Nhận xét:
Chu vi đùi tương quan thuận rất chặt chẽ với PaO2 ở bệnh nhân
BPTNMT (r= 0,470, p < 0,001) theo phương trình hồi quy tuyến tính y = 2,5907x – 6,4424
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 52 bệnh nhân nam BPTNMT giai đoạn ổn định sau khi hết đợt kịch phát điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu nội, Nội Trung Cao, Lão Khoa BVĐK tỉnh Bình Định và nhóm chứng gồm 52 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi, cùng giới.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh BPTNMT là 78,6 ± 6,45, tập trung chủ yếu ở độ tuổi > 75 chiếm tỷ lệ 69,2%, trong đó tuổi nhỏ nhất là 57, lớn nhất là 91 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm chứng là 77,1 ± 5,60, tập trung chủ yếu ở độ tuổi > 75 với tỷ lệ 67,3%, trong đó tuổi nhỏ nhất là 63, lớn nhất là 87 tuổi. Phân bố theo nhóm tuổi giữa nhóm chứng và nhóm bệnh tương đối đồng đều. Không có sự khác biệt tuổi trung bình giữa nhóm chứng và nhóm bệnh (p > 0,05).
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Fritsch (75 ± 16) [43], và Kian-Chung Ong (70,8 ± 7,9) cũng như các tác giả trong nước và ngoài nước khác tuổi trung bình nói chung là > 60 tuổi [14],[41],[52], [54],[60].
Điều này có thể là do việc phát hiện sớm BPTNMT bằng phế dung kế chưa được thực hiện rộng rãi trong cộng đồng ở nhiều quốc gia nên khó phát hiện giai đoạn bắt đầu có sự biến đổi chức năng hô hấp ở bệnh nhân trẻ hút thuốc lá hoặc tiếp xúc các chất khí độc, vì lúc này bệnh nhân chưa có biểu hiện triệu chứng rõ và chưa biết mình mắc bệnh. Phần lớn BPTNMT được phát hiện khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn nặng hoặc vào viện. Còn ở mẫu chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện ở những bệnh nhân giai đoạn nặng, có cơn bộc phát cấp được điều trị ổn định nên tuổi trung bình thường cao hơn nhiều.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ
Kết quả bảng 3.2 cho thấy theo nghiên cứu của chúng tôi nông thôn chiếm tỷ lệ 57,7% thành thị chiếm tỷ lệ 42,3%, tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Như Nguyện [15]. Trong khi đó theo Feixu và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ lưu hành BPTNMT ở Nanjing Trung Quốc lại đưa ra kết luận rằng sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị không có ý nghĩa thống kê [42]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do tác giả Feixu nghiên cứu ở cộng đồng, trong khi mẫu của chúng tôi còn nhỏ, lại tập trung ở bệnh viện trên những bệnh nhân vừa điều trị ổn định sau đợt kịch phát cấp. Tuy nhiên, điều đó cũng cho thấy việc quản lý và điều trị dự phòng ngăn ngừa đợt bộc phát cấp theo GOLD chưa được quan tâm đúng mức nhất là ở khu vực nông thôn.
4.2. ĐẶC ĐIỂM HS-CRP, PROTID MÁU, FEV1, SAO2, PAO2 CỦA MẪU NGHIÊN CỨU MẪU NGHIÊN CỨU
4.2.1. Đặc điểm hs-CRP máu của mẫu nghiên cứu
Kết quả bảng 3.5 cho thấy nồng độ trung bình hs-CRP ở bệnh nhân BPTNMT là 4,9 ± 2,11mg/L cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm chứng là 1,6 ± 0,87mg/L (p<0,001). Khi đánh giá theo nhóm tuổi của bệnh nhân BPTNMT chúng tôi nhận thấy nồng độ hs-CRP ở nhóm tuổi > 75 là 5,4 ± 2,12mg/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tuổi 55- 75 là 3,9 ± 1,75mg/L (p < 0,05).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Karadag F, Kirdar S là có sự gia tăng nồng độ CRP ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, trong khi đó không có sự thay đổi nồng độ TNFα và IL-6 [53].
Điều này cho thấy BPTNMT ngoài các ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng phổi, còn có những hậu quả toàn thân đó là tình trạng viêm hệ thống. Theo các tác giả T. M. L. Eagan, T. Ueland, ở bệnh nhân BPTNMT có sự gia tăng nồng độ CRP và giảm nồng độ osteoprotegrin nhất là sau những đợt cấp, các chất chỉ điểm viêm hệ thống như thụ thể yếu tố hoại tử u hòa tan
(sTNFR-1) và osteoprotegrin đều tương quan với độ nặng theo GOLD khi xảy ra đợt cấp trong vòng 12 tháng trước đó [37].
Sự gia tăng nồng độ CRP không những chỉ phản ảnh tình trạng viêm hệ thống mà còn là yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân BPTNMT. Trong một nghiên cứu thuần tập theo dõi 1302 bệnh nhân BPTNMT thời gian trung bình 8 năm có 185 bệnh nhân nhập viện và 83 bệnh nhân tử vong. Sau khi hiệu chỉnh giới tính, tuổi, FEV1% dự đoán, tiêu thụ thuốc lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, các tác giả Morten Dahl, Jorgen Vestbo, Peter Lange nhận thấy tỷ lệ nguy cơ (HR) cần nhập viện là 1,4 (KTC 95%, 1,0-2,0) và tử vong do BPTNMT là 2,2 (1,2-3,9) ở bệnh nhân có nồng độ CRP > 3 mg/L so với 3 mg/L. Nguy cơ rủi ro tuyệt đối trong 10 năm ở bệnh nhân BPTNMT có CRP trên 3 mg/L cần nhập viện là 54% và tử vong là 57%, nhất là những người >70 tuổi và FEV1% < 50. Các tác giả kết luận CRP là một yếu tố dự báo mạnh mẽ và độc lập với tiên lượng ở bệnh nhân [64].
Kết quả của chúng tôi trong bảng 3.18 cho thấy nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh có giảm khả năng hoạt động là 5,8 ± 1,95mg/L cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm bệnh không giảm khả năng hoạt động thể lực là 3,5 ± 1,54mg/L (p < 0,001). Qua các nghiên cứu trên đã minh chứng nồng độ CRP không những phản ảnh tình trạng viêm hệ thống mà còn dự báo tiên lượng bệnh nhân BPTNMT. Với mục tiêu xác định mối tương quan giữa nồng độ CRP và các yếu tố dự báo, tác giả de Torres JP và cộng sự khảo sát ở 130 ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, qua phân tích đơn biến nhận thấy nồng độ trung bình CRP (4,1mg/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (1,8 mg/L). Nồng độ CRP tương quan nghịch với FEV1% (r = -0,23), FVC% (r = - 0,24), PaO2 (r = - 0,40) và khoảng đường đi bộ trong 6 phút (r = -0,30). Sử dụng phân tích đa biến, các tác giả nhận thấy phân áp oxy máu động mạch PaO2 và khoảng đường đi bộ trong 6 phút, một yếu tố phản ảnh khả năng hoạt động thể lực tương quan rất chặt chẽ với nồng độ CRP [29],[91].
Đợt cấp của BPTNMT thường xảy ra và có thể ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và chi phí chăm sóc sức khỏe. Corticoid được khuyến cáo bởi các hướng dẫn đồng thuận cho các bệnh nhân trong đợt cấp của BPTNMT bởi tác dụng làm giảm đáng kể tình trạng viêm hệ thống. Trong điều trị đợt cấp BPTNMT, Corticoid hệ thống cải thiện những hạn chế luồng không khí, làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị, giảm nguy cơ tái phát và có thể cải thiện triệu chứng và giảm thời gian nằm viện với liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất được khuyến cáo [88].
Mặc dù Corticoid có thể làm giảm nồng độ CRP nhưng kết quả trong bảng 3.20 cho thấy nồng độ hs-CRP trung bình 5,8 ± 2,14 mg/L ở nhóm sử dụng Corticoid cao hơn rất có ý nghĩa so với hs-CRP trung bình 3,8 ± 1,49 mg/L ở nhóm không sử dụng Corticoid (p < 0,001). Điều này có thể được giải thích là khi chọn mẫu bệnh nhân chúng tôi phân nhóm bệnh nhân theo bệnh sử có sử dụng Corticoid trước đó. Việc sử dụng Corticoid ở bệnh nhân BPTNMT sẽ làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên rất dễ bị nhiễm khuẩn và xuất hiện đợt cấp, vì vậy nồng độ hs-CRP tăng cao ở nhóm dùng Corticoid trong kết quả trên phản ảnh tình trạng nhiễm khuẩn nặng và vẫn còn tồn tại mặc dù đã được điều trị ổn định so với nhóm không dùng Corticoid.
4.2.2. Đặc điểm protid máu của mẫu nghiên cứu
Kết quả của chúng tôi trong bảng 3.5 nồng độ Protid máu trung bình của nhóm bệnh là 59,8 ± 6,92g/L thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm chứng là 68,5±9,92g/L (p<0,001). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ugur Gonlugur khi khảo sát bệnh nhân BPTNMT nhận thấy BMI và nồng độ albumin máu thấp hơn so với nhóm chứng [91]. Không có sự khác biệt nồng độ protid máu giữa nhóm tuổi > 75 là 59,4 ± 5,53g/L và nhóm tuổi 55-75 là 60,8 ± 9,50g/L.
Kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt nồng độ protid máu theo phân giai đoạn BPTNMT, điều này có thể do số mẫu trong phân giai đoạn
theo GOLD của chúng tôi quá nhỏ, bởi vì chúng tôi nhận thấy có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ protid máu với FEV1 (r = 0,416, p < 0,01) tương tự như kết quả của Ugur Gonlugur (r = 0,38, p < 0,01) [91].
Nồng độ protid máu trung bình ở nhóm giảm hoạt động thể lực là 57,8 ± 5,36g/L thấp hơn có ý nghĩa so với protid máu trung bình ở nhóm không giảm hoạt động thể lực là 63,0 ± 8,06g/L (p < 0,05). Điều này phù hợp với kết luận của Schols và cs là nồng độ albumin máu tương quan thuận với với khả năng hoạt động thể lực [86] và cũng tương tự kết quả của tác giả Deveci F, Tuğ T, Turgut T là nồng độ albumin máu ở bệnh nhân BPTNMT thấp hơn so với nhóm chứng và tương quan thuận với chiều dài quảng đường đi bộ 6 phút (r = 0,850, p < 0,001) [35].
Nồng độ protid máu trung bình ở nhóm sử dụng Corticoid là 57,8 ± 5,53g/L thấp hơn có ý nghĩa so với nồng độ protid máu trung bình ở nhóm không sử dụng Corticoid là 62,6 ± 7,75g/L (p < 0,05). Điều này phù hợp với tác dụng phụ của Corticoid làm tăng dị hóa protid và giảm chuyển albumin vào tế bào và bilan âm tính. Hậu quả là teo cơ, giảm khung protein của xương và gây mềm xương.
4.2.3. Đánh giá FEV1 của mẫu nghiên cứu
Theo bảng 3.6 chỉ số trung bình FEV1 của nhóm bệnh là 39,8 ± 10,59% thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm chứng (92,3 ± 15,20%) (p < 0,001).
Đánh giá mẫu nghiên cứu theo phân loại của GOLD (2009) [45], kết quả trong bảng 3.3 cho thấy theo độ nặng của BPTNMT trong nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào giai đoạn III với n = 40 chiếm tỷ lệ 76,9 %, có 7 bệnh nhân giai đoạn IV chiếm 13,5 %, 5 bệnh nhân giai đoạn I và II chiếm 9,6 %. Theo tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi thì chỉ những bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định sau khi điều trị hết đợt cấp tại bệnh viện mới đưa vào nghiên cứu nên phần lớn tập trung vào giai đoạn III, bởi vì bệnh nhân giai đoạn IV bị cơn kịch phát thì phần lớn bị tử vong, còn bệnh nhân
giai đoạn I và II thì ít khi vào viện. Điều này cũng phù hợp với quan điểm của nhiều tác giả cho rằng BPTNMT là bệnh giết người thầm lặng vì bệnh tiến triển từ từ, bệnh nhân chỉ nhận biết khi nó đã tấn công vào cơ thể trong nhiều năm [81]. Trong giai đoạn I mặc dù đã có bất thường về chức năng phổi nhưng hầu hết bệnh nhân vẫn chưa phát hiện bệnh [68]. Khi chức năng phổi giảm rõ, bệnh nhân phải vào viện vì đợt bộc phát cấp thì đã rơi vào giai đoạn muộn [50],[67]. Theo nghiên cứu của Kian-Chung Ong và cộng sự, trong 100 bệnh nhân điều trị ngoại trú tỷ lệ bệnh nhân cao nhất cũng rơi vào giai đoạn III (45%) [55].
4.2.4. Đánh giá khí máu động mạch của mẫu nghiên cứu
Kết quả bảng 3.6 cho thấy chỉ số SaO2 trung bình của nhóm bệnh là 94,1 ± 5,07% thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm chứng là 96,7 ± 1,44% (p < 0,001).
Chỉ số PaO2 trung bình của nhóm bệnh là 87,2 ± 21,69mmHg thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng là 94,9 ± 12,05mmHg (p < 0,05).
Kết quả khí máu động mạch trong BPTNMT đặc trưng bởi thiếu oxy, gia tăng nồng độ khí carbonic do sự gia tăng khoảng chết và rối loạn chỉ số thông khí / tưới máu (V / Q) gây ra bởi gia tăng sản xuất chất nhầy, co thắt phế quản hoặc tổn thương bề mặt tiếp xúc phế nang-mao mạch, dẫn đến hậu quả là giảm độ bảo hòa oxy và giảm áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch. Yếu tố đóng góp chính cho tình trạng thiếu oxy ở những bệnh nhân BPTNMT là rối loạn thông khí / tưới máu (V / Q) do sự hạn chế thông khí ngày càng tiến triển và tình trạng khí thũng phá hủy giường mao mạch phổi [28].
4.3. ĐÁNH GIÁ BMI CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Theo bảng 3.11 bệnh nhân BPTNMT có BMI thấp tương ứng với mức gầy chiếm tỷ lệ cao 67,3% với n = 35, có 15 trường hợp bình thường chiếm tỷ lệ 28,9% và 2 trường hợp tăng cân chiếm tỷ lệ 3,8%. Kết quả của chúng tôi có cao hơn của các tác giả Ladda Jampat, Siriorn Sindhu khi khảo sát 126 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định ở Thái Lan nhận thấy có 31,75%
BMI thấp và 13,49% có BMI cao; 48% có giảm khối lượng mỡ và 23% giảm nồng độ albumin máu [58] và các tác giả Qiu Ting, Tang Yong-Jiang khảo sát 180 bệnh nhân ở miền tây Trung quốc nhận thấy tỷ lệ giảm BMI chiếm 36,11% ở bệnh nhân BPTNMT [74]. Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi đã trải qua giai đoạn điều trị đợt kịch phát cấp kéo dài nên sẽ bị tình trạng suy dinh dưỡng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của bệnh nhân BPTNMT là 17,9 ± 2,59 kg/m2
thấp hơn giá trị bình thường của người trưởng thành Châu Á (18,5 - 22,9 kg/m2
) [5],[98] và thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 22,7 ± 2,93 kg/m2
(p < 0,001).
Theo nghiên cứu của Fritsch và cộng sự thì trung bình BMI là 24,9 ± 7,4 kg/m2 [43]. So với các tác giả Montes de Oca M, Tálamo C, Perez- Padilla R trong nghiên cứu PLATINO trên 5571 bệnh nhân BPTNMT tại 5 thành phố ở Châu Mỹ La tinh nhận thấy phần lớn các bệnh nhân có BMI thấp hơn mức bình thường và chỉ có khoảng ½ bệnh nhân có BMI > 25kg/m2. Theo các tác giả, các yếu tố liên quan đến sự giảm sút BMI ở nam giới bao gồm lớn tuổi, đang hút thuốc lá và BPTNMT giai đoạn III, IV [65].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn là do BMI của người Việt Nam thấp hơn người Châu Âu.
Theo nhiều tác giả, BPTNMT ngoài các ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng phổi còn có những hậu quả toàn thân đó là viêm hệ thống, rối loạn chức năng cơ bao gồm sự mất dần khối cơ và những bất thường năng lực sinh học [1],[21]. Cân nặng trung bình của nhóm bệnh thấp hơn của nhóm chứng do bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, giảm chỉ số khối mỡ tự do và có sự teo cơ, đặc biệt là cơ vân gợi ý rằng sự ít hoạt động lâu ngày và mất điều hòa cơ là những yếu tố quan trọng trong việc giảm khối lượng cơ và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [17],[82]. Đây là dấu chứng thường gặp trong quá trình tiến triển của BPTNMT.
Theo tác giả Schols AM, sút cân là biến chứng thường xảy ra và là yếu tố đánh giá tình trạng sức khỏe, khả năng hoạt động và tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân BPTNMT. Sút cân ở bệnh nhân BPTNMT là hậu quả của sự mất cân đối giữa gia tăng nhu cầu năng lượng của cơ thể và sự cung cấp từ nguồn thức ăn, cũng như có sự mất cân đối giữa tổng hợp và giáng hóa protein dẫn đến giảm sút chỉ số khối mỡ tự do ở một số bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy BMI và FFMI là những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các biến số khác một cách có ý nghĩa. Tỷ lệ tử vong BPTNMT cao nhất thường gặp ở những bệnh nhân gầy có BMI thấp, đặc biệt < 20 kg/m2
và FFMI ở mức thấp nhất trong bách phân vị thứ mười của quần thể chung có nguy cơ tử vong do BPTNMT với HR = 2,4 (95% KTC: 1,4 - 4,0) [21],[31],[32],[84],[95]. Theo các tác giả Muers MF, Green JH, tình trạng sút cân xảy ra hơn một phần ba số bệnh nhân BPTNMT và chuyển hóa cơ bản gia tăng từ 10 - 40% ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định và là yếu tố