệnh nhân ho khạc mạnh hoặc khí dung nướcmuối ưu trương kích thích ho và khạc đờm.

+ Phân tích sơ bộ mẫu đờm qua nhuộm soi đờm: mẫu đờm đủ tiêuchuẩn nuôi cấy phân lập vi khuẩn khi có ít hơn 10 tế bào biểu mô miệng vàtrên 25 bạch cầu đa nhân trong 1 vi trường

+ Định lượng vi khuẩn: nuôi cấy định lượng khi nồng độ vi khuẩnnhiều hơn 105 CFU/ ml đờm thì được coi là vi khuẩn gây bệnh Sự phân tíchđịnh lượng này không có ý nghĩa đối với vi khuẩn kỵ khí vì vi khuẩn này córất nhiều trong khoang miệng [25]

* Kỹ thuật sinh học phân tử PCR xác định vi khuẩn không điển hình:

+ Xử lý bệnh phẩm đờm: xử lý thô (để bảo quản mẫu, chưa tách DNA)

+ Tách DNA (sử dụng Kit tách chiết QIAgen hoặc Sepagene) theo

hướng dẫn của nhà sản xuất

+ Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớnbản sao của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn.Nguyên tắc PCR dựa trên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA

và nguyên lý tổng hợp DNA PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồmnhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn:

Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 950C (cao hơn

Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, haimạch phân tử DNA tách rời nhau Đoạn khuôn DNA có các đoạn dàigồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G + C) càng cao, có nhiệt độbiến tính Tm cao hơn Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút

Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 550 C-650 C để cácmồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lýChargaff Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây

Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 720C thích hợp với điều

kiện hoạt động của enzym DNA polymerase Enzym DNA polymerase xúc táchoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi đượckéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo nên cácmạch đơn DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùythuộc vào kích thước của đoạn DNA Thông thường, với thời gian 2 phút tổnghợp được những đoạn DNA kích thước dưới 2kb

Hệ thống realtime PCR cho phép theo dõi sự hình thành sản phẩm PCRtheo từng chu kì của phản ứng Kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộngrãi và hiệu quả Có thể nói đây là kỹ thuật phát hiện “không đồng nhất” vìtrong kỹ thuật này, một hỗn hợp của sản phẩm PCR được phát hiện, chứkhông phải từng thành phần đơn giản nhất là bổ sung ethidium bromide vàohỗn hợp phản ứng Khi ethidium bromide xen kẽ vào trong cấu trúc chuỗi đôicủa DNA, tín hiệu huỳnh quang sẽ được tạo ra, mức độ tín hiệu này phụ thuộcvào lượng DNA chuỗi đôi được tạo ra trong quá trình phản ứng

- Độ đặc hiệu của realtime PCR cao hơn rất nhiều so với PCR truyềnthống do sử dụng các mẫu dò đặc hiệu để phát hiện sản phẩm khuếch đại.Trong khi đó PCR truyền thống chỉ phân biệt sản phẩm PCR dựa vào kíchthước của các băng sản phẩm PCR trên gen Trong phản ứng, có nhiều trườnghợp sản phẩm PCR không đặc hiệu cũng có kích thước bằng kích thước củasản phẩm PCR mong muốn khiến chúng ta có thể nhầm lẫn

- Với realtime PCR, chúng ta không cần tiến hành các thí nghiệm sau khikết thúc phản ứng như điện di, nhuộm gen, giúp tiết kiệm thời gian và hóa chất

- Thời gian cho phản ứng realtime PCR chỉ mât 1-2 giờ, trong khi đóPCR truyền thống phải mất từ 3-5 giờ

- Đặc biệt, realtime PCR là hệ thống kín, do đó ít có nguy cơ tạp nhiễm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnhviện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8/2015 - 8/2018

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, Huyếthọc, Chẩn đoán hình ảnh, Thăm dò chức năng, Vi sinh và labo lao chuẩnquốc gia Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội

108, khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD, điều trị nội trú tại Bệnh viện PhổiTrung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 11/2015 -10/2016, không phân biệt giới tính

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán COPD nhập viện tại Bệnh việnPhổi Trung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 vào viện có các tiêuchuẩn của đợt cấp

- Bệnh nhân tỉnh táo, đủ khả năng trả lời các câu hỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.1.1 Tiêu chuẩn COPD theo GOLD 2015

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thởtăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran

nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

- Cận lâm sàng:

+ Hình ảnh X quang phổi: có hội chứng phế quản, hội chứng mạchmáu, hội chứng khí phế thũng.

+ Đo thông khí phổi: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở không hồi phục hoặchồi phục một phần , FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/FVC < 70% số lý thuyết

và test hồi phục phế quản âm tính

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD [16].

- Có hai triệu chứng kể trên; hoặc

- Có một triệu chứng kể trên nhưng kèm theo ít nhất một trong các triệuchứng sau: sốt không do nguyên nhân nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tănglên, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trước khi có đợt cấp

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Lao phổi và các bệnh phổi khác như hen phế quản, giãn phế quản, phổi xơhóa kén, dựa vào lâm sàng, xét nghiệm đờm, Xquang, thông khí phổi

- Có bệnh lý tim mạch: cao huyết áp không được kiểm soát, cơn đauthắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân ≤ 40 tuổi

- Bệnh nhân không có khả năng trả lời các câu hỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

2.3.1.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể hôhấp trong đợt cấp COPD

- Đánh giá các đặc điểm lâm sàng: thời gian mắc bệnh, số đợt cấp nhậpviện trong năm, mức độ của đợt cấp

- Nghiên cứu các bệnh đồng mắc với BPTNMT

- Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT

2.3.1.2 Cận lâm sàng

- Đánh giá sự biến đổi về số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạchcầu, phản ứng CRP trong đợt cấp COPD

- Đánh giá thay đổi các globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM

- Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, triglyceride,cholesterol, SGOT, SGPT, điện giải đồ

- Đánh giá biến đổi khí máu động mạch

- Đặc điểm tổn thương trên Xquang phổi

- Đánh giá thay đổi trên điện tâm đồ

- Đánh giá rối loạn thông khí phổi khi bệnh nhân hết đợt cấp

2.3.1.3 Nghiên cứu vi khuẩn học

- Xác định các loài vi khuẩn bằng phương pháp cấy đờm định lượng vàtính nhạy cảm kháng sinh của chúng trong đợt cấp COPD

- Xác định một số loài vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPDbằng kỹ thuật sinh học phân tử PCR

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh 2.3.2.2 Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện.