Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD) 1. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT 2. Màng viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh 2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT 3. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời 4, 5. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease activity index)... Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là MHD thì không đánh giá được. Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS) ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT 6, 7. Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống 8, 9. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh 9, 10. Các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự như đánh giá nhiều khớp 11, 12, 13. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho VKDT 11, 14. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT.

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2]. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [3]. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [4], [5]. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease activity index) Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là MHD thì không đánh giá được. Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS) ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7]. Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10]. Các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13]. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho VKDT [11], [14]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1. Dịch tễ VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới. Theo các thống kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [15], [5]. Tại việt nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [16], [17]. Với tỷ lệ mắc bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹ gia đình ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và quản lý điều trị bệnh [3]. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1]. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. 1.1.2. Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2]. Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể. Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên . Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [2]. Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT. Hình 1.1. cơ chế bệnh sinh trong VKDT [2] 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [19]. Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. 1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính. Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20]. Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng. Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán. 1.1.6. Tổn thƣơng XQ Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm. Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [21]. Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8]. Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn: - Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng. - Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương. - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. - Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22]. 1.1.7. Chẩn đoán xác định Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987. Tiêu chuẩn này được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần. - Sưng đau có tính chất đối xứng. - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. - Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [19]. Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010. 1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả [23], [4], [24]. Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [23], [4], [25]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới [15]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26]. 1.1.9. Điều trị Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của các yếu tố sau: - Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá). - Cứng khớp buổi sáng. - Chán ăn. - Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp. - Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám. - Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP. Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống [3], [24]. Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau: - Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2 giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol) như efferalgan codein, ultracet; bậc 3 morphin. - Các thuốc chống viêm glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch. - Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như methotrexat, hydrocloroquin, salazopyrin cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ. - Các tác nhân sinh học (remicade, actemra, mabthera ) được chỉ định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác. - Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh. - Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều trị tốt nhất. 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ SIÊU ÂM 1.2.2. Nguyên lý siêu âm Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi Dusik. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm. - Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được. - Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền - Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây. - Bước sóng  là độ dài của của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng cao bước sóng càng ngắn. - Tốc độ lan truyền của siêu âm(v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn vị thời gian (giây) V=  x f - Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật độ khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở âm. - Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lan truyền của siêu âm. [...]... sóng siêu âm, đường kính nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra - Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của siêu âm và trở kháng của môi trường - Sự suy giảm của siêu âm do: + Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt + Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc + Hiện tượng hấp phụ năng. .. Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng - Trên lâm sàng, viêm khớp cổ tay được xác định khi có sưng, đau và/hoặc nóng 83 bệnh nhân được siêu âm cả 2 khớp cổ tay, tổng số 166 khớp được siêu âm Doppler năng lượng Bảng 3.2 Phân bố mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng Tình trạng viêm khớp cổ N Tỷ lệ % Có 68 41 Không 98 59 Tổng 166 100 tay trên lâm sàng Nhận xét: 41% số khớp cổ tay có tình trạng viêm khớp... bệnh nhân: - Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Quy trình nghiên cứu SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân VKDT Tiến hành mô tả Lâm sàng Xét nghiệm, XQ Siêu âm Doppler cổ tay Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay * Thăm khám lâm sàng... mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi trường khác nhau - Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó - Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ Sự khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường - Công thức sin1/cos2=V1/V2... đúng với cả sóng siêu âm - Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co , khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler Các kiểu siêu âm Doppler + CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên... bệnh nhân tuân thủ đúng điều trị cơ bản - 42/83 (50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh - 30/83 (36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và 9/34 (26.5 %) bệnh nhân có nồng độ cortisol máu < 120 mcmol/l 3.2 CÁC TỔN THƢƠNG KHỚP TRÊN SIÊU ÂM 3.2.1 Đặc điểm tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D - Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay cả... thương viêm MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của thuốc điều trị Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT 1.3.2 Tại Việt Nam Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT Tác giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng,... độ CRP Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [40] Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã... hiện trên siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT, và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Thời gian nghiên cứu:... tạng được thăm khám 1.2.3 Siêu âm Doppler Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27] A: đầu dò và vật thể đứng yên, không tạo được tín hiệu Doppler B,C: vật thể di chuyển . khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp. độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ. càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2]. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [3].