4.1.1. Giới và BPTNMT
Trong 190 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu tỷ lệ nam chiếm tới 91,1%, nữ chiếm 8,9%; tỷ lệ nam/nữ: 10,2/1 (biểu đồ 3.1). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả Chu Thị Hạnh (2007, n = 31) nam (90,3%), nữ (9,7%) [53]; Nguyễn Thị Thu Hà (2011, n = 103) nam (92,1%), nữ (7,9%) [54]; Trương Thị Kim Nga (2006, n = 150) nam (88,8%), nữ (11,2%) [55].
Đặc điểm này phự hợp với tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ đó được nờu ở nhiều y văn [1], [2], [4], [5], [11].
Một trong những lý do dẫn đến sự khỏc biệt này là sự khỏc biệt về thúi quen hỳt thuốc lỏ giữa nam và nữ.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 64,8 ± 8,7, Tuổi già nhất là 89, tuổi trẻ nhất là 41 (bảng 3.1). Kết quả này cũng tương tự với kết quả của tỏc giả: Chu Thị Hạnh (2004, n = 52): 65,8 [56]; Tạ Hữu Duy (2011, n = 100): 67,9 ± 8,8 [57]; Phạm Thế Hưng (2012, n = 40): 66,9 ± 8,57 [58]; Sunmin Kim và cs (2013, n = 257): 67,4 ± 9,4 [59]. Nhúm tuổi hay gặp nhất ở cả nam và nữ là 50 - 69 chiếm tỷ lệ cao tương ứng là 77,6% và 94,1% (bảng 3.2). Tỷ lệ phõn bố cỏc nhúm tuổi của nam và nữ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Đặc điểm về tuổi phự hợp với cỏc y văn cho rằng lứa tuổi mắc BPTNMT thường gặp trờn 45 tuổi ở cả nam và nữ. Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đó chỉ ra tuổi già là yếu tố nguy cơ độc lập tiờn lượng nặng nề trong đợt cấp BPTNMT.
Tuổi cao liờn quan đến tăng tỉ lệ cỏc bệnh tim mạch, cơ xương khớp, suy giảm chức năng thụng khớ nặng nề, điều kiện kinh tế khú khăn, phụ thuộc dẫn đến việc quản lý và điều trị BPTNMT ở những bệnh nhõn cao tuổi rất khú khăn [1], [2], [5], [60].
4.1.3. Nghề nghiệp
Nghề nghiệp của đối tượng nghiờn cứu chỳng tụi chia làm 3 nhúm: Lao động chõn tay, lao động trớ úc và cỏc nghề khỏc bao gồm người làm nghề dịch vụ, bộ đội xuất ngũ. Tỉ lệ bệnh nhõn tương ứng với cỏc nhúm nghề trờn là 50,5; 16,3 và 33,2 (biểu đồ 3.2). Trong đú nhúm lao động chõn tay chiếm với tỷ lệ cao nhất: 50,5%; nhúm lao động trớ úc chiếm tỷ lệ thấp nhất:16,3%. Đặc điểm này phự hợp với nghiờn cứu của Trương Thị Kim Nga (2006) lao động chõn tay (50,6%) [55]; Tạ Hữu Duy (2011) lao động chõn tay (52%) [57]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi khụng đi sõu vào nghiờn cứu về trỡnh độ văn húa cũng như hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế của bệnh nhõn, nhưng theo nhiều nghiờn cứu thỡ cú sự tương quan nghịch giữa trỡnh độ văn húa và tần suất BPTNMT [8], [20]. Điều này cũng được ghi nhận trong nghiờn cứu của Jimenez - Ruiz Ca và cộng sự [61]. Kết quả nghiờn cứu của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ [62] cho thấy tỷ lệ cai thuốc lỏ ở nhúm cú trỡnh độ văn húa cao nhiều hơn so với nhúm cú trỡnh độ văn húa thấp, học vấn trong đú cú kiến thức về tỏc hại của thuốc lỏ đúng vai trũ quan trọng giỳp ngăn ngừa việc hỳt thuốc hoặc thỳc đẩy việc cai thuốc. Điều này cú ảnh hưởng nhất định tới tần suất mắc BPTNMT.
4.1.4. Tỡnh trạng dinh dưỡng
BPTNMT là một bệnh lý toàn thõn, ảnh hưởng toàn thõn của bệnh thấy rừ nhất ở việc khối lượng cơ bị giảm dần. Ở bệnh nhõn BPTNMT đặc biệt là cỏc bệnh nhõn ở giai đoạn bệnh nặng thường cú tỡnh trạng suy dinh dưỡng, thiếu hụt vitamin và cỏc yếu tố vi lượng. Theo nhiều nghiờn cứu gần đõy cho
thấy cú tới 70% số bệnh nhõn BPTNMT cú thiếu hụt dinh dưỡng ở cỏc mức độ khỏc nhau. Cú nhiều nguyờn nhõn gõy suy dinh dưỡng, do quỏ trỡnh tiờu húa, hấp thu thức ăn kộm, tỡnh trạng stress, lo lắng bệnh tật, mất ngủ, khú thở gõy cản trở việc ăn uống, tỡnh trạng ứ khớ làm lồng ngực căng phồng quỏ mức gõy chốn ộp dạ dày làm cho người bệnh dễ mệt khi ăn no, tỡnh trạng kộm hiểu biết về dinh dưỡng, điều kiện sống kộm hoặc do tỏc dụng của cỏc thuốc điều trị. Hậu quả của suy dinh dưỡng ở người bệnh gõy suy giảm miễn dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho cỏc nhiễm khuẩn bựng phỏt, làm bệnh tiến triển nhanh và nặng. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Đỗ Thị Tường Oanh (2005, n = 35) thấy chỉ số BMI giảm thấp khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng [63]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng theo cụng thức tớnh chỉ số BMI (Body Mass Index) cho kết quả BMI trung bỡnh: 20,1 ± 3,09; tỷ lệ bệnh nhõn cú thể trạng gày: 27,4%, thể trạng trung bỡnh: 66,3%, bệnh nhõn thừa cõn chỉ cú 6,3%; khụng cú bệnh nhõn bộo phỡ (bảng 3.3). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả Phạm Thế Hưng (2012, n = 40) thể trạng gày 27,5%; thể trạng trung bỡnh 62,5%, thể trạng thừa cõn 10%; tỏc giả Sunmin Kim (2013) BMI trung bỡnh: 22,7 [57]. Theo Đỗ Thi Tường Oanh giảm BMI là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong ở 25% bệnh nhõn BPTNMT vừa và nặng [63].
4.1.5. Thời gian mắc bệnh:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụicú 17,1% bệnh nhõn được chẩn đoỏn lần đầu tại thời điểm nghiờn cứu; 82,9% bệnh nhõn cú tiền sử mắc bệnh trước thời điểm nghiờn cứu, thời gian mắc bệnh 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (49,5%). Thời gian mắc bệnh trung bỡnh: 4,98 ± 4,54 (bảng 3.4). Cú 1 bệnh nhõn cú thời gian mắc bệnh lõu nhất là 25 năm. Kết quả này thấp hơn kết quả của cỏc tỏc giả Phan Thị Hạnh (2012) với thời gian mắc bệnh trung bỡnh là: 5,64 ± 4,97 năm [64] và của tỏc giả Nguyễn Thanh Thủy (2013) với thời gian mắc
bệnh trung bỡnh là: 5,15 ± 5 năm [65]. Điều này được lý giải nhúm bệnh nhõn của 2 nghiờn cứu trờn là nhúm bệnh nhõn giai đoạn nặng đợt cấp đang điều trị nội trỳ. Nhiều y văn cho thấy thời gian mắc bệnh > 5 năm thường ảnh hưởng rừ rệt tới sức khỏe và là nguyờn nhõn khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh.
4.1.6. Tỡnh trạng hỳt thuốc lỏ
Theo bỏo cỏo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm trờn thế giới cú 5,4 triệu người chết do hỳt thuốc chủ động và khoảng 600.000 người chết do hỳt thuốc thụ động. Hỳt thuốc lỏ là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT, 20 – 25% người hỳt thuốc lỏ sẽ xuất hiện triệu chứng của COPD trong tương lai. Người hỳt thuốc lỏ bị BPTNMT cao gấp 10 lần so với người khụng hỳt thuốc lỏ. Việt Nam là một trong những nước cú tỷ lệ nam giới hỳt thuốc lỏ cao nhất thế giới với > 50% nam giới trưởng thành hỳt thuốc. Rất may là tỷ lệ nữ hỳt thuốc cũn thấp, chỉ chiếm 1,4% nữ giới trưởng thành. Kết quả điều tra thực trạng hỳt thuốc lỏ ở người trưởng thành tại Việt Nam cho thấy cú tới 23,8% người trưởng thành (tương đương 15,3 triệu) người hỳt thuốc lỏ (47,4% nam, 1,4% nữ), tỷ lệ sử dụng thuốc lỏ của nam giới nước ta đứng trong 15 nước cú tỷ lệ hỳt thuốc lỏ cao nhất thế giới [66]. Tỡnh trạng tiếp xỳc thụ động với khúi thuốc cũng rất cao khoảng 67,6% người lao động (gần 8 triệu người) bị phơi nhiễm thụ động với khúi thuốc tại nhà và khoảng 49% người bị phơi nhiễm với khúi thuốc tại nơi làm việc. Ảnh hưởng của thuốc lỏ đến BPTNMT ngày càng được biết rừ, tỷ lệ cao người hỳt thuốc lỏ bị BPTNMT được tỡm thấy trong nhiều nghiờn cứu [2], [28], [29], [30] , [60]. Jimennez – Ruiz nghiờn cứu trờn 4035 đối tượng tuổi từ 40 – 60 ở cỏc vựng địa lý khỏc nhau của Tõy Ban Nha cho thấy 15% người hỳt thuốc mắc BPTNMT. Những người hỳt thuốc thỡ nguy cơ cao hơn so với khụng hỳt với OR = 2,18; 95% Cl [2,42 – 5,65] [61]. Tỷ lệ mắc bệnh cũng phụ thuộc vào mức độ hỳt thuốc, mức độ hỳt càng nặng thỡ tỷ lệ mắc càng cao. Cholsin và cộng sự nhận xột, tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng hỳt thuốc > 20 bao
năm cao gấp 3,2 lần so với nhúm khụng hỳt thuốc với 95% Cl [1,7 – 6,2] [67]. Barnes R.J và cộng sự (1997) nhận xột cú khoảng 85% những người mắc BPTNMT nghiện thuốc lỏ và ở những người này thường cú tiền sử hỳt thuốc lỏ > 20 bao - năm [2].
Nghiờn cứu của Ngụ Quý Chõu và cộng sự (2005) trờn 2583 dõn cư nội thành của thành phố Hà Nội nhận thấy khúi thuốc lỏ, thuốc lào là yếu tố nguy cơ gõy BPTNMT rừ rệt nhất (OR = 3,64) [26].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ hỳt thuốc lỏ, thuốc lào chung cho cả hai giới là 86,3%. Tỷ lệ hỳt thuốc ở nam là 93,1%, tỷ lệ hỳt thuốc ở nữ là 17,6% (cú 3 trường hợp) (biểu đồ 3.3). Thời gian hỳt thuốc trung bỡnh của nam, nữ tương ứng là 31,2 ± 13,1 và 28,3 ± 25,0. Số bao năm trung bỡnh ở cỏc đối tượng nam nhiều hơn ở cỏc đối tượng nữ tương ứng là 23,8 ± 18,6 và 13,7 ± 17,7. Tuy nhiờn khi so sỏnh sự khỏc biệt của 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ, lý giải điều này do số bệnh nhõn nữ hỳt thuốc nhỏ chỉ cú 3 người (bảng 3.5). Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Chu Thị Hạnh (2007) [53] với 87,1% số bệnh nhõn hỳt thuốc, Nguyễn Quỳnh Loan (2002, n = 32) [68] với 82,4% số bệnh nhõn hỳt thuốc, Thỏi Thi Huyền (2006, n = 150) với 81,3% số bệnh nhõn hỳt thuốc [69]. Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112): cú 88,4% bệnh nhõn cú tiền sử hỳt thuốc, thời gian hỳt thuốc trung bỡnh là 30,1 ± 12,7 năm, với số bao năm trung bỡnh là 27,5 ± 13,5.
Kết quả này phự hợp với nhiều tài liệu cho thấy cú khoảng 80 - 90 % bệnh nhõn BPTNMT cú liờn quan đến thuốc lỏ [1] [2], [60]. Nghiờn cứu của tỏc giả Chu Thị Hạnh trờn cỏc cụng nhõn của 4 nhà mỏy ở Hà Nội cho biết số bệnh nhõn cú hỳt thuốc lỏ với số lượng 15 bao năm thỡ nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 6,6 lần so với những người hỳt thuốc < 15 bao năm và những người khụng hỳt thuốc lỏ (OR = 6,6, 95% Cl [2,3 – 26]) [53]. Nghiờn cứu của tỏc giả Lờ Thị Võn Anh (2006) về dịch tễ học BPTNMT ở cư dõn
thành phố Bắc Giang cho thấy những người hỳt thuốc lỏ từ ≥ 15 bao năm cú nguy cơ mắc BPTNMT hơn 8,5 lần người khụng hỳt thuốc (OR = 8,5; 95% Cl: 1,6 - 44,9) [28].
Cú thể thấy hỳt thuốc lỏ, thuốc lào là yếu tố nguy cơ quan trọng, hàng đầu của BPTNMT do vậy việc tư vấn và cai nghiện thuốc lỏ là biện phỏp đơn giản và hữu hiệu nhất giỳp cho giảm nguy cơ phỏt triển BPTNMT.
4.1.7. Tỡnh hỡnh tiếp xỳc bụi nghề nghiệp và bụi bếp
ễ nhiễm khụng khớ trong nhà, việc đun nấu bằng củi, than và cỏc chất đốt sinh khối được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng gõy BPTNMT đặc biệt ở giới nữ và trẻ em những người tiếp xỳc nhiều hơn nam giới. ễ nhiễm mụi trường nơi làm việc, bụi vụ cơ và hữu cơ, húa chất và khúi từ sản xuất cụng nghiệp chiếm đến 10 – 20% nguyờn nhõn gõy triệu chứng lõm sàng và tắc nghẽn đường thở của bệnh nhõn BPTNMT.
Theo Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2012) sử dụng chất đốt hữu cơ rơm rạ ở nụng thụn cú nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 2 lần so với đun khớ ga (OR = 1,94) [30]. Theo Chu Thị Hạnh (2007) cỏc đối tượng tiếp xỳc với khúi bếp củi, bếp than > 20 năm thỡ nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 3 lần so với đối tượng khụng tiếp xỳc hoặc tiếp xỳc < 20 năm (OR = 3,2; 95% Cl [1,4 - 7,2]) [53].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 bệnh nhõn nữ và 23 bệnh nhõn nam cú tiền sử tiền sử tiếp xỳc với bụi nghề (cụng nhõn xưởng may, cụng nhõn cầu đường, cụng nhõn xõy dựng, cụng nhõn khai thỏc đỏ…), tỷ lệ nữ tiếp xỳc cao hơn nam tương ứng là 35,5% và 13,3% (OR = 3,6) (bảng 3.6). Tỷ lệ tiếp xỳc với khúi bếp ở nữ cũng cao hơn ở nam tương ứng là 52,9% (8/17) và 23,7% (41/173) (OR = 2,9) (bảng 3.7). Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của tỏc giả Lờ
Thị Võn Anh (2006) cho thấy trờn 2104 đối tượng được phỏng vấn, số đối tượng tiếp xỳc với khúi bếp là 573 người trong đú phần lớn là nữ chiếm tỷ lệ 83,9% [28].
Trờn thế giới cỏc nghiờn cứu cho thấy ụ nhiễm mụi trường và đặc biệt là ụ nhiễm bởi bụi và khớ độc cụng nghiệp cũng là những nguy cơ gõy BPTNMT. Humerfelt và cộng sự (1998) nghiờn cứu trong cộng đồng nhận thấy tiếp xỳc với bụi, khớ hoặc tiếp xỳc với khúi cú thể làm tăng thờm nguy cơ BPTNMT [70]. Matheson M.C và cộng sự (2005) nghiờn cứu trờn 1232 đối tượng nhận thấy tiếp xỳc thường xuyờn với bụi sinh học cú nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn cỏc đối tượng khụng tiếp xỳc (OR = 2,7, 95% Cl [1,39- 5,23]) [71].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng đỏnh giỏ được chớnh xỏc thời gian tiếp xỳc với bụi nghề nghiệp, khúi bếp và khụng đo được nồng độ chất độc hại do chất đốt hỗn hợp gõy ra vỡ vậy chỉ xem xột ở mức độ cú hay khụng sự kết hợp và liờn quan giữa yếu tố phơi nhiễm và triệu chứng bệnh chứ khụng tham gia bàn luận cỏc yếu tố nguy cơ này cú phải là nguyờn nhõn hay là hậu quả của nú, điều này chỉ được chứng minh qua nghiờn cứu bệnh - chứng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.2.1.Triệu chứng lõm sàng 4.2.1.Triệu chứng lõm sàng
Triệu chứng lõm sàng thường gặp của BPTNMT là ho và khạc đờm mạn tớnh, ở giai đoạn muộn bệnh nhõn thường kốm theo khú thở. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khú thở khi gắng sức (87,3%), khạc đờm mạn tớnh (74,7%), ho mạn tớnh (62,1%), tức ngực (27,8%) (bảng 3.8). Kết quả của chỳng tụi tương tự như kết quả của tỏc giả Lờ Thi Huyền Trang (2007, n = 76) ho (76,6%), khú thở khi gắng sức (90,2%), tức ngực (54%) [72] và thấp hơn kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Vũ Duy Thướng (2008, n = 30) khú thở (100%), khạc đờm (74,3%) [73]. Điều
này được lý giải nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn BPTNMT ở giai đoạn ổn định do vậy cỏc triệu chứng lõm sàng ớt nặng nề hơn.
Khi thăm khỏm lõm sàng cỏc triệu chứng nổi bật nhất là triệu chứng tăng tần số thở > 20 lần/phỳt lỳc nghỉ (75,8%) và RRPN giảm (43,6%), phự chõn (10%), gan to (6,3%) mắt lồi (2,1%), Hatzer dương tớnh (6,8%) (bảng 3.9).
Cỏc triệu chứng: Ran ngỏy (37,9%), ran ẩm (34,2%), ran rớt (31,1)%; ran nổ (13,1%). Kết quả của chỳng tụi thấp hơn với kết quả của cỏc tỏc giả Phan Thị Hạnh (2012, n = 60): Lồng ngực hỡnh thựng 76,7%; RRPN giảm 56,7%; gan to (31,7%), phự chõn (15%); ran rớt (70%); ran ngỏy (68,3%). Của tỏc giả Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112) ran rớt (53,6%); ran ngỏy (66,1%); gan to (18,8%); %), Hatzer dương tớnh (15,2%) (bảng 3.9), của tỏc giả Ngụ Thị Thu Hương (2005, n = 151): RRPN giảm 92,7%, ran ngỏy 61,6% [74]. Điều này là phự hợp vỡ ba nghiờn cứu trờn là nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn đang nằm viện cú đợt cấp của BPTNMT do đú cú triệu chứng hụ hấp và diễn biến bệnh nặng hơn so với nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn BPTNMT giai đoạn ổn định.
4.2.2. Triệu chứng cận lõm sàng
4.2.2.1 Triệu chứng trờn X quang tim phổi thẳng
Theo nhiều tỏc giả X quang phổi ở giai đoạn đầu của BPTNMT thường khụng cú biến đổi và chủ yếu cú giỏ trị ở giai đoạn muộn của bệnh, X quang khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhưng cú giỏ trị trong chẩn đoỏn biến chứng và chẩn đoỏn phõn biệt BPTNMT [3], [29], [31], [33].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc hỡnh ảnh tổn thương trờn phim X quang gặp là: Hỡnh ảnh phổi bẩn thường gặp nhất: 74,7%. Dày thành phế quản: 28,4%: 9,5%,tim to toàn bộ. Khớ phế thũng gặp với tỷ lệ: Khoang gian sườn gión rộng: 27,4%; tim hỡnh giọt nước: 18,4%; vũm hoành bị hạ thấp: 14,7% (bảng 3.10).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Lờ thị Võn Anh (2006, n = 34), hỡnh phổi bẩn (82,3%); vũm hoành hỡnh bậc thang (11,8%). Tim to toàn bộ (8,8 %) [28]. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n = 100): Dấu hiệu khớ phế thũng gặp ở 67% [75], của tỏc giả Chu Thị Hạnh nghiờn cứu trờn 52 bệnh nhõn BPTNMT đợt cấp thấy tổn thương gión phế nang 53,8% [77]. Điều này được lý giải đối tượng nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này là bệnh nhõn BPTNMT phải nhập viện cú nghĩa là bệnh đó ở giai đoạn nặng, do vậy tổn thương trờn X quang rừ rệt hơn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng ghi nhận trường hợp nào cú đỏm mờ trờn phim phổi, ghi nhận một bệnh nhõn cú khối u trờn phim phổi, 2 bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú ung thư đại tràng.
4.2.2.2.Triệu chứng trờn điện tõm đồ
BPTNMT gõy ảnh hưởng chủ yếu tại phổi song nú cũng gõy ra nhiều bệnh lý toàn thõn như bệnh lý tim mạch (dày thất phải, suy tim phải, suy tim toàn bộ, tăng ỏp lực động mạch phổi).
Điện tõm đồ là xột nghiệm khụng bắt buộc nhưng cần thiết ở bệnh nhõn BPTNMT giỳp phỏt hiện tỡnh trạng phỡ đại thất phải, loạn nhịp tim, suy vành