luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs troponin t, NT proBNP, hs CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG ĐỨC MINH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TROPONIN T, NT-proBNP, hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG ĐỨC MINH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TROPONIN T, NT-proBNP, hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG PGS.TS.PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi ĐẶNG ĐỨC MINH, nghiên cứu sinh niên khóa 2014 – 2018, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: - Đây luận án trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Nguyên Sơn PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án hồn tồn xác, trung thực, khách quan,đã xác nhận chấp thuận sở nơi thực nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người viết cam đoan Đặng Đức Minh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACS: Hội chứng mạch vành cấp (Acute Coronary Syndrome) AMI: Acute myocardial infarction BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BNP: Brain Natriuretic Peptide CABG: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting) CK: Creatinin Kinase CK-MB: Creatinin Kinase – Myocardial Band ĐMV: Động mạch vành ĐTĐ: Đái tháo đường ĐTN: Đau thắt ngực EF: Phân suất tống máu (Ejection Fraction) ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) GRACE: Biến số ĐMV cấp theo sổ toàn cần (Global Registry of Acute Coronary Events) HA: Huyết áp HCVC: Hội chứngvành cấp hs-CRP: Protein phản ứng C độ nhạy cao (High-sensitive C reactive protein) hs-TnT: Troponin T độ nhạy cao (High-sensitive Troponin T) NMCT: Nhồi máu tim LAD: Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending Artery) LCx: Động mạch mũ (Left Circumflex) LM: Thân chung động mạch vành trái (Left Main Coronary Artery) NSTEMI: Nhồi máu tim không ST chênh lên (Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction) NT-proBNP: Peptid thải Natri lợi niệu phân đoạn N cuối (N-Ternimal fragment pro B-type Natriuretic Peptid) NYHA: Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) PCI: Can thiệp động mạch vành qua da ( Percutaneous Coronary Intervention) STEMI: Nhồi máu tim ST chênh lên (ST segment Elevation Myocardial Infarction) RCA: Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) THA: Tăng huyết áp TIMI: Huyết khối nhồi máu tim (Thrombosis In Myocardial Infarction) XVĐM: Xơ vữa động mạch WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.TỔNG QUAN 1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 1.1.1 Đại cương hội chứng mạch vành cấp 1.1.2 Nhồi máu tim không ST chênh lên 1.2 VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CỦAhs-TROPONIN T, NT-proBNP VÀ hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU 15 1.2.1 hs-Troponin Ttrong nhồi máu tim không ST chênh lên giá trị tiên lượng 15 1.2.2 NT- proBNP nhồi máu tim không ST chênh lên giá trị tiên lượng 20 1.2.3 hs-CRP nhồi máu tim không ST chênh lên giá trị tiên lượng bệnh 27 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 29 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới 29 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 34 Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 37 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 37 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37 2.3.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại sử dụng nghiên cứu 46 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 52 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 55 Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 56 3.1.2 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 3.1.3 Bệnh yếu tố nguy tim mạch 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NỒNG ĐỘ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU 58 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 3.2.2 Tần số tim huyết áp bệnh nhân nhập viện 3.2.3 Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI 3.2.4 Phân tầng nguy theo thang điểm GRACE 3.2.5 Đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân 3.2.6 Đặc điểm số EF siêu âm tim 3.2.7 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 3.2.8 Mức độ hẹp động mạch vành thủ phạm 3.2.9 Biến cố tim mạch tử vong vò nghiên cứu 3.2.10 Sự biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện sau can thiệp 24 3.2.11 Mối liên quan nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với số nhánh ĐMV tổn thương 64 3.2.12 Mối liên quan nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện sau can thiệp 24h với mức độ tổn thương ĐMV 66 3.2.13 Nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện sau can thiệp 24h với số EF siêu âm 68 3.2.14 Mối tương quan biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện với thang điểm GRACE 69 3.2.15 Mối tương quan biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP hsCRP thời điểm nhập viện với thang điểm TIMI 70 3.3 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP VỚI BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG THÁNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU 70 3.3.1 Mối liên quan biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với biến cố suy tim tử vong 70 3.3.2 Mối liên quan nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP sau can thiệp 24h với biến cố suy tim tử vong 73 3.3.3 Điểm GRACE TIMI nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch 75 3.3.4 Phối hợp thang điểm TIMI với nồng độ chất hs-TnT, NT-proBNP hs-CRP tiên lượng biến cố suy tim 75 3.3.5 Phối hợp thang điểm GRACE với nồng độ chất hs-TnT, NTproBNP, hs-CRP tiên lượng biến cố suy tim 76 3.3.6 Phối hợp thang điểm TIMI với hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP tiên lượng biến cố tử vong 77 3.3.7 Phối hợp thang điểm GRACE với hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP tiên lượng biến cố tử vong 78 3.3.8 Khả tiên lượng biến cố tử vong theo điểm cắt nồng độ hs- TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện với thang điểm TIMI GRACE bệnh nhân nhóm nghiên cứu 79 3.3.9 Giá trị dự đốn biến cố tử vong vịng tháng số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 86 Chương 4.BÀN LUẬN 88 4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ hs-TnT, NT-proBNP VÀ hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU 88 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 88 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm TIMI, GRACE biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP đối tượng nghiên cứu 91 4.2 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP TRONG DỰ ĐOÁN BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG THÁNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU 107 4.2.1 Mối liên quan biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP hs-CRP với biến cố suy tim tử vong 107 4.2.2 Phối hợp nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với thang điểm TIMI GRACE tiên lượng biến cố suy tim tử vong 114 4.2.3 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng dự đoán biến cố tử vong 117 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1: Phân loại hội chứng mạch vành cấp Hình 1.2 Điện tâm đồ sóng T đoạn ST trongNMCT khơng ST chênh lên Hình 1.3 Đánh giá ban đầu bệnh nhân NMCT không ST chênh lên Hình 1.4 Cấu trúc phân tử Troponin 17 Hình 1.5 Khoảng phát hệ xét nghiệm Troponin 19 Hình 1.6 Sự phóng thích NT-proBNP sau NMCT khơng ST chênh lên 21 Hình 1.7 Cơ chế phóng thích BNP, NT-proBNP bệnh ĐMV 21 Hình 2.1 Đo phân suất tống máu EF phương pháp Simpson .41 Hình 2.2 Siêu âm tim đánh giá chức vận động vùng thất trái 41 Hình 2.3 Phịng chụp can thiệp mạch (Cathlab) - BV Tim Hà Nội .42 Hình 2.4 Phân đoạn ĐMV hệ số tương ứng 44 Sơ đồ 1.1 Chất điểm sinh học NMCT không ST chênh lên Sơ đồ 1.2: Hướng dẫn sử dụng hs-Troponin chẩn đốn xử trí bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên 19 STT Họ tên 46 Lại Hải 47 Lê Hồng 48 Lê Hồng 49 Lê Kim 50 Lê Mạnh 51 Lê Quang 52 Lê Quang 53 Lê Thị 54 Lê Thị 55 Lê Thị 56 Lê Thị 57 Lê Văn 58 Lê Việt 59 Lê Thị 60 Lưu Bảo 61 Lương Văn 62 Lưu Quang 63 Lưu Văn 64 Nghiêm Mộng 65 Ngô Nhất 66 Ngô Văn 67 Ngơ Văn 68 Nguyễn Duy 69 Nguyễn Đình 70 Nguyễn Duy STT Họ tên 71 Nguyễn Hữu 72 Nguyễn Mạnh 73 Nguyễn Minh 74 Nguyễn Ngọc 75 Nguyễn Nhã 76 Vương Đức 77 Vũ Xuân 78 Vũ Quang 79 Vũ Hữu 80 Vũ 81 Trương Đình 82 Trịnh Xuân 83 Trịnh T 84 Trịnh Ngọc 85 Trần Xuân 86 Trần Xuân 87 Trần Văn 88 Trần Văn 89 Trần Văn 90 Trần Thị 91 Trần Thị 92 Trần Thị 93 Trần Quang 94 Trần Ngọc 95 Trần STT Họ tên 96 Trần Anh 97 Trần Anh 98 Tống Đức 99 Tô Thị 100 Tô Thị 101 Thái Hữu 102 Phạm Thị 103 Phạm Xuân 104 Nguyễn Đức 105 Phạm Văn 106 Phạm Văn 107 Phạm Thị 108 Phạm Thị 109 Phạm Thị 110 Phạm Thị 111 Phạm 112 Phạm Duy 113 Nguyễn Xuân 114 Nguyễn Xuân 115 Nguyễn Viết 116 Nguyễn Văn 117 Nguyễn Văn 118 Nguyễn Văn 119 Nguyễn Văn 120 Hoàng STT Họ tên 121 Nguyễn Văn 122 Nguyễn Văn 123 Nguyễn Văn 124 Nguyễn Văn 125 Nguyễn Văn 126 Nguyễn Văn 127 Nguyễn Văn 128 Nguyễn Văn 129 Nguyễn Văn 130 Nguyễn Văn 131 Nguyễn Văn 132 Nguyễn Thị 133 Nguyễn Thị 134 Nguyễn Thị 135 Nguyễn Thị 136 Nguyễn Thị 137 Nguyễn Thanh 138 Nguyễn Thị 139 Nguyễn Thị 140 Nguyễn Thị 141 Nguyễn Thị 142 Nguyễn Thị 143 Nguyễn Thị Mai 144 Nguyễn Thị 145 Nguyễn Thị STT Họ tên 146 Nguyễn Thị 147 Lê 148 Nguyễn Đức 149 Định Quốc 150 Lành Văn 151 Nguyễn Xuân 152 Phạm Văn 153 Đào Văn 154 Nguyễn Văn 155 Nguyễn Công 156 Nguyễn Văn 157 Nguyễn Thị 158 Trần Ngọc 159 Trịnh Thị 160 Trường Công 161 Lê Thị 162 Nguyễn Văn PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu biến đổi nồng độ giá trị tiên lượng hs-Troponin T, hs– CRP, NT-proBNP bệnh nhân Nhồi máu tim không ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da đầu Mã số bệnh án nghiên cứu: A1 Họ tên bệnh nhân: A2 A3 A4 A5 A7 Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Địa chỉ: A8 A9 A10 Số ĐT liên lạc: A11 Khi cần báo tin: A12 Số bệnh án: A13 Tổng số ngày điều trị: Lí vào viện: Chẩn đốn: B TIỀN SỬ B1 Tiền sử thân: B1.1 Bệnh tim thiếu máu cục B1.2 Đái tháo đường B1.3 Tăng huyết áp B1.4 Hút thuốc B1.5 TBMMN B1.6 Béo phì B1.7 Rối loạn lipid máu B2 Tiền sử gia đình: C LÂM SÀNG C1 C2 C3 C4 C5 C6 Mạch Huyết áp Nhịp thở Nhiệt độ Chiều cao Cân nặng C7 C8 C9 BMI Cơn đau thắt ngực Đặc điểm đau C10 Thời gian nhập viện từ xuất đau đầu tiên: C11 Phân độ Killip lâm sàng D CẬN LÂM SÀNG D1 Các số sinh hoá D1.1 Creatinin lần D1.2 Creatinin lần D1.3 Glucose D1.4 Triglyceride D1.5 Totalcholesterol D1.6 LDL-C D1.7 HDL-C D1.8 CK lần D1.9 CK lần D1.10 CK-MB lần D1.11 CK-MB lần D1.12 Hs - Troponin T lần D1.13 Hs - Troponin T lần D1.15 Hs- CRP lần D1.16 Hs- CRP lần D1.18 NT- proBNP lần D1.19 NT- proBNP lần D2 Điện tâm đồ D2.1 D2.2 Biểu đoạn ST chênh xuống D2.3 Rối loạn nhịp D2.4 Loại rối loạn nhịp D3 Siêu âm tim D3.1 Giảm động D3.2 Loạn động D3.3 Vô động D3.4 Dd D3.5 Ds D3.6 Vd D3.7 Vs D3.8 EF D3.9 Vùng tổn thương D4 Chụp động mạch vành D4.1 Thân chung D4.1.2 Độ hẹp D4.1.3 Vị trí tổn thương D4.2 Động mạch liên thất trước D4.2.1 Độ hẹp D4.2.2 Vị trí tổn thương D4.3 Động mạch mũ D4.3.1 Độ hẹp D4.3.2 Vị trí tổn thương Biểu sóng T âm D4.4 Động mạch vành phải D4.4.1 Độ hẹp D4.4.2 Vị trí tổn thương D4.5 Số lượng ĐMV tổn thương E THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH E1 Thang điểm TIMI E1.1 E1.2 Có ≥3 yếu tố nguy BMV E1.3 Tiền sử bệnh ĐMV ≥50% E1.4 Tiền sử dùng Aspirin ngày trước nhập viện E1.5 Tăng men tim E1.6 Có thay đổi đoạn ST E1.7 Có ≥2 đau thắt ngực vòng 24h E2 Thang điểm GRACE E2.1 Độ Killip E2.1.1 Mức độ Killip E2.2 Huyết áp tâm thu E2.3 Nhịp tim E2.4 Tuổi bệnh nhân E2.5 Creatinin Tuổi > 65 E2.6 Yếu tố nguy khác E2.6.1 Ngưng tim lúc nhập viện E2.6.2 Đoạn ST chênh lên E2.6.3 Tăng men tim F BIẾN CỐ TRONG VIỆN F1 Rối loạn nhịp F2 Suy tim F3 Sốc tim F4 Tử vong F5 Tai biến mạch máu não F6 Tái nhồi máu tim F7 Biến chứng khác F8 Biến chứng khác có (ghi rõ) G BIẾN CỐ SAU THÁNG G1 Rối loạn nhịp G2 G3 G4 G5 G6 G7 Suy tim Sốc tim Tử vong Tai biến mạch máu não Tái nhồi máu tim Biến chứng khác Đặng Đức Minh ... nhân nhồi máu tim không ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da đầu Đánh giá giá trị tiên lượng hs- TnT, NT- proBNP, hs- CRP với số biến cố tim mạch tử vong vòng thángở bệnh nhân nhồi máu tim không. .. họchs -Troponin T, NT- proBNP, hs- CRP bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da đầu, chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu biến đổi nồng độ giá trị tiên lượng hs- Troponin T, NT- proBNP,. .. 3.3 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs- TnT, NT- proBNP, hs- CRP VỚI BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG THÁNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU