Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của bệnh nhân chồng lấp hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn ngày gia tăng để lại nhiều gánh nặng toàn cầu Hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh phổi tắc nghẽn phổ biến đặc trưng tình trạng viêm đường hơ hấp mạn tính giới hạn luồng khí thở Hai bệnh thường phân biệt rõ lâm sàng chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác thường có hướng dẫn chẩn đoán điều trị riêng cho bệnh Tuy nhiên, nhiều trường hợp bệnh nhân mang triệu chứng hai bệnh, nhóm bệnh nhân chẩn đốn chồng lấp hen-COPD (ACO) Theo số nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ACO nhóm COPD khoảng từ 9,2%-66%, thay đổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACO [1],[2],[3],[4] Gánh nặng bệnh tật mà ACO gây lớn nhiều so với hen COPD gây Nhiều nghiên cứu bệnh nhân ACO tần suất xuất đợt cấp thường xuyên hơn, chất lượng sống hơn, suy giảm chức phổi, tỷ lệ tử vong chi phí y tế cao bệnh nhân mắc COPD hen đơn [5] Theo nghiên cứu Megan Hardin cộng (cs), bệnh nhân ACOS có tần suất đợt cấp cao bệnh nhân mắc COPD đơn 3,55 lần [6] Việc chẩn đoán xác định xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân ACO nhiều khó khăn, chưa có đồng thuận đưa tiêu chuẩn chẩn đốn rõ ràng ACO ACO khơng có đặc điểm bệnh lý đặc thù mà mang tính chất hen COPD Các bệnh nhân có đặc điểm COPD thường bị loại khỏi nghiên cứu hen, ngược lại bệnh nhân có triệu chứng hen phế quản bị loại khỏi nghiên cứu COPD Vì vậy, bệnh nhân ACO mang đặc điểm hen COPD bị rơi vào nhóm loại trừ thiếu liệu nghiên cứu Trên giới Việt Nam, bệnh nhân ACO bác sĩ chuyên khoa Hô Hấp quan tâm vài năm gần Các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để đưa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đặc biệt nghiên cứu đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân ACOS Vì vậy, để cung cấp thêm liệu nhóm bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị bệnh nhân chồng lấp hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: 1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị bệnh nhân ACO giai đoạn ổn định điều trị phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị bệnh nhân ACO với bệnh nhân COPD đơn giai đoạn ổn định điều trị phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn nhắc đến từ thời cổ đại với nhiều định nghĩa, thuật ngữ khác như: viêm phế quản, khí phế thũng, hen phế quản Đây bệnh lý đơn mà gồm nhiều kiểu hình khác Năm 1995, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đưa giản đồ Venn để giải thích đa dạng biểu lâm sàng mối quan hệ chồng chéo bệnh lý liên quan, từ đưa định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen khái niệm ban đầu chồng lấp hen-COPD [7] Hình 1.1: Giản đồ Venn chồng lấp bệnh lý phổi mạn tính [7] Trong đó, COPD phần tô đậm bao gồm viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hen phế quản kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục hồn tồn (3,4,5,6,7,8) Các trường hợp COPD gồm: viêm phế quản mạn và/ khí phế thũng khơng kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục hồn tồn (1,2,11), hen phế quản có giới hạn lưu lượng khí thở hồi phục hồn tồn (9), giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục nguyên nhân khác giãn phế quản, xơ hóa nang (10) Định nghĩa phổi biến áp dụng nhiều định nghĩa GOLD GINA Theo GOLD 2018, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh phổ biến, dự phòng điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp dai dẳng, giới hạn luồng khí đường dẫn khí và/ bất thường phế nang thường tiếp xúc với hạt, khí độc hại[8] GINA 2018 định nghĩa hen phế quản bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường thở mạn tính Hen định nghĩa diện triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động [9] Ủy ban Khoa học GINA GOLD 2014 đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng chồng lấp hen COPD (ACOS), định nghĩa ACOS đặc trưng tắc nghẽn đường thở với nhiều đặc điểm đặc trưng cho hen nhiều đặc điểm đặc trưng cho COPD [10] Từ năm 2017 đến nay, từ hội chứng bỏ từ thuật ngữ trước hội chứng chồng lấp hen- COPD (ACOS) mục đích để tập trung ý lại vấn đề từ ban đầu thuật ngữ thường dùng cộng đồng hô hấp bệnh riêng lẻ 1.2 Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới, dẫn đến hậu nặng nề kinh tế xã hội Theo tổ chức y tế giới, đến năm 2020, tử vong BPTNMT đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong toàn giới đứng hàng thứ năm nguyên nhân gây tàn tật hàng năm [11] Theo nghiên cứu Uchida cs ( 2018), tỷ lệ bệnh nhân có chồng lấp hen- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 0,9-11,1% tổng dân số 11,1-61,1% nhóm hen, 4,2-66% nhóm COPD Tỷ lệ mắc thay đổi nghiên cứu khác định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán [12] Theo nghiên cứu Backman CS (2018), tỷ lệ bệnh nhân nhóm hen có chồng lấp 11,4% Ở nhóm bệnh nhân có chồng lấp có triệu chứng nghiêm trọng hơn, sử dụng nhiều thuốc chống hen nhóm hen đơn [13] Trong nghiên cứu HUNT, Henricksen CS điều tra dịch tễ vùng Nord- Tredelag, Na Uy từ 2005- 2008, tổng số 50777 bệnh nhân nhóm COPD có 0,56% có chồng lấp [14] Theo nghiên cứu PLATINO năm 2013 thực nước Mỹ La Tinh, tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu, 12% chẩn đoán COPD đơn thuần, 1,7% chẩn đoán hen đơn 1,5% chẩn đốn có chồng lấp [15] Soriani cs ( 2005) cho thấy tần số ACO tăng lên với tuổi tác, với tỷ lệ ước tính < 10% bệnh nhân trẻ 50 năm > 50% bệnh nhân tuổi từ 80 trở lên [16] Kauppi cs ( 2011) hồi cứu liệu hồ sơ bệnh án, chia 1546 bệnh nhân thành nhóm: hen đơn thuần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn nhóm bệnh nhân chồng lấp hen- BPTNMT Chỉ tiêu đánh giá chất lượng sống (HRQoL) Kết nhóm bệnh nhân chồng lấp có HRQoL ba nhóm [17] Menezes vs cs (2014) thực nghiên cứu PLATINO thấy bệnh nhân có chồng lấp có nguy cao tỷ lệ đợt cấp tỷ lệ nhập viện so với bệnh nhân COPD đơn (PR 4,11; CI 95%: 1,45-11,67) [15] Thời gian nằm viện theo Andersen cs (2013) thực Phần Lan thấy thời gian điều trị trung bình nhóm bệnh nhân hen 2,1 ngày, COPD 3,4 ngày bệnh nhân có chồng lấp 6,0 ngày [5] 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh COPD - Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật COPD tình trạng viêm nhiễm mạn tính đường dẫn khí nhu mô với xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt T CD8) bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm tăng cường gốc oxi hóa men proteinase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL - 8), yếu tố hoại tử u ɑ (TNF - ɑ)… có khả phá hủy cấu trúc phổi và/hoặc trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi chất độc, hút thuốc gây tình trạng viêm phá hủy cấu trúc phế quản phổi Tình trạng viêm dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Mất cân proteinase - kháng proteinase Bình thường, phổi có hai hệ enzym proteinase kháng proteinase Các proteinase gồm hai enzym elastase metalloproteinase, chúng phá hủy cấu trúc tổ chức gian bào, phân giải sợi đàn hồi, fibronectin, proteoglycan, sợi collagen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào sản xuất enzym Để bảo vệ cấu trúc phổi, tế bào đồng thời tiết chất kháng proteinase bao gồm: ɑ1 - antitrypsine, ß2 - macroproteinase, ß1 - anticollagenase… Ở người khỏe mạnh, hai hệ thống enzym hoạt động cân với Tuy nhiên, bệnh nhân COPD có gia tăng proteinase gây phá hủy, tái cấu trúc, xơ hóa đường dẫn khí nhu mơ phổi - Mất cân oxy hóa - chống oxy hóa Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa tìm thấy dịch bề mặt biểu mô, thở nước tiểu người hút thuốc bệnh nhân COPD Các gốc oxy hóa trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế ɑ1 - antitrypsine Kích hoạt oxy hóa khơng làm tổn thương tổ chức phổi mà tham gia làm cân proteinase - kháng proteinase Các chất oxy hóa hỗ trợ cho q trình viêm đóng góp vào việc làm hẹp đường thở 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản - Viêm đường dẫn khí: có chứng rõ ràng tình trạng viêm hen liên quan đến tăng đáp ứng đường dẫn khí rối loạn chức hơ hấp từ gây tắc nghẽn đường dẫn khí khơng định Cơ chế khiến tình trạng viêm tồn dai dẳng chưa rõ Chồng lên tình trạng viêm mạn tính đợt viêm cấp tính, tương ứng với đợt kịch phát hen Kiểu viêm hen mang tính chất bệnh dị ứng, với tế bào viêm tương tự niêm mạc mũi bệnh nhân viêm mũi dị ứng Mặc dù kiểu viêm thường gặp hen đặc trưng xâm nhập bạch cầu toan, vài bệnh nhân hen nặng có kiểu viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính Nhiều loại tế bào viêm liên quan trọng hen khơng có loại tế bào yếu chiếm ưu Quá trình viêm sửa chữa diễn đồng thời liên tục hen, mối liên hệ q trình viêm mạn tính triệu chứng hen thường không rõ ràng - Các tế bào viêm hóa chất trung gian: bạch cầu toan gây tăng đáp ứng phế quản thông qua việc tiết proteins gốc oxy hóa tự do.  Tế bào lympho T đóng vai trò quan trọng việc điều hòa đáp ứng viêm bệnh nhân hen thông qua việc tiết cytokines chuyên biệt, từ huy động kéo dài thời gian sống cho bạch cầu toan trì số lượng dưỡng bào đường dẫn khí. Các tế bào cấu trúc đường dẫn khí bao gồm tế bào biểu mô, nguyên bào sợi tế bào trơn nguồn tiết hóa chất trung gian gây viêm hen Một số tế bào viêm khác dưỡng bào, tế bào đuôi gai, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tham gia q trình viêm hen Các chất trung gian hóa học histamine, prostaglandin D2 cysteinyl-leukotrienes, các chất hóa ứng động, yếu tố hoại tử u, yếu tố phát triển, gôc tự  tham gia chế hen vai trò chất sinh bệnh học hen chưa rõ - Cơ chế thần kinh: Những khiếm khuyết chế điều hòa thần kinh tự chủ góp phần gây tăng đáp ứng đường dẫn khí, khiếm khuyết hậu bệnh hen khiếm khuyết nguyên phát 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh ACO - Tăng tính phản ứng phế quản Tăng tính phản ứng phế quản làm tăng nguy tử vong , làm mức độ giảm FEV1 nhiều lên Tăng tính phản ứng 10 phế quản có mối liên hệ với triệu chứng bệnh ho,khạc đờm, khó thở dấu hiệu điểm cho triệu chứng Hơn tăng tính phản ứng phế quản yếu tố làm gia tăng mắc độ suy giảm chức hô hấp cụ thể làm giảm số FEV1 [18] Sự gia tăng tính phản ứng phế quản, với dày thành đường thở, phì đại trơn đường thở phá hủy trơn tiểu phế quản tận tiển triển theo thời gian tăng tăng tiết chất nhày góp phần làm thu hẹp đường thở - Viêm đường thở Một chế Hen COPD xuất trình viêm Trong Hen trình viêm gây bạch cầu toan trung gian qua cytokine tế bào Th2, viêm bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu COPD[19] Bệnh nhân có bạch cầu toan đờm có đáp ứng tốt với corticoid dạng phun hít so với bệnh nhân khơng có Mục tiêu điều trị làm giảm nồng độ bạch cầu toan chứng minh làm giảm đợt cấp số lần nhập viện glucocorticoid chứng minh có hiệu làm lui đợt cấp bệnh kèm với bạch cầu toan - Tắc nghẽn đường dẫn khí Phổi phát triển đặn từ lúc sinh đến thời kỳ trưởng thành; phổi ngừng phát triển vào năm 30 tuổi Từ giai đoạn sớm tuổi trưởng thành, FEV1 thường giảm khoảng 25-50 ml/năm Ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, II Cận lâm sàng Đo chức hô hấp Chức thơng khí phổi Trước test GPQ Trị số % Sau test GPQ Trị số % FVC (L) FEV1 (L) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) Khí máu động mạch pH: PaO2: PaCO2: HCO3-: B3: LẦN KHÁM LẠI SAU THÁNG I Lâm sàng Triệu chứng Khó thở: Có Khơng Ho: Có Khơng Khạc đờm: Đờm đục: Sốt: Khò khè: Có Có Có Có Khó thở, nặng ngực đêm, sáng: Không Không Không Không Có Khơng Điểm CAT: Điểm mMRC: Khám lâm sàng Lồng ngực hình thùng: Có Khơng RRPN giảm: Có Có Khơng Ran rít: Khơng Ran ngáy: Có Khơng Ran ẩm: Có Có Có Không Ran nổ: Không Mắt lồi: Không Phù chân: Có Khơng Gan to: Có Khơng 10 Dấu hiệu Harzer: Có Không Mức độ tuân thủ điều trị: Tuân thủ tốt Ngày dùng, ngày bỏ Bỏ thuốc Mức độ thành thạo sử dụng dụng cụ phun hít: Thành thạo Đang làm quen Chưa biết Đợt cấp Số đợt cấp: Số lần nhập viện: Thời gian nằm viện: Tử vong: Có Khơng II Cận lâm sàng Đo chức hô hấp Chức thông khí phổi Trước test GPQ Trị số % Sau test GPQ Trị số % FVC (L) FEV1 (L) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) Khí máu động mạch pH: PaO2: PaCO2: HCO3-: B4: LẦN KHÁM LẠI SAU THÁNG I Lâm sàng Triệu chứng Khó thở: Có Khơng Ho: Có Khơng Khạc đờm: Đờm đục: Sốt: Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khò khè: Có Khơng Khó thở, nặng ngực đêm, sáng: Có Khơng Điểm CAT: Điểm mMRC: Khám lâm sàng Lồng ngực hình thùng: Có Khơng RRPN giảm: Có Có Khơng Ran rít: Khơng Ran ngáy: Có Khơng Ran ẩm: Có Có Có Khơng Ran nổ: Không Mắt lồi: Không Phù chân: Có Khơng Gan to: Có Khơng 10 Dấu hiệu Harzer: Có Khơng Mức độ tuân thủ điều trị: Tuân thủ tốt Ngày dùng, ngày bỏ Bỏ thuốc Mức độ thành thạo sử dụng dụng cụ phun hít: Thành thạo Đang làm quen Chưa biết Đợt cấp Số đợt cấp: Số lần nhập viện: Thời gian nằm viện: Tử vong: Có Khơng II Cận lâm sàng Đo chức hơ hấp Chức thơng khí phổi Trước test GPQ Trị số % Sau test GPQ Trị số % FVC (L) FEV1 (L) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) Khí máu động mạch pH: PaO2: PaCO2: HCO3-: BẢNG CHẨN ĐOÁN ACOS THEO GOLD - GINA 2018 ĐẶC ĐIỂM ỦNG HỘ HEN VÀ COPD Đặc điểm Tuổi khởi phát Các triệu Ủng hộ Hen Trước 20 tuổi  Dao động Ủng hộ COPD Sau 40 tuổi triệu  Triệu chứng dai dẳng chứng theo phút, dù điều trị giờ, ngày  Có ngày tốt, Triệu chứng thường ngày xấu ngày nặng lên vào ban có triệu chứng hơ đêm sáng sớm chứng khó thở vận hấp  Triệu chứng kịch động phát vận động,  Ho mạn tính khạc cảm xúc kể cười đờm trước khó thở, nói khơng liên quan đến yếu tố kịch phát  Giới hạn luồng khí  Giới hạn luồng khí dai Chức dao động ghi dẳng ghi nhận (sau phổi nhận (hô hấp ký, lưu test giãn phế quản FEV1/ lượng đỉnh) FVC