Theo bảng 3.11 bệnh nhân BPTNMT có BMI thấp tương ứng với mức gầy chiếm tỷ lệ cao 67,3% với n = 35, có 15 trường hợp bình thường chiếm tỷ lệ 28,9% và 2 trường hợp tăng cân chiếm tỷ lệ 3,8%. Kết quả của chúng tôi có cao hơn của các tác giả Ladda Jampat, Siriorn Sindhu khi khảo sát 126 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định ở Thái Lan nhận thấy có 31,75%
BMI thấp và 13,49% có BMI cao; 48% có giảm khối lượng mỡ và 23% giảm nồng độ albumin máu [58] và các tác giả Qiu Ting, Tang Yong-Jiang khảo sát 180 bệnh nhân ở miền tây Trung quốc nhận thấy tỷ lệ giảm BMI chiếm 36,11% ở bệnh nhân BPTNMT [74]. Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi đã trải qua giai đoạn điều trị đợt kịch phát cấp kéo dài nên sẽ bị tình trạng suy dinh dưỡng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của bệnh nhân BPTNMT là 17,9 ± 2,59 kg/m2
thấp hơn giá trị bình thường của người trưởng thành Châu Á (18,5 - 22,9 kg/m2
) [5],[98] và thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 22,7 ± 2,93 kg/m2
(p < 0,001).
Theo nghiên cứu của Fritsch và cộng sự thì trung bình BMI là 24,9 ± 7,4 kg/m2 [43]. So với các tác giả Montes de Oca M, Tálamo C, Perez- Padilla R trong nghiên cứu PLATINO trên 5571 bệnh nhân BPTNMT tại 5 thành phố ở Châu Mỹ La tinh nhận thấy phần lớn các bệnh nhân có BMI thấp hơn mức bình thường và chỉ có khoảng ½ bệnh nhân có BMI > 25kg/m2. Theo các tác giả, các yếu tố liên quan đến sự giảm sút BMI ở nam giới bao gồm lớn tuổi, đang hút thuốc lá và BPTNMT giai đoạn III, IV [65].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn là do BMI của người Việt Nam thấp hơn người Châu Âu.
Theo nhiều tác giả, BPTNMT ngoài các ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng phổi còn có những hậu quả toàn thân đó là viêm hệ thống, rối loạn chức năng cơ bao gồm sự mất dần khối cơ và những bất thường năng lực sinh học [1],[21]. Cân nặng trung bình của nhóm bệnh thấp hơn của nhóm chứng do bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, giảm chỉ số khối mỡ tự do và có sự teo cơ, đặc biệt là cơ vân gợi ý rằng sự ít hoạt động lâu ngày và mất điều hòa cơ là những yếu tố quan trọng trong việc giảm khối lượng cơ và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [17],[82]. Đây là dấu chứng thường gặp trong quá trình tiến triển của BPTNMT.
Theo tác giả Schols AM, sút cân là biến chứng thường xảy ra và là yếu tố đánh giá tình trạng sức khỏe, khả năng hoạt động và tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân BPTNMT. Sút cân ở bệnh nhân BPTNMT là hậu quả của sự mất cân đối giữa gia tăng nhu cầu năng lượng của cơ thể và sự cung cấp từ nguồn thức ăn, cũng như có sự mất cân đối giữa tổng hợp và giáng hóa protein dẫn đến giảm sút chỉ số khối mỡ tự do ở một số bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy BMI và FFMI là những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các biến số khác một cách có ý nghĩa. Tỷ lệ tử vong BPTNMT cao nhất thường gặp ở những bệnh nhân gầy có BMI thấp, đặc biệt < 20 kg/m2
và FFMI ở mức thấp nhất trong bách phân vị thứ mười của quần thể chung có nguy cơ tử vong do BPTNMT với HR = 2,4 (95% KTC: 1,4 - 4,0) [21],[31],[32],[84],[95]. Theo các tác giả Muers MF, Green JH, tình trạng sút cân xảy ra hơn một phần ba số bệnh nhân BPTNMT và chuyển hóa cơ bản gia tăng từ 10 - 40% ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định và là yếu tố tiên lượng xấu ở nhóm bệnh này [66]. Đánh giá BMI theo độ tuổi, kết quả trong bảng 3.9 cho thấy BMI trung bình của nhóm bệnh ở nhóm tuổi 55-75 là 18,6 ± 2,61 kg/m2
không khác biệt có ý nghĩa so với BMI trung bình ở nhóm tuổi > 75 là 17,7 ± 2,56 kg/m2
(p > 0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Như Nguyện [15]. Tuy nhiên, theo các tác giả Montes de Oca M, Tálamo C, BMI ở người lớn tuổi thời gian mắc bệnh kéo dài nên bị ảnh hưởng nhiều do tình trạng suy dinh dưỡng cũng như những rối loạn chuyển hóa protein [65]. Sự khác biệt này có thể do mẫu của chúng tôi quá nhỏ.
4.3.1. Chỉ số chu vi đoạn giữa đùi, protid máu, hs-CRP, FEV1, SaO2, PaO2 theo phân loại BMI
Theo kết quả bảng 3.12 nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh có BMI phân loại gầy là 5,7 ± 1,86 mg/L cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm có BMI bình thường là 3,7 ± 1,82 mg/L và tăng cân là 1,7 ± 0,11 mg/L (p < 0,01). So với kết quả nghiên cứu của các tác giả Karadag F, Kirdar S, trong mục tiêu khảo sát giá trị của CRP như là chất chỉ điểm viêm hệ thống cũng như tình trạng
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, nhận thấy nồng độ CRP cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và tương quan nghịch với BMI cho thấy rằng tình trạng viêm hệ thống sẽ dẫn đến suy mòn ở bệnh nhân BPTNMT, thì kết quả của chúng tôi cũng tương tự [53].
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ Protid máu theo phân loại BMI (p > 0,05). Điều này phù hợp với nhiều tác giả cho rằng giảm cân do sự giảm sút khối lượng cơ có thể là sự suy mòn do tình trạng viêm hệ thống hơn là do suy dinh dưỡng hoặc mất cân đối chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT [78].
Kết quả bảng 3.13 cho thấy chỉ số FEV1 trung bình ở nhóm bệnh có BMI phân loại gầy là 37,3 ± 7,94 % thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tăng cân là 52,5 ± 6,36 % (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cho thấy bệnh càng nặng thì BMI càng thấp phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [65]. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về SaO2, PaO2 theo phân loại BMI (p > 0,05).
4.3.2. Đánh giá BMI theo giai đoạn BPTNMT
Đánh giá BMI theo phân giai đoạn BPTNMT, bảng 3.7 cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn III có BMI là 17,9 ± 2,37 kg/m2
và ở giai đoạn IV có BMI là 15,6 ± 0,82 kg/m2
thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm giai đoạn II (21,1 ± 2,70 kg/m2). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Montes de Oca M là BMI giảm có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III, IV theo phân giai đoạn GOLD [27],[64]. Ngoài ra, BMI và khả năng sống sót cũng liên quan đến tình trạng mức độ tổn thương hệ hô hấp và ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng, tỷ lệ tử vong sẽ giảm khi có sự gia tăng BMI. Cơ chế tác động của tình trạng giảm BMI lên khả năng sống sót của bệnh nhân BPTNMT do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó bao gồm tình trạng yếu cơ hô hấp, giảm chức năng trao đổi khí và suy giảm đáp ứng miễn dịch, tất cả đều liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT [59].
Trong một nghiên cứu ảnh hưởng của BMI lên thể tích phổi và chức năng đường thở trên 2265 người tuổi từ 40 - 80, có tỉ số FEV(1)/FVC<0,7, các tác giả O'Donnell DE, nhận thấy khi gia tăng BMI thì dung tích cặn chức năng (FRC), thể tích khí cặn (RV), thể tích cặn thì thở ra (ERV) và sức cản đường thở chuyên biệt (sRaw) đều giảm theo hình mũ (p<0,001), trong khi đó dung tích toàn bộ phổi (TLC) giảm theo đường thẳng, dung tích thở vào (IC) và tỉ số IC/TLC tăng theo đường thẳng, ngược lại dung tích sống (VC) không bị ảnh hưởng. Ảnh hưởng của BMI lên FEV1/FVC và sức cản đường thở chuyên biệt nổi bật lên ở những bệnh nhân BPTNMT giai đoạn III và IV. Những phát hiện này rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì nó gợi ý một chế độ chăm sóc dinh dưỡng tốt hơn nhằm giúp bệnh nhân BPTNMT cải thiện chất lượng cuộc sống [36].
Bệnh nhân BPTNMT thường xuyên bị khó thở, ăn uống không đầy đủ do khó thu nhận thức ăn và tình trạng chết tế bào theo chương trình quá mức của hệ cơ xương do sự gia tăng phản ứng viêm hệ thống. Những điều đó kết hợp với các yếu tố khác sẽ đến mất cân bằng năng lượng và dẫn đến giảm cân do sự sút giảm khối lượng cơ xương. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BMI là yếu tố độc lập dự báo tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Ở bệnh nhân BPTNMT nặng, tỷ lệ tử vong sẽ giảm khi có sự gia tăng BMI đặc biệt là có sự thừa cân thậm chí béo phì [30],[84]. Những bệnh nhân BPTNMT thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ tử vong thấp, nên người ta gọi đó là béo phì nghịch lý. Mặc dù cơ chế còn chưa rõ ràng, sự béo phì nghịch lý hình như phần nào có liên quan đến sự gia tăng FFM ở những bệnh nhân này [87].
4.3.3. Đánh giá BMI theo khả năng hoạt động thể lực
Hạn chế hoạt động thể lực là một trong những triệu chứng chính của bệnh nhân BPTNMT do rất nhiều yếu tố góp phần. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chú ý đến ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến khả năng hoạt
động thể lực và được sự đồng thuận phần lớn các nhà nghiên cứu là những bệnh nhân có BMI thấp hầu hết đều có sự giảm sút FFM và sẽ hạn chế khả năng hoạt động thể lực.
Khi đánh giá theo khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân BPTNMT, bảng 3.18 cho thấy BMI trung bình của nhóm bị hạn chế hoạt động thể lực là 16,9 ± 2,09 kg/m2 thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm không hạn chế hoạt động thể lực là 19,6 ± 2,50 kg/m2
(p<0,001), điều đó cho thấy tình trạng sút cân sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động thể lực của bệnh nhân BPTNMT. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả Papatheodorou G, Ischaki E, Gaki E trong một nghiên cứu đánh giá sự liên quan giữa BMI và FFMI với tình trạng tắc nghẽn đường thở, viêm nhiễm đường hô hấp, khả năng hoạt động thể lực bằng test đi bộ 6 phút và chất lượng cuộc sống của 100 bệnh nhân BPTNMT ở các giai đoạn theo GOLD. Các tác giả nhận thấy khả năng hoạt động thể lực tương quan chặt chẽ với các giá trị của BMI và FFMI, trong khi đó FFMI còn tương quan có ý nghĩa với FEV1 và FEV1/FVC. Các tác giả kết luận rằng tình trạng dinh dưỡng liên quan mật thiết với khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân BPTNMT [71].
Bên cạnh đó, các tác giả Pollyane Galinari Sabino, Bruno Moreira Silva nghiên cứu sự liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khối lượng mỡ tự do FFM, khả năng hoạt động thể lực và lực cơ hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng, nhận thấy rằng ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì thì có FFM cao hơn, lực cơ hô hấp mạnh hơn và quảng đường đi bộ trong 6 phút dài hơn so với nhóm bệnh nhân cùng phân giai đoạn BPTNMT có cân nặng bình thường hoặc thiếu cân. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa quãng đường đi bộ với FEV1/FVC, trọng lượng cơ thể, BMI và FFMI, trong đó FFMI là chỉ số dự báo độc lập có ý nghĩa khả năng hoạt động thể lực với (r = 0,52, p < 0,001). FFMI còn là yếu tố dự báo độc lập tử vong ở bệnh nhân BPTNMT, lực cơ hô hấp liên quan đến tình trạng chức (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
năng tốt hơn và cả hai yếu tố trên có thể giải nghĩa tại sao những bệnh nhân BPTNMT nặng mà thừa cân lại có tiên lượng tốt hơn [72].
4.3.4. Đánh giá BMI theo tình trạng sử dụng Corticoid
Đáp ứng viêm toàn thân hay tại chỗ được cho là trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT. Sự gia tăng phản ứng viêm có vẻ liên quan đến quá trình tiến triển của bệnh và thường thấy trong những đợt cấp BPTNMT. Corticoid đã được sử dụng với mục tiêu làm giảm các cytokine viêm, CRP và những tế bào viêm, gợi ý rằng có một lợi ích trong việc điều trị BPTNMT. Hiện nay chưa có dữ liệu nào ủng hộ việc sử dụng Corticoid đường toàn thân trong những trường hợp BPTNMT giai đoạn ổn định. Tuy nhiên, việc sử dụng ngắn hạn trong những đợt cấp dường như có thể kéo dài thời gian phải nhập viện, cải thiện chức năng phổi và giảm tỷ lệ tái phát. Sử dụng Corticoid dạng hít làm giảm tần suất bị những đợt cấp, cải thiện chức năng phổi, giảm sự khó thở trong giai đoạn ổn định và cải thiện khả năng sống sót khi kết hợp với thuốc đối kháng β tác dụng kéo dài (LABAs) nhưng cần thận trọng vì có thể có nguy cơ bị viêm phổi [40],[49],[61].
Nhằm đánh giá ảnh hưởng của Corticoid đường uống lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, các tác giả Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R đã phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn bị BPTNMT giai đoạn ổn định có FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản < 80% giá trị dự đoán và FEV1/FVC < 70%, có tiền sử hút thuốc lá và sử dụng Corticoid đường uống so với nhóm chứng sử dụng giả dược. Các tác giả nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa chỉ số FEV1 sau hai tuần điều trị so với nhóm chứng; cá biệt FEV1 ở một số bệnh nhân đáp ứng tăng hơn 20% so với mức ban đầu khi sử dụng liều cao Corticoid so với nhóm chứng (OR: 2,71; 95% CI: 1,84 – 4,01). Các tác giả kết luận rằng không có bằng chứng ủng hộ sử dụng kéo dài Corticoid đường uống liều
thấp (< 10-15mg prednisolone) mặc dù có một số chứng cứ cho rằng liều cao (≥ 30mg prednisolone) sẽ cải thiện chức năng phổi trong giai đoạn ngắn. Tuy nhiên, bởi tác dụng phụ quá nhiều như giữ nước và muối, rối loạn phân bố mỡ, đái đường, tăng huyết áp và loãng xương nên không khuyến khích sử dụng Corticoid đường uống liều cao kéo dài ở hầu hết bệnh nhân BPTNMT [96].
Tuy nhiên, với mục tiêu đánh giá nguy cơ tử vong theo liều lượng Corticoid đường uống ở bệnh nhân BPTNMT, qua phân tích đa biến các tác giả Schols AM, Wesseling G, Kester AD nhận thấy với prednisone uống liều 10mg/ngày không kèm theo Corticoid dạng hít thì nguy cơ tử vong tương đối RR = 2,34 (95% KTC: 1,24-4,44), nhưng khi sử dụng liều 15mg/ngày thì nguy cơ tử vong tương đối gia tăng rất rõ RR = 4,03 (95% CI = 1,99-8,15). Khi phối hợp với Corticoid đường uống với dạng hít thì nguy cơ tử vong tương đối giảm đi rất có ý nghĩa [85].
Chính vì lợi ích và nguy cơ khi sử dụng Corticoid đường uống ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định chưa được minh chứng một cách rõ ràng và những ảnh hưởng toàn thân lâu dài của nó lên tiên lượng bệnh chưa được sáng tỏ nên các tác giả Ringbaek TJ, Viskum K, muốn xác định là BMI hay Corticoid được dùng để dự báo khả năng sống sót cũng như tình trạng cần nhập viện ở bệnh nhân BPTNMT có thở oxy kéo dài. Qua nghiên cứu các tác giả nhận thấy BMI thấp tương quan chặt chẽ với sự gia tăng tỷ lệ tử vong (p < 0,001). Điều trị duy trì với Corticoid chỉ tương quan với tình trạng gia tăng tử vong ở những bệnh nhân thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2) với RR = 3,8 (1,4 – 10,5), p = 0,011. Mặc dù BMI không ảnh hưởng đến các nguy cơ phải nhập viện ở những bệnh nhân sử dụng Corticoid đường uống, nhưng BMI cao có tương quan độc lập với giảm nguy cơ nhập viện ở những bệnh nhân không sử dụng Corticoid. Nói chung, sử dụng Corticoid đường uống sẽ gia tăng nguy cơ nhập viện với RR = 1,7 (1,2-2,4), p = 0,002; đặc biệt chú ý ở những
bệnh nhân có BMI > 25kg/m2
RR = 3,6 (1,5-8,7), p= 0,005. Các tác giả kết luận ở bệnh nhân BPTNMT có sử dụng oxy thường xuyên, BMI thấp là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong và nhập viện do mọi nguyên nhân. Điều trị duy trì với Corticoid liên quan với tình trạng gia tăng tử vong và nhập viện