4.2.1. Các tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D
VKDT là bệnh lý tự miễn đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ nhỡ, đối sứng với tổn thương cơ bản là MHD. Viêm MHD là triệu chứng sớm nhất và đặc hiệu nhất cho VKDT. Năm 1978, Coperberg và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng siêu âm trong VKDT để đánh giá tình trạng viêm MHD khớp gối [26]. Một thập kỷ sau, năm 1988, De Flaviis và cộng sự mô tả các tổn thương khớp cổ tay bệnh nhân VKDT bằng siêu âm. Tác giả nhấn mạnh rằng siêu âm có thể phát hiện các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương và viêm bao gân [29]. Cuối thế kỷ 20 đến nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, sự ra đời các đầu dò thẳng với tần số cao và kích thước nhỏ gọn giúp đánh giá các khớp nhỏ nhỡ trong VKDT thuận lợi và chính xác hơn. Rất nhiều nghiên cứu đã công bố chứng minh rằng siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với thăm khám lâm sàng cũng như XQ truyền thống khi đánh giá các tổn thương VKDT [10], [6], [9], [48], [49], [50], [31], [51]. Có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch trên siêu âm [52], [7], [31]. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch của tác giả Backhaus và CS (2002) [28]. Các tác giả này đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay rất rõ ràng, các mặt cắt siêu âm chuẩn, dễ thực hiện, đảm bảo tính chính xác cao. Màng hoạt dịch khớp cổ tay được đánh giá là viêm khi có bề dày lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch giữa bên phải và bên trái trên 1mm, hoặc có dịch ổ khớp [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bề dày
MHD trung bình là 2.7± 1.2 mm (từ 0.2 – 5.3 mm). Tỷ lệ viêm MHD là 89/166 khớp (53.6%) (bảng 3.7). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu, 2006 trên 76 khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy bề dày MHD trung bình là 3.7±0.7 (từ 3 – 6 mm) và 100% bệnh nhân có viêm MHD [14]. Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi có thể do cách lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khác nhau. Chúng tôi chọn bệnh nhân được chẩn đoán VKDT mà không cần có sưng đau khớp cổ tay trên lâm sàng. Ngoài ra trong nghiên cứu của Lê Thị Liễu đa số bệnh nhân (89.5%) ở giai đoạn I và II theo Steinbrocker, 10.5% bệnh nhân ở giai đoạn III và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV [14] trong khi nghiên cứu của chúng tôi có 13.3% bệnh nhân ở giai đoạn III và 3.6% bệnh nhân ở giai đoạn IV (bảng 3.6). Càng ở giai đoạn muộn của bệnh, các tổn thương xương, sụn khớp càng nặng nề gây hẹp khe khớp, biến dạng khớp, tổn thương MHD không còn rõ ràng và đặc hiệu nữa [2], [22].
Bào mòn xương được định nghĩa là sự khuyết, mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau, đây là triệu chứng đặc hiệu của VKDT [28]. Nó giúp phân biệt với các tổn thương xương trong các bệnh lý hệ thống khác (viêm khớp do Lupus không có tổn thương bào mòn xương, xơ cứng bì hiếm khi gặp bào mòn xương, nếu có chỉ ở đốt ngón xa) và cũng khác biệt với các tổn thương khớp do viêm khớp nhiễm khuẩn (tổn thương thường nham nhở, đối xứng). Bào mòn xương thường xuất hiện ở rìa bờ xương nơi bám của màng hoạt dịch. Trước đây, XQ là phương pháp chính để phát hiện các tổn thương xương và bào mòn xương. Ngày nay, siêu âm và cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương bào mòn xương từ rất sớm và chính xác. Siêu âm với đầu dò tần số cao (13 – 20 MHz) cho phép phát hiện các tổn thương bào mòn xương với độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương tự như MRI. Theo tổng kết của các chuyên gia
siêu âm khớp hàng đầu thế giới tại OMERACT 8 (2004), độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm và MRI trong phát hiện viêm MHD và bào mòn xương ở khớp cổ tay và ngón tay là 66% và 88% theo thứ tự [34]. Trong nghiên cứu này, chỉ 4/166 khớp (2.4%) phát hiện tổn thương bào mòn xương ở vị trí đầu dưới xương quay (bảng 3.8). Lê Thị Liễu, 2006 nghiên cứu siêu âm 2D khớp cổ tay trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tỷ lệ bào mòn xương là 22.4% [14]. Scheel và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 16 bệnh nhân VKDT đánh giá tổn thương bào mòn xương ở khớp ngón gần và khớp bàn ngón tay thuận thấy siêu âm phát hiện 9% bào mòn xương [8]. Tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn khá nhiều các nghiên cứu khác và có thể do các nguyên nhân sau: Thứ nhất, khớp cổ tay là khớp có giải phẫu phức tạp, gồm nhiều xương nhỏ, bề mặt các xương này gồ ghề không đều nên rất khó phân biệt giải phẫu bình thường hay là bào mòn xương. Trong khi đa số nghiên cứu các tác giả thường siêu âm ở các khớp bàn ngón, khớp ngón gần có bề khớp tương đối bằng phẳng và số lượng khớp đánh giá cũng nhiều hơn hẳn chỉ 1 khớp cổ tay [8], [37], [21]. Thứ 2, các tác giả nước ngoài thường sử dụng đầu dò nhỏ, tần số cao (13 – 20 MHz) rất thuận lợi cho thăm khám các khớp nhỏ nhỡ. Trong khi đầu dò của chúng tôi có tần số 7- 10 MHz. Thứ 3, theo OMERAC 8, siêu âm tại khớp cổ tay chỉ đạt được sự đồng thuận ở mức trung bình (hệ số kappa = 0.59), tức là các tổn thương ở khớp cổ tay là không đồng nhất giữa các chuyên gia siêu âm khác nhau, giữa các trung tâm khác nhau [34]. Cuối cùng, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương bào mòn xương trên XQ là 18.7% (biểu đồ 3.8) chứng tỏ vấn đề kỹ thuật siêu âm có những hạn chế nhất định, có thể do sự quá tải bệnh nhân nên bác sỹ siêu âm không có nhiều thời gian thăm khám kỹ càng, tỷ mỷ để tìm tổn thương này.
Tràn dịch khớp và viêm gân cũng gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp (1.2% và 4.2% theo thứ tự) trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.8). Các tác giả khác còn sử dụng các tổn thương này để tính điểm viêm MHD trên siêu âm 2D [9], [31], [51], [7], [53]. Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, đây là các tổn thương không đặc hiệu cho viêm MHD, không thường gặp mặc dù đây cũng là một ưu điểm của siêu âm trong khi XQ truyền thống không thể phát hiện được.