Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm mạnh Hùng PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Đức Hải Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Lương Công Thức Học viện Quân y Luận án bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trường Vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y tháng năm 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Nghiên cứu 30 nước Châu Âu cho thấy tỷ lệ nhồi máu tim cấp có ST chênh lên khoảng 44-142/100 nghìn dân Tỷ lệ tử vong viện dao động từ 4,2% - 13,5% tử vong sau can thiệp động mạch vành khoảng 2,7% - 8% Vì việc khơi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp tắc yếu tố tiên xác định khả sống trước mắt lâu dài cho bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp biến cố tim mạch sau can thiệp chiếm tỷ lệ định Có nhiều thơng số bảng điểm giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng như: đặc điểm điện tim đồ, tuổi, men tim, điểm Leamen, số Zwolle, MAYO, Gensini Tuy nhiên thang điểm có nhiều hạn chế định nên chưa áp dụng rộng rãi lâm sàng Thang điểm SYNTAX đời năm 2005 kế thừa phát triển thang điểm trước Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lập với số lâm sàng bệnh nhân Thang điểm SYNTAX lâm sàng mô thang điểm SYNTAX tích hợp thêm đặc điểm lâm sàng vào điểm để bù đắp cho hạn chế thang điểm SYNTAX tăng giá trị tiên lượng biến cố sau can thiệp động mạch vành.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu để khảo sát giá trị tiên lượng hai thang điểm bệnh nhân nhồi máu tim cấp, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành tiên lượng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da” với mục tiêu: Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp thang điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng Khảo sát giá trị thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng tiên lượng số biến cố bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da Tính chất cấp thiết đề tài Các phương pháp tính điểm TIMI, GRACE tiên lượng biến cố sau can thiệp dựa vào tiêu chí lâm sàng tuổi, nhịp tim, huyết áp,…nhưng khơng xem xét đặc tính tổn thương động mạch vành Hay điểm số trước Leman, Gensini, lại không đề cập tới khía cạnh lâm sàng điểm số Qua nhiều nghiên cứu chứng minh giá trị tiên lượng mức độ tổn thương động mạch vành cho bệnh nhân sau can thiệp (điểm Syntax) Nhưng thiếu hụt yếu tố lâm sàng điểm số làm hạn chế ý nghĩa Cho nên kết hợp yếu tố lâm sàng mức độ tổn thương động mạch vành điểm số cần thiết (điểm Syntax lâm sàng) Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cho biết giá trị tiên lượng hai điểm số Syntax Syntax lâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da Do đó, nghiên cứu thực nhằm góp phần trả lời cho vấn đề khoa học thực tiễn nêu Những đóng góp luận án Đề tài cho thấy giá trị tiên lượng biến cố tim mạch đặc biệt khả dự báo tử vong điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da thời gian trước viện, tháng, tháng, 12 tháng Giá trị điểm SYNTAX lâm sàng tiên lượng biến cố tử vong tốt so với điển SYNTAX Bố cục luận án Luận án có 127 trang, bao gồm phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan (32 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang); Kết (36 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận (02 trang); Kiến nghị (01 trang) Luận án có 51 bảng, 22 biểu đồ, 10 hình ảnh Luận án có 150 tài liệu tham khảo, bao gồm 14 tài liệu tiếng Việt 136 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh mạch vành Việt Nam giới 1.1.1 Trên giới Nhồi máu tim chiếm gần 1,8 triệu ca tử vong hàng năm chiếm tổng số 20% ca tử vong Châu Âu 1.1.2 Ở Việt Nam Thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2003), tỷ lệ bệnh nhân vào viện nhồi máu tim cấp 4,5% đến năm 2007 số 9,1% Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có tới 7.421 trường hợp nhập viện đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập viện điều trị hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong 1.2 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp * Chẩn đoán NMCT theo WHO/ESC/AHA/ACC 2012 Nhồi máu tim định nghĩa có tăng và/hoặc giảm chất điểm sinh học tim giới hạn 99% bách phân vị kèm theo số đặc điểm sau: - Có đau ngực điểm hình lâm sàng - Thay đổi điện tâm đồ điểm hình - Rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xẩy phát biện pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, ) - Có chứng huyết khối động mạch vành phim chụp động mạch vành qua đường ống thông chứng mổ tử thi 1.3 Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch vành 1.3.1 Thang điểm SYNTAX *Điểm SYNTAX phát triển hình thành dựa điểm số: Phân chia nhánh mạch vành theo AHA Điểm số Leaman Phân loại tổn thương theo ACC/AHA Hệ thống phân loại cho tổn thương chia đôi Medina * Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX Tuỳ theo vị trí tổn thương khác mà mức độ ảnh hưởng đến tưới máu tim khác có hệ số cho đoạn b1 Xác định ưu phải hay ưu trái hệ động mạch vành b2 Số tổn thương hệ động mạch vành b3 Những đoạn thuộc tổn thương xác định b4 Tắc hoàn toàn động mạch vành b5 Tổn thương chỗ chia (Trifurcations) b6 Tổn thương chia đôi (Bifurcations) b7 Tổn thương lỗ vào (Aorto-ostial) b8 Tổn thương uốn khúc nặng, có nghiêm trọng khơng b9 Tổn thương dài 20 mm b10 Canxi hoá nặng b11 Huyết khối b12 Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ 1.3.2 Thang điểm SYNTAX lâm sàng * Cơ sở lý luận khoa học thang điểm SYNTAX lâm sàng      Một hạn chế việc sử dụng điểm số SYNTAX dựa tổn thương hệ mạch vành, nên khả dự đoán tỷ lệ tử vong thấp so sánh với hệ thống tính điểm sử dụng thêm đặc điểm lâm sàng *Cơng thức tính điểm SYNTAX lâm sàng CSS = SS x (TUỔI/EF) + (Cho lần giảm 10ml/ph độ thải Creatinin với điều kiện độ thải Creatinin< 60ml/ph/1,73m2 da) 1.4 Tổng quan nghiên cứu thang điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng 1.4.1 Ở Việt Nam Có tác giả nghiên cứu thang điểm này, tác giả Nguyễn Hồng Sơn, cho thấy giá trị tiên lượng điểm Syntax bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành thời gian ngắn hạn 30 ngày 1.4.2 Trên giới Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị độc lập tiên lượng tử vong biến cố tim mạch điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng cho bệnh nhân bệnh động mạch vành có bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da thời gian gian ngắn hạn dài hạn CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 579 bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp qua da Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Quân y 103, từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Có 296 bệnh nhân theo dõi được, tái khám sau can thiệp từ 30 ngày đến hết 12 tháng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2012 * Lâm sàng - Có đau ngực điểm hình: thời gian kéo dài > 20 phút, lan lên cổ, hàm hay cánh tay trái tới ngón út bên trái, khơng giảm dùng Nitroglycerin - Ngồi thấy số triệu chứng khác như: buồn nơn, nơn, khó thở, vã mồ hơi, mệt mỏi, hồi hộp, ngất * Cận lâm sàng - Điện tim 12 chuyển đạo: ST chênh lên hai chuyển đạo liên tiếp ≥ 0,25 mV nam giới 40 tuổi, ≥ 0,2 mV nam giới 40 tuổi, ≥ 0,15 mV phụ nữ V2-V3 và/hoặc ≥ 0,1 mV chuyển đạo khác - Xét nghiệm chất điểm sinh học Troponin I/T tăng cao lần giá trị cao bình thường - Siêu âm tim cấp cho bệnh nhân thấy giảm vận động vùng tim tương ứng với nhánh mạch vành chi phối ni dưỡng vùng (nhưng khơng làm chậm trễ q trình can thiệp bệnh nhân) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân bị loại khỏi đối tượng nghiên cứu bao gồm: - Bệnh nhân có tái thơng mạch vành trước phẫu thuật can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu tim cấp có sốc tim, nhồi máu tim có biến chứng học vỡ tim, thủng vách liên thất, có chống định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc cản quang - Có bệnh nặng kèm như: suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc 2.2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu * Tính điểm SYNTAX, điểm SYNTAX lâm sàng - Dựa vào hình ảnh chụp động mạch vành ghi lại chúng tơi tính điểm SYNTAX cho tổn thương xác định (theo bước nêu phần tổn quan) - Dựa bước tính điểm SYNTAX chúng tơi tính tốn thơng qua phần mền tính điểm Calculator syntax sore 2.11 - Điểm SYNTAX lâm sàng tính theo công thức: CSS = SS x (TUỔI/EF) + (Cho lần giảm 10ml/ph độ thải Creatinin với điều kiện độ thải Creatinin< 60ml/ph/1,73m2 da) * Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, nhịp tim,huyết áp, độ killip, đặc điểm chụp can thiệp mạch vành, đặc điểm chung tổn thương ĐMV theo SYNTAX, biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu tim hay có huyết khối stent, can thiệp lại, đột quỵ não) * Các thời điểm theo dõi cách thu thập số liệu bệnh nhân sau can thiệp: Các biến cố tim mạch theo dõi phục vụ cho nghiên cứu bao gồm: trước viện, sau tháng, tháng, 12 tháng: Tử vong nguyên nhân, nhồi máu tim hay huyết khối stent, tai biến mạch máu não, can thiệp lại 2.3 Phân tích sử lý số liệu Thơng tin thu thập từ bệnh án nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm EPI DATA SPSS 21.0 for Windows Kết nghiên cứu coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da đầu thu kết sau: 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Đặc điểm chung lâm sàng Đặc điểm X  SD n(%) (N=579) Đau ngực 518(89,5) Khó thở 201(34,7) Huyết áp tâm thu (mmHg) 123,68 ± 23,32 Huyết áp tâm trương (mmHg) 75,68 ± 14,26 Tần số tim (ck/phút) 80,15 ± 17,59 Killip ≥ 86(14,9) Bệnh nhân đau ngực điển hình chiếm 89,5% Có 86 bệnh nhân có biểu rõ suy tim lâm sàng theo Killip chiếm 14,9% 11 Bảng 3.33 Số biến cố ghi nhận qua theo dõi Biến cố Tử vong Biến cố (trừ tử vong) Thời gian n(%) n(%) Trước viện 9(1,6) 12(2,1) tháng 32(10,8) 25(8,4) tháng 37(12,5) 30(10,1) 12 tháng 47(15,9) 34(11,5) Số biến cố tim mạch bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp ghi nhận tăng lên theo thời gian theo dõi Biểu đồ 3.8 Liên quan tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 12 tháng Trên biểu đồ Kaplan-Meier sác xuất sống sau tháng, tháng nhóm điểm SS3 thấp Sau 12 tháng nhóm có điểm SS3 có tỷ lệ sống thấp 77,9% sau nhóm điểm SYNTAX trung bình SS2 thấp SS1 (với p 22 có tỷ lệ tử vong 0,9% so với 0,2% nhóm điểm SYNTAX thấp < 22 với p = 0,021 có ý nghĩa thống kê Garg S cộng nghiên cứu 945 bệnh nhân có 807 bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Các bệnh nhân chia thành ba nhóm theo mức độ điểm SYNTAX; nhóm SS thấp ≤ có 311 bệnh nhân , nhóm trung bình < SS ≤ 16 có 234 bệnh nhân, nhóm điểm cao SS > 16 có 262 bệnh 18 nhân Sau thời gian theo dõi 12 tháng thấy tỷ lệ sống nhóm điểm cao 90,8% so với nhóm điểm trung bình 95,7% với p = 0,03 so với nhóm thấp 96,8% với p = 0,001 Yang C.H cộng nghiên cứu 153 bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Kết nghiên cứu thấy rằng, theo phân tích đường Kaplan-Meier tỷ lệ sống khơng có tử vong tim 99,1% nhóm điểm thấp so với 78,6% nhóm trung bình cao sau 42 tháng, với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê Với tất nguyên nhân gây tử vong tỷ lệ sống nhóm điểm thấp 93,1% so với 78,6% nhóm điểm trung bình cao sau 42 tháng theo dõi, với p = 0,002 Khi phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy nguy tử vong nhóm điểm trung bình-cao, cao gấp 15,90 lần nhóm điểm thấp (OR = 15,90; 95% CI từ 1,04 đến 24,21) * Với biến cố khơng tử vong Biểu đồ Kaplan-Meier chúng tơi thấy nhóm điểm cao SS3 có tỷ lệ khơng có biến cố thấp so với nhóm điểm trung bình SS2 nhóm điểm thấp SS1, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p(log-rank) = 0,065 (biểu đồ 3.15) Jou Y.L cộng nghiên cứu 198 bệnh nhân tổn thương thân chung động mạch vành trái can thiệp động mạch vành qua da Qua thời gian theo dõi biến cố tim mạch tử vong nhóm theo ba điểm số, điểm EuroSCORE SYNTAX lâm sàng xác định yếu tố dự đoán độc lập 30 ngày năm với tử vong biến cố tim mạch chính, điểm số SYNTAX khơng 19 4.3.2 Liên quan điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong biến cố tim mạch khơng tử vong * Với tử vong Khi phân tích theo biểu đồ Kaplan-Meier chúng tơi thấy nhóm điểm cao CSS3 có xác xuất sống thấp so với nhóm điểm trung bình CSS2 thấp CSS, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p(log-rank) 26 Sau 15 tháng theo dõi biến cố bao gồm tử vong nguyên nhân, nhồi máu tim, tai biến mạch máu não có 9,2% bệnh nhân nhóm CSS thấp ≤14, 12,5% bệnh nhân nhóm 14 < CSS trung bình ≤26 28,4% nhóm CSS cao > 26 (p 26 có tỷ lệ biến cố cao đáng kể [p (log-rank) 26 xác định yếu tố dự báo độc lập cho tử vong nguyên nhân, nhồi máu tim tai biến mạch máu não (HR = 3,58, 95% CI từ 1,68 đến 7,60, p = 0,001) He C cộng sự, nghiên cứu 6.099 bệnh nhân hội chúng vành cấp can thiệp động mạch vành qua da Chia thành nhóm CSS thấp (CSS ≤ 6,5), nhóm CSS trung bình (6,5