nghiên cứu thời gian cửa-bóng (door-to-balloon time) trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1  Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [1] và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Việc điều trị NMCT cấp hiện nay dựa trên những hiểu biết mới nhất về sinh lý bệnh học nhằm 3 mục tiêu chính là: 1) Tăng tưới máu cho cơ tim (gồm các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành); 2) Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim (thở oxy, dẫn xuất nitrat, chẹn bêta…); 3) Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim, vỡ tim… để xử trí kịp thời [1], [2], [4]. Trong đó điều quan trọng là các bệnh nhân NMCT cấp cần được tái tưới máu càng sớm càng tốt. Trong điều trị NMCT cấp việc tái thông đoạn động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hay tắc sẽ quyết định đến tiên lượng trước mắt cũng như lâu dài của bệnh nhân (BN), với tinh thần: “Thời gian là cơ tim- cơ tim là tiêu chuẩn và chất lượng cuộc sống”. Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 90 phút kể từ khi tiếp xúc với nhân viên y tế đầu tiên [4], [5], [6]. Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng ( GUSTO-IIb, EMERALD, NRMI, v.v.) đã chứng minh rằng thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đầu tiên cho đến khi được can thiệp càng ngắn thì càng làm giảm nguy cơ tử vong và làm giảm các biến chứng đồng thời làm tăng khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [7], [8]. 2 Can thiệp mạch vành qua da thì đầu đã được triển khai tại Việt Nam nhiều năm nhưng thời gian cửa – bóng còn dài và các yếu tố ảnh hưởng còn chưa được đánh giá đầy đủ [9], [10], [11], [12], [13], [14].Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài   !"#$%& '()*+ nhằm ba mục tiêu:   !"#$%&' () *'+,-"'."/ 0 "!123'14+ 3 5 )"6'"178&'9$%31" "#:;"$ 3 <4. =>?@A 1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NMCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. 1.1.83B Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [15], [16]. Theo báo cáo của Tổ chức Ytế Thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước ở châu Á là: Trung quốc : 8,6% Ấn độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên rất râ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở nam giới [15], [16]. 0C" Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960 [17], [18]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia Việt nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm 1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% . Theo Nguyễn Văn Tiến: NMCT ở Việt Nam gặp chủ yếu ở nam giới 4 87,2%, 49,3% ở độ tuổi lao động (< 60 tuổi) và tỷ lệ tử vong còn cao 24,9% . Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam [15]: - Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện. - Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 91 đến 95) đã có 82 ca NMCT vào viện. Theo Nguyễn Quang Tuấn từ 1/2005 đến 6/2006 có 149 bệnh nhân nhập viện Tim mạch quốc gia vì NMCT cấp [17] , %/01234,56* 76$&.8 0<DEF>DGDHIJ@<IK<L>M>FN<IOI 0>P'F Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai ĐMV (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [17], [19]. 98:89898;1/(.<4*(=4/>,5( Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [17], [19], [20]. 5 I)Q>P'F FR8/4BQChạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo [17], [19], [20]. - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. - Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn. F"SQ Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [17], [19], [20]. 98:898:8;1/?@(có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [17], [19], [20]. ĐM mũ đoạn gần 6 I)0Q>P'F 98:898A82(BC-;1/ 2DEE@2.D.E.E".[17], [19], [20]. T,'FQ từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ. T!"#78/4B chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai. + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai T!"#"S chia làm 2 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. TF chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS. Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong nghiên cứu này. 7 00U7V4B"'W'*%$% Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [20], [21], [22], [23]. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Chênh lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin… Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali… 5ND<XY>IZDF[@<YDF 5\] Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [15], [16], [24], [25], [26]. 8 50'28, Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá []. Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương. Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ, nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu [15], [16],[24], [25]. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổn thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV. Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần (56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%). Tổn thương gặp ở ĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%) []. Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng xơ vữa lại bị nứt vì ra [15], [16]? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vì (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu [22] Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đã xuất hiện từ những năm 1930 [22]. Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm với truyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặc biệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắc ĐMV trong NMCT cấp. Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi sự nứt vì mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu [22]. Trong số khoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa mà không có sự nứt vì của mảng xơ vữa râ ràng ( nghĩa là không có tổn thương sâu) [22]. 9 Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bị tổn thương bề mặt và tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành sự lắng đọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động. Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ). Sự tương tác này hoạt hoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [15], [16], [22]. Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp NMCT cấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co mạch thường đi kèm với nhau, sự nứt vì mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện, co mạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp [22]. Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá. Trong phần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vì tổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn còn phần ĐMV không bị tổn thương. Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổn thương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt, ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũng gây co thắt và co các cơ trơn. 55<.3F</ Bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng và oxy cho tim hoạt động. Chuyển hóa được thực hiện trong điều kiện ái khí, năng lượng của cơ tim được lấy từ acid béo, cung cấp 60% đến 90% năng lượng cho sự tổng hợp adenosine triphosphate (ATP). Phần năng lượng còn lại (10% đến 40%) được lấy từ sự glycolysis và sự oxy hóa lactat. Hầu hết ATP được thành lập từ quá trình oxy hóa phosphoryl hóa tại ty thể; chỉ một lượng nhỏ ATP (< 2%) được tổng hợp bởi con đường glycolysis (hình 1.3). 10 I)5<'26W." ^'__: Tắc nghẽn đột ngột ĐMV làm cho quá trình chuyển hóa ái khí chuyển thành yếm khí trong vòng vài giây. Sự giảm thành lập ATP bằng con đường ái khí sẽ thúc đẩy phân hủy glycogen và gia tăng hấp thu glucose của tế bào cơ tim. ATP giảm làm ức chế kênh Na + , K + -ATPase, làm tăng nồng độ ion Na + và Cl - nội bào, dẫn tới phù tế bào. Rối loạn hệ thống vận chuyển trong màng tế bào cơ và mạng lưới nội bào làm tăng nồng độ ion Ca ++ nội bào, gây ra hoạt hóa các protease và các thay đổi của các protein co rút. Pyruvate không thực sự được oxy hóa tại ty lạp thể, do đó sẽ tạo ra lactate, làm giảm pH nội bào, giảm chức năng co rút, và đòi hỏi nhiều ATP hơn để duy trì sự ổn định nội môi của (hình 1.4) [27], [28], [29]. [...]... 52.6% bệnh nhân đạt được thời gian cửa – bóng < 90 phút, [9] Võ Thành Nhân và cộng sự nghiên cứu về thời gian cửa-bóng trong nghiên cứu đánh giá thời gian tái tưới máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên tại các trung tâm tim mạch có đơn vị can thiệp được báo cáo tại hội nghị Tim mạch toàn quốc tháng 10 năm 2010 Nghiên cứu được tiến hành tại 6 bệnh viện lớn ở miền Nam Việt Nam có đơn vị can thiệp. .. - Balloon Quality Alliance ", bắt đầu từ tháng 11/2006 với mục tiêu tối thiểu 75% trường hợp can thiệp ĐMV qua da thì đầu phải đạt ngưỡng thời gian cửa - bóng dưới 90 phút [76] Chương trình thu hút sự tham gia của gần 1000 /1400 bệnh viện có khả năng thực hiện can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại Mỹ Kết quả đến năm 2008, 76,4 % số ca can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại các bệnh viện... nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sỹ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 ca can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trường hợp/năm Chỉ định loại III: 1 Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân huyết động ổn định 21 2 Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn... biệt cũng ở mức p . Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [4]. Trong đó chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên: <m 7#DQ • Chỉ định chung: Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân. của bệnh nhân (BN), với tinh thần: Thời gian là cơ tim- cơ tim là tiêu chuẩn và chất lượng cuộc sống”. Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong. 1  Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [1] và cũng là nguyên nhân